DOMSTOLENS DOM (Anden Afdeling)
29. oktober 2020 (*)
»Præjudiciel forelæggelse – social sikring – forordning (EF) nr. 883/2004 – artikel 20, stk. 2 – direktiv 2011/24/EU – artikel 8, stk. 1 og 5, samt artikel 8, stk. 6, litra d) – sygeforsikring – hospitalsbehandling ydet i en anden medlemsstat end forsikringsmedlemsstaten – afslag på forhåndstilladelse – hospitalsbehandling, der kan sikres effektivt i forsikringsmedlemsstaten – artikel 21 i Den Europæiske Unions charter om grundlæggende rettigheder – ulige behandling på grund af religion«
I sag C-243/19,
angående en anmodning om præjudiciel afgørelse i henhold til artikel 267 TEUF, indgivet af Augstākās tiesa (Senāts) (øverste domstol, Letland) ved afgørelse af 8. marts 2019, indgået til Domstolen den 20. marts 2019, i sagen:
A
mod
Veselības ministrija,
har
DOMSTOLEN (Anden Afdeling),
sammensat af afdelingsformand A. Arabadjiev (refererende dommer), Domstolens præsident, K. Lenaerts, som fungerende dommer i Anden Afdeling, og dommerne A. Kumin, T. von Danwitz og P.G. Xuereb,
generaladvokat: G. Hogan,
justitssekretær: kontorchef M. Aleksejev,
på grundlag af den skriftlige forhandling og efter retsmødet den 13. februar 2020,
efter at der er afgivet indlæg af:
– A ved barrister S. Brady, avocat P. Muzny og advokāts E. Endzelis
– Veselības ministrija ved I. Viņķele og R. Osis, som befuldmægtigede,
– den lettiske regering først ved I. Kucina og L. Juškeviča, derefter ved L. Juškeviča og V. Soņeca, som befuldmægtigede,
– den italienske regering ved G. Palmieri, som befuldmægtiget, bistået af avvocato dello Stato, M. Russo,
– den polske regering ved B. Majczyna, M. Horoszko og M. Malczewska, som befuldmægtigede,
– Europa-Kommissionen ved B.-R. Killmann, A. Szmytkowska og I. Rubene, som befuldmægtigede,
og efter at generaladvokaten har fremsat forslag til afgørelse i retsmødet den 30. april 2020,
afsagt følgende
Dom
1 Anmodningen om præjudiciel afgørelse vedrører fortolkningen af artikel 20, stk. 2, i Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EF) nr. 883/2004 af 29. april 2004 om koordinering af de sociale sikringsordninger (EUT 2004, L 166, s. 1, berigtiget i EUT 2004, L 200, s. 1), artikel 8, stk. 5, i Europa-Parlamentets og Rådets direktiv 2011/24/EU af 9. marts 2011 om patientrettigheder i forbindelse med grænseoverskridende sundhedsydelser (EUT 2011, L 88, s. 45), artikel 56 TEUF samt artikel 21, stk. 1, i Den Europæiske Unions charter om grundlæggende rettigheder (herefter »chartret«).
2 Anmodningen er blevet indgivet i forbindelse med en tvist mellem A og Veselības ministrija (sundhedsministeriet, Letland) vedrørende et afslag på at give A’s søn tilladelse til at modtage sundhedsydelser, der er dækket af den lettiske stats budget, i en anden medlemsstat.
Retsforskrifter
EU-retten
Forordning nr. 883/2004
3 Følgende fremgår af 4. og 45. betragtning til forordning nr. 883/2004:
»(4) Det er nødvendigt at respektere de karakteristiske træk ved national lovgivning om social sikring og kun udarbejde en koordineringsordning.
[…]
(45) Målet for denne forordning, nemlig at sikre, at retten til fri bevægelighed reelt kan udøves, kan ikke i tilstrækkelig grad opfyldes af medlemsstaterne og kan derfor på grund af foranstaltningens omfang og virkninger bedre gennemføres på fællesskabsplan; Fællesskabet kan derfor træffe foranstaltninger i overensstemmelse med subsidiaritetsprincippet, jf. traktatens artikel 5. I overensstemmelse med proportionalitetsprincippet, jf. nævnte artikel, går denne forordning ikke ud over, hvad der er nødvendigt for at nå dette mål.«
4 Forordningens artikel 20, stk. 1-3, der har overskriften »Rejse med det formål at opnå naturalydelser – tilladelse til nødvendig behandling uden for bopælsmedlemsstaten«, er affattet således:
»1. Medmindre andet følger af denne forordning, skal en forsikringstager, som rejser til en anden medlemsstat med det formål at opnå naturalydelser under opholdet, søge den kompetente institution om tilladelse hertil.
2. En forsikringstager, som af den kompetente institution får tilladelse til at rejse til en anden medlemsstat for dér at få den for hans tilstand passende behandling, har ret til naturalydelser, der for den kompetente institutions regning udredes af institutionen på opholdsstedet efter den for denne institution gældende lovgivning, som om den pågældende var forsikret i henhold til denne lovgivning. Der gives tilladelse, hvis den pågældende behandling er opført under de ydelser, der er fastsat i lovgivningen i den medlemsstat, hvor den pågældende er bosat, og denne behandling ikke kan ydes inden for en frist, der er lægeligt forsvarlig under hensyn til den pågældendes aktuelle helbredstilstand og udsigterne for sygdommens udvikling.
3. Bestemmelserne i stk. 1 og 2 finder tilsvarende anvendelse på en forsikringstagers familiemedlemmer.«
Direktiv 2011/24
5 Følgende fremgår af 1., 4., 6., 7., 8., 29. og 43. betragtning til direktiv 2011/24:
»(1) I henhold til artikel 168, stk. 1, i [EUF-]traktaten skal der sikres et højt sundhedsbeskyttelsesniveau ved fastlæggelsen og gennemførelsen af alle Unionens politikker og aktiviteter. Dette indebærer, at der også skal sikres et højt sundhedsbeskyttelsesniveau, når Unionen vedtager retsakter i henhold til andre traktatbestemmelser.
[…]
(4) Uden at dette berører patienters mulighed for at modtage grænseoverskridende sundhedsydelser i henhold til dette direktiv, har medlemsstaterne ansvaret for at levere sikre, effektive og kvantitativt tilstrækkelige sundhedsydelser af høj kvalitet til borgerne på deres område. Gennemførelsen af dette direktiv i national lovgivning og dets anvendelse bør desuden ikke føre til, at patienter tilskyndes til at modtage behandling uden for deres forsikringsmedlemsstat.
[…]
(6) [Domstolen] har ved flere lejligheder bekræftet, at alle former for behandling på sundhedsområdet er omfattet af [EUF-]traktaten, og har samtidig påpeget deres særlige karakter.
(7) Dette direktiv respekterer medlemsstaternes frihed til at vælge, hvilken form for sundhedsydelser de finder hensigtsmæssige, og anfægter ikke denne frihed. Ingen bestemmelser i dette direktiv skal fortolkes på en sådan måde, at de undergraver medlemsstaternes grundlæggende etiske valg.
(8) Domstolen har allerede behandlet en række spørgsmål vedrørende grænseoverskridende sundhedsydelser, navnlig godtgørelse af sundhedsydelser leveret i en anden medlemsstat end den, i hvilken modtageren af sundhedsydelserne er bosat. Dette direktiv har til formål at opnå en mere overordnet og også effektiv anvendelse af de principper, som Domstolen har udviklet i sin praksis.
[…]
(29) Det bør kræves, at også patienter, der tager til en anden medlemsstat for at gøre brug af sundhedsydelser under andre omstændigheder end dem, der falder ind under forordning […] nr. 883/2004, bør kunne nyde godt af principperne om fri bevægelighed for patienter og fri udveksling af tjenesteydelser og varer i overensstemmelse med [EUF-traktaten] og dette direktiv. Patienterne bør sikres godtgørelse af udgifterne til disse sundhedsydelser på mindst samme niveau, som hvis de samme sundhedsydelser var blevet leveret i forsikringsmedlemsstaten. Dette bør være fuldt ud i overensstemmelse med, at medlemsstaterne har ansvaret for at bestemme, i hvilket omfang deres borgere skal være dækket i tilfælde af sygdom, og ikke have væsentlige konsekvenser for finansieringen af de nationale sundhedssystemer.
