CONCLUSIE VAN ADVOCAAT-GENERAALA. SAGGIO
van 18 mei 2000 (1)
Zaak C-368/98 Abdon Vanbraekel e.a.
tegen
Landsbond der christelijke mutualiteiten (LCM)
[verzoek van het Arbeidshof te Bergen (België) om een prejudiciële beslissing]
Vrij verkeer van personen - Sociale zekerheid - Medische behandeling in andere lidstaat dan die waarin patiënt bij socialezekerheidsorgaan is aangesloten - Chirurgische ingreep en opname in ziekenhuis - Toepasselijkheid van verordening (EEG) nr. 1408/71 - Vaststelling van bedrag van vergoeding volgens regeling lidstaat van aansluiting of volgens regeling van staat waar behandeling heeft plaatsgevonden
De vraag1. Met het thans voorliggende verzoek om een prejudiciële beslissing vraagt de Belgische verwijzende rechter het Hof, de criteria vast te stellen aan de hand waarvan het bedrag moet worden berekend van de vergoeding van ziektekosten die zijn gemaakt in een andere lidstaat dan die waarin recht bestaat op aansluiting bij een nationaal socialezekerheidsstelsel. De problematiek die de aanleiding was tot de prejudiciële vragen, en waarover tien lidstaten schriftelijke opmerkingen hebben ingediend, is de erkenning van het recht op vergoeding van een medische behandeling in het buitenland. Het verzoek van de verwijzende rechter komt dus neer op de algemene vraag, hoe de bescherming van het recht om te kiezen waar een bepaalde medische behandeling of consultatie plaatsvindt, en van het recht om buitenlanders een medische behandeling te geven onder dezelfde voorwaarden als aan onderdanen die bij het nationale stelsel zijn aangesloten, kunnen worden verzoend met de noodzaak om de nationale stelsels te behoeden voor een toevloed van patiënten van en naar het buitenland, die de programmering en de organisatie van de gezondheidszorg door de lidstaten onmogelijk of bijzonder moeilijk kan maken.
De gemeenschapsregeling en de nationale regeling
2. Verordening (EEG) nr. 1408/71 van de Raad van 14 juni 1971 betreffende de toepassing van de socialezekerheidsregelingen op werknemers en zelfstandigen, alsmede op hun gezinsleden, die zich binnen de Gemeenschap verplaatsen(2), bevat bijzondere bepalingen met betrekking tot het verkeer van communautaire werknemers, dat wil zeggen personen die bij het socialezekerheidsorgaan van een lidstaat zijn aangesloten, en die in een andere lidstaat een medische behandeling ondergaan. In het kader van de onderhavige zaak mogen de lidstaten meer in het bijzonder krachtens artikel 22 van deze verordening het recht om in het buitenland medische behandelingen of met de gezondheidstoestand van de zieke verbonden verrichtingen vergoed te krijgen, van toestemming doen afhangen. Dit artikel bepaalt in het bijzonder:
1. De werknemer of zelfstandige die aan de door de wettelijke regeling van de bevoegde staat gestelde voorwaarden voor het recht op prestatie voldoet, eventueel met inachtneming van artikel 18, en:
a) wiens toestand het nodig maakt dat onmiddellijk prestaties worden verleend gedurende het verblijf op het grondgebied van een andere lidstaat,
of
...
c) die van het bevoegde orgaan toestemming heeft ontvangen om zich naar het grondgebied van een andere lidstaat te begeven ten einde aldaar een voor zijn gezondheidstoestand passende behandeling te ondergaan,
heeft recht op:
i) verstrekkingen, welke voor rekening van het bevoegde orgaan door het orgaan van de woon- of verblijfplaats worden verleend, volgens de door dit orgaan toegepaste wettelijke regeling, alsof deze werknemer of zelfstandige bij laatstbedoeld orgaan was aangesloten; het tijdvak gedurende hetwelk de verstrekkingen worden verleend, wordt evenwel bepaald door de wettelijke regeling van de bevoegde staat;
ii) uitkeringen, welke door het bevoegde orgaan worden verleend volgens de door dit orgaan toegepaste wettelijke regeling. Na overeenstemming tussen het bevoegde orgaan en het orgaan van de woon- of verblijfplaats kunnen deze uitkeringen evenwel door laatstbedoeld orgaan voor rekening van het eerstbedoelde worden verleend volgens de wettelijke regeling van de bevoegde staat.
Artikel 22, lid 2, tweede alinea, zoals gewijzigd bij verordening (EEG) nr. 2793/81 van de Raad van 17 september 1981 tot wijziging van verordening nr. 1408/71 en verordening (EEG) nr. 574/72 tot vaststelling van de wijze van toepassing van verordening nr. 1408/71(3), bepaalt wanneer de nationale autoriteiten de toestemming om in het buitenland medische behandeling te krijgen, niet mogen weigeren. Het luidt als volgt: De op grond van lid 1, sub c, vereiste toestemming mag niet worden geweigerd wanneer de desbetreffende behandeling behoort tot de prestaties waarin de wettelijke regeling van de lidstaat op het grondgebied waarvan de betrokkene woont voorziet, en bedoelde behandeling hem, gelet op zijn gezondheidstoestand van dat moment en het te verwachten ziekteverloop, niet kan worden gegeven binnen de termijn die gewoonlijk nodig is voor de desbetreffende behandeling in de lidstaat waar hij woont.
