RETTEN FOR EU-PERSONALESAGERS DOM

(Anden Afdeling)

16. maj 2013

Sag F-104/10

Mario Alberto de Pretis Cagnodo

Serena Trampuz de Pretis Cagnodo

mod

Europa-Kommissionen

»Personalesag – social sikring – alvorlig sygdom – begreb – hospitalsindlæggelse – betalingstilsagn – direkte betaling af afregningskontoret – ingen øvre grænser i de almindelige gennemførelsesbestemmelser for opholdsudgifter – forpligtelse til at underrette den forsikrede på forhånd i tilfælde af uforholdsmæssig høj fakturering«

Angående:      Søgsmål anlagt i medfør af artikel 270 TEUF, der finder anvendelse på Euratom-traktaten i henhold til denne traktats artikel 106A, hvorunder Mario Alberto de Pretis Cagnodo og hans hustru, Serena Trampuz de Prestis Cagnodo, nedlægger påstand om annullation af afgørelserne truffet af afregningskontoret i Ispra (Italien) (herefter »afregningskontoret«) for den fælles sygesikringsordning (herefter »sygesikringsordningen«), således som de fremgår af lønseddel nr. 10 af 1. oktober 2009, hvorved sagsøgeren fik afslag på godtgørelse på 100% af de hospitalsudgifter, der blev afholdt i perioden fra den 13. februar 2009 til den 25. marts 2009, og hvorved afregningskontoret pålagde sagsøgeren at afholde et beløb på 28 800 EUR i form af opholdsudgifter under hospitalsindlæggelsen, som blev anset for uforholdsmæssigt høje.

Udfald:      Den af afregningskontoret i Ispra (Italien) trufne afgørelse, således som den fremgår af lønseddel nr. 10 af 1. oktober 2009, om at pålægge Mario Alberto de Pretis Cagnodo at betale et beløb på 28 800 EUR i form af opholdsudgifter under hospitalsindlæggelsen af Serena Trampuz de Pretis Cagnodo, som findes at være uforholdsmæssigt høje, annulleres. I øvrigt frifindes Europa-Kommissionen. Kommissionen bærer sine egne omkostninger og betaler de af Mario Alberto de Pretis Cagnodo og Serena Trampuz de Pretis Cagnodo afholdte omkostninger.

Sammendrag

1.      Tjenestemandssager – søgsmålskompetence – personer, der er omfattet af vedtægten – begreb – ægtefælle til en tidligere tjenestemand – omfattet

(Tjenestemandsvedtægten, art. 72, stk. 1, første afsnit, og art. 90)

2.      Retslig procedure – stævning – formkrav – klar og præcis fremstilling af de påberåbte anbringender – smidig fortolkning

[Statutten for Domstolen, art. 19, stk. 4, og bilag I, art. 7, stk. 1; Personalerettens procesreglement, art. 35, stk. 1, litra e)]

3.      Tjenestemænd – social sikring – sygeforsikring – sygdomme, der anses for at være af »lige så alvorlig karakter« som dem, der udtrykkeligt er nævnt i vedtægtens artikel 72 – kriterier fastlagt af Kommissionen – kumulativ karakter

(Tjenestemandsvedtægten, art. 72)

4.      Tjenestemænd – social sikring – sygeforsikring – alvorlig sygdom – nægtelse af anerkendelse – domstolsprøvelse – begrænsning – anfægtelse af lægelige vurderinger, der bliver fremsat forskriftsmæssigt

(Tjenestemandsvedtægten, art. 72, stk. 1, art. 73 og 78)

5.      Tjenestemænd – social sikring – sygeforsikring – udgifter på grund af sygdom – tilbagebetaling – godtgørelse af udgifter efter hospitalsindlæggelse – pligt til at vedlægge et overslag af omkostningerne til anmodningen om betalingstilsagn – foreligger ikke

(Ordningen vedrørende sygesikring, art. 52)

6.      Tjenestemænd – social sikring – sygeforsikring – udgifter på grund af sygdom – tilbagebetaling – institutionernes forpligtelser – princippet om god forvaltningsskik og pligten til at udvise rettidig omhu i tilfælde af uforholdsmæssigt høje udgifter – rækkevidde

(Tjenestemandsvedtægten, art. 72; ordningen vedrørende sygesikring, art. 43 og 52; Rådets forordning nr. 1605/2002, art. 27)

1.      En institution kan ikke med føje hævde, at ægtefællen til en tidligere tjenestemand ikke selv har en retlig interesse i på baggrund af sit kendskab til sagen at fremsætte bemærkninger vedrørende en afgørelse om godtgørelse af hendes hospitalsudgifter eller at indgive en klage over den nævnte afgørelse. Det følger nemlig af vedtægtens artikel 72, stk. 1, første afsnit, at ægtefællen til en tidligere tjenestemand er dækket mod risici ved sygdom. Heraf følger, at den nævnte ægtefælle er en person, der er omfattet af vedtægten i den forstand, hvori dette udtryk er anvendt i vedtægtens 90, og kan forelægge en ansøgning for ansættelsesmyndigheden om at træffe en beslutning for sit vedkommende samt indbringe en klage over en akt, der indeholder et klagepunkt imod ham.