[…]
(43) De kriterier, der knyttes til tildelingen af forhåndstilladelse, bør være begrundede ud fra tvingende almene hensyn, som kan berettige en begrænsning af den frie udveksling af sundhedsydelser, som f.eks. krav til planlægningen med det formål at sikre, at der på den pågældende medlemsstats område er en tilstrækkelig og vedvarende adgang til et afbalanceret udbud af hospitalsydelser af høj kvalitet, eller ud fra et ønske om at styre omkostningerne og i videst muligt omfang undgå ethvert spild af økonomiske, tekniske og menneskelige ressourcer. Domstolen har fastlagt flere potentielle faktorer: risikoen for alvorlig forstyrrelse af en socialsikringsordnings økonomiske ligevægt, målet om af hensyn til folkesundheden at opretholde et afbalanceret udbud af læge- og hospitalsydelser, som alle har adgang til, og målet om på det nationale område at opretholde behandlingskapacitet eller medicinsk kompetence, som er af afgørende betydning for folkesundheden eller endog for befolkningens overlevelse […]«
6 Artikel 7 i direktiv 2011/24, der har overskriften »Generelle principper for godtgørelse af udgifter«, foreskriver:
»1. Uden at det berører forordning […] nr. 883/2004 og med forbehold af bestemmelserne i artikel 8 og 9 sikrer forsikringsmedlemsstaten, at den forsikredes udgifter til grænseoverskridende sundhedsydelser godtgøres, hvis den forsikrede har ret til de pågældende sundhedsydelser i forsikringsmedlemsstaten.
[…]
3. Forsikringsmedlemsstaten fastlægger, på lokalt, regionalt eller nationalt plan, for hvilke sundhedsydelser den forsikrede er berettiget til at få godtgjort sine udgifter, og niveauet for godtgørelsen af disse udgifter, uanset hvor sundhedsydelserne leveres.
4. Udgifterne til grænseoverskridende sundhedsydelser godtgøres eller betales direkte af forsikringsmedlemsstaten op til et beløb, der svarer til de udgifter, der ville være blevet godtgjort af forsikringsmedlemsstaten, hvis disse sundhedsydelser var blevet leveret på dens område, uden at beløbet dog kan overstige de faktiske udgifter til de modtagne sundhedsydelser.
Overstiger de samlede udgifter til grænseoverskridende sundhedsydelser de udgifter, der ville være blevet godtgjort, hvis sundhedsydelserne var blevet leveret på dens område, kan forsikringsmedlemsstaten ikke desto mindre beslutte at godtgøre de samlede udgifter.
[…]
8. Forsikringsmedlemsstaten må ikke gøre godtgørelse af udgifter til grænseoverskridende sundhedsydelser betinget af en forhåndstilladelse, bortset fra godtgørelse af udgifter til de i artikel 8 anførte sundhedsydelser.
9. Forsikringsmedlemsstaten kan begrænse anvendelsen af reglerne for godtgørelse af grænseoverskridende sundhedsydelser ud fra tvingende almene hensyn til f.eks. krav til planlægningen med det formål at sikre, at der på den pågældende medlemsstats område er en tilstrækkelig og vedvarende adgang til et afbalanceret udbud af behandling af høj kvalitet, eller ud fra et ønske om at styre omkostningerne og i videst muligt omfang undgå ethvert spild af økonomiske, tekniske og menneskelige ressourcer.
[…]«
7 Direktivets artikel 8 med overskriften »Sundhedsydelser, hvortil der kan kræves forhåndstilladelse« har følgende ordlyd:
»1. Forsikringsmedlemsstaten kan indføre en ordning med forhåndstilladelse i forbindelse med godtgørelse af udgifter til grænseoverskridende sundhedsydelser i overensstemmelse med nærværende artikel og artikel 9. Ordningen med forhåndstilladelse, herunder kriterierne og anvendelsen af disse kriterier, og individuelle afgørelser om afslag på forhåndstilladelse skal begrænses til, hvad der er nødvendigt og rimeligt i forhold til målet, og må ikke være et middel til vilkårlig forskelsbehandling eller en ubegrundet hindring for den frie bevægelighed for patienter.
2. Sundhedsydelser, hvortil der kan kræves forhåndstilladelse, er begrænset til sundhedsydelser, der:
a) kræver planlægning med det formål at sikre, at der på den pågældende medlemsstats område er en tilstrækkelig og vedvarende adgang til et afbalanceret udbud af behandling af høj kvalitet, eller ud fra et ønske om at styre omkostningerne og i videst muligt omfang undgå ethvert spild af økonomiske, tekniske og menneskelige ressourcer, og:
i) indebærer hospitalsindlæggelse af den pågældende patient mindst en nat, eller
ii) kræver brug af højt specialiseret og omkostningskrævende medicinsk infrastruktur eller medicinsk udstyr
[…]
5. Med forbehold af stk. 6, litra a), b) og c), kan forsikringsmedlemsstaten ikke afslå at give forhåndstilladelse, hvis patienten er berettiget til de pågældende sundhedsydelser i medfør af artikel 7, og hvis de pågældende sundhedsydelser ikke kan leveres på forsikringsmedlemsstatens område inden for en tidsfrist, som er lægeligt forsvarlig, baseret på en objektiv medicinsk vurdering af patientens helbredstilstand, baggrunden for og den forventede udvikling af patientens sygdom, omfanget af patientens smerter og/eller arten af vedkommendes handicap på tidspunktet for anmodningen om tilladelse eller for fornyelse af anmodningen om tilladelse.
6. Forsikringsmedlemsstaten kan afslå at give forhåndstilladelse af følgende grunde:
[…]
d) [D]e pågældende sundhedsydelser kan leveres på forsikringsmedlemsstatens område inden for en tidsfrist, som er lægeligt forsvarlig under hensyn til hver berørt persons aktuelle helbredstilstand og sygdommens forventede udvikling.«
Lettisk ret
8 Artikel 293 i Ministru kabineta noteikumi Nr. 1529 »Veselības aprūpes organizēšanas un finansēšanas kārtība« (dekret nr. 1529 fra ministerrådet om tilrettelæggelsen og finansieringen af sundhedsydelser) af 17. december 2013 (Latvijas Vēstnesis, 2013, nr. 253) i den affattelse, der finder anvendelse på tvisten i hovedsagen (herefter »dekret nr. 1529«), bestemte:
»I henhold til [forordning nr. 883/2004] og Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EF) nr. 987/2009 af 16. september 2009 om de nærmere regler til gennemførelse af [forordning nr. 883/2004 af (EUT 2009, L 284, s. 1)] udsteder [sundhedsvæsenet] følgende dokumenter, som godtgør en persons ret til i en anden medlemsstat i [Den Europæiske Union] eller [Det Europæiske Økonomiske Samarbejdsområde (EØS)] eller Schweiz at modtage sundhedsydelser, der finansieres over statsbudgettet:
[…]
293.2. En S2-blanket med overskriften »Bevis af ret til en planlagt behandling« (herefter »blanket S2«), der gør det muligt i landet og inden for den deri anførte frist at modtage de i blanketten angivne planlagte sundhedsydelser […]«
9 Dekretets artikel 310 er affattet således:
»[Sundhedsvæsenet] skal udstede S2-blanketten til en person, der har ret til at modtage sundhedsydelser omfattet af statsbudgettet, og som ønsker at modtage en planlagt sundhedsydelse i en anden EU-medlemsstat, et EØS-land eller Schweiz, såfremt følgende betingelser er opfyldt:
310.1. Sundhedsydelserne er omfattet af statsbudgettet i overensstemmelse med de gældende regler for sådanne ydelser.
310.2. Ingen af udbyderne af sundhedsydelser, jf. artikel 7 i dette dekret, kan på tidspunktet for anmodningens behandling yde disse sundhedsydelser, og der er indhentet en begrundet udtalelse herom fra den pågældende udbyder.