3. Aangaande de in casu toepasselijke nationale bepalingen blijkt uit het dossier, dat artikel 221, lid 1, punt 2, van het Belgische koninklijk besluit van 4 november 1963 tot uitvoering van de wet van 9 augustus 1963 tot instelling en organisatie van een regeling voor verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering, het recht op vergoeding van in het buitenland verleende prestaties erkent, wanneer het herstel van de gezondheid van de rechthebbende een opneming in een verplegingsinrichting vereist welke in gunstiger geneeskundige voorwaarden in hetbuitenland kan geschieden en door de adviserend geneesheer vooraf onontbeerlijk wordt geacht.
In haar schriftelijke opmerkingen betoogt de Belgische regering, dat deze toestemming sedert de inwerkingtreding van verordening nr. 1408/71 in feite wordt gegeven op basis van de gemeenschapsregeling en niet op basis van de nationale regeling. Om voor vergoeding in aanmerking te komen moet de rechthebbende immers het formulier E 112 aanvragen, waarin is voorzien door verordening (EEG) nr. 574/72 van de Raad van 21 maart 1972 tot vaststelling van de wijze van toepassing van verordening (EEG) nr. 1408/71.(4) Volgens de ministeriële omzendbrief V.I. nr. 81/215-80/51 van 18 juni 1981 is vergoeding slechts mogelijk wanneer aan bepaalde bijzondere voorwaarden is voldaan. Deze omzendbrief bepaalt:
Aangaande de toepassing van artikel 22 van verordening nr. 1408/71 dient men te steunen op de volgende principes:
1° er mag geen toelating worden verleend voor verzorging in het buitenland wanneer medisch-technisch gezien de behandeling ook in België kan gebeuren;
2° wanneer in zeer uitzonderlijke gevallen, d.w.z. wanneer de behandeling in België toch niet mogelijk is, toestemming wordt gegeven voor verzorging in een ander land, dan moet de adviserend geneesheer de verzorgingsinstelling en/of de geneesheer-specialist aanduiden; ook dient de voorziene verzorgingsperiode uitdrukkelijk vermeld;
3° onder voorbehoud van sub 2° mag wat niet in de Belgische verstrekkingspakket zit, niet buitenlands worden verstrekt; d.w.z. dat geen E 112 mag worden afgeleverd voor verstrekkingen die in België niet mogen worden vergoed door de verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering (absolute beperking).
...
4° bronkuren komen nooit voor toelating in aanmerking.
De feiten en de prejudiciële vragen
4. In februari 1990 verzocht mevrouw Descamps, die in België woonachtig was, de nationale kas waarbij zij was aangesloten, de Landsbond der christelijke mutualiteiten (hierna: LCM), om toestemming voor een door de LCM te vergoeden orthopedische chirurgische ingreep in Frankrijk. De LCM wees dit verzoek af. Zijns inziens was het onvoldoende gemotiveerd, daar Descamps geen advies had overgelegd van een met een nationale universiteit verbonden arts.
5. Ondanks deze weigering onderging Descamps de heelkundige ingreep in april 1990.
6. Na haar terugkeer in België diende zij bij de Arbeidsrechtbank te Doornik tegen de LCM een vordering in tot vergoeding van alle in Frankrijk gemaakte ziektekosten. Van oordeel dat de administratie de toestemming terecht had geweigerd, op grond dat het verzoek om toestemming onvoldoende gemotiveerd was(5), wees de Belgische rechter deze vordering af.
Van dit vonnis ging Descamps in hoger beroep bij het Arbeidshof te Bergen, dat een geneesheer-deskundige aanstelde met als opdracht te onderzoeken of het herstel van Descamps in maart 1990 een ziekenhuisopname vereiste die in het buitenland onder betere medische omstandigheden dan in België kon plaatsvinden. De conclusie van dokter El Banna in zijn op 29 december 1994 ingediende deskundigenverslag luidde, dat het herstel van Descamps in maart 1990 haar opname in het Franse ziekenhuis en de daaropvolgende chirurgische ingreep vereiste, overeenkomstig artikel 221, lid 1, van het koninklijk besluit van 4 november 1963.
In het hoofdgeding voert de LCM subsidiair aan, dat de criteria waarop verzoekster zich baseert om het bedrag van de vergoeding te berekenen, onwettig zijn. Haars inziens komen de kosten ten belope van 38 608,89 FRF voor vergoeding in aanmerking, wat de vergoeding is die de Franse autoriteiten betalen voor een dergelijke behandeling. Descamps betoogt daarentegen, dat het tarief van de Belgische wettelijke regeling moet worden toegepast, zodat zij recht zou hebben op 49 935,44 FRF.
7. Descamps overleed op 10 augustus 1996. Haar erfgenamen, te weten haar echtgenoot, de heer Vanbraekel, en haar zes kinderen, hervatten het geding voor het Arbeidshof.