(jf. præmis 51 og 56)

2.      I henhold til Personalerettens procesreglements artikel 35, stk. 1, litra e), skal en stævning indeholde en redegørelse for søgsmålsgrundene og de faktiske og retlige anbringender, der gøres gældende. Disse beviselementer skal være tilstrækkeligt klare og præcise til, at sagsøgte kan tilrettelægge sit forsvar, og til, at Retten kan tage stilling til sagen i givet fald alene på det foreliggende grundlag.

Da anvendelsen af det paradigme til stævning, der findes på Den Europæiske Unions Domstols websted Curia, under overskriften »nyttige oplysninger« på den side, der omhandler Personaleretten, ikke er obligatorisk for parterne, når det skal vurderes, om betingelserne i procesreglementets artikel 35, stk. 1, litra e), er opfyldt, og da søgsmålsgrundene og de faktiske og retlige anbringender, der gøres gældende, kan identificeres, bør Personaleretten anlægge en tilstrækkelig smidig fortolkning af denne bestemmelse for at sikre overholdelsen af den ret, der i henhold til artikel 19, fjerde afsnit, i statutten for Den Europæiske Unions Domstol, der finder anvendelse på rettergangsmåden ved Personaleretten, jf. artikel 7, stk. 1, i bilag I til denne statut, tilkommer sagsøgerne til frit at vælge en advokat, uanset i hvilken stat denne advokat har tilladelse til at udøve sin profession.

(jf. præmis 57 og 59)

Henvisning til:

Personaleretten: 1. december 2010, sag F-89/09, Gagalis mod Rådet, præmis 36 og 37

3.      I forbindelse med anerkendelsen af en alvorlig sygdom er de kriterier, der er indeholdt i punkt 1, kapitel 5, afsnit III, i de almindelige gennemførelsesbestemmelser for godtgørelse af lægeudgifter, der anvendes af Kommissionen, nemlig nedsat forventet levetid, kronisk karakter, omfattende diagnostiske og/eller terapeutiske procedurer og tilstedeværelse af eller risiko for et alvorligt handicap, kriterier af kumulativ karakter. Såfremt et af disse kriterier ikke er opfyldt, kan der således ikke træffes afgørelse om at anerkende, at der foreligger en alvorlig sygdom.

Disse kriterier er ikke åbenbart uegnede eller fejlagtige i forhold til det forfulgte mål, som består i at identificere de sygdomme, der er »lige så alvorlige« som de sygdomme, der udtrykkeligt er nævnt i vedtægtens artikel 72. De fire sygdomme, der udtrykkeligt er omhandlet i vedtægtens artikel 72, kan i mange tilfælde have særligt alvorlige fysiske og psykiske konsekvenser, de er varige eller kroniske og kræver en omfattende behandling, der fordrer en klar forudgående diagnose, hvilket indebærer særlige analyser og undersøgelser. Disse sygdomme kan ligeledes indebære, at den berørte person risikerer at blive svært handicappet. Det fremgår endvidere af selve ordlyden af vedtægtens artikel 72, stk. 1, at selv om et konkret sygdomstilfælde skyldes en af de fire sygdomme, der udtrykkeligt er nævnt i denne artikel, er det kun de særligt alvorlige tilfælde, der kan anerkendes som alvorlig sygdom og således gør det muligt for den berørte person at blive omfattet af den mere fordelagtige ordning, der finder anvendelse i de tilfælde, hvor en sygdom anerkendes som alvorlig.

(jf. præmis 75-78)

Henvisning til:

Personaleretten: 28. september 2011, sag F-23/10, Allen mod Kommissionen, præmis 49-51

4.      Hvad angår afgørelsen om at nægte at anerkende en ægtefælle til den tidligere tjenestemands sygdom som en alvorlig sygdom, tilkommer det Personaleretten at undersøge, om ansættelsesmyndigheden foretog en korrekt bedømmelse af de faktiske omstændigheder og nøje anvendte de relevante retsregler. Det påhviler således Personaleretten i forbindelse med den begrænsede efterprøvelse, den skal udføre på området for lægebehandling, at undersøge, om den nævnte myndighed, ved at nægte at anerkende en sygdom som alvorlig, der gav anledning til, at den berørte part måtte hospitalsindlægges, har begået en åbenbar fejl ved, på baggrund af de lægelige konstateringer, ansættelsesmyndigheden er gjort bekendt med, og som Personaleretten ikke kan tage stilling til, medmindre administrationen har fordrejet rækkevidden heraf, at undersøge, om alle disse kriterier var opfyldt samtidigt.

I denne henseende – i forhold til de rent lægelige vurderinger, der udfærdiges af et lægeudvalg eller et invaliditetsudvalg, der fungerer i henhold til regler, som sikrer ligebyrdighed mellem parterne og objektivitet – udviser de udtalelser, der ensidigt fremsættes af de rådgivende læger, der henhører under institutionerne, ikke samme grad af ligevægt mellem parterne.

