KOHTUJURISTI ETTEPANEK
DÁMASO RUIZ-JARABO COLOMER
esitatud 11. jaanuaril 20071(1)
Kohtuasi C‑444/05
Aikaterini Stamatelaki
versus
NPDD Organismos Asfaliseos Eleutheron Epagelmation (OAEE)
(eelotsusetaotlus, mille on esitanud Dioikitiko Protodikeio Athinon (Kreeka))
Teenuste osutamise vabaduse piirangud – Välismaa eraraviasutustes saadud haiglaravi kulude hüvitamisest keeldumine – Hüvitamata jätmise õigustatus ja proportsionaalsus
I. Sissejuhatus
1. Juba mõnda aega peab Euroopa Kohus lahendama tõlgendamisküsimusi, mida tekitab patsientide ühendusesisene liikumine ja meditsiiniteenuste piiriülese osutamise rahastamine.
2. Nüüd lisavad sellesse ahelasse veel ühe lüli eelotsuse küsimused, mille esitas EÜ artikli 234 alusel Dioikitiko Protodikeio Athinon (esimese astme halduskohus) EÜ artikli 49 mõju kohta Kreeka õigusaktile, mis välistab välismaa eraraviasutustes kantud ravikulude hüvitamise, välja arvatud alla 14-aastaste alaealiste puhul.
3. Konkreetselt püütakse välja selgitada, kas selline välistamine takistab teenuste osutamise vabadust; kas see on õigustatud ülekaaluka üldise huvi tõttu, näiteks vajadusest vältida ränka kahju riikide sotsiaalkindlustussüsteemide majanduslikule tasakaalule või tagada vajalik ja kõigile kättesaadav tervishoiuteenus, ning kas see on taotletava eesmärgiga proportsionaalne.
II. Õiguslik raamistik
A. Ühenduse õigus
4. Ühenduse tegevus selles valdkonnas hõlmab vastavalt EÜ artikli 3 lõike 1 punktile c „siseturgu, mida iseloomustab kaupade, isikute, teenuste ja kapitali vaba liikumise takistuste kõrvaldamine liikmesriikide vahel”. Neid kolme viimati nimetatud aspekti arendatakse asutamislepingu kolmanda osa III jaotises.
5. 3. peatükis „Teenused” sedastatakse EÜ artikli 49 esimeses lõigus üldpõhimõte:
„Järgnevate sätete kohaselt keelatakse ühenduse piires teenuste osutamise vabaduse piirangud liikmesriikide kodanike suhtes, kes asuvad mõnes teises ühenduse riigis kui see isik, kellele teenuseid pakutakse.
[…]”
6. Seda põhimõtet tuleb täiendada EÜ artiklis 50 märgituga:
„Teenustena mõistetakse käesolevas lepingus tavaliselt tasulist tegevust niivõrd, kuivõrd see ei ole reguleeritud kaupade, kapitali ja isikute vaba liikumist käsitlevate sätetega.
Teenuste hulka kuuluvad eelkõige:
a. tööstuslik tegevus,
b. kaubanduslik tegevus,
c. käsitöönduslik tegevus,
d. vabakutseline tegevus.
Ilma et see piiraks asutamisõigust käsitleva peatüki sätete kohaldamist, võib teenust osutav isik ajutiselt jätkata oma tegevust riigis, kus seda teenust osutatakse, samadel tingimustel, mis see riik on seadnud oma kodanikele.”
B. Kreeka õigusnormid
1. Seadused
7. Seaduse nr 1316/1983(2) artikli 40 lõige 1, mida on muudetud seaduse nr 1759/1988(3) artikliga 39, võimaldab eriti raske haiguse korral haiglaravi saada välismaal teiste hulgas „tervishoiu-, hoolekande- ja sotsiaalkindlustusministeeriumi pädevusalasse kuuluvate sotsiaalkindlustusasutuste või -talituste poolt kindlustatud isikutel” [punkt c)], mille jaoks nad peavad vastavalt lõikele 2 saama loa, mis antakse otsuse alusel, mille teeb tervishoiukomitee, kes hindab vastavalt lõikele 3 arstiabi vajadust.