8. In het arrest van 9 oktober 1998, waarbij de thans voorliggende prejudiciële vraag is gesteld, verklaart het Arbeidshof dat het door de aanstelling van een geneesheer-deskundige met als opdracht de noodzaak van de door verzoekster ondergane chirurgische ingreep te onderzoeken, impliciet heeft erkend, dat de LCM de door Descamps gemaakte ziektekosten voor zijn rekening moet nemen. Aangaande de vaststelling van het bedrag waarop Descamps recht heeft, heeft het Arbeidshof de volgende prejudiciële vraag gesteld:
Wanneer de nationale rechterlijke instantie, in een bij haar aanhangig geding, de noodzaak van een ziekenhuisopname in een andere lidstaat dan die van hetbevoegde orgaan heeft erkend - ofschoon de in artikel 22 van verordening nr. 1408/71 bedoelde voorafgaande toestemming was geweigerd -:
a) moet dan de vergoeding van de kosten van ziekenhuisopname geschieden volgens het stelsel van de staat van het bevoegde orgaan, dan wel volgens dat van de staat op het grondgebied waarvan de ziekenhuisopname heeft plaatsgevonden?
b) is dan een beperking van het bedrag van de vergoeding door de wettelijke regeling van de staat van het bevoegde orgaan geoorloofd uit het oogpunt van artikel 36 van verordening nr. 1408/71, ofschoon daar van een volledige vergoeding wordt gesproken?
De ontvankelijkheid
9. De Ierse, de Nederlandse en de Deense regering alsmede de regering van het Verenigd Koninkrijk voeren de niet-ontvankelijkheid van het verzoek om een prejudiciële beslissing aan, omdat het verwijzingsarrest huns inziens niet voldoende feitelijke en juridische elementen bevat om de lidstaten in staat te stellen aan de prejudiciële procedure deel te nemen.
10. Mijns inziens bevat het verwijzingsarrest een weliswaar beknopte, doch duidelijke uiteenzetting van de feiten van de zaak, en aanwijzingen aangaande de toepasselijke nationale bepalingen. Ook de inhoud van de twee prejudiciële vragen is duidelijk: zij gaan in wezen over de criteria aan de hand waarvan de vergoeding van in het buitenland gemaakte ziektekosten moet worden berekend. Bij lezing van het verwijzingsarrest zou misschien twijfel kunnen rijzen over het verband dat daarin wordt gelegd tussen enerzijds de impliciete verklaring dat de weigering van toestemming van de Belgische administratie ongegrond is, en anderzijds de uitlegging van de gemeenschapsbepalingen inzake het recht op vergoeding. Deze twijfel lijkt mij evenwel van minder belang. Uit de formulering van de vragen blijkt immers duidelijk, dat zij betrekking hebben op de wijze waarop de aan verzoekster in het hoofdgeding verschuldigde vergoeding moet worden berekend, zodat ervan moet worden uitgegaan, dat de verwijzende rechter in feite in hetzelfde verwijzingsarrest het recht op vergoeding heeft erkend. Gelet op een en ander meen ik, dat de ontvankelijkheid van de prejudiciële vraag niet voor betwisting vatbaar is.
Ten gronde
De procedure van toestemming van artikel 22 van verordening nr. 1408/71
11. Zoals gezegd gaan de twee prejudiciële vragen over de wijze van vergoeding, en dus over de bepaling van de hoogte van de vergoeding van de kosten van een in een andere lidstaat dan die van aansluiting gegeven medische behandeling. Uit de formulering van de vragen blijkt echter impliciet, dat de verwijzende rechter zich afvraagt hoe belangrijk in casu de omstandigheid is, dat verzoekster in het hoofdgeding de chirurgische ingreep in Frankrijk heeft ondergaan zonder dat zijhiervoor voorafgaande toestemming had gekregen van de Belgische autoriteiten, dat wil zeggen van de autoriteiten van de lidstaat van aansluiting. In de overwegingen van het verwijzingsarrest vraagt de rechter zich bovendien af, of ingevolge de arresten Decker en Kohll(6) uit de algemene bepalingen inzake het vrije verkeer voor de nationale administratie verplichtingen voortvloeien in geval van opname in een ziekenhuis, zoals in casu.
In de twee prejudiciële vragen worden dus nog twee andere thema's aangekaart waarover alle tussenkomende partijen lang hebben uitgeweid: in de eerste plaats, is in casu een geldige toestemming gegeven in de zin van artikel 22 van verordening nr. 1408/71, en in de tweede plaats, beschikken de lidstaten ingevolge de rechtspraak Decker en Kohll nog over de hun door dit artikel geboden mogelijkheid om de vergoeding van een behandeling in een andere lidstaat dan de lidstaat waarin de werknemer bij een socialezekerheidsstelsel is aangesloten, te doen afhangen van een bijzondere toestemming?
12. a) Mijns inziens is het eerste thema voor het antwoord op de door de verwijzende rechter gestelde vragen van gering belang. In het arrest van 9 oktober 1998, dat wil in de verwijzing naar het Hof van Justitie, erkent het Arbeidshof, dat Descamps recht had op vergoeding van de kosten van de chirurgische ingreep in Frankrijk, zodat het de onwettigheid erkent van de weigering van de door verzoekster gevraagde toestemming. Indien de nationale rechter de weigering van toestemming vernietigt op grond van zijn interne recht, waarvan ik hierna zal aantonen dat het de bepalingen van het gemeenschapsrecht terzake overneemt, en verzoeksters recht op vergoeding erkent, dan kan ik in dit kader slechts akte nemen van zijn besluit. Noch artikel 22 van verordening nr. 1408/71, noch een andere gemeenschapsbepaling kan, door te voorzien in het verlies van het recht op vergoeding bij gebreke van voorafgaande toestemming, invloed hebben op de constitutieve gevolgen van een nationale rechterlijke beslissing. Het zou tegenstrijdig zijn te overwegen, dat een persoon die krachtens de verordening recht heeft op verzorging in het buitenland, dit recht verliest wanneer de bevoegde autoriteit zijn verzoek om toestemming afwijst in weerwil van de voor haar uit de gemeenschapsregeling voortvloeiende verplichtingen. In casu staat de uitoefening van het recht op medische behandeling in het buitenland dus niet werkelijk ter discussie.
