OPINIA RZECZNIKA GENERALNEGO
DÁMASA RUIZA‑JARABA COLOMERA
przedstawiona w dniu 11 stycznia 2007 r.(1)
Sprawa C‑444/05
Aikaterini Stamatelaki
przeciwko
NPDD Organismos Asfaliseos Eleftheron Epagelmation (OAEE)
[wniosek o wydanie orzeczenia w trybie prejudycjalnym złożony przez Dioikitiko Protodikeio Athinon (Grecja)]
Ograniczenia w swobodnym świadczeniu usług – Odmowa zwrotu kosztów leczenia w prywatnej placówce opieki zdrowotnej za granicą – Uzasadnienie i proporcjonalność wykluczenia
I – Wprowadzenie
1. Od pewnego czasu Trybunałowi przychodzi rozstrzygać problemy dotyczące wykładni wynikające z mobilności chorych wewnątrz Wspólnoty oraz finansowania transgranicznych usług medycznych.
2. Dodatkowe ogniwo tego łańcucha stanowią pytania prejudycjalne postawione przez Dioikitiko Protodikeio Athinon (Grecja) na podstawie art. 234 WE, w przedmiocie wpływu art. 49 WE na uregulowania greckie wykluczające zwrot kosztów hospitalizacji w prywatnych placówkach opieki zdrowotnej za granicą, z wyjątkiem przypadków dotyczących dzieci w wieku poniżej 14 lat.
3. Konkretnie, przedstawione pytania zmierzają do wyjaśnienia, czy to wykluczenie stanowi przeszkodę w swobodnym świadczeniu usług, czy jest ono uzasadnione nadrzędnymi względami interesu ogólnego, takimi jak potrzeba uniknięcia ryzyka poważnego uszczerbku dla równowagi finansowej krajowego systemu ubezpieczeń społecznych czy troska o zapewnienie wszystkim odpowiedniego i powszechnie dostępnego leczenia, oraz czy jest ono proporcjonalne względem zamierzonego celu.
II – Ramy prawne
A – Prawo wspólnotowe
4. Zgodnie z art. 3 ust. 1 lit. c) WE działalność Wspólnoty w tej dziedzinie obejmuje „rynek wewnętrzny charakteryzujący się zniesieniem między państwami członkowskimi przeszkód w swobodnym przepływie towarów, osób, usług i kapitału”. Ostatnie trzy aspekty rozwinięte są w tytule III trzeciej części traktatu WE.
5. W rozdziale 3 poświęconym „usługom”, art. 49 akapit pierwszy ustanawia zasadę ogólną:
„W ramach poniższych postanowień ograniczenia w swobodnym świadczeniu usług wewnątrz Wspólnoty są zakazane w odniesieniu do obywateli państw członkowskich mających swe przedsiębiorstwo w państwie Wspólnoty innym niż państwo odbiorcy świadczenia”.
6. Zasadę tę uzupełniają postanowienia art. 50 WE:
„Usługami w rozumieniu niniejszego Traktatu są świadczenia wykonywane zwykle za wynagrodzeniem w zakresie, w jakim nie są objęte postanowieniami o swobodnym przepływie towarów, kapitału i osób.
Usługi obejmują zwłaszcza:
a) działalność o charakterze przemysłowym,
b) działalność o charakterze handlowym,
c) działalność rzemieślniczą,
d) wykonywanie wolnych zawodów.
Z zastrzeżeniem postanowień rozdziału dotyczącego prawa przedsiębiorczości, świadczący usługę może, w celu spełnienia świadczenia, wykonywać przejściowo działalność w państwie świadczenia na tych samych warunkach, jakie państwo to nakłada na własnych obywateli”.
B – Uregulowania greckie
1. Przepisy ustawowe
7. Artykuł 40 ust. 1 lit. c) ustawy nr 1316/1983(2), zmieniony przez art. 39 ustawy nr 1759/1988(3), pozwala na hospitalizację za granicą w przypadku szczególnie poważnej choroby, w szczególności jeżeli chodzi o „ubezpieczonych w ramach instytucji lub zakładów ubezpieczeń społecznych należących do zakresu właściwości Ministerstwa Zdrowia, Opieki i Ubezpieczeń Społecznych”. W tym celu muszą oni, zgodnie z art. 40 ust. 2, otrzymać zgodę wydaną po zasięgnięciu opinii Komisji ds. Zdrowia, która na podstawie art. 3 ocenia konieczność leczenia.
8. Zgodnie z art. 40 ust. 4 rozporządzenie Ministra Zdrowia, Opieki i Ubezpieczeń Społecznych określa sposób oraz procedurę wyrażania zgody na hospitalizację, ewentualnego dawcę oraz obecność osoby towarzyszącej, rodzaj i zakres świadczeń, wysokość kosztów, precyzując ewentualny udział ubezpieczonego, jak również wszelkie inne szczegóły niezbędne dla stosowania tego artykułu.
