Prozatímní vydání
ROZSUDEK SOUDU PRO VEŘEJNOU SLUŽBU EVROPSKÉ UNIE
(třetího senátu)
25. května 2016
Věc F‑111/15
GW
v.
Evropská komise
„Veřejná služba – Úředníci – Sociální zabezpečení – Úhrada léčebných výdajů – Konkrétní a podrobný přezkum“
Předmět: Žaloba podaná na základě článku 270 SFEU, jenž je použitelný na Smlouvu o ESAE na základě jejího článku 106a, kterou se GW domáhá, aby Tribunál zrušil rozhodnutí Evropské komise, kterým odmítla považovat náklady na zdravotní péči o jeho manželku (dále jen „paní T.“), uvedené na vyúčtováních č. 67 a 68 ze dne 7. února 2014 a č. 72 ze dne 12. března 2014, za proplatitelné.
Rozhodnutí: Rozhodnutí Evropské komise, kterým odmítla považovat náklady na zdravotní péči o paní T., uvedené na vyúčtováních č. 67 a 68 ze dne 7. února 2014 a č. 72 ze dne 12. března 2014, za proplatitelné, se zrušuje. Evropská komise ponese vlastní náklady řízení a nahradí náklady řízení vynaložené GW.
Shrnutí
1. Žaloby úředníků – Žaloba směřující proti rozhodnutí o zamítnutí stížnosti – Účinek – Podání žaloby k soudu proti napadenému aktu – Podmínka – Odůvodnění zamítavého rozhodnutí, které se musí shodovat s napadeným aktem
(Služební řád úředníků, články 90 a 91)
2. Úředníci – Sociální zabezpečení – Nemocenské pojištění – Léčebné výdaje – Úhrada – Odmítnutí – Léčba považovaná za neúčelnou nebo nepotřebnou – Odmítnutí založené na posudku pověřeného lékaře – Soudní přezkum – Meze
(Služební řád úředníků, čl. 72 odst. 1)
3. Úředníci – Sociální zabezpečení – Nemocenské pojištění – Léčebné výdaje – Úhrada – Povinnosti orgánů – Dodržování zásady řádné správy a povinnosti jednat s náležitou péčí v případě výdajů na hospitalizaci – Odmítnutí úhrady výdajů, existuje-li v případě lékařských služeb, které dříve vyžadovaly hospitalizaci, možnost ambulantní péče – Povinnost účastníka systému prokázat nezbytnost hospitalizace
(Služební řád úředníků, článek 72; pravidla týkající se nemocenského pojištění, články 43, 49 a 52; nařízení Evropského parlamentu a Rady č. 966/2012, článek 30)
1. Postup před zahájením soudního řízení se s ohledem na svůj samotný účel, kterým je umožnit administrativě přezkum jejího rozhodnutí, vyvíjí, takže v rámci systému prostředků nápravy, který je stanoven v článcích 90 a 91 služebního řádu, může být administrativa, třebaže stížnost zamítne, vedena k tomu, že s ohledem na tuto stížnost změní důvody, na jejichž základě přijala napadený akt. Nicméně zkoumána je legalita původního aktu nepříznivě zasahujícího do právního postavení, a to s přihlédnutím k odůvodnění obsaženému v rozhodnutí o zamítnutí stížnosti. Z toho plyne, že pokud zúčtovací kancelář zamítne úhradu některých léčebných výdajů na základě nepříznivého a stručného posudku svého pověřeného lékaře a dotyčná osoba podá stížnost, může administrativa v reakci na tuto stížnost poskytnout během postupu před zahájením soudního řízení podrobnější odůvodnění. Takové zvláštní odůvodnění týkající se jednotlivého případu, které je oznámeno před podáním žaloby, je třeba považovat za shodující se s odůvodněním zamítavého rozhodnutí, a musí tak být považováno za relevantní informaci pro posouzení legality tohoto rozhodnutí.
(viz bod 36)
Odkazy:
Tribunál Evropské unie: rozsudek ze dne 9. prosince 2009, Komise v. Birkhoff, T‑377/08 P, EU:T:2009:485, bod 56
Soud pro veřejnou službu: rozsudek ze dne 26. března 2014, CP v. Parlament, F‑8/13, EU:F:2014:44, bod 21 a citovaná judikatura
2. I když se v rámci nemocenského pojištění může účastník společného systému nemocenského pojištění (dále jen „SSNP“) oprávněně domnívat, že jeho léčebné výdaje budou v zásadě uhrazeny až do výše stanovené v čl. 72 odst. 1 služebního řádu, uhrazení některých výdajů může být nicméně dotyčnou zúčtovací kanceláří legálně odmítnuto, pokud má uvedená zúčtovací kancelář na základě posudku pověřeného lékaře a případně posudku lékařské rady za to, že tyto výdaje souvisí s léčbou nebo službami, jejichž vědecká platnost není prokázaná. Je totiž zcela odůvodněné, aby výdaje na léčbu či služby, jejichž terapeutická užitečnost či spolehlivost jako diagnostických prostředků je vědecky zpochybněna, nebyly hrazeny ze SSNP, jenž je financován svými účastníky a orgány. S cílem zabránit zdlouhavým či složitým debatám odborníků bylo posuzování prováděné v tomto rámci svěřeno lékařským orgánům SSNP, tedy pověřeným lékařům a lékařské radě, jež mají povinnost rozhodovat na základě vědecké literatury a v případě potřeby na základě stanovisek odborníků či lékařských kapacit v dotyčné oblasti.