8. Vastavalt lõikele 4 määratakse tervishoiu-, hoolekande- ja sotsiaalkindlustusministri otsusega kindlaks patsiendi ja võimaliku doonori haiglaravi ning saatja kasutamise lubamise viis ja kord, teenuste laad ja ulatus, kulude summa, täpsustades kindlustatu võimaliku osaluse kulude kandmises ning kõik muud selle artikli kohaldamiseks vajalikud üksikasjad.
2. Otsused
9. Nimetatud õigusaktiga antud volituse alusel tegi minister 7. jaanuaril 1997 otsuse nr F7/oik. 15,(4) mis reguleerib Geniki Gramateia Koinonikon Asfaliseoni (sotsiaalkindlustuse peasekretariaat, edaspidi „GGKA”) pädevusalasse kuuluvate sotsiaalkindlustusasutuste kindlustatud haigete haiglaravi välismaal, olenemata nende asutuste nimetusest või õiguslikust vormist.
10. Sama õigusliku alusega kiideti ministri otsusega nr 35/1385/1999(5) heaks määrus, mis käsitleb Organismos Asfaliseos Eleftheron Epangelmationi (vabakutseliste kindlustusasutus, edaspidi „OAEE”) põhimäärust.
a) 1997. aasta otsus
11. GGKA kannab 1997. aasta otsuse artikli 1 alusel kulud ravi eest teistes riikides, tingimusel et „kindlustatu:
a) põeb rasket haigust, mida ei saa ravida Kreekas kohaste teaduslike vahendite puudumise tõttu või seetõttu, et Kreekas ei rakendata vajalikku erilist diagnoosimis- ja ravimeetodit;
b) põeb rasket haigust, mida ei saa õigeaegselt Kreekas ravida ja mille puhul igasugune raviga viivitamine on eluohtlik;
c) läheb kohese ravi vajaduse tõttu kiiresti välismaale, ilma et ta oleks läbinud nõuetekohast eelneva loa taotlemise menetlust, nagu näeb ette tema kindlustusasutus;
d) viibib mingil põhjusel ajutiselt välismaal ning vajab haiglaravi vägivaldse, ootamatu ja vältimatu sündmuse tõttu.”
Kõikidel nendel juhtudel on vaja spetsiaalse tervishoiukomitee eelnevat luba, ehkki kahel viimasel juhul on lubatud loa andmine tagantjärele.
12. Vastavalt artikli 4 lõikele 6 „[v]älismaal asuvates erahaiglates saadud haiglaravi kulusid ei hüvitata, välja arvatud laste puhul”.
b) 1999. aasta otsus
13. Selle otsuse artikli 13 lõikes 1 loetakse haiglaraviks patsiendi ravimist avalikes haiglates ja erahaiglates, kellega OAEE-l on leping.
14. Artikli 15 lõikes 1 tunnustatakse OAEE kindlustatute õigust „saada välismaal haiglaravi, kui juhataja on teinud sellekohase otsuse ja spetsiaalne tervishoiukomitee on andnud selleks loa, eeldusel et kindlustatud täidavad tingimused, mis on ette nähtud välismaal saadavat haiglaravi käsitlevate ministri otsustega”. Lõikes 2 sedastatakse „hüvitatavad kulud”, mille hulka kuuluvad punktis a „välismaal asuvates riiklikes raviasutustes” saadud haiglaravi kulud, ning märgitakse, et „[v]älismaal asuvates eraraviasutustes saadud haiglaravi kulusid ei hüvitata, välja arvatud alla 14-aastaste laste puhul”.
III. Asjaolud, põhikohtuasi ja eelotsuse küsimused
15. Dimitrios Stamatelakis oli kindlustatud Tameio Asfalisesos Emboronis (kaupmeeste haigekassa, edaspidi „TAE”). Ta põdes põievähki, mistõttu ta viibis 18. maist 12. juunini ja 16.–18. juunil 1998 ravil Ühendkuningriigis London Bridge Hospitali erakliinikus, millele ta tasus 13 600 naelsterlingit.
16. Tema nõue Polymeles Protodikeio Athinonile (Ateena esimese astme kohus) selle summa hüvitamiseks jäeti 26. aprillil 2000 rahuldamata põhjusel, et asi kuulub halduskohtu pädevusse.