2. Przepisy rozporządzeń
9. Upoważnienie przyznane powołanymi wyżej przepisami służy za podstawę prawną rozporządzenia nr F7/oik. 15 z dnia 7 stycznia 1997 r.(4) regulującego hospitalizację za granicą osób ubezpieczonych we wszystkich instytucjach i oddziałach ds. ubezpieczeń zdrowotnych, należących do zakresu właściwości Geniki Gramateia Koinonikon Asfaliseon (Sekretariatu Generalnego ds. Ubezpieczeń Społecznych, zwanego dalej „GGKA”), niezależnie od ich nazwy i formy prawnej.
10. Na tej samej podstawie prawnej rozporządzenie nr 35/1385/1999(5) przyjęło uregulowania w dziedzinie zdrowia dla Organismos Asfaliseos Eleftheron Epangelmation (zakłady ubezpieczeń dla osób wykonujących wolne zawody, zwane dalej „OAEE”).
a) Rozporządzenie z 1997 r.
11. Zgodnie z art. 1 rozporządzenia z 1997 r., GGKA ponosi koszty leczenia w innych państwach w przypadkach, gdy „ubezpieczony:
a) cierpi na ciężką chorobę, która nie może być leczona w Grecji, czy to ze względu na brak stosownych środków naukowych, czy też ze względu na niestosowanie specyficznej metody diagnostycznej lub wymaganej metody leczenia;
b) cierpi na ciężką chorobę, która nie może być leczona w Grecji w odpowiednim czasie, a opóźnienie w podjęciu leczenia stanowi zagrożenie dla życia ubezpieczonego;
c) wyjeżdża za granicę nagle, bez przeprowadzenia procedury uzyskania uprzedniej zgody przewidzianej przez właściwą instytucję ds. ubezpieczeń, ponieważ jego choroba wymaga natychmiastowego podjęcia leczenia;
d) przebywa za granicą z dowolnego powodu i w wyniku gwałtownego, nieoczekiwanego i niemożliwego do uniknięcia zdarzenia zapada na chorobę i zostaje hospitalizowany w placówce opieki zdrowotnej”.
We wszystkich tych przypadkach wymagana jest uprzednia zgoda Komisji ds. Zdrowia, choć w przypadkach, o których mowa w lit. c) i d), zgoda ta może być wyrażona a posteriori.
12. Zgodnie z art. 4 ust. 6 tego rozporządzenia, „Koszty hospitalizacji w zagranicznych prywatnych placówkach opieki szpitalnej nie podlegają zwrotowi, chyba że leczeniem objęte były dzieci”.
b) Rozporządzenie z 1999 r.
13. Artykuł 13 ust. 1 tego rozporządzenia uznaje za opiekę medyczną leczenie pacjenta w publicznych placówkach opieki zdrowotnej oraz w prywatnych placówkach opieki zdrowotnej, z którymi OAEE zawarło umowy.
14. Artykuł 15 ust. 1 przyznaje ubezpieczonym w OAEE prawo do tego, aby byli „hospitalizowani za granicą na podstawie decyzji dyrektora zatwierdzonej przez specjalną Komisję ds. Zdrowia oraz pod warunkiem, że spełniają wymogi określone w odnośnych rozporządzeniach ministerialnych dotyczących hospitalizacji za granicą”. Ustęp 2 tego artykułu wymienia „koszty podlegające zwrotowi”, do których zgodnie z lit. a) należą koszty hospitalizacji w „zagranicznej publicznej placówce opieki zdrowotnej”, oraz wskazuje, że „nie podlegają zwrotowi koszty hospitalizacji w zagranicznej prywatnej placówce opieki zdrowotnej, chyba że dotyczą dzieci w wieku poniżej czternastego roku życia”.
III – Stan faktyczny, postępowanie przed sądem krajowym i pytania prejudycjalne
15. Dimitros Stamatelakis był ubezpieczony w Tameio Asfalisesos Emboron (zakładzie ubezpieczeń dla przedsiębiorców, zwanym dalej „TAE”). Chorował na nowotwór pęcherza moczowego i był hospitalizowany w dniach od 18 maja do 12 czerwca 1998 r. oraz od 16 czerwca do 18 czerwca 1998 r. w prywatnej placówce opieki zdrowotnej, London Bridge Hospital w Wielkiej Brytanii, na rzecz której zapłacił kwotę 13 600 GBP.
16. Jego wniosek o zwrot tej kwoty wniesiony do Polymeles Protodikeio (sądu pierwszej instancji) został w dniu 26 kwietnia 2000 r. odrzucony, z uwagi na to, że w sprawie właściwy był sąd administracyjny.
17. Po śmierci zainteresowanego, w dniu 29 sierpnia 2000 r., wdowa po nim, będąca jedyną jego spadkobierczynią, zażądała zwrotu kosztów od OAEE, będącego następcą prawnym TAE(6). Orzeczeniem nr St/4135/00 pozew został oddalony, a orzeczeniem nr 392/2/248 z dnia 18 września 2001 r. oddalone zostało odwołanie od pierwszego orzeczenia, z tego względu, że zwrot kosztów hospitalizacji w zagranicznych klinikach prywatnych nie jest dozwolony.