Aangezien de in artikel 22 bedoelde toestemming, zelfs wanneer zij achteraf is gegeven, in ieder geval een handeling is die uiting geeft aan het beginsel van vrij verkeer, kan van onverenigbaarheid met verordening nr. 1408/71 geen sprake zijn. Mijns inziens kan zelfs de toestemming die de bevoegde administratieve autoriteit geeft nadat de medische hulp is verleend, hetzelfde effect sorteren als voorafgaande toestemming, omdat haar inhoud volledig met artikel 22 van de verordening verenigbaar is. Dit artikel bevat immers minimumvoorschriften die de lidstaten moeten naleven om het vrije verkeer van gezondheidsdiensten mogelijk te maken.Elke latere beslissing met eenzelfde inhoud, die op deze doelstelling berust, kan bijgevolg niet als strijdig met de verordening worden beschouwd.
13. b) De algemene vraag inzake de wettigheid van een nationale regeling die de vergoeding van in het buitenland gemaakte ziektekosten doet afhangen van de voorwaarde, dat toestemming van de bevoegde autoriteiten van de lidstaat van aansluiting is gevraagd en verkregen, valt buiten het kader van het geschil dat tot de onderhavige prejudiciële verwijzing aanleiding heeft gegeven. Zoals gezegd gaat het geschil in het huidige stadium niet over de vraag of Descamps al dan niet recht op vergoeding heeft, maar alleen over de wijze waarop het bedrag van deze vergoeding moet worden vastgesteld.(7)
In het verwijzingsarrest erkent de Belgische rechter in feite, dat verzoekster in het hoofdgeding - en thans haar erfgenamen - recht heeft op vergoeding van de kosten van de chirurgische ingreep die zij in Frankrijk heeft ondergaan. Hij baseert zich hiervoor op de bepalingen van het interne recht die zijns inziens voor de verzekerde in bepaalde opzichten gunstiger uitvallen dan de gemeenschapsbepalingen, aangezien zij meer ruimte laten om toestemming te geven aan personen die medische behandeling in het buitenland hebben gekregen. Artikel 22 van verordening nr. 1408/71, in de versie die uit verordening van 1981 voortvloeit, schrijft toestemming voor indien de behandeling die op nationaal grondgebied niet kan worden gegeven binnen een termijn die het ziekteverloop niet onderbreekt, terwijl de nationale regeling toestemming oplegt in alle gevallen waarin het herstel van [de gezondheid van de rechthebbende] een opneming in een verplegingsinrichting vereist welke in gunstiger geneeskundige voorwaarden in het buitenland kan geschieden en door de adviserend geneesheer vooraf onontbeerlijk wordt geacht.(8) Het spreekt voor zich, dat de lidstaten krachtens de verordening alleen maar toestemming moeten geven wanneer er sprake is van een materiële en technische onmogelijkheid om op het nationale grondgebied dezelfde behandeling te geven. De Belgische regeling schrijft daarentegen een vergelijking voor van de op het nationale grondgebied gegeven behandeling en de behandeling in het buitenland, en verplicht tot toekenning van het recht op vergoeding, wanneer de behandeling in het buitenland efficiënter blijkt te zijn. Bijgevolg voorziet het Belgische stelsel in andere en ruimere gevallen waarin tot vergoeding moet worden overgegaan dan artikel 22 van de verordening. Hieruit volgt, dat er geen enkele onverenigbaarheid bestaat tussen het Belgische recht en de communautaire bron van afgeleid recht.
14. In het verwijzingsarrest vraagt het Arbeidshof zich evenwel ook af, wat in casu de draagwijdte kan zijn van de arresten Decker en Kohll van 1998, waarin hetHof heeft geoordeeld, dat de regels inzake het vrij verkeer zich verzetten tegen een nationale regeling, zoals de Luxemburgse, inzake de vergoeding van in het buitenland gemaakte ziektekosten, die in grote lijnen de bepalingen van de verordening overnam en bijgevolg de vergoeding deed afhangen van toestemming van de nationale administratie. Deze toestemming kon slechts verkregen na een medisch onderzoek en op overlegging van een verzoek van een in Luxemburg gevestigde arts, waarin de feiten en criteria moesten worden uiteengezet waarom de betrokken behandeling in Luxemburg onmogelijk was.(9)
15. Ik herinner eraan, dat het in de zaak Decker ging over de weigering van de vergoeding van de kosten van de aankoop in België van een bril met corrigerende glazen, en in de zaak Kohll van de behandeling door een in Duitsland gevestigde orthodontist. In beide gevallen was de toestemming geweigerd. In twee prejudiciële procedures hebben de Luxemburgse rechters gevraagd, of de in het Luxemburgse recht vereiste toestemming, gelet op respectievelijk de artikelen 30 en 59 EG-Verdrag (thans, na wijziging, respectievelijk de artikelen 28 EG en 49 EG), een maatregel was van gelijke werking als een invoerbeperking van medische producten of een beperking vormde van het vrij verrichten van diensten. Deze vragen lieten dus duidelijk buiten beschouwing, of verordening nr. 1408/71 toepasselijk was. Het Hof heeft in deze zaken de conclusie van de advocaat-generaal gevolgd en heeft geoordeeld, dat de bepalingen van primair recht inzake vrij verkeer als grondbeginselen van de communautaire rechtsorde ook van toepassing zijn op het verrichten van gezondheidsdiensten en de verkoop van medische producten, ofschoon deze worden geregeld door maatregelen die de lidstaten hebben vastgesteld op grond van de nationale regeling inzake sociale zekerheid. Op grond van deze overweging luidde de conclusie van het Hof, dat het feit dat de nationale regeling in overeenstemming is met het afgeleid recht, in casu artikel 22 van verordening nr. 1408/71, niet tot gevolg heeft dat deze maatregel buiten het bereik van de grondbeginselen van het Verdrag komt te vallen, en dat de betrokken regeling een onwettige beperking vormde.