310.3. Den omhandlede sundhedsydelse er nødvendig for at undgå uoprettelig forringelse af den pågældendes vitale funktioner eller helbredstilstand under hensyntagen til den pågældendes helbredstilstand på det tidspunkt, hvor den pågældende undersøges, og den forventede udvikling af sygdommen.«
10 Artikel 323.2 i dekret nr. 1529 bestemte, at det tilkom det kompetente sundhedsvæsen at beslutte at udstede en forhåndstilladelse til planlagt hjertekirurgisk behandling på hospitalet i en EU-medlemsstat, i en EØS-medlemsstat eller i Schweiz.
11 Dekretets artikel 324.2 bestemte, at sundhedsvæsenet gav afslag på at udstede en forhåndstilladelse under følgende betingelser:
»324.2. når sundhedsydelsen kan ydes i Letland inden for den følgende frist (undtagen i en situation, hvor det ikke kan forventes på grund af personens sundhedstilstand og den forventede udvikling af sygdommen, og for så vidt som dette er anført i den lægeerklæring, der er nævnt i nærværende dekrets artikel 325.2 eller 325.3):
[…]
324.2.2. for så vidt angår den i artikel 323.2 og 323.3 nævnte hospitalsbehandling: tolv måneder.
[…]«
12 Nævnte dekrets artikel 328 bestemte:
»[Sundhedsvæsenet] yder godtgørelse til en person, som har ret til at modtage offentlige sundhedsydelser i Letland, af udgifter til sundhedsydelser, som den pågældende har modtaget i en anden EU-medlemsstat, et EØS-land eller Schweiz, og som denne har betalt med sine egne midler:
328.1. i overensstemmelse med bestemmelserne i forordning nr. 883/2004 og forordning nr. 987/2009 samt betingelserne vedrørende udgifterne til de sundhedsydelser, som tilvejebringes af den stat, hvori personen har modtaget ydelserne, og i overensstemmelse med oplysningerne, som den kompetente institution i EU-medlemsstaten, EØS-landet eller Det Schweiziske Edsforbund har fået om det beløb, som denne person skal have godtgjort, når:
[…]
328.1.2. [sundhedsvæsenet] har truffet afgørelse om at udstede en S2-blanket til en person, men den pågældende har dækket udgifterne til de modtagne sundhedsydelser med vedkommendes egne midler
328.2. i overensstemmelse med den tabel med tariffer for sundhedsydelser, som var gældende på det tidspunkt, hvor disse ydes eller i overensstemmelse med det godtgørelsesbeløb, som var fastsat ved reglerne om proceduren for godtgørelse af udgifter til lægemidler og medicinsk udstyr til ambulant behandling på det tidspunkt, disse lægemidler og dette udstyr erhverves, når:
328.2.1. den pågældende person har modtaget planlagte sundhedsydelser (herunder med forhåndstilladelse) med undtagelse af det i artikel 328.1.2 nævnte tilfælde, og disse sundhedsydelser er blandt de ydelser, som i overensstemmelse med proceduren i nærværende dekret finansieres via [Letlands] statsbudget.
[…]«
Tvisten i hovedsagen og de præjudicielle spørgsmål
13 Sagsøgeren i hovedsagens søn, der er et mindreårigt barn med en medfødt hjertefejl, skulle gennemgå en åben hjerteoperation.
14 Sagsøgeren i hovedsagen, der er tilsluttet det lettiske sundhedssystem, modsatte sig, at der blev foretaget en blodtransfusion under denne behandling, med den begrundelse, at vedkommende var medlem af Jehovas Vidner. Da denne operation ikke var mulig i Letland, uden at der blev foretaget en blodtransfusion, anmodede sagsøgeren i hovedsagen Nacionālais veselības dienests (det nationale sundhedsvæsen, Letland) (herefter »sundhedsvæsenet«) om, at der til den pågældendes søn blev udstedt en S2-blanket, som giver en person tilladelse til at modtage visse planlagte sundhedsydelser – bl.a. i en anden EU-medlemsstat end vedkommendes forsikringsmedlemsstat – med henblik på, at sagsøgerens søn kunne gennemgå den nævnte operation i Polen. Ved afgørelse af 29. marts 2016 gav det nationale sundhedsvæsen afslag på at udstede denne blanket. Ved afgørelse af 15. juli 2016 bekræftede sundhedsministeriet sundhedsvæsenets afgørelse med den begrundelse, at den pågældende operation kunne gennemføres i Letland, og at alene en persons helbredssituation og fysiske begrænsninger skal tages i betragtning med henblik på udstedelse af den nævnte blanket.
15 Sagsøgeren i hovedsagen anlagde sag ved Administratīvā rajona tiesa (distriktsdomstol i forvaltningsretlige sager, Letland) med påstand om, at der skulle vedtages en begunstigende administrativ retsakt vedrørende sønnens ret til at modtage planlagte sundhedsydelser. Ved dom af 9. november 2016 frifandt denne domstol sundhedsministeriet.
16 Administratīvā apgabaltiesa (appeldomstolen i forvaltningsretlige sager, Letland), ved hvilken der blev iværksat appel, stadfæstede ved dom af 10. februar 2017 den nævnte dom med den begrundelse, at de kumulative betingelser i artikel 310 i dekret nr. 1529 skulle være opfyldt for, at der kunne udstedes en S2-blanket. Denne ret har imidlertid anført, at den i hovedsagen omhandlede medicinske ydelse, som er en sundhedsydelse, der finansieres via det lettiske statsbudget, ganske vist var nødvendig for at undgå en uoprettelig forringelse af sønnens vitale funktioner eller helbredstilstand, men at hospitalet på tidspunktet for behandlingen af anmodningen om udstedelse af S2-blanketten havde bekræftet, at denne ydelse kunne udføres i Letland. Derudover vurderede den nævnte domstol, at det ikke af den omstændighed, at sagsøgeren i hovedsagen nægtede at modtage en sådan blodtransfusion, kunne udledes, at det var umuligt for det pågældende hospital at udføre den nævnte medicinske ydelse, og den konkluderede, at en af betingelserne for udstedelse af S2-blanketten ikke var opfyldt.
17 Sagsøgeren i hovedsagen iværksatte kassationsappel ved den forelæggende ret, idet sagsøgeren navnlig har gjort gældende, at denne er offer for forskelsbehandling, eftersom størstedelen af de forsikrede har mulighed for at modtage de omhandlede sundhedsydelser uden at give afkald på deres religiøse overbevisning. Sundhedsministeriet har gjort gældende, at appellen må forkastes, idet bestemmelsen i artikel 310 i dekret nr. 1529 er præceptiv og ikke foreskriver, at den kompetente myndighed råder over et skøn, når den vedtager en forvaltningsakt. Denne regel skal sammenholdes med dette dekrets artikel 312.2, hvoraf det fremgår, at kun direkte lægefaglige begrundelser er afgørende. Sundhedsministeriet er af den opfattelse, at sagsøgeren i hovedsagen i det væsentlige har nedlagt påstand om, at der tages hensyn til kriterier, som den nationale lovgiver ikke har fastsat. Den forelæggende ret har anført, at den nationale lovgivning fastsætter rimelige restriktioner, der i videst muligt omfang sikrer en rationel fordeling af de økonomiske ressourcer, og som beskytter alle de offentlige interesser, der er forbundet med adgangen til god lægebehandling i Letland.
18 Den 22. april 2017 gennemgik sagsøgeren i hovedsagens søn en hjerteoperation i Polen.
19 Den forelæggende ret er i tvivl om, hvorvidt det lettiske sundhedsvæsen kunne give afslag på at udstede en S2-blanket om tilladelse til denne behandling på grundlag af rent lægefaglige kriterier, eller om de ligeledes var forpligtet til at tage hensyn til sagsøgerens religiøse overbevisning.