17. Pärast asjaomase isiku surma nõudis tema lesk, ainus seadusjärgne pärija, 29. augustil 2000 summa hüvitamist OAEE-lt, kes oli asendanud TAE.(6) See nõue jäeti otsusega nr St/4135/00 rahuldamata ja selle otsuse peale esitatud vaie jäeti rahuldamata 18. septembri 2001. aasta otsusega nr 392/2/248 põhjendusega, et välismaal eraraviasutustes saadud ravi kulusid ei hüvitata.
18. Dioikitiko Protodikeio Athinon, kellele esitati kaebus, peatas menetluse, et esitada Euroopa Kohtule kolm eelotsuse küsimust:
„1. Kas EÜ artiklis 49 ja sellele järgnevates artiklites sätestatud teenuste osutamise vabadust ühenduses piiravad sellised siseriiklikud õigusnormid, mille kohaselt on ühelt poolt välistatud siseriikliku sotsiaalkindlustusega isiku välismaises erahaiglas kantud ravikulude hüvitamine, v.a kuni 14‑aastaste lastega seotud juhtumid, kuigi teiselt poolt on nendes normides samal ajal ette nähtud võimalus, et nimetatud kulud hüvitatakse, kui ravikulud on kantud välismaises riigihaiglas ning juhul, kui isik on eelnevalt taotlenud selleks luba ja kui kindlustatud isik ei saa õigeaegselt sobivat ravi tema kindlustusandjaga lepingu sõlminud haiglas?
2. Juhul kui vastus esimesele küsimusele on jaatav, siis kas selline piirang võib olla õigustatud ülekaaluka avaliku huviga, eelkõige seoses vajadusega vältida tõsist ohtu Kreeka sotsiaalkindlustussüsteemi finantstasakaalule või seoses kvaliteetse, tasakaalustatud ning kõigile kättesaadava haigla- ja raviteenuse säilitamisega?
3. Juhul kui vastus teisele küsimusele on jaatav, siis kas sellist piirangut võib käsitada lubatavana selles mõttes, et see ei ole vastuolus proportsionaalsuse põhimõttega, st et see ei lähe kaugemale kui taotletava eesmärgi saavutamiseks objektiivselt vajalik ning et sama tulemust ei ole võimalik saavutada vähem piiravate õigusnormidega?”
IV. Menetlus Euroopa Kohtus
19. Euroopa Kohtu põhikirja artiklis 23 sätestatud tähtajaks esitasid kirjalikke märkusi Kreeka ja Belgia valitsus ning komisjon.
20. 29. novembril 2006 toimunud kohtuistungil osalesid suuliste väidete esitamisel Kreeka ja Madalmaade valitsuse esindajad ning komisjoni õigusnõunik.
V. Eelotsuse küsimuste õiguslik analüüs
A. Sissejuhatavad märkused
21. Enne eelotsusetaotluse esitanud kohtu küsimuste käsitlemist tuleb peatuda neid piiritleval ühenduse õiguse sättel ja piiriülest haiglaravi käsitleval kohtupraktikal.
1. Aluseks olevate ühenduse õigusnormide piiritlemine
a) EÜ artikkel 49 ja määruse (EMÜ) nr 1408/71 artikkel 22
22. Belgia valitsus nõuab põhikohtuasjas asjassepuutuvate Euroopa õigusnormide sätete piiritlemist ja leiab, et need on asutamisleping ja nõukogu 14. juuni 1971. aasta määrus (EMÜ) nr 1408/71 sotsiaalkindlustusskeemide kohaldamise kohta ühenduse piires liikuvate töötajate, füüsilisest isikust ettevõtjate ja nende pereliikmete suhtes,(7) tsiteerides konkreetselt selle määruse artiklit 22, mis puudutab ravi teises liikmesriigis. Ta tugineb 12. juuli 2001. aasta kohtuotsuse Vanbraekel jt(8) punktidele 30 ja 31, mille kohaselt asjaolu, et välismaal ravi saamiseks eelneva loa andmisest keeldumine põhineb siseriikliku õigusakti kriteeriumidel, mitte määruses nr 1408/71 sätestatud kriteeriumidel, ei välista täielikult selle ühenduse õigusnormi kohaldamist.