16. Het Hof heeft in deze context evenwel niet gepreciseerd, welke prestaties onder het toepassingsgebied van de verordening vallen en welke aan de toepassing van de artikelen 30 en 59 van het Verdrag onttrokken zijn. Het is juist om die scheidingslijn getrokken te zien, dat alle lidstaten die in deze zaak zijn tussengekomen, de nadruk leggen op de draagwijdte van verordening nr. 1408/71. Mijns inziens kan juist aan de hand van deze arresten worden bepaald, of verordening nr. 1408/71 van toepassing is op een geval als het onderhavige.
17. Ofschoon in deze arresten het beginsel is geformuleerd, dat de nationale maatregelen met betrekking tot het verrichten van diensten en tot de import en export van producten in de medische sector niet als zodanig aan het algemeen beginsel van vrij verkeer worden onttrokken, is deze uitlegging evenwel niet uitgebreid tot diensten en producten die volledig in de gezondheidszorg kaderen,zoals in casu diensten en producten in verband met de organisatie en de werking van ziekenhuizen. Deze conclusie volgt mijns inziens uit de inleidende overwegingen van deze arresten met betrekking tot het toepassingsgebied van verordening nr. 1408/71, en uit de daarin gegeven uitlegging van de artikelen 56 EG-Verdrag (thans, na wijziging, artikel 46 EG) en 66 EG-Verdrag (thans artikel 55 EG), in die zin dat de vereisten om een verzorging door artsen en ziekenhuizen te handhaven, in ieder geval kunnen rechtvaardigen dat de lidstaten van de algemene bepalingen afwijken.
18. Aangaande het eerste aspect herinner ik eraan, dat het Hof in beide arresten is uitgegaan van het herhaaldelijk in de vroegere rechtspraak bevestigde beginsel, dat het gemeenschapsrecht niet afdoet aan de bevoegdheid van de lidstaten om hun socialezekerheidsstelsels in te richten, in het bijzonder de voorwaarden van het recht of van de verplichting om zich bij een socialezekerheidsstelsel aan te sluiten, noch aan de bevoegdheid om de voorwaarden te bepalen waaronder het recht op de verschillende prestaties ontstaat.
In het arrest Decker verwijst het Hof immers aangaande de toepassing van artikel 30 van het Verdrag op de vergoeding van de kosten van de aankoop van een bril met corrigerende glazen, naar het arrest Duphar e.a.(10), waarin het in verband met de Nederlandse regeling betreffende de vermindering van de vergoeding van farmaceutische producten het beginsel heeft bevestigd, dat het gemeenschapsrecht niets afdoet aan de bevoegdheid van de lidstaten om hun socialezekerheidsstelsels in te richten, en met name om met het oog op het financiële evenwicht van hun stelsels van ziektekostenverzekering, maatregelen te nemen ter regulering van het verbruik van farmaceutische producten.(11) In het arrest Duphar e.a. heeft het Hof eveneens geoordeeld, dat hoewel de nationale regeling een vermindering van de invoer met zich meebracht, zij op zich niet kon worden beschouwd als een beperking van de door artikel 30 van het Verdrag gewaarborgde vrijheid van invoer(12), doch alleen in geval van discriminatie op grond van de oorsprong van de goederen, dat wil zeggen in het geval waarin buitenlandse producten die goedkoper zijn dan nationale producten zouden worden uitgesloten van de lijst van producten die voor vergoeding in aanmerking komen. In het arrest Duphar e.a. heeft het Hof dus geoordeeld, in het bijzonder voor de intracommunautaire handel in farmaceutische producten, dat een lidstaat maatregelen mag nemen om zijn socialezekerheidsstelsel in te richten en te doen werken, zelfs indien deze maatregelen een beperking vormen voor de handel in farmaceutische producten, op voorwaarde dat deze maatregelen geen ongerechtvaardigde bescherming van nationale producten inhouden.