20 På denne baggrund har Augstākā tiesa (Senāts) (øverste domstol, Letland) besluttet at udsætte sagen og forelægge Domstolen følgende præjudicielle spørgsmål:
»1) Skal artikel 20, stk. 2, i [forordning nr. 883/2004], sammenholdt med [chartrets] artikel 21, stk. 1, fortolkes således, at en medlemsstat kan afvise at give den tilladelse, som er omhandlet i forordningens artikel 20, stk. 1, når en person i sin bopælsstat har adgang til en hospitalsbehandling, hvis medicinske virkning er indiskutabel, men hvor den anvendte behandlingsmetode ikke er i overensstemmelse med den pågældendes religiøse overbevisning?
2) Skal artikel 56 [TEUF] og artikel 8, stk. 5, i [direktiv 2011/24], sammenholdt med [chartrets] artikel 21, stk. 1, fortolkes således, at en medlemsstat kan afvise at give den tilladelse, som er omhandlet i direktivets artikel 8, stk. 1, når en person i sin forsikringsstat har adgang til en hospitalsbehandling, hvis medicinske virkning er indiskutabel, men hvor den anvendte behandlingsmetode ikke er i overensstemmelse med den pågældendes religiøse overbevisning?«
Om de præjudicielle spørgsmål
Det første spørgsmål
21 Med det første spørgsmål ønsker den forelæggende ret nærmere bestemt oplyst, om artikel 20, stk. 2, i forordning nr. 883/2004, sammenholdt med chartrets artikel 21, stk. 1, skal fortolkes således, at disse bestemmelser er til hinder for, at den forsikredes bopælsmedlemsstat afviser at give sidstnævnte den tilladelse, der er fastsat i forordningens artikel 20, stk. 1, når en hospitalsbehandling, hvis medicinske virkning er indiskutabel, er tilgængelig i denne medlemsstat, men hvor den forsikredes religiøse overbevisning fordømmer den anvendte behandlingsmetode.
22 Det skal for det første bemærkes, at formålet med forordning nr. 883/2004 ifølge ordlyden af 4. og 45. betragtning til sidstnævnte er at koordinere de sociale sikringsordninger, der er indført i medlemsstaterne med henblik på at garantere en effektiv gennemførelse af den frie bevægelighed for personer. Med den nævnte forordning er der blevet foretaget en ajourføring og forenkling af de bestemmelser, der var indeholdt i Rådets forordning (EØF) nr. 1408/71 af 14. juni 1971 om anvendelse af de sociale sikringsordninger på arbejdstagere, selvstændige erhvervsdrivende og deres familiemedlemmer, der flytter inden for Fællesskabet, som ændret og ajourført ved Rådets forordning (EF) nr. 118/97 af 2. december 1996 (EFT 1997, L 28, s. 1), samtidig med, at den har samme formål som sidstnævnte forordning (dom af 6.6.2019, V, C‑33/18, EU:C:2019:470, præmis 41).
23 I overensstemmelse med artikel 20, stk. 1, i forordning nr. 883/2004 skal en forsikringstager, som rejser til en anden medlemsstat for at få lægebehandling, principielt søge den kompetente institution om forhåndstilladelse.
24 Artikel 20, stk. 2, første punktum, i forordning nr. 883/2004 har til formål at tildele en ret til naturalydelser, der på den kompetente institutions bekostning ydes af opholdsstedets institution efter lovgivningen i den stat, hvori ydelserne udredes, som om vedkommende var forsikret dér. Således tildeles disse socialt sikrede rettigheder, som de ikke ellers ville have, eftersom disse rettigheder – idet de indebærer, at opholdsstedets institution afholder udgifterne efter den lovgivning, der gælder for denne – teoretisk set ikke kan tildeles disse socialt sikrede i medfør af denne medlemsstats lovgivning alene (jf. i denne retning dom af 23.10.2003, Inizan, C-56/01, EU:C:2003:578, præmis 22). De forsikrede har derfor i medfør af denne forordning rettigheder, som ikke tilkommer dem i medfør af den frie udveksling af tjenesteydelser, således som denne er fastsat i artikel 56 TEUF og konkretiseret ved direktiv 2011/24 på området for sundhedsydelser.
25 Artikel 20, stk. 2, andet punktum, i forordning nr. 883/2004 har alene til formål at identificere de omstændigheder, hvorunder det er udelukket, at den kompetente institution kan afslå en tilladelse, som der ansøges om i henhold til denne artikels stk. 1 (jf. i denne retning dom af 5.10.2010, Elchinov, C-173/09, EU:C:2010:581, præmis 39 og den deri nævnte retspraksis). Artikel 20, stk. 2, andet punktum, indeholder to betingelser, hvis opfyldelse medfører, at den kompetente institution skal give den forhåndstilladelse, der anmodes om på grundlag af samme artikels stk. 1. Den første betingelse kræver, at den pågældende behandling er opført under de ydelser, der er fastsat i lovgivningen i den medlemsstat, hvor den socialt sikrede er bosat. Den anden betingelse kræver, at den behandling, den socialt sikrede påtænker at modtage i en anden medlemsstat end bopælsstaten, under hensyn til vedkommendes aktuelle helbredstilstand og sygdommens udvikling ikke kan ydes inden for den frist, der normalt er nødvendig for at blive behandlet i bopælsmedlemsstaten (jf. i denne retning dom af 9.10.2014, Petru, C-268/13, EU:C:2014:2271, præmis 30).
26 I det foreliggende tilfælde er det ubestridt, at den i hovedsagen omhandlede ydelse er fastsat i lettisk lovgivning, og at den første betingelse i artikel 20, stk. 2, andet punktum, i forordning nr. 883/2004 er opfyldt i hovedsagen.
27 Den forelæggende ret har derimod anført, at det omtvistede spørgsmål i hovedsagen er, om den anden betingelse i denne bestemmelse er opfyldt.
28 Domstolen har i denne henseende allerede udtalt, at den nødvendige tilladelse ikke kan afslås, når en tilsvarende behandling eller en behandling, der frembyder samme grad af virkning, ikke kan opnås rettidigt i den medlemsstat, hvori den berørte er bosat (dom af 9.10.2014, Petru, C-268/13, EU:C:2014:2271, præmis 31 og den deri nævnte retspraksis).
29 Domstolen har med hensyn til, om en sådan behandling findes, præciseret, at den kompetente institution er forpligtet til at tage hensyn til alle de omstændigheder, der kendetegner hver enkelt konkret sag, under behørig hensyntagen ikke alene til patientens helbredssituation på det tidspunkt, hvor der ansøges om tilladelse, herunder i givet fald omfanget af patientens smerter eller arten af hans handicap, men også under hensyntagen til hans sygdomshistorie (jf. i denne retning dom af 16.5.2006, Watts, C-372/04, EU:C:2006:325, præmis 62, af 5.10.2010, Elchinov, C-173/09, EU:C:2010:581, præmis 66, og af 9.10.2014, Petru, C-268/13, EU:C:2014:2271, præmis 32).
30 Det følger af denne retspraksis, at den undersøgelse af samtlige de omstændigheder, der kendetegner hver enkelt konkret sag, som skal tages i betragtning i henhold til artikel 20, stk. 2, i forordning nr. 883/2004 med henblik på at afgøre, om en tilsvarende behandling eller en behandling, der frembyder samme grad af virkning, kan opnås i den forsikredes bopælsmedlemsstat, udgør en objektiv lægefaglig vurdering. Det må derfor fastslås, at den ordning med forhåndstilladelse, der er fastsat i artikel 20 i forordning nr. 883/2004, udelukkende tager hensyn til patientens helbredssituation og ikke til vedkommendes personlige valg med hensyn til sundhedsydelser.