23. Euroopa Kohus uuris nimetatud sätete suhet, kui üks Prantsusmaa kohus esitas küsimuse nende kooskõla kohta. 23. oktoobri 2003. aasta kohtuotsuses Inizan(9) tunnistati selles kohtuasjas minu koostatud ettepanekut järgides, et mõlemad õigunormid vastavad ühenduse õigusele.(10)
24. Nagu ma selles ettepanekus selgitan, on need kaks sätet kooskõlas, kuigi hõlmavad erinevaid juhtusid ja annavad erinevad lahendused (punkt 31).
25. Ühelt poolt „ei lange EÜ artikli 49 ja määruse nr 1408/71 artikli 22 isikulised kohaldamisalad kokku, sest teine on kitsam kui esimene. EÜ artikkel 49 puudutab liikmesriikide kõiki kodanikke seetõttu, et nad elavad ühenduses, samas kui määruse nr 1408/71 artiklit 22 kohaldatakse ainult liidu kodanikele ja nende perekondadele, kes on kindlustatud mõnes liikmesriikide seaduslikus sotsiaalkindlustusskeemis” (punkt 27).
26. Teiselt poolt „on patsientide jaoks olulisi erinevusi olenevalt sellest, kas nad kasutavad määruse nr 1408/71 artiklis 22 ette nähtud menetlust või tuginevad otse EÜ artiklile 49” (punkt 28); samas kui määrus „toimib eranditult sotsiaalkindlustusasutuste vahel”, kehtestades „ühetaolised kriteeriumid tingimuste kohta, mille korral ei või loa andmisest keelduda, ja aitab lihtsustada seaduslikus sotsiaalkindlustusskeemis kindlustatute vaba liikumist” (punkt 29), asutamisleping „annab kõikidele liikmesriikide kodanikele õiguse […] taotleda teises liikmesriigis ilma loata kantud tervishoiukulude hüvitamist vastavalt kindlustajariigi hinnakirjale” (punkt 30).
27. Samast mõttest juhindun ma oma arutluskäigus õigusnormidest selle kohtuasja lahendamiseks.
b) Põhikohtuasjas kohaldatav säte
28. Eelotsusetaotluses ei nimetata määrust nr 1408/71, aga selles on andmed, mis viitavad selle võimalikule kasutamisele: D. Stamatelaki kindlustus TAE-s ja hilisem nõue OAEE-le.
29. Kreeka sotsiaalkindlustussüsteemile on iseloomulik, et on palju riiklikke institutsioone, mis katavad eri elanikerühmi elukutsekriteeriumide alusel. Aja jooksul on organisatsioonide arv vähenenud ja need funktsioonid on koondunud peamiselt Idrima Koinonikon Asfaliseonile (sotsiaalkindlustusinstitutsioon, edaspidi „IKA”) palgatöötajate kindlustamisel ja OAEE-le füüsilisest isikust ettevõtjate ning ka vabakutseliste kindlustamisel.(11)
30. OAEE, avalik-õiguslik juriidiline isik, kes võttis TAE üle, kindlustab kohustuslikult kaubandustöötajaid, käsitöölisi, autojuhte ja hotellitöötajaid.(12) Määruse nr 1408/71 artiklis 2 nimetatakse füüsilisest isikust ettevõtjaid, mistõttu tuleb arvata, et see puudutab OAEE-s kindlustatud isikuid.
31. Ent nagu märgib komisjon, ei viita miski kohtutoimikus sellele, et asjaomane isik on taotlenud eelnevat luba vastavalt määruse nr 1408/71 artiklile 22; samuti ei ole märgitud põhjuseid, miks ta seda ei teinud. Isegi juhul, kui ta on luba taotlenud, tuleb märkida, et vastavalt kohtupraktikale on selle sätte eesmärk tagada sotsiaalkindlustusega kaetud ja eelneva loa saanud isikutele juurdepääs ravile teises liikmesriigis, kus tervishoiukulud kannab pädev asutus vastavalt raviteenuseid osutavas riigis kehtivatele õigusaktidele, kuid see säte ei reguleeri nende teenuste eest tasutud summade hüvitamist pädevas riigis kehtiva hinnakirja alusel.(13)
32. Aga siseriikliku kohtu kahtlused ei tulene loa andmise süsteemist, vaid sellest, et ravi välismaa eraraviasutustes toimub alati patsiendi kulul, v.a alla 14‑aastaste alaealiste puhul.