In het arrest Kohll, waarin de vergoeding van de kosten van een orthopedische behandeling aan de orde was, verwijst het Hof aangaande de toepassing van de bepalingen van het Verdrag met betrekking tot het vrij verkeer (in casu artikel 59), naar het arrest Webb.(13) In deze zaak was het Hof gevraagd om een uitspraak over de Nederlandse wettelijke regeling inzake het ter beschikking stellen van werkkrachten, dat krachtens deze regeling kon worden verboden indien het belang van goede verhoudingen op de arbeidsmarkt of het belang van de betrokken arbeidskrachten dat zou vereisen. Volgens de Franse regering, die in de procedure was tussengekomen, moest deze wettelijke regeling, ofschoon zij het verrichten van diensten beperkte tot de ondernemingen in de betrokken sector, worden beschouwd als een maatregel van sociale politiek en was zij bijgevolg onttrokken aan de beginselen van de artikelen 48 en 49 EG-Verdrag (thans respectievelijk, na wijziging, artikelen 39 EG en 40 EG) en artikel 51 EG-Verdrag (thans, na wijziging, artikel 42 EG). Het Hof heeft dit argument verworpen met de overweging, dat werknemers die in dienst zijn van ondernemingen die arbeidskrachten ter beschikking stellen, weliswaar onder het toepassingsgebied kunnen vallen van de bepalingen van primair en afgeleid recht inzake het vrij verkeer van werknemers, doch dat dit niet wegneemt dat de ondernemingen waarbij die werknemers in dienst zijn, aan te merken zijn als dienstverrichters waarop de bepalingen inzake het vrij verrichten van diensten van toepassing zijn. Hierbij heeft het Hof beklemtoond, dat de bijzondere aard van bepaalde dienstverrichtingen deze werkzaamheden niet kan onttrekken aan de bepalingen inzake het vrij verkeer van diensten.(14)
Blijkens de hierboven aangehaalde passages uit de arresten Decker en Kohll en de aldaar aangehaalde oudere rechtspraak, heeft het Hof nooit geoordeeld, dat de algemene regels van primair recht inzake het vrije verkeer altijd op de sector van de nationale gezondheidszorg moet worden toegepast, maar veeleer wel dat de toepassing van deze regels een beperking vindt in het vereiste, dat de eerbiediging van de bevoegdheid van de lidstaten inzake sociale zekerheid moet worden gewaarborgd.
19. Het tweede element van de analyse is de toepassing van de algemene regels op ziekenhuizen, gelet op de motivering van de arresten Decker en Kohll. Ik herinner er in dit verband aan dat het Hof in het arrest Kohll in antwoord op de tweede prejudiciële vraag, te weten of de eventuele onverenigbaarheid van de nationale regeling inzake de procedure van toestemming ook gold voor nationale stelsels die tot doel hebben een evenwichtige en voor eenieder toegankelijke verzorging door artsen en ziekenhuizen in een bepaald gebied te handhaven, heeft geoordeeld, dat ofschoon louter economische redenen met betrekking tot de noodzaak de werking van het stelsel te handhaven, geen beperking van het vrij verkeer van diensten kunnen rechtvaardigen, de lidstaten zich op grond van een risico van ernstige aantasting van het financieel evenwicht van hetsocialezekerheidsstelsel mogen onttrekken aan het algemene verbod op beperkingen van het vrij verrichten van diensten.(15) In het arrest Kohll voerde de Luxemburgse regering bovendien ter rechtvaardiging van haar stelsel de bescherming van de volksgezondheid op haar grondgebied aan. In dit verband betoogde zij, dat de nationale regeling noodzakelijk was om de kwaliteit te garanderen van de medische hulp die de patiënt in het buitenland wenst te ontvangen, en dat de ziektekostenverzekering een evenwichtige en voor alle verzekerden toegankelijke verzorging door artsen en ziekenhuizen beoogt te waarborgen. Het Hof heeft het eerste argument verworpen op grond dat de artikelen 56 en 66 van het Verdrag, die handhavingsclausules voor de bescherming van de volksgezondheid bevatten, deze sector echter niet aan het fundamentele beginsel van vrij verkeer onttrekken, aangezien het gaat om diensten in een vanuit het oogpunt van het vrije verkeer belangrijke economische sector. Daarentegen heeft het Hof het argument met betrekking tot het behoud van een evenwichtige en voor alle verzekerden toegankelijke verzorging door artsen en ziekenhuizen aanvaard door te overwegen, dat de lidstaten op grond van artikel 56 van het Verdrag het vrij verrichten van diensten mogen beperken, indien de maatregelen ter behoud van het stelsel essentieel zijn voor de bescherming van de volksgezondheid of zelfs het overleven van de bevolking.
20. Gelet op deze passages uit de arresten Decker en Kohll meen ik, dat het Hof geenszins de bevoegdheid van de lidstaten om hun nationale stelsels van ziektekostenverzekering in te richten, ter discussie heeft willen stellen of heeft willen aantasten. Afgezien van de maatregelen ter organisatie van de verzorging door artsen en ziekenhuizen, die het Hof uitdrukkelijk aan het toepassingsgebied van de algemene regeling heeft onttrokken, moeten evenwel nog de criteria worden bepaald om de prestaties die onder de nationale gezondheidszorg vallen te onderscheiden van die welke hiervan zijn uitgesloten en bijgevolg onderworpen zijn aan de regels inzake het vrije verkeer. Mijns inziens kunnen deze criteria niet worden bepaald op basis van abstracte beginselen, gelet op de diversiteit van de verschillende sociale stelsels en hun constante evolutie.