18. W związku z tym, iż do Dioikitiko Protodikeio Athinon wpłynęła kasacja od orzeczenia sądu drugiej instancji, sąd ten postanowił zawiesić postępowanie i zwrócił się do Trybunału z trzema następującymi pytaniami prejudycjalnymi:
„1) Czy uregulowanie krajowe, które w każdym przypadku wyklucza udzielenie osobie ubezpieczonej przez krajową instytucję ds. ubezpieczeń społecznych zwrotu kosztów leczenia w prywatnej zagranicznej placówce opieki zdrowotnej, z wyjątkiem przypadków dotyczących dzieci w wieku poniżej 14 lat, stanowi ograniczenie zasady swobody świadczenia usług wewnątrz Wspólnoty, przewidzianej w art. 49 WE i nast., jeżeli przewiduje ono natomiast możliwość zwrotu tych kosztów leczenia, po uzyskaniu zgody, jeżeli leczenie to miało miejsce w publicznej placówce opieki zdrowotnej za granicą, przy czym zgoda ta jest wydawana wtedy, gdy osoba ubezpieczona nie ma możliwości skorzystania we właściwym czasie ze stosownej terapii w placówce opieki zdrowotnej, z którą instytucja ds. ubezpieczeń społecznych, w której jest ona ubezpieczona, podpisała umowę?
2) W przypadku udzielenia odpowiedzi twierdzącej na pytanie pierwsze, czy można uznać, że to ograniczenie podyktowane było nadrzędnymi względami interesu ogólnego, takimi jak potrzeba uniknięcia ryzyka poważnego uszczerbku dla równowagi finansowej greckiego systemu zabezpieczeń społecznych lub zachowania jakości, równowagi i powszechnego dostępu do opieki lekarskiej i szpitalnej?
3) W przypadku udzielenia odpowiedzi twierdzącej na pytanie drugie, czy tego typu ograniczenie można uznać za dopuszczalne, w tym znaczeniu, że nie narusza ono zasady proporcjonalności, to znaczy, że nie wykracza poza to, co jest obiektywnie niezbędne do osiągnięcia zamierzonego celu i że tego rezultatu nie można osiągnąć za pomocą mniej surowych przepisów?”.
IV – Postępowanie przed Trybunałem
19. Rządy grecki i belgijski, jak również Komisja Wspólnot Europejskich złożyły pisemne uwagi w terminie określonym w art. 23 statutu Trybunału Sprawiedliwości.
20. Podczas rozprawy, która odbyła się w dniu 29 listopada 2006 r., uwagi ustne przedstawili przedstawiciele rządów greckiego i niderlandzkiego, jak również pełnomocnik Komisji.
V – Analiza pytań prejudycjalnych
A – Uwagi wstępne
21. Przed przystąpieniem do analizy pytań sądu krajowego, należy zastanowić się nad przepisami prawa wspólnotowego stanowiącymi dla nich ramy prawne, jak również nad orzecznictwem dotyczącym transgranicznych usług opieki medycznej.
1. Wyodrębnienie mających zastosowanie regulacji wspólnotowych
a) Artykuł 49 WE i art. 22 rozporządzenia (EWG) nr 1408/71
22. Rząd belgijski wnioskuje o wyodrębnienie przepisów prawa wspólnotowego właściwych w ramach sporu przed sądem krajowym i proponuje w tym względzie traktat oraz rozporządzenie Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie(7), powołując się konkretnie na art. 22 tego rozporządzenia, który dotyczy leczenia w innym państwie członkowskim. Rząd belgijski powołuje się na pkt 30 i 31 wyroku z dnia 12 lipca 2001 r. w sprawie Vanbraekel i in.(8), zgodnie z którymi fakt, że odmowa uprzedniej zgody na leczenie za granicą oparta jest na kryteriach wynikających z prawa krajowego, a nie z rozporządzenia nr 1408/71, nie wyklucza całkowicie stosowania tej normy wspólnotowej.
23. Trybunał badał związek pomiędzy wskazanymi wyżej przepisami w związku z pytaniem prejudycjalnym sądu francuskiego, które dotyczyło ich kompatybilności. Wyrok z dnia 23 października 2003 r. w sprawie Inizan(9), zgodnie z moją opinią w tej sprawie, potwierdził zgodność ze sobą tych dwóch regulacji prawnych(10).
24. Zgodnie z moimi wyjaśnieniami w tamtej opinii, obydwa przepisy są ze sobą zgodne, aczkolwiek dotyczą różnych hipotez i prowadzą do różnych rozwiązań (pkt 31).
25. Z jednej strony „podmiotowe zakresy stosowania art. 49 WE i art. 22 rozporządzenia nr 1408/71 są różne, gdyż drugi jest węższy niż pierwszy. Artykuł 49 WE ma zastosowanie do wszystkich obywateli państw członkowskich mających swe przedsiębiorstwo we Wspólnocie, podczas gdy z art. 22 rozporządzenia nr 1408/71 korzystać mogą wyłącznie obywatele Unii i ich rodziny, ubezpieczeni w jednym z ustawowych systemów ubezpieczeń społecznych państw członkowskich” (pkt 27).