33. Lisaks tuvastati kohtuotsuses Vanbraekel jt, et mõnes olukorras on asjaomasel isikul vastavalt EÜ artiklile 49 õigus tervishoiuteenusele teises liikmesriigis nimetatud artiklis 22 sätestatud kindlustustingimustest erinevatel tingimustel (punktid 37–53).(14)
34. Nendel tingimustel tuleb eelotsusetaotluse esitanud kohtu küsimusi kontrollida EÜ artikli 49 seisukohast, mis on – ei tohiks unustada – võrdse kohtlemise põhimõtte eriline väljendus.
2. Haiglaravi kohtupraktikas
35. Käesolevas eelotsusemenetluses kirjalikke märkusi esitanud toovad välja Euroopa Kohtu otsused selles valdkonnas. Näib asjakohane neid meenutada, et mõista Dioikitiko Protodikeio Athinoni küsimusi.
36. Kõigepealt hõlmab teenuste osutamise vabadus tasulist arstiabi,(15) nii haiglaravi kui ka ambulatoorset ravi;(16) samuti abisaajate vabadust minna vajaliku ravi saamiseks teise liikmesriiki.(17)
37. Põhikohtuasjas on tõendatud, et D. Stamatelaki maksis otse Briti kliinikule, ilma et asjaolu, et ta pärast nõudis OAEE-lt hüvitamist, muudaks asutamislepingu õigusnorme ainetuks,(18) sest meditsiiniteenus ei jää sellepärast EÜ artikli 49 kohaldamisalast välja, et patsient taotleb riiklikult tervishoiuorganisatsioonilt kulude hüvitamist.(19)
38. Ühenduse õigus ei piira liikmesriikide pädevust sotsiaalkindlustussüsteemide korraldamisel;(20) ühenduse tasandil ühtlustamise puudumise korral määratakse iga liikmesriigi õigusaktidega kindlaks hüvitiste saamise õiguse tingimused,(21) aga selle pädevuse teostamisel tuleb liikmesriikidel järgida ühenduse õigust,(22) mis tähendab, et nad ei või kehtestada või jõus hoida tervishoiuteenuste osutamise vabaduse kasutamise põhjendamatuid piiranguid.(23)
39. Seega tuleb analüüsida, kas Kreekas kehtiv keeld välismaa eraraviasutustes tasutud summat hüvitada piirab nimetatud vabadust (esimene eelotsuse küsimus), kas see on õigustatud (teine eelotsuse küsimus) ja kas see on taotletava eesmärgiga proportsionaalne (kolmas eelotsuse küsimus).
40. Sellegipoolest, kuigi kohtupraktikas võetakse põhialuseks asutamislepingus sätestatud põhivabadused, on ühenduse valdkonnas üha tähtsam teine tahk – kodanike õigus meditsiinilisele abile, mis on välja kuulutatud Euroopa Liidu põhiõiguste harta artiklis 35,(24) sest „kuna tervis on väga hinnaline vara, ei või seda vaadelda üksnes sotsiaalkulude ja sellest tulenevate majanduslike raskuste seisukohast”.(25) See õigus on personaalne, väljaspool õigussubjekti suhet sotsiaalkindlustusega,(26) ilma et Euroopa Kohus võiks seda aspekti eirata.
B. Teenuste osutamise vabaduse piirangu olemasolu
41. Belgia valitsus ja komisjon väidavad, et Kreeka õigusnormid piiravad teenuste osutamise vabadust, sest kuigi need ei takista teiste liikmesriikide eratervishoiuasutustesse minemist, heidutavad need potentsiaalseid teenusekasutajaid seda tegemast, sest kui nad on üle 14-aasta vanused, peavad nad kandma ravikulud.
42. Kreeka, vastupidi, ei näe selles mingit takistust, sest tema õigusnormid näevad hüvitamise ette ainult juhul, kui ravi toimub erahaiglas, millel on tema territooriumil kehtiv leping. Üldine keeldumine kulude kandmisest, tegemata vahet haigla asukoha järgi, eeldab, et ühenduse tasandil ei saa sellele midagi vastu väita.