21. Een algemene indicatie kan worden gevonden in het arrest Humbel(16) inzake het openbaar onderwijs. In deze zaak vroeg de Belgische rechter het Hof om te oordelen, of cursussen gegeven aan een technisch instituut behorende tot het secundair onderwijs van het nationale onderwijsstelsel, onder het toepassingsgebied van artikel 59 van het Verdrag vielen. Het Hof heeft deze vraag beantwoord door zich te baseren op het begrip diensten in artikel 60 EG-Verdrag (thans artikel 50 EG), waarmee in het gemeenschapsrecht de dienstverrichtingen worden bedoeld welke gewoonlijk tegen vergoeding geschieden, en die werkzaamheden van industriële en commerciële aard alsmede werkzaamheden van het ambacht en van de vrije beroepen omvatten. Voor de definitie van het toepassingsgebied van deze bepalingen bestaat volgens het Hof het wezenlijk kenmerk dus hierin, dat de vergoeding de economische tegenprestatie voor de betrokken dienst vormt, welke tegenprestatie gewoonlijk door de dienstverrichter en degene te wiens behoeve de dienst wordt verricht, wordt vastgesteld. Bij cursussen gegeven in het kader van het nationale onderwijsstelsel wordt de betaling van een vergoeding of een schoolgeld niet beschouwd als een vergoeding in de zin van artikel 60 van het EG-Verdrag (afgeschaft door het Verdrag van Amsterdam), om twee redenen: de staat die een dergelijk stelsel invoert, heeft niet de bedoeling tegen vergoeding werkzaamheden te verrichten, doch vervult zijn sociale taak, en verder wordt het betrokken stelsel in de regel gefinancierd uit de staatskas en niet door de leerlingen of hun ouders. Bij toepassing op de nationale gezondheidszorg volgt uit deze twee voorwaarden, dat prestaties die volledig deel uitmaken van de gezondheidszorg, niet onder het toepassingsgebied van de bepalingen inzake het vrije verkeer vallen , wanneer zij door de staat worden vastgesteld en georganiseerd én gefinancierd met staatsmiddelen.
22. Deze medische verrichtingen die aan de vereisten en verboden van de algemene bepalingen inzake het vrij verkeer ontsnappen, vallen evenwel onder het toepassingsgebied van verordening nr. 1408/71, waarvan artikel 51 van het Verdrag de juridische grondslag vormt. Ingevolge dit artikel stelt de Raad maatregelen vast, niet om de nationale stelsels te harmoniseren, maar om ze te coördineren voor prestaties voor op het grondgebied van de Gemeenschap migrerende werknemers. Die coördinatie is nu juist het voorwerp en het doel van het in casu relevante afgeleid recht.(17) Tot staving van deze uitlegging verwijs ik naar het arrest Jordens-Vosters(18), waarin het Hof heeft overwogen dat verordening nr. 1408/71, waarvanartikel 51 van het Verdrag de grondslag vormt, als voornaamste doel heeft, in elke lidstaat ten aanzien van werknemers die zich binnen de Gemeenschap verplaatsen de toepassing te verzekeren, volgens eenvormige, gemeenschappelijke criteria, van de socialezekerheidsregelingen (punt 11).(19)
23. Gelet op de overwegingen hierboven meen ik, dat de vergoeding van ziektekosten die, zoals in casu, in een andere lidstaat dan de lidstaat van aansluiting zijn gemaakt naar aanleiding van een opname en een ingreep in een ziekenhuis, wordt beheerst door verordening nr. 1408/71 of door een nationale regeling die gunstiger uitvalt, met het gevolg dat in een geval als het onderhavige de autoriteiten van de lidstaat van aansluiting het recht op vergoeding afhankelijk mogen stellen van toestemming.
De bepaling van het bedrag van de vergoeding
24. Zoals gezegd, hebben de twee prejudiciële vragen betrekking op de criteria aan de hand waarvan het bedrag van de vergoeding van de kosten van medische verstrekkingen in een andere lidstaat krachtens artikel 22, lid 1, sub c, punt i, van verordening nr. 1408/71 moeten worden vastgesteld.
25. De verordening zegt niets omtrent de wet die voor de berekening van de vergoeding moet worden toegepast. Uit de beginselen die aan artikel 51 van het Verdrag ten grondslag liggen volgt evenwel, dat de socialezekerheidsstelsels zodanig moeten worden gecoördineerd, dat elke discriminatie op basis van de verblijfplaats van de werknemer is uitgesloten. In dit artikel valt sub b inderdaad te lezen, dat de bedoeling van de coördinatie moet zijn dat de uitkeringen zullen worden betaald aan personen die op het grondgebied van de lidstaten verblijven. Bovendien bepaalt verordening nr. 1408/71 in artikel 3, dat over de gelijkheid van behandeling gaat, dat personen die op het grondgebied van een der lidstaten wonen en op wie de bepalingen van deze verordening van toepassing zijn, de rechten en plichten hebben voortvloeiende uit de wetgeving van elke lidstaat onder dezelfde voorwaarden als de onderdanen van die staat, behoudens bijzondere bepalingen van deze verordening. Dit artikel verbiedt dus uitdrukkelijk elke discriminatie op grond van de verblijfplaats. Ten slotte volgt uit de in de arresten Decker en Kohll geformuleerde beginselen, dat een nationale maatregel die op het vlak van de sociale zekerheid in een andere behandeling resulteert naargelang van de plaats waar de zorg is verleend, een ongerechtvaardigde discriminatie is in de zin van deze bepalingen van primair en afgeleid recht. Met andere woorden,wanneer het recht op vergoeding is erkend, moet worden voorkomen dat de betrokkene door het loutere feit dat hij in het buitenland een medische behandeling heeft ondergaan extra kosten voor zijn rekening moet nemen.(20)