26. Z drugiej strony „sytuacja pacjentów jest inna w zależności od tego, czy korzystają z postępowania przewidzianego w art. 22 rozporządzenia nr 1408/71, czy powołują się bezpośrednio na art. 49 WE” (pkt 28). O ile rozporządzenie „reguluje jedynie relacje pomiędzy instytucjami ubezpieczenia społecznego”, ustanawiając „jednolite kryteria co do warunków, w których nie można odmówić zgody, i przyczynia się do ułatwienia swobodnego przepływu beneficjentów ustawowego systemu ubezpieczeń społecznych” (pkt 29), to traktat „umożliwia wszystkim obywatelom państw członkowskich […] żądanie, w zakresie kwot obowiązujących w państwie ubezpieczającym, zwrotu kosztów leczenia poniesionych w innym państwie członkowskim, bez konieczności posiadania zgody” (pkt 30).
27. Te same przemyślenia zainspirują moje rozważania na temat zasad prawnych umożliwiających rozstrzygnięcie niniejszej sprawy.
b) Przepisy mające zastosowanie do sporu przed sądem krajowym
28. Postanowienie sądu krajowego nie powołuje się na rozporządzenie nr 1408/71, lecz zawiera pewne wskazówki skłaniające do jego zastosowania: ubezpieczenie p. Stamatelaki w TAE i późniejsze żądanie zgłoszone do OAEE.
29. Grecki system ubezpieczeń społecznych charakteryzuje się istnieniem licznych instytucji publicznych powołanych do ubezpieczania różnych grup ludności według kryterium zawodu. Z biegiem czasu liczba instytucji zmalała, a ich kompetencje skupiły się w Idrima Koinonikon Asfaliseon (zakład ubezpieczeń społecznych, zwany dalek „IKA”) dla pracowników oraz w OAEE dla osób prowadzących działalność na własny rachunek i osób wykonujących wolne zawody(11).
30. OAEE, będąca osobą prawną prawa publicznego, która wchłonęła TAE, zapewnia obowiązkowe ubezpieczenia na rzecz osób wykonujących zawód handlowców, rzemieślników, kierowców i osób prowadzących hotele(12). W art. 2 rozporządzenia nr 1408/71 mowa jest o osobach prowadzących działalność na własny rachunek, a więc można uznać, że obejmuje on osoby ubezpieczone w OAEE.
31. Tymczasem, jak podnosi Komisja, brak jest w aktach sprawy dowodu, który wskazywałby, że zainteresowany wystąpił o uprzednią zgodę na podstawie art. 22 rozporządzenia nr 1408/71, oraz brak jest jakiegokolwiek uzasadnienia tego zaniechania. Nawet gdyby zainteresowany wystąpił o taką zgodę, zauważyć należy, że zgodnie z orzecznictwem przepis ten ma pozwolić ubezpieczonemu, posiadającemu zgodę na udanie się do innego państwa członkowskiego w celu odbycia leczenia, na skorzystanie ze świadczeń zdrowotnych na rachunek właściwej instytucji, zgodnie z przepisami ustawodawstwa obowiązującego w miejscu, w którym świadczenia są wykonywane, lecz nie reguluje on zwrotu kosztów tych świadczeń po cenach obowiązujących w państwie właściwym(13).
32. Jednakże wątpliwości sądu krajowego nie dotyczą systemu uzyskiwania zgody, ale faktu, że z wyjątkiem dzieci w wieku poniżej 14 roku życia leczenie w zagranicznych prywatnych placówkach opieki zdrowotnej odbywa się zawsze na koszt pacjentów.
33. Nadto w wyroku w sprawie Vanbraekel i in. wskazano, że w pewnych sytuacjach, zgodnie z art. 49 WE, zainteresowany ma prawo do opieki medycznej w innym państwie członkowskim na innych warunkach pokrycia kosztów z ubezpieczenia, niż warunki przewidziane w art. 22 rozporządzenia nr 1408/71 (pkt 37–53)(14).
34. W tym kontekście pytania sądu krajowego należy analizować w świetle art. 49 WE, który nie zapominajmy, stanowi szczególny wyraz zasady równości traktowania.
2. Leczenie szpitalne w orzecznictwie
35. Autorzy uwag złożonych w ramach niniejszego postępowania prejudycjalnego zwrócili uwagę na wydane przez Trybunał wyroki w tym przedmiocie. Dla zrozumienia pytań przedstawionych przez Dioikitiko Protodikeio Athinon należy przypomnieć te wyroki.
36. Przede wszystkim swoboda świadczenia usług obejmuje usługi medyczne świadczone za wynagrodzeniem(15), zarówno w warunkach szpitalnych, jak i poza(16); polega ona również na swobodzie udania się przez odbiorców usług do innego państwa członkowskiego, aby tam otrzymać odpowiednie leczenie(17).
37. W sprawie będącej przedmiotem postępowania przed sądem krajowym zostało ustalone, że p. Stamatelaki zapłacił bezpośrednio klinice brytyjskiej. Fakt, że zwrócił się on następnie do OAEE o zwrot tych kosztów, nie wyłącza stosowania przepisów traktatu(18), ponieważ świadczenie medyczne nie zostaje wyłączone z zakresu stosowania art. 49 WE poprzez sam fakt żądania przez pacjenta od krajowej instytucji ds. ubezpieczeń zdrowotnych zwrotu poniesionych kosztów(19).