43. Mulle näib asjakohane selle väite eeldus, aga mitte selle arendus ja järeldus.
44. Eelotsusetaotluse esitanud kohus esitas küsimused, kaaludes hüvitamisvõimalusi selle järgi, kas haiglaravi toimus välismaa riiklikes või eraraviasutustes. Selline arutluskäik, millest lähtub Belgia ja osaliselt komisjon, ei arvesta teenuste osutamise vabaduse ja liikumisvabaduse seost, mis võimaldab EÜ artiklis 49 keelata piirangute kehtestamise teises liikmesriigis elavate kodanike suhtes.
45. Teenuste osutamise vabaduse raames on tegemist kahe territooriumiga, mis on põhikohtuasjas D. Stamatelaki kodakondsusjärgne riik – Kreeka – ja ravi saamise koht – Ühendkuningriik, nii et põhivabaduse piirangu hindamiseks tuleb järgida, mida riigi seadusandja on sätestanud hüvitamiseks, hinnates, kas patsient on liikunud; olukord on moonutatud, kui arvestatakse ainult välismaa riiklikke või eraraviasutusi, nagu tehakse eelotsusetaotluses, jättes arvesse võtmata oma riigi raviasutused; selline lähenemisviis eirab liikumist. Kohtupraktikas on sedastatud, et EÜ artikliga 49 on vastuolus sellised siseriiklikud õigusnormid, mis muudavad teenuste osutamise liikmesriikide vahel raskemaks kui teenuste osutamise ainult ühe liikmesriigi siseselt.(27)
46. Teen seega ettepaneku eelotsuse küsimused ümber sõnastada, sest ma nõustun Kreeka esindajaga selles, et tuleb kontrollida võimalust, et tema kodanikele hüvitatakse summa oma riigi eraraviasutustes saadud haiglaravi eest ja välismaal osutatud mis tahes laadi ravi jaoks ei ole ette nähtud midagi. Minu arvamuse lahknevus seisneb selles, et Kreeka õigusnormid on rangemad nende jaoks, kes reisivad teistesse ühenduse riikidesse.
47. Ühelt poolt ei näe eeskirjad ette võimalikku lepingut erakliiniku ja välismaa riikliku tervishoiuteenistuse vahel, erinevalt sellest, mis toimub liikmesriigis. Kui keegi pöördub lepingu sõlminud Kreeka eraraviasutusse, ei maksa ta midagi, aga kui ta läheb mõnda teise riigi samasugusesse asutusse, peab ta arve maksma. Kreeka valitsuse väide, et sel juhul – nagu ka siis, kui kasutatakse vormi E 112 –(28) ei kanna patsient kulusid, on alusetu, sest 1997. ja 1999. aasta otsustes keeldutakse hüvitamisest, ainsa erandiga alla 14-aastastele alaealistele.(29)
48. Teiselt poolt on Kreeka erakliinikutes, millega ei ole kokkulepet, tasutud summade hüvitamisest keeldumine üks erand, sest kindlustusasutus tasub kiirabi korras haiglasse toimetamise eest, kui täidetakse teatud formaalsused.(30) Ei tehta aga ühtegi erandit, kui kiirabi osutatakse välismaal ja objektiivselt ei saa kasutada selle riigi riiklikku tervishoiuteenust, kus õigussubjekt asub.(31)
49. Seega tuleb esimesele eelotsuse küsimusele vastata jaatavalt, mitte sellepärast, et nähakse ette välismaa riiklikes raviasutustes saadud haiglaravi summa hüvitamine ja keeldutakse eraraviasutuste oma hüvitamast, vaid sellepärast, et viimaste väljajätmine, ainsa erandiga alla 14-aastastele alaealistele, on olemuselt absoluutsem kui siis, kui teenust osutatakse Kreekas samasugustel tingimustel, vähendades võimalusi, et ühenduse teiste riikide erakliinikud tegeleksid Kreeka patsientidega.
C. Piirangu õigustatus
50. Kui põhivabaduse takistus on tuvastatud, tuleb kontrollida, kas see on õigustatud.
51. Euroopa Kohus on tunnustanud mõnda ülekaalukat üldiste huvide põhjust kliinikutes teenuste osutamise vabaduse takistuste õigustuseks, nagu tõsine oht sotsiaalkindlustussüsteemi finantstasakaalule,(32) eesmärk säilitada kvaliteetne, tasakaalustatud