Hieruit volgt, dat een persoon die bij het socialezekerheidsorgaan van een lidstaat is aangesloten, recht heeft op vergoeding van alle in het buitenland gemaakte ziektekosten(21), en dat deze vergoeding gelijk is aan het bedrag waarop hij recht zou hebben gehad indien hij dezelfde behandeling had gekregen op het nationale grondgebied.(22) Ofschoon het uitgangspunt voor de berekening van de vergoeding het totale bedrag van de in het buitenland gemaakte ziektekosten is - alle tussenkomende lidstaten stemmen in met deze uitlegging -, is het tarief van de vergoeding dat van de lidstaat van aansluiting. Dit betekent, dat wanneer in de lidstaat van aansluiting, geen recht op vergoeding bestaat voor bepaalde medische behandelingen, dit recht evenmin kan worden toegekend voor deze behandeling in het buitenland. Derhalve moet aan de hand van de wettelijke regeling van de lidstaat van aansluiting worden bepaald, of er al dan niet een recht op vergoeding bestaat. Ongeacht de vraag of de medische verrichting als dienst moet worden gekwalificeerd voor de toepassing van de algemene beginselen inzake het vrij verkeer en daarmee voor de beoordeling of formeel om toestemming moet worden verzocht, moet in ieder geval de gelijke behandeling worden gewaarborgd van de patiënt die een medische behandeling op het nationale grondgebied krijgt en de patiënt die deze behandeling in het buitenland krijgt.(23)
Tot staving van deze uitlegging herinner ik eraan, dat volgens artikel 13 van verordening nr. 1408/71 op de werknemer die werkzaam is op het grondgebied van een lidstaat, de wetgeving van die staat van toepassing is, dat wil zeggen de wetgeving van de lidstaat van aansluiting voor de berekening van de vergoeding. Bijgevolg wordt aan de hand van deze wet bepaald, welke personen recht hebben op prestaties van sociale zekerheid(24), en wat het voorwerp van die prestaties is.(25) Bovendien bepaalt artikel 22, reeds aangehaald, dat de toestemming om in het buitenland een medische behandeling te ondergaan slechts kan worden gegeven wanneer de prestaties in ieder geval in de wettelijke regeling van de lidstaat van aansluiting zijn opgenomen, dat wil zeggen slechts in de veronderstelling dat zij voor vergoeding in aanmerking komen wanneer zij op het nationale grondgebied worden verricht.(26)
26. Van geen betekenis voor de bepaling van het bedrag van de vergoeding is daarentegen artikel 36 van verordening nr. 1408/71 - dat de tweede prejudiciële vraag aan de orde komt - volgens welk door het orgaan van een lidstaat voor rekening van het orgaan van een andere lidstaat verleende verstrekkingen onderling volledig worden vergoed. Zoals de titel van afdeling 7, waarin dit artikel is opgenomen, aangeeft, behandelt dit artikel alleen maar de verhoudingen tussen de organen, dat wil zeggen tussen de nationale bevoegde organen. Dit artikel legt alleen maar de lidstaat van aansluiting de verplichting op om de staat waar de behandeling is gegeven(27) de kosten van deze behandeling volledig terug te betalen, op voorwaarde tenminste dat deze kosten niet reeds zijn geïnd bij de patiënt envoorzover zij zonder recht op vergoeding voor rekening zouden komen van de persoon aan wie de zorg is verleend. Dit artikel betreft niet het recht op vergoeding, maar beoogt te vermijden dat een toestroom van personen die op de verschillende nationale grondgebieden om medische behandeling verzoeken, het functionele en financiële evenwicht van de gezondheidsdiensten van andere lidstaten, dan die van aansluiting, die de prestaties leveren, verstoort en de lidstaten van oorsprong een financieel voordeel oplevert.
Ik meen derhalve, dat artikel 36 van verordening nr. 1408/71 niet de vergoeding van particulieren betreft, maar de vergoeding van de bevoegde organen die de kosten van de in artikel 22 van deze verordening bedoelde verstrekkingen voor hun rekening nemen.
Conclusie
27. Gelet op hetgeen voorafgaat geef ik het Hof in overweging het verzoek van het Arbeidshof te Bergen ontvankelijk te verklaren en de prejudiciële vragen als volgt te beantwoorden:
1) De vergoeding van de kosten van medische zorg in het buitenland in de zin van artikel 22, lid 1, sub c, punt i, van verordening (EEG) nr. 1408/71 van de Raad van 14 juni 1971 betreffende de toepassing van de socialezekerheidsregelingen op werknemers en zelfstandigen, alsmede op hun gezinsleden, die zich binnen de Gemeenschap verplaatsen, (in die versie die voortvloeit uit verordening (EG) nr. 118/97 van de Raad van 2 december 1996), moet geschieden op basis van de tarieven die in de lidstaat waar de verrichting heeft plaatsgevonden daadwerkelijk worden toegepast is en moet worden berekend volgens de coëfficiënten die in het socialezekerheidsstelsel van de lidstaat van aansluiting worden toegepast.
2) Artikel 36 van verordening nr. 1408/71 moet aldus worden uitgelegd, dat het niet de vergoeding betreft van particulieren die in het buitenland medische verzorging hebben gekregen, maar de vergoeding van de bevoegde organen die de kosten van de in artikel 22 van deze verordening bedoelde verstrekkingen voor hun rekening nemen.