38. Prawo wspólnotowe nie narusza właściwości organów krajowych w zakresie organizacji systemów zabezpieczenia społecznego(20); w związku z brakiem harmonizacji na poziomie wspólnotowym, do ustawodawstwa każdego państwa należy określenie przesłanek uprawnienia do świadczeń(21), jednakże przy korzystaniu z tej kompetencji państwa członkowskie muszą przestrzegać prawa wspólnotowego(22), co oznacza, że nie mogą one wprowadzać bądź utrzymywać nieuzasadnionych ograniczeń w swobodnym świadczeniu usług medycznych(23).
39. Z tego względu należy zbadać, czy grecki zakaz zwrotu kosztów świadczeń otrzymywanych w zagranicznych prywatnych placówkach opieki zdrowotnej narusza powyższą swobodę (pierwsze pytanie prejudycjalne), czy jest on uzasadniony (drugie pytanie prejudycjalne) i czy jest on proporcjonalny względem zamierzonego celu (trzecie pytanie prejudycjalne).
40. Jednakże, choć głównym punktem odniesienia dla orzecznictwa są podstawowe swobody traktatowe, to istnieje również inny, coraz istotniejszy aspekt wspólnotowy, którym jest prawo obywateli do leczenia, zapisane w art. 35 Karty Praw Podstawowych Unii Europejskiej(24), gdyż „zdrowia, z uwagi na to, że jest ono dobrem wyższego rzędu, nie można rozpatrywać wyłącznie pod kątem wydatków socjalnych i utajonych trudności ekonomicznych”(25). Prawo to ma charakter osobistego uprawnienia i sytuuje się poza obszarem stosunków pomiędzy osobą a systemem ubezpieczenia społecznego(26), a Trybunał nie może pominąć tego aspektu.
B – Istnienie ograniczenia w swobodnym świadczeniu usług
41. Rząd belgijski i Komisja podnoszą, że uregulowania greckie ograniczają swobodę świadczenia usług, ponieważ, mimo że uregulowania te nie zakazują korzystania z placówek opieki zdrowotnej w innych państwach członkowskich, to zniechęcają do tego ich potencjalnych pacjentów, gdyż, jeżeli ukończyli 14 rok życia, muszą sami pokrywać koszty swojego leczenia.
42. Natomiast Republika Grecka nie dostrzega żadnego ograniczenia, ponieważ jej regulacje przewidują zwrot kosztów jedynie wówczas, gdy leczenie odbywało się w prywatnej placówce opieki zdrowotnej na jej terytorium, z którą instytucja ds. ubezpieczeń zawarła umowę. Generalne wykluczenie pokrycia kosztów, bez rozróżnienia w zależności od lokalizacji placówki opieki zdrowotnej, ma ten skutek, że ze wspólnotowego punktu widzenia nie można mieć do niej żadnych zastrzeżeń.
43. Założenie, na którym popiera się to twierdzenie, wydaje mi się zasadne, czego nie można powiedzieć o jego rozwinięciu i wyprowadzonym wniosku.
44. Sąd krajowy postawił pytania, rozpatrując możliwość zwrotu kosztów leczenia w zależności od tego, czy hospitalizacja miała miejsce w zagranicznych placówkach publicznych lub prywatnych. Takie rozumowanie, popierane przez Królestwo Belgii i częściowo przez Komisję, nie bierze pod uwagę związku istniejącego między swobodą świadczenia usług a swobodą przemieszczania się, ze względu na który art. 49 WE zakazuje ograniczeń w odniesieniu do obywateli jednego państwa mających przedsiębiorstwo w innym państwie członkowskim.
45. Swoboda świadczenia usług dotyczy dwóch terytoriów; w sprawie będącej przedmiotem postępowania przed sądem krajowym chodzi o państwo, którego obywatelem był p. Stamatelaki, Grecję, oraz o państwo, w którym odbywało się leczenie, Wielką Brytanię. Aby ocenić, czy miało miejsce ograniczenie jednej z podstawowych swobód, należy wziąć pod uwagę przepisy dotyczące zwrotu kosztów leczenia ustanowione przez krajowego prawodawcę oraz ocenić, czy pacjent udał się za granicę. Stan faktyczny ulega wypaczeniu, gdy, jak to uczynił sąd krajowy w postanowieniu odsyłającym, uwzględnia się tylko zagraniczne prywatne lub publiczne placówki opieki zdrowotnej, zapominając o krajowych. Takie podejście nie uwzględnia elementu związanego z przemieszczaniem się. Zgodnie z utrwalonym orzecznictwem art. 49 WE stoi na przeszkodzie stosowaniu wszelkich przepisów krajowych, które świadczenie usług między państwami członkowskimi czynią trudniejszym niż świadczenie usług wyłącznie wewnątrz jednego państwa członkowskiego(27).