31 I det foreliggende tilfælde er det ubestridt, at den i hovedsagen omhandlede operation var nødvendig for at undgå en uoprettelig forringelse af sønnen til sagsøgeren i hovedsagens vitale funktioner eller helbredstilstand, henset til undersøgelsen af hans tilstand og den forventede udvikling i hans sygdom. Denne operation kunne desuden udføres i Letland ved hjælp af en blodtransfusion, og der forelå ikke nogen lægefaglig grund til at anvende en anden behandlingsmetode. Sagsøgeren i hovedsagen modsatte sig en sådan transfusion alene med den begrundelse, at den pågældendes religiøse overbevisning var til hinder herfor, og ønskede, at den i hovedsagen omhandlede operation skulle finde sted uden en transfusion, hvilket ikke var muligt i Letland.
32 Det fremgår således af de sagsakter, som Domstolen råder over, at der ikke forelå nogen lægefaglig grund til, at sagsøgeren i hovedsagens søn ikke kunne nyde godt af den behandling, der var tilgængelig i Letland.
33 For så vidt som den anden betingelse i artikel 20, stk. 2, andet punktum, i forordning nr. 883/2004 udelukkende består i at undersøge patientens helbredstilstand, baggrunden herfor, den forventede udvikling af patientens sygdom, omfanget af patientens smerter og/eller arten af vedkommendes handicap og således ikke indebærer, at der tages hensyn til patientens personlige valg med hensyn til behandling, kan de lettiske myndigheders afgørelse om at afslå at udstede S2-blanketten ikke anses for at være uforenelig med denne bestemmelse.
34 Når den forsikredes bopælsmedlemsstat nægter at tildele den i artikel 20, stk. 1, i forordning nr. 883/2004 fastsatte forhåndstilladelse, gennemfører denne medlemsstat imidlertid EU-retten som omhandlet chartrets artikel 51, stk. 1, således at den er forpligtet til at respektere de grundlæggende rettigheder, der garanteres heri, herunder chartrets artikel 21 (dom af 11.6.2020, Prokuratura Rejonowa w Słupsku, C-634/18, EU:C:2020:455, præmis 42 og den deri nævnte retspraksis).
35 Det skal i denne henseende bemærkes, at ligebehandlingsprincippet er et grundlæggende princip i EU-retten, som er fastslået i chartrets artikel 20, og princippet om forbud mod forskelsbehandling i chartrets artikel 21, stk. 1, er et særligt udtryk herfor (dom af 22.5.2014, Glatzel, C-356/12, EU:C:2014:350, præmis 43, og af 5.7.2017, Fries, C-190/16, EU:C:2017:513, præmis 29).
36 Forbuddet mod enhver forskelsbehandling på grund af religion eller tro har desuden bindende karakter som et grundlæggende princip i EU-retten. Dette forbud, som er fastsat i chartrets artikel 21, stk. 1, er i sig selv tilstrækkeligt til at tillægge private en ret, der som sådan kan påberåbes i en tvist mellem disse på et område, der er omfattet af EU-retten (dom af 17.4.2018, Egenberger, C-414/16, EU:C:2018:257, præmis 76, og af 22.1.2019, Cresco Investigation, C-193/17, EU:C:2019:43, præmis 76).
37 Ifølge Domstolens faste praksis kræver det nævnte grundlæggende princip, at ensartede situationer ikke må behandles forskelligt, og at forskellige situationer ikke må behandles ens, medmindre en sådan behandling er objektivt begrundet. En forskellig behandling er begrundet, når den er baseret på et objektivt og rimeligt kriterium, dvs. når den beror på et med den pågældende lovgivning lovligt tilstræbt formål, og når forskellen står i rimeligt forhold til det formål, som tilstræbes med denne behandling (dom af 9.3.2017, Milkova, C-406/15, EU:C:2017:198, præmis 55).
38 Det tilkommer derfor den forelæggende ret for det første at efterprøve, om afslaget på at give sagsøgeren i hovedsagen den i artikel 20, stk. 1), i forordning nr. 883/2004 fastsatte forhåndstilladelse indebærer en ulige behandling på grund af religion. Hvis dette er tilfældet, påhviler det den dernæst at undersøge, om denne ulige behandling er baseret på et objektivt og rimeligt kriterium. Forelægges Domstolen en anmodning om præjudiciel afgørelse, er den imidlertid på baggrund af indholdet i den konkrete sag beføjet til at give nærmere oplysninger med henblik på at vejlede den nationale ret i forbindelse med afgørelsen af hovedsagen (dom af 2.12.2009, Aventis Pasteur, C-358/08, EU:C:2009:744, præmis 50).
39 I det foreliggende tilfælde fremgår det, at den i hovedsagen omhandlede nationale lovgivning er formuleret neutralt og ikke giver anledning til direkte forskelsbehandling på grund af religion.
40 Det skal ligeledes undersøges, om dette afslag, henset til oplysningerne i sagsakterne, medfører en ulige behandling, der indirekte er baseret på religion eller religiøs overbevisning.
41 Den forelæggende ret har anført, at sagsøgeren i hovedsagens religiøse overbevisning – til forskel fra personer, hvis tilstand eller hvis børns tilstand kræver et lægeligt indgreb som det i hovedsagen omhandlede, men som ikke er medlem af Jehovahs Vidner – påvirker sidstnævntes valg på området for behandling. Idet forbuddet mod blodtransfusioner er en integrerende del af medlemmerne af Jehovas Vidners religiøse overbevisning, kan disse ikke acceptere et lægeligt indgreb, der indebærer sådanne transfusioner. Da bopælsmedlemsstaten ikke dækker omkostningerne til en anden behandling, der er tilladt ifølge deres religiøse overbevisning, skal udgifterne til en sådan behandling som følge heraf afholdes personligt af personer som sagsøgeren i hovedsagen.
42 I en sådan situation lader det således til, at der kan forekomme en indirekte forskelsbehandling mellem på den ene side patienter, der får foretaget et lægeligt indgreb med blodtransfusion, hvis omkostninger dækkes af den sociale sikringsordning i bopælsmedlemsstaten, og på den anden side patienter, der af religiøse årsager beslutter ikke at få foretaget et sådant indgreb i denne medlemsstat og i en anden medlemsstat at anvende en behandling, som deres religiøse overbevisning ikke er til hinder for, og hvor omkostningerne ikke dækkes af den sociale sikringsordning i den første medlemsstat.
43 I lyset af det ovenstående skal det bemærkes, at afslaget på at give sagsøgeren i hovedsagen den i artikel 20, stk. 1, i forordning nr. 883/2004 fastsatte forhåndstilladelse medfører en indirekte forskelsbehandling på grund af religion. Det skal således undersøges, om denne ulige behandling er baseret på et objektivt og rimeligt kriterium.
44 Den forelæggende ret har understreget, at formålet med den i hovedsagen omhandlede nationale lovgivning kunne være at beskytte folkesundheden og tredjemands rettigheder, idet der på det nationale område opretholdes et tilstrækkeligt, afbalanceret og vedvarende udbud af gode hospitalsydelser samtidig med, at sygesikringsordningens økonomiske stabilitet sikres.
45 Det bemærkes, at når en national foranstaltning henhører under området for folkesundhed, skal der tages hensyn til, at menneskers liv og sundhed står øverst blandt de goder og interesser, som er beskyttet ved EUF-traktaten.