Det følger heraf, at det påhviler Personaleretten, når den skal prøve et afslag på at anerkende, at der foreligger en alvorlig sygdom, at foretage en grundigere prøvelse end den prøvelse, Personaleretten foretager vedrørende de afgørelser, der er vedtaget i henhold til vedtægtens artikel 73 og 78 efter udtalelse fra lægeudvalget eller invaliditetsudvalget. Det er imidlertid klart, at Personaleretten ikke har de nødvendige kompetencer til at vurdere lægelige spørgsmål med henblik på at godkende eller afvise en lægelig vurdering eller håndtere flere forskellige modstridende lægelige vurderinger.

Selv om Personalerettens prøvelse ikke kan udstrækkes til at omfatte rent lægelige vurderinger såsom vurderinger, der vedrører en sygdoms alvorlige karakter, påhviler det imidlertid Personaleretten, når en sagsøger anfægter den vurdering, som administrationen har foretaget af hans situation, ved at kritisere den lægeudtalelse, som administrationen har baseret sig på, at sikre sig, at den rådgivende læge har foretaget en korrekt og udførlig undersøgelse af den situation, som den rådgivende læge har taget stilling til. Det bemærkes i denne henseende, at det påhviler administrationen at godtgøre, at den har foretaget en sådan vurdering

(jf. præmis 79-81, 84, 85 og 87)

Henvisning til:

Domstolen: 19. januar 1988, sag 2/87, Biedermann mod Revisionsretten, præmis 8

Retten i Første Instans: 16. marts 1993, forenede sager T-33/89 og T-74/89, Blackman mod Parlamentet, præmis 44; 7. november 2002, sag T-199/01, G mod Kommissionen, præmis 59; 12. maj 2004, sag T-191/01, Hecq mod Kommissionen, præmis 63

Personaleretten: 18. september 2007, sag F-10/07, Botos mod Kommissionen, præmis 41; Allen mod Kommissionen, præmis 68, 71 og 76

5.      Hvad angår en ansøgning om godtgørelse af hospitalsudgifter i henhold til de almindelige gennemførelsesbestemmelser, der blev vedtaget af Kommissionen under anvendelse af artikel 52 i den fælles ordning vedrørende sygesikring for tjenestemænd, kan det ikke bebrejdes den berørte part, at denne ikke har tilvejebragt et skriftligt dokument, der har bevisværdi i forhold til de opholdsudgifter, som han ville komme til at afholde. Selv om det må anses for hensigtsmæssigt for de forsikrede, at de råder over sådan dokumentation, indeholder hverken den fælles ordning eller de almindelige gennemførelsesbestemmelser en bestemmelse, der indebærer, at de forsikrede er forpligtede til at indhente et behørigt udformet overslag og fremsende dette til afregningskontoret sammen med anmodningen om betalingstilsagn.

(jf. præmis 108)

6.      Ifølge princippet om god forvaltningsskik påhviler det Kommissionen og i forlængelse heraf afregningskontorene for den fælles sygeforsikringsordning, som Kommissionen skal oprette som led i opfyldelsen af sine forvaltningsopgaver, og som hovedkontorerne skal sikre overholder princippet om forsvarlig økonomisk forvaltning, at være opmærksomme på, at den fælles sygeforsikringsordning ikke afholder udgifter med henblik på betaling af fakturaer for hospitalsindlæggelser, der lyder på et beløb, der umiddelbart må forekomme uforholdsmæssigt stort i forhold til den gennemsnitlige pris for en tilsvarende ydelse i det land, hvor udgiften er afholdt. I henhold til artikel 27 i forordning nr. 1605/2002, der finder analog anvendelse på forvaltningen af den fælles sygeforsikringsordning i henhold til den fælles ordnings artikel 43, skal Kommissionen i øvrigt sikre modtagelsen af indtægter og afholdelsen af udgifter i overensstemmelse med princippet om forsvarlig økonomisk forvaltning, dvs. i overensstemmelse med principperne om sparsommelighed, produktivitet og effektivitet.

Kommissionen er i forbindelse med tilsagn om afholdelse af hospitalsudgifter ligeledes underlagt en forpligtelse til at udvise omsorg over for de ansatte ved Unionens institutioner, der er omfattet af den fælles sygeforsikringsordning. Kommissionen og i forlængelse heraf afregningskontorene for den fælles sygeforsikringsordning er i medfør af denne omsorgspligt forpligtet til, når de modtager en faktura på et meget højt beløb, hvori selve opholdet blot er faktureret som et fast beløb pr. dag, mens de lægelige ydelser er opregnet og beskrevet, uden yderligere oplysninger om, hvilken type stue der blev anvendt under opholdet, og angivelse af, hvilke supplerende ydelser der havde foranlediget det høje beløb, ikke at betale fakturaen med det samme, selv om der er givet betalingstilsagn, og at indhente skriftlige oplysninger fra det hospital, der har udstedt fakturaen, samt at underrette den forsikrede, som afregningskontoret i sidste ende i de fleste tilfælde vil pålægge at betale i det mindste en vis procentdel af de fakturerede hospitalsudgifter, og eventuelt, som i det foreliggende tilfælde, samtlige de udgifter, der må anses for urimeligt store.

(jf. præmis 111-114)