46. Z tego względu sugeruję, aby inaczej sformułować pytania prejudycjalne oraz podzielam zdanie przedstawiciela Republiki Greckiej, jeżeli chodzi o konieczność przeanalizowania przypadków, gdy obywatele greccy otrzymują zwrot kosztów hospitalizacji w krajowych prywatnych placówkach opieki zdrowotnej, oraz w których zwrot nie jest przewidziany w odniesieniu do placówek zagranicznych bez względu na ich rodzaj. Moje zdanie jest odmienne w zakresie, w jakim twierdzę, że uregulowania greckie są bardziej restrykcyjne w stosunku do osób, które udają się do innych państw członkowskich Wspólnoty.
47. Z jednej strony uregulowania te, przeciwnie niż ma to miejsce na szczeblu krajowym, nie przewidują żadnej możliwości zawierania umów pomiędzy zagraniczną prywatną placówką opieki zdrowotnej a zagraniczną instytucją ds. ubezpieczeń. Zatem jeżeli pacjent uda się do prywatnej placówki opieki zdrowotnej w Grecji, która zawarła odpowiednią umowę, nie będzie musiał ponosić żadnych kosztów, natomiast jeśli uda się do tego samego rodzaju placówki za granicą, będzie musiał pokryć rachunek. Bezpodstawne jest twierdzenie rządu greckiego, jakoby w takim przypadku, tak samo jak w przypadku, gdy stosowany jest formularz E 112(28), pacjent nie ponosił kosztów, gdyż rozporządzenia z 1997 r. oraz z 1999 r. wykluczają zwrot, z jednym wyjątkiem dotyczącym dzieci poniżej 14 roku życia(29).
48. Z drugiej strony istnieje wyjątek od zasady wykluczającej zwrot kwot zapłaconych w greckich prywatnych placówkach opieki zdrowotnej, które nie zawarły umów, ponieważ instytucja ds. ubezpieczeń ponosi koszty hospitalizacji w nagłych przypadkach, o ile spełnione zostaną pewne formalności(30). Natomiast nie istnieją wyjątki w sytuacji, gdy nagły przypadek zdarzy się za granicą, kiedy jest obiektywną niemożliwością, aby zainteresowany udał się do publicznej placówki opieki zdrowotnej w kraju, w którym się znajduje(31).
49. Z tych względów na pierwsze pytanie prejudycjalne należy dopowiedzieć twierdząco, nie dlatego, że przewidziany został zwrot kosztów hospitalizacji w zagranicznych publicznych placówkach opieki zdrowotnej, a został on wykluczony w stosunku do zagranicznych prywatnych placówek opieki zdrowotnej, lecz dlatego, że wykluczenie to, poza wyjątkami zastrzeżonymi dla dzieci w wieku poniżej 14 roku życia, ma charakter bardziej bezwzględny niż w odniesieniu do takich usług świadczonych w Grecji w podobnych warunkach, co ogranicza możliwości prywatnych placówek opieki zdrowotnej w innych państwach członkowskich w zakresie leczenia greckich pacjentów.
C – Uzasadnienie ograniczenia
50. Stwierdziwszy fakt ograniczenia jednej z podstawowych swobód należy zastanowić się, czy jest ono uzasadnione.
51. Trybunał uznał za dopuszczalne pewne nadrzędne względy interesu ogólnego mogące uzasadnić ograniczenia w swobodnym świadczeniu usług przez placówki opieki zdrowotnej, takie jak ryzyko poważnego uszczerbku dla równowagi finansowej systemu ubezpieczeń społecznych(32), utrzymanie jakości, równowagi i powszechnego dostępu do opieki medycznej i szpitalnej(33), czy utrzymanie możliwości przeprowadzania leczenia lub kwalifikacji medycznych na terytorium krajowym(34).
52. Konkretnie Trybunał przyznał, że liczba szpitali, ich rozkład geograficzny, organizacja, sprzęt, jakim dysponują, oraz rodzaj oferowanych przez nie usług medycznych, powinny być przedmiotem planowania umożliwiającego zaspokojenie różnych potrzeb, w szczególności w celu zapewnienia wystarczającej i stałej dostępności do pewnej gamy usług medycznych na wysokim poziomie lub w celu opanowania kosztów i uniknięcia jakiegokolwiek marnotrawstwa środków, głównie finansowych, których brak jest oczywisty, i to niezależnie od sposobu finansowania(35). Trybunał dodał, że jeżeli pacjenci mogliby dowolnie wybierać każdego rodzaju placówki opieki zdrowotnej, nawet te, z którymi instytucje ds. ubezpieczeń nie zawarły umów, zagroziłoby to wysiłkom związanym z planowaniem(36).
53. W niniejszej sprawie wskazane uzasadnienia są wykorzystane przez sąd krajowy oraz w dużej części uwag przedstawionych w trakcie postępowania prejudycjalnego jako pretekst w celu nakierowania sporu na kwestię dualizmu pomiędzy publicznymi a prywatnymi usługami medycznymi. Należałoby pominąć tę kwestię, ponieważ, jak wykazałem w poprzedzających punktach, nie leży ona u podstaw ograniczenia podstawowej swobody wspólnotowej; nadto spór ten sytuuje się na styku różnego rodzaju okoliczności, w szczególności pozaprawnych.