Přestože se soudní přezkum nevztahuje na lékařské posudky ve vlastním slova smyslu, musí se však soud ujistit, že pověřený lékař nebo lékařská rada provedli konkrétní a podrobný přezkum situace, jež jim byla předložena, a to tím spíše v případě, kdy řízení neposkytuje stejné záruky rovnosti stran jako řízení podle článků 73 a 78 služebního řádu. Mimoto je věcí administrativy, aby prokázala, že byl takový přezkum proveden. Pověření lékaři, lékařská rada a administrativa musí v rámci konkrétního a podrobného přezkumu rozhodnout na základě vědecké literatury a v případě potřeby na základě stanoviska odborníků, avšak vzhledem k tomu, že přezkum účelnosti či neúčelnosti léčby nebo hospitalizace je lékařskou otázkou, musí zohlednit skutečný a úplný zdravotní stav dotyčné osoby. Tato povinnost zohlednit osobní situaci účastníka SSNP ostatně vyplývá z povinnosti jednat s náležitou péčí, která ve značné míře zahrnuje povinnost provést úplný a podrobný přezkum. Jak vyplývá z článku 41 společných pravidel týkajících se nemocenského pojištění úředníků Evropské unie, lékařská rada má v tomto ohledu jen poradní pravomoc. Doporučení lékařské rady nepředstavuje jako takové normu použitelnou administrativou, a v důsledku toho ani normu uplatnitelnou vůči úředníkům a zaměstnancům Unie. Posudek lékařské rady nemůže být za těchto podmínek pro pověřeného lékaře závazný takovým způsobem, který by mu bránil zkoumat, zda poskytnutá léčba byla v dotyčném případě „účelná“, či nikoliv.
(viz body 38 až 40, 49 a 50)
Odkazy:
Tribunál Evropské unie: rozsudek ze dne 9. prosince 2009, Komise v. Birkhoff, T‑377/08 P, EU:T:2009:485, body 32, 61 a 88
Soud pro veřejnou službu: rozsudky ze dne 18. září 2007, Botos v. Komise, F‑10/07, EU:F:2007:161, body 63 a 64; ze dne 8. července 2008, Birkhoff v. Komise, F‑76/07, EU:F:2008:95, bod 62, a ze dne 28. září 2011, Allen v. Komise, F‑23/10, EU:F:2011:162, bod 76
3. Článek 49 společných pravidel týkajících se nemocenského pojištění úředníků Evropské unie (dále jen „pravidla týkající se pojištění“), přijatých na základě článku 72 služebního řádu, uvádí, že „finančním cílem společného systému nemocenského pojištění (SSNP) je zajistit rovnováhu […] mezi výdaji a příjmy“. V důsledku článku 43 pravidel týkajících se pojištění je navíc nařízení č. 966/2012, kterým se stanoví finanční pravidla o souhrnném rozpočtu Unie, obdobně použitelné na správu SSNP. Přitom podle článku 30 tohoto nařízení musí Komise, která spravuje SSNP na základě pověření jiných orgánů, zajistit plnění příjmů a výdajů podle zásady řádného finančního řízení v souladu se zásadami hospodárnosti, účinnosti a efektivity. V této souvislosti článek 52 pravidel týkajících se pojištění pověřil Komisi stanovením pravidel upravujících náhradu výdajů s cílem zachovat finanční rovnováhu SSNP mezi výdaji a příjmy. Podle zásady řádné správy jsou tedy Komise a potažmo zúčtovací kanceláře povinny postupovat obezřetně, aby nebyly neuváženě vynakládány prostředky uvedeného systému.
Z tohoto hlediska lékařské pokroky a moderní techniky umožňují napříště nabízet ambulantně lékařské služby, které dříve vyžadovaly hospitalizaci. S ohledem na tuto skutečnost a použitelný právní kontext přísluší účastníkovi, aby věnoval pozornost tomuto vývoji a odůvodnil nezbytnost hospitalizace, je-li zpochybněna. V tomto ohledu posudky vyhotovené jednostranně pověřenými lékaři orgánů v rámci článku 72 služebního řádu neposkytují stejné záruky rovnosti stran jako posudky vypracované lékařskou komisí nebo výborem pro otázky invalidity na základě článku 73 služebního řádu. Za těchto podmínek by v důsledku rozhodnutí, že lékařské zprávy předložené a posteriori nejsou jako takové průkazné, byli účastníci SSNP zbaveni základního prostředku obrany způsobilého přimět administrativu, aby přehodnotila své stanovisko.
(viz body 53, 54 a 60)
Odkazy:
Soud pro veřejnou službu: rozsudky ze dne 28. září 2011, Allen v. Komise, F‑23/10, EU:F:2011:162, bod 69, a ze dne 16. května 2013, de Pretis Cagnodo a Trampuz de Pretis Cagnodo v. Komise, F‑104/10, EU:F:2013:64, body 111 a 112