46 Domstolen har navnlig fastslået, at antallet af hospitaler, deres geografiske spredning, deres indretning og det udstyr, som de er forsynet med, eller endog arten af de lægelige ydelser, som de skal tilbyde, skal kunne gøres til genstand for en planlægning, der i almindelighed tilgodeser forskellige hensyn. Denne planlægning forfølger for det første formålet om at sikre, at der på den pågældende medlemsstats område er en tilstrækkelig og vedvarende adgang til et afbalanceret udbud af gode hospitalsydelser. For det andet er den udtryk for en vilje til at sikre styring af omkostninger og til i videst muligt omfang at undgå ethvert spild af økonomiske, tekniske og menneskelige ressourcer. Et sådant spild er ifølge Domstolen så meget desto mere skadeligt, som det er ubestridt, at sygehussektoren er forbundet med betydelige omkostninger og skal opfylde stigende behov, mens de økonomiske ressourcer, der kan anvendes til sundhedsbehandling, ikke, uanset den anvendte finansieringsmetode, er ubegrænsede (dom af 12.7.2001, Smits og Peerbooms, C-157/99, EU:C:2001:404, præmis 76-79, af 16.5.2006, Watts, C-372/04, EU:C:2006:325, præmis 108 og 109, og af 5.10.2010, Elchinov, C-173/09, EU:C:2010:581, præmis 43).
47 Det kan følgelig ikke udelukkes, at en risiko for et alvorligt indgreb i den sociale sikringsordnings økonomiske ligevægt kan udgøre et lovligt formål, som kan begrunde en ulige behandling på grund af religion. Formålet om at opretholde en stabil læge- og hospitalstjeneste, som alle har adgang til, kan også være omfattet af undtagelser af hensyn til den offentlige sundhed, i det omfang et sådant formål bidrager til at opnå et højt niveau for beskyttelse af sundheden (jf. analogt vedrørende den frie udveksling af tjenesteydelser dom af 5.10.2010, Elchinov, C-173/09, EU:C:2010:581, præmis 42 og den deri nævnte retspraksis).
48 Som anført i denne doms præmis 24 kan den forsikrede, der har fået tildelt en forhåndstilladelse i henhold til artikel 20, stk. 1, i forordning nr. 883/2004, principielt have ret til i den periode, som den kompetente institution fastsætter, at modtage naturalydelser, der for den nævnte institutions regning ydes af opholdsmedlemsstatens institution efter de bestemmelser i lovgivningen, der gælder for denne institution, som om den socialt sikrede var forsikret dér. Domstolen har i denne henseende fastslået, at den ret, der således er tildelt den socialt sikrede, derfor indebærer, at opholdsmedlemsstatens institution først afholder udgifterne til den udførte behandling efter den lovgivning, der gælder for denne institution, og at den kompetente institution efterfølgende refunderer opholdsmedlemsstatens institution under de betingelserne, der er fastsat i artikel 35 i forordning nr. 883/2004 (jf. i denne retning dom af 12.4.2005, Keller, C-145/03, EU:C:2005:211, præmis 65 og 66). I overensstemmelse med sidstnævnte bestemmelse refunderes de naturalydelser, der udredes af en medlemsstats institution for en anden medlemsstats institutions regning efter bestemmelserne i det kapitel, som den nævnte bestemmelse henhører under, fuldt ud.
49 Det følger heraf, at i det tilfælde, hvor naturalydelser, der leveres i opholdsmedlemsstaten, medfører højere omkostninger end dem, der er forbundet med de ydelser, som ville være blevet leveret i den forsikredes bopælsmedlemsstat, kan forpligtelsen til fuld godtgørelse medføre meromkostninger for sidstnævnte medlemsstat.
50 Som den forelæggende ret med rette har anerkendt, vil sådanne meromkostninger vanskeligt kunne forudses, hvis den kompetente institution med henblik på at undgå en ulige behandling på grund af religion ved gennemførelsen af artikel 20 i forordning nr. 883/2004 var forpligtet til at tage hensyn til den forsikredes religiøse overbevisning, idet denne tro henhører under vedkommendes »forum internum« og i sagens natur er subjektiv (jf. i denne retning dom af 22.1.2019, Cresco Investigation, C-193/17, EU:C:2019:43, præmis 58 og den deri nævnte retspraksis).
51 Som den italienske regering har anført i sit skriftlige indlæg, er det desuden muligt, at de nationale sundhedssystemer kan udsættes for et stort antal ansøgninger om tilladelse til at modtage grænseoverskridende sundhedsydelser af religiøse årsager snarere end på grund af den forsikredes helbredssituation.
52 Hvis den kompetente institution var forpligtet til at tage hensyn til den forsikredes religiøse overbevisning, ville sådanne meromkostninger, henset til deres uforudsigelige karakter og deres potentielle omfang, kunne medføre en risiko for nødvendigheden af at beskytte sygesikringsordningens økonomiske stabilitet, hvilket udgør et lovligt formål, der er anerkendt i EU-retten. Det følger heraf, at en ordning med forhåndstilladelse, der ikke tager hensyn til den forsikredes religiøse overbevisning, men som er fokuseret på rent lægefaglige kriterier, kan mindske en sådan risiko og derfor synes egnet til at sikre dette formål.
53 Hvad angår spørgsmålet om nødvendigheden af den i hovedsagen omhandlede lovgivning bemærkes, at det tilkommer medlemsstaterne at træffe bestemmelse om det niveau for beskyttelsen af den offentlige sundhed, som de ønsker at sikre, og hvorledes dette niveau skal nås. Da niveauet kan veksle fra en medlemsstat til en anden, må der anerkendes en skønsbeføjelse for medlemsstaterne (dom af 12.11.2015, Visnapuu, C-198/14, EU:C:2015:751, præmis 118 og den deri nævnte retspraksis).
54 Det må derfor fastslås, at en forsikringsmedlemsstat, i mangel af en ordning med forhåndstilladelse, der er fokuseret på rent lægefaglige kriterier, ville blive udsat for en yderligere økonomisk byrde, som vanskeligt kunne forudses og kunne medføre en risiko for den økonomiske stabilitet i dens sygesikringsordning.
55 Under disse omstændigheder fremstår den manglende hensyntagen – i forbindelse med behandlingen af en ansøgning om forhåndstilladelse med henblik på, at den kompetente institution påtager sig at dække udgifterne til en påtænkt behandling i en anden medlemsstat – til den pågældendes religiøse overbevisning som en begrundet foranstaltning, henset til det formål, der er nævnt i denne doms præmis 52, som ikke går videre, end hvad der er objektivt nødvendigt for at nå dette mål, og opfylder det proportionalitetskrav, der er nævnt i denne doms præmis 37.
56 Henset til det ovenstående skal det første spørgsmål besvares med, at artikel 20, stk. 2, i forordning nr. 883/2004, sammenholdt med chartrets artikel 21, stk. 1, skal fortolkes således, at disse bestemmelser ikke er til hinder for, at den forsikredes bopælsmedlemsstat afviser at give sidstnævnte den tilladelse, der er fastsat i forordningens artikel 20, stk. 1, når en hospitalsbehandling, hvis medicinske virkning er indiskutabel, er tilgængelig i denne medlemsstat, men hvor den forsikredes religiøse overbevisning fordømmer den anvendte behandlingsmetode.
Det andet spørgsmål
Om formaliteten
57 Sundhedsministeriet samt den lettiske og den polske regering har gjort gældende, at direktiv 2011/24 ikke er relevant i forbindelse med den i hovedsagen omhandlede sag, da A ikke ansøgte om forhåndstilladelse med henblik på, at den kompetente institution påtog sig at dække udgifterne til de påtænkte grænseoverskridende sundhedsydelser til A’s søn i overensstemmelse med dette direktiv. Desuden blev det i retsmødet ved Domstolen endvidere gjort gældende, at A ikke havde ansøgt om godtgørelse af de grænseoverskridende sundhedsydelser, som A’s søn havde modtaget, inden for et år som krævet i henhold til den lettiske lovgivning, som gennemfører direktiv 2011/24.
58 Det skal i denne henseende bemærkes, at eftersom der foreligger en formodning for, at spørgsmål om EU-retten er relevante, kan Domstolen kun afvise en anmodning fra en national ret, såfremt det klart fremgår, at den ønskede fortolkning af EU-retten savner enhver forbindelse med realiteten i hovedsagen eller dennes genstand, når problemet er af hypotetisk karakter, eller når Domstolen ikke råder over de faktiske og retlige oplysninger, som er nødvendige for, at den kan foretage en sagligt korrekt besvarelse af de forelagte spørgsmål (jf. i denne retning dom af 5.12.2006, Cipolla m.fl., C-94/04 og C-202/04, EU:C:2006:758, præmis 25, af 19.6.2012, Chartered Institute of Patent Attorneys, C-307/10, EU:C:2012:361, præmis 32, og af 9.10.2014, Petru, C-268/13, EU:C:2014:2271, præmis 23).
59 Dette er imidlertid ikke tilfældet i nærværende sag.
60 Hvad angår grundene til, at den forelæggende ret er i tvivl om fortolkningen af artikel 8, stk. 5, i direktiv 2011/24, fremgår det af forelæggelsesafgørelsen, at eftersom parterne i tvisten i hovedsagen har forskellig opfattelse med hensyn til fortolkningen af denne bestemmelse, ønsker den forelæggende ret oplyst, om bestemmelsen finder anvendelse i tilfælde af, at myndighederne i bopælsmedlemsstaten under omstændigheder som de i hovedsagen omhandlede afviser at give den i dette direktivs artikel 8, stk. 1, nævnte tilladelse. Den forelæggende ret er af den opfattelse, at afgørelsen af tvisten i hovedsagen afhænger af besvarelsen af dette spørgsmål.
61 Den ønskede fortolkning såvel som undersøgelsen af karakteren og rækkevidden af kravet om indhentelse af en sådan forhåndstilladelse vedrører artikel 20, stk. 2, i forordning nr. 883/2004 og artikel 8 i direktiv 2011/24 med henblik på, at den forelæggende ret kan få oplyst, hvorvidt A i forsikringsmedlemsstaten er berettiget til godtgørelse af alle eller en del af udgifterne ved grænseoverskridende sundhedsydelser til vedkommendes søn.
62 Således er den ønskede fortolkning ikke åbenbart uden forbindelse med realiteten i hovedsagen eller dennes genstand, og det rejste problem er ikke hypotetisk, men vedrører de af parterne i hovedsagen drøftede faktiske omstændigheder, som det tilkommer den forelæggende ret at fastslå. Endvidere råder Domstolen over de faktisk og retlige oplysninger, som er nødvendige for at kunne give et nyttigt svar på det forelagte spørgsmål.
63 Det tilkommer den forelæggende ret at afgøre, om sagsøgeren i hovedsagen kunne have ansøgt om den i hovedsagen omhandlede forhåndstilladelse til behandling i overensstemmelse med de nationale bestemmelser, der gennemfører artikel 8 i direktiv 2011/24, og hvorvidt en efterfølgende ansøgning om godtgørelse skal anses for at være indgivet efter udløbet af de frister, der er fastsat i den nationale lovgivning. I denne sammenhæng skal det fastslås, at en sådan anmodning om godtgørelse inden for de grænser, der er fastsat i dette direktivs artikel 7, implicit, men nødvendigvis, er indeholdt i en ansøgning om fuld godtgørelse i henhold til forordning nr. 883/2004.
64 Heraf følger, at det andet spørgsmål kan antages til realitetsbehandling.
Om realiteten
65 Med det andet spørgsmål ønsker den forelæggende ret nærmere bestemt oplyst, om artikel 8, stk. 5, og artikel 8, stk. 6, litra d), i direktiv 2011/24, sammenholdt med chartrets artikel 21, stk. 1, skal fortolkes således, at disse bestemmelser er til hinder for, at en patients forsikringsmedlemsstat afviser at give patienten den i direktivets artikel 8, stk. 1, fastsatte tilladelse, når en hospitalsbehandling, hvis medicinske virkning er indiskutabel, er tilgængelig i denne medlemsstat, men hvor patientens religiøse overbevisning fordømmer den anvendte behandlingsmetode.
66 Som det fremgår af ottende betragtning til direktiv 2011/24, kodificerede sidstnævnte Domstolens praksis vedrørende den frie udveksling af tjenesteydelser, der er sikret ved artikel 56 TEUF på området for sundhedsydelser, samtidig med at det har til formål at opnå en mere overordnet og også effektiv anvendelse af de principper, som Domstolen har udviklet i sin praksis
67 Artikel 7, stk. 1, i direktiv 2011/24 bestemmer således, at forsikringsmedlemsstaten, uden at det berører forordning nr. 883/2004 og med forbehold af bestemmelserne i artikel 8 og 9, sikrer, at den forsikredes udgifter til grænseoverskridende sundhedsydelser godtgøres, hvis den forsikrede har ret til disse sundhedsydelser i forsikringsmedlemsstaten.
68 Artikel 7, stk. 4, i direktiv 2011/24 bestemmer desuden, at udgifterne til grænseoverskridende sundhedsydelser godtgøres eller betales direkte af forsikringsmedlemsstaten op til et beløb, der svarer til de udgifter, der ville være blevet godtgjort af forsikringsmedlemsstaten, hvis disse sundhedsydelser var blevet leveret på dens område, uden at beløbet dog kan overstige de faktiske udgifter til de modtagne sundhedsydelser
69 Desuden bestemmer direktivets artikel 8, at en medlemsstat kan underlægge hospitalsbehandling en ordning med forhåndstilladelse. Denne artikel præciserer dog, at en sådan ordning, herunder kriterierne og anvendelsen heraf samt individuelle afgørelser om afslag på forhåndstilladelse, skal begrænses til, hvad der er nødvendigt og rimeligt i forhold til målet, og ikke må være et middel til vilkårlig forskelsbehandling eller en ubegrundet hindring for den frie bevægelighed for patienter.
70 I 43. betragtning til direktiv 2011/24 anføres, at de kriterier, der knyttes til tildelingen af forhåndstilladelse, bør være begrundede ud fra tvingende almene hensyn, som kan berettige en begrænsning af den frie udveksling af sundhedsydelser, som f.eks. krav til planlægningen med det formål at sikre, at der på den pågældende medlemsstats område er en tilstrækkelig og vedvarende adgang til et afbalanceret udbud af hospitalsydelser af høj kvalitet, eller ud fra et ønske om at styre omkostningerne og i videst muligt omfang undgå ethvert spild af økonomiske, tekniske og menneskelige ressourcer.
71 I denne henseende har den lettiske regering i sit skriftlige indlæg gjort gældende, at den ordning med forhåndstilladelse, der gennemfører artikel 8, stk. 1, i direktiv 2011/24, tilsigter at styre omkostningerne og at sikre en tilstrækkelig og vedvarende adgang til et afbalanceret udbud af hospitalsydelser af høj kvalitet. Idet sådanne formål er legitime, således som det fremgår af denne doms præmis 46 og 47, påhviler det endvidere den forelæggende ret at efterprøve, om den nævnte ordning er begrænset til, hvad der er nødvendigt og forholdsmæssigt med henblik på at nå dem.
72 Hvad for det første angår formålet om nødvendigheden af at beskytte den sociale sikringsordnings økonomiske stabilitet bemærkes, at der er en systemisk forskel mellem det godtgørelsessystem, der er indført ved forordning nr. 883/2004, og det, der er fastsat i direktiv 2011/24.
73 I modsætning til artikel 20, stk. 2, i forordning nr. 883/2004 bestemmer artikel 7, stk. 4, første afsnit, i direktiv 2011/24, således som det er anført i denne doms præmis 68, at udgifterne til grænseoverskridende sundhedsydelser godtgøres eller betales direkte af forsikringsmedlemsstaten op til et beløb, der svarer til de udgifter, der ville være blevet godtgjort af forsikringsmedlemsstaten, hvis disse sundhedsydelser var blevet leveret på dens område, og dette uden at beløbet dog kan overstige de faktiske udgifter til de modtagne sundhedsydelser.
74 Den godtgørelse, der er fastsat i artikel 7 i direktiv 2011/24, kan således underlægges en dobbelt begrænsning. For det første beregnes den på grundlag af de tariffer, der gælder for sundhedsydelser i forsikringsmedlemsstaten. For det andet kan denne godtgørelse, såfremt udgifterne i værtsmedlemsstaten er lavere end udgifterne for de sundhedsydelser, der leveres i forsikringsmedlemsstaten, ikke overstige de faktiske udgifter til de modtagne sundhedsydelser.
75 Eftersom godtgørelsen af disse sundhedsydelser i henhold til direktiv 2011/24 er underlagt denne dobbelte begrænsning, kan sundhedssystemet i forsikringsmedlemsstaten ikke være udsat for en risiko for meromkostninger i forbindelse med dækning af udgifter til grænseoverskridende behandling som den, der er fastslået i denne doms præmis 49-54.
76 Denne fortolkning støttes i øvrigt af 29. betragtning til direktiv 2011/24, hvori det udtrykkeligt anføres, at denne dækning af omkostninger ikke vil have væsentlige konsekvenser for finansieringen af de nationale sundhedssystemer.
77 Inden for rammerne af direktiv 2011/24 og til forskel fra de situationer, der reguleres af forordning nr. 883/2004, vil forsikringsmedlemsstaten principielt ikke blive udsat for en yderligere finansiel byrde i tilfælde af grænseoverskridende sundhedsydelser.
78 Under sådanne omstændigheder kan et sådant formål principielt ikke påberåbes med henblik på at begrunde et afslag på at udstede den i artikel 8, stk. 1, i direktiv 2011/24 omhandlede tilladelse under omstændigheder som de i hovedsagen omhandlede.
79 Hvad for det andet angår formålet om opretholdelse af behandlingskapacitet eller medicinsk kompetence tilkommer det den forelæggende ret at vurdere, om den lettiske ordning med forhåndstilladelse, som gennemfører artikel 8, stk. 1, i direktiv 2011/24, er begrænset til, hvad der er nødvendigt og forholdsmæssigt for at sikre dette formål, når forsikringsmedlemsstaten har givet afslag på at dække udgifterne til den grænseoverskridende hospitalsbehandling, som sagsøgeren i hovedsagens søn modtog, på samme niveau, som hvis de samme sundhedsydelser var blevet leveret i denne medlemsstat.
80 Hvis den forelæggende ret således konstaterer, at dette ikke er tilfældet, kan de lettiske myndigheder ikke betinge godtgørelsen af udgifterne til denne behandling på samme niveau, som hvis de samme sundhedsydelser var blevet leveret i forsikringsmedlemsstaten, af indhentelsen af en forhåndstilladelse udstedt i henhold til nævnte direktivs artikel 8, stk. 5, og artikel 8, stk. 6, litra d).
81 Hvis den forelæggende ret derimod finder, at denne ordning med forhåndstilladelse er begrænset til, hvad der var nødvendigt og forholdsmæssigt for at sikre det nævnte formål, skal det bemærkes, at, artikel 8, stk. 5, og artikel 8, stk. 6, litra d), i direktiv 2011/24 skal fortolkes således, at sidstnævnte bestemmelse kun tager hensyn til patientens helbredssituation.
82 Der er nemlig intet, der for alvor berettiger anvendelsen af forskellige fortolkninger af henholdsvis artikel 20, stk. 2, i forordning nr. 883/2004 og artikel 8, stk. 5, og artikel 8, stk. 6, litra d), i direktiv 2011/24, da det grundlæggende spørgsmål i begge tilfælde er, om den hospitalsbehandling, som patientens helbredstilstand kræver, kan ydes på bopælsmedlemsstatens område inden for en acceptabel tidsfrist, således at behandlingen forbliver nyttig og effektiv (jf. analogt dom af 16.5.2006, Watts, C-372/04, EU:C:2006:325, præmis 60).
83 Når forsikringsmedlemsstaten afviser at udstede den i artikel 8, stk. 1, i direktiv 2011/24 fastsatte forhåndstilladelse med den begrundelse, at kravene i denne artikels stk. 5 ikke er opfyldt, gennemfører denne medlemsstat imidlertid EU-retten som omhandlet i chartrets artikel 51, stk. 1, således at den er forpligtet til at overholde de grundlæggende rettigheder, der er sikret ved chartret, herunder navnlig dem, der er knæsat i chartrets artikel 21.
84 I lighed med de betragtninger, der fremgår af denne doms præmis 41 og 42, medfører et sådant afslag en ulige behandling, der indirekte er baseret på religion. Idet denne ulige behandling forfølger et legitimt formål om opretholdelsen af behandlingskapacitet eller medicinsk kompetence, tilkommer det den forelæggende ret at vurdere, om den nævnte ulige behandling er forholdsmæssig. Den skal navnlig undersøge, om en hensyntagen til patienternes religiøse overbevisning ved gennemførelsen af artikel 8, stk. 5, og artikel 8, stk. 6, litra d), i direktiv 2011/24 medfører en risiko for planlægningen af hospitalsbehandlinger i forsikringsmedlemsstaten.
85 Henset til ovenstående betragtninger skal det andet spørgsmål besvares med, at artikel 8, stk. 5, og artikel 8, stk. 6, litra d), i direktiv 2011/24, sammenholdt med chartrets artikel 21, stk. 1, skal fortolkes således, at disse bestemmelser er til hinder for, at en patients forsikringsmedlemsstat afviser at give sidstnævnte den i direktivets artikel 8, stk. 1, fastsatte tilladelse, når en hospitalsbehandling, hvis medicinske virkning er indiskutabel, er tilgængelig i denne medlemsstat, men hvor patientens religiøse overbevisning fordømmer den anvendte behandlingsmetode, medmindre dette afslag er objektivt begrundet i et legitimt mål om opretholdelsen af behandlingskapacitet eller medicinsk kompetence og udgør et hensigtsmæssigt og nødvendigt middel til at opfylde dette mål, hvilket det tilkommer den forelæggende ret at efterprøve.
Sagsomkostninger
86 Da sagens behandling i forhold til hovedsagens parter udgør et led i den sag, der verserer for den forelæggende ret, tilkommer det denne at træffe afgørelse om sagsomkostningerne. Bortset fra nævnte parters udgifter kan de udgifter, som er afholdt i forbindelse med afgivelse af indlæg for Domstolen, ikke erstattes.
På grundlag af disse præmisser kender Domstolen (Anden Afdeling) for ret:
1) Artikel 20, stk. 2, i Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EF) nr. 883/2004 af 29. april 2004 om koordinering af de sociale sikringsordninger, sammenholdt med artikel 21, stk. 1, i Den Europæiske Unions charter om grundlæggende rettigheder, skal fortolkes således, at disse bestemmelser ikke er til hinder for, at den forsikredes bopælsmedlemsstat afviser at give sidstnævnte den tilladelse, der er fastsat i forordningens artikel 20, stk. 1, når en hospitalsbehandling, hvis medicinske virkning er indiskutabel, er tilgængelig i denne medlemsstat, men hvor den forsikredes religiøse overbevisning fordømmer den anvendte behandlingsmetode.
2) Artikel 8, stk. 5, og artikel 8, stk. 6, litra d), i Europa-Parlamentets og Rådets direktiv 2011/24/EU af 9. marts 2011 om patientrettigheder i forbindelse med grænseoverskridende sundhedsydelser, sammenholdt med artikel 21, stk. 1, i Den Europæiske Unions charter om grundlæggende rettigheder, skal fortolkes således, at disse bestemmelser er til hinder for, at en patients forsikringsmedlemsstat afviser at give sidstnævnte den i direktivets artikel 8, stk. 1, fastsatte tilladelse, når en hospitalsbehandling, hvis medicinske virkning er indiskutabel, er tilgængelig i denne medlemsstat, men hvor patientens religiøse overbevisning fordømmer den anvendte behandlingsmetode, medmindre dette afslag er objektivt begrundet i et legitimt mål om opretholdelsen af behandlingskapacitet eller medicinsk kompetence og udgør et hensigtsmæssigt og nødvendigt middel til at opfylde dette mål, hvilket det tilkommer den forelæggende ret at efterprøve.
Underskrifter