54. Jeżeli chodzi o opiekę medyczną świadczoną w prywatnych placówkach – czy to w Grecji, czy w innym państwie członkowskim – fakt wykluczenia świadczeń wykonywanych w zagranicznych placówkach opieki zdrowotnej, z którymi instytucja ds. ubezpieczeń zawarła umowę lub w nagłych wypadkach, jest trudny do pogodzenia z powołanymi wyżej uzasadnieniami, jeżeli koszty są zwracane, gdy zostały poniesione na rzecz placówki krajowej lub gdy nagły wypadek miał miejsce na terytorium krajowym.
55. Ekonomiczne skutki i zakres ubezpieczenia zdrowotnego przedstawiają się tak samo w obydwu sytuacjach. Można przytoczyć przykład obywatela greckiego, który uległ wypadkowi i, ze względu na poważny charakter odniesionych obrażeń, został przewieziony nieprzytomny do najbliższej placówki opieki zdrowotnej, która okazuje się być placówką prywatną. Wyobrażam sobie zdziwienie tego pacjenta, gdy dowie się on, że jeżeli wypadek wydarzył się w Grecji, nie będzie musiał płacić za leczenie, pod warunkiem że chodzi o placówkę opieki zdrowotnej, z którą instytucja ds. ubezpieczeń zawarła umowę lub że zabieg wynikał z nagłego wypadku, natomiast gdy wypadek wydarzył się za granicą, będzie musiał zapłacić, chyba że nie ukończył 14 roku życia i że spełnione zostały warunki zwrotu kosztów.
56. Przedstawione uzasadnienia muszą ustąpić pierwszeństwa swobodzie świadczenia usług przez zagraniczne prywatne placówki opieki zdrowotnej, z którymi instytucja ds. ubezpieczeń zawarła umowę, oraz prawu do zdrowia.
57. Ponadto niektóre aspekty uregulowań greckich są sprzeczne z tymi uzasadnieniami. Trudno jest bowiem zrozumieć, dlaczego wykluczenie zagranicznych prywatnych placówek opieki zdrowotnej, z którymi instytucja ds. ubezpieczeń zawarła umowę, może być uzasadnione brakiem kontroli jakości ich świadczeń przez władze greckie, skoro kontrola ta z natury rzeczy należy do władz państwa, w którym świadczenie jest wykonywane(37); takie uzasadnienie pozwoliłoby wyeliminować wiele innych rodzajów działalności, a tym samym wzruszyć podstawy Wspólnoty. Trybunał orzekł, że w dziedzinie swobody świadczenia usług lekarze praktykujący w innych państwach członkowskich dają takie same(38) gwarancje zawodowe jak lekarze praktykujący na terytorium krajowym(39), przy czym zasadę tę można odnieść do szpitali, w których podstawowym czynnikiem zawodowym są lekarze.
58. Nie znajduję także wytłumaczenia dla objęcia ubezpieczeniem kosztów hospitalizacji w zagranicznych prywatnych placówkach opieki zdrowotnej dzieci w wieku poniżej 14 roku życia, ponieważ gdyby zgodzić się z twierdzeniami rządu greckiego, według których to objęcie ubezpieczeniem wynika z chęci ochrony wrażliwej grupy ludności, to nie rozumiem, dlaczego nie korzystają z niego inne kategorie, które także wymagają szczególnej ochrony, takie jak osoby starsze, niepełnosprawni czy kobiety w ciąży(40). Nadto, w przypadku dzieci, nie ma zastosowania argument związany z niemożliwością oceny świadczeń.
59. Mając na uwadze powyższe, nie istnieje przekonujące uzasadnienie dla ograniczenia swobody świadczenia usług medycznych w prywatnych placówkach opieki zdrowotnej innych państw członkowskich w sposób bardziej rygorystyczny niż ma to miejsce w przypadku podobnych placówek krajowych.
D – Proporcjonalność spornej normy
60. Proporcjonalność wymaga spójności i harmonii pomiędzy zamierzonym celem a środkami podejmowanymi dla jego osiągnięcia, jeżeli jednak ten cel nie ma odpowiedniego uzasadnienia, jak ma to miejsce w niniejszej sprawie, to badanie jego relacji w odniesieniu do środków jest bezużyteczne. Dlatego właśnie sąd krajowy miał słuszność, formułując to pytanie w sposób posiłkowy.
61. Jednakże na wypadek, gdyby Trybunał znalazł powód uzasadniający ograniczenie, przeanalizuję zwięźle kwestię proporcjonalności.
62. Pomijając sytuacje dotyczące dzieci, uważam, że przykład przedstawiony w poprzedniej części ilustruje niewspółmierny charakter bezwzględnego zakazu zwrotu kosztów świadczeń w prywatnych placówkach opieki zdrowotnej innych państw członkowskich, zarówno jeżeli chodzi o placówki, z którymi instytucja ds. ubezpieczeń zawarła umowę, jak też jeżeli chodzi o przypadki wystąpienia zagrożenia życia.
63. Istnieją inne środki, mniej restrykcyjne i w większym stopniu respektujące swobodę wspólnotową. Mając na uwadze podejście wyrażone w pytaniach prejudycjalnych, wystarczyłoby wyeliminować różnice na poziomie uregulowań dotyczących zapłaty za leczenie w zagranicznych prywatnych placówkach opieki zdrowotnej.
64. Z tego względu odpowiedź na trzecie pytanie powinna być również przecząca.
E – Wynik i alternatywa
65. Z przedstawionych wyżej refleksji wynika, że prawo krajowe, które umożliwia pacjentom żądanie zwrotu kosztów hospitalizacji w krajowych prywatnych placówkach opieki zdrowotnej, z którymi instytucja ds. ubezpieczeń zawarła umowę albo w nagłych wypadkach, podczas gdy wyklucza ono zwrot kosztów, jeżeli leczenie odbywa się w zagranicznej prywatnej placówce opieki zdrowotnej, czyniąc jedynie wyjątek dla dzieci w wieku poniżej 14 roku życia, narusza art. 49 WE, gdyż w sposób nieuzasadniony i nieproporcjonalny ogranicza swobodę świadczenia usług oraz prawo obywateli do zdrowia.
66. Otóż zwróciłem już uwagę w niniejszej opinii, że naruszenie prawa wspólnotowego nie wynika z tego, że uregulowania greckie wykluczają zwrot kosztów leczenia w zagranicznych prywatnych placówkach opieki zdrowotnej, a pod pewnymi warunkami dopuszczają ten zwrot w przypadku zagranicznych publicznych placówek opieki zdrowotnej. Jednakże jeśli Trybunał, stosownie do wniosku Dioikitiko Protodikeio, oparłby się na innej klasyfikacji kosztów leczenia szpitalnego ponoszonych poza Grecją, należałoby dodać kilka dodatkowych refleksji.
67. Po pierwsze, mobilność pacjentów wewnątrz Wspólnoty stanowi jeden z aspektów ogólnej debaty dotyczącej opieki zdrowotnej, który w najwyższym stopniu zajmuje instytucje i państwa członkowskie(41) z uwagi na niewystarczającą dla przeprowadzenia całkowitej liberalizacji ilość zasobów budżetowych, materiałowych i ludzkich(42). Trybunał ma jedynie za zadanie czuwać nad poszanowaniem porządku prawnego, nie próbując zastępować woli prawodawcy(43).
68. Po drugie, nie ulega wątpliwości, że uregulowania greckie zniechęcają osoby ubezpieczone w publicznych instytucjach ds. ubezpieczeń do korzystania z prywatnych placówek w innych państwach członkowskich, co stanowi ograniczenie swobody świadczenia usług, jeżeli okoliczność tę rozpatruje się niezależnie od sytuacji na poziomie krajowym.
69. Po trzecie, zgodnie z informacjami dostarczonymi przez Republikę Grecką, ograniczenie ma na celu zapewnienie zdolności do działania systemu ubezpieczeń społecznych.
70. Wreszcie środki te, nawet zakładając, że byłyby uzasadnione, są nieproporcjonalne, ponieważ oprócz jedynego odstępstwa dotyczącego małoletnich, nie przewidują one żadnych wyjątków, takich jak te odnoszące się do leczenia w zagranicznych placówkach publicznych, uzależnione wprawdzie od uzyskania zgody. Środki te nie określają także kwot zwrotu. Bezwzględny charakter zakazu nie jest dostosowany do zamierzonego celu, ponieważ istnieją środki mniej restrykcyjne i w większym stopniu respektujące jedną z podstawowych swobód, a także, co podkreślam, prawo do zdrowia.
71. Z uwagi na powyższe, przyjmując ten punkt widzenia, przepis krajowy, który wyklucza w każdym przypadku zwrot przez krajową instytucję kosztów hospitalizacji ubezpieczonej w niej osoby w zagranicznej prywatnej placówce opieki zdrowotnej, z wyjątkiem przypadków dotyczących dzieci w wieku poniżej 14 lat, stanowi ograniczenie zasady swobody świadczenia usług ustanowionej przez art. 49 WE, co prawda możliwe do uzasadnienia, lecz wykraczające poza to, co niezbędne dla osiągnięcia zamierzonego celu.
VI – Wnioski
72. Mając na względzie powyższe rozważania, proponuję, aby Trybunał odpowiedział w następujący sposób na pytania przedłożone przez Dioikitiko Protodikeio Athinon:
Uregulowania krajowe, które wykluczają zwrot przez krajową instytucję ds. ubezpieczeń społecznych kosztów hospitalizacji w zagranicznych prywatnych placówkach opieki zdrowotnej osób w niej ubezpieczonych, z wyjątkiem przypadków dotyczących dzieci w wieku poniżej 14 lat, natomiast zezwalają na zwrot tych kosztów, jeżeli leczenie odbywało się w krajowej prywatnej placówce opieki zdrowotnej, z którą instytucja ds. ubezpieczeń zawarła umowę lub w nagłym wypadku, stanowią nieuzasadnione i nieproporcjonalne ograniczenie zasady swobody świadczenia usług, o której mowa w art. 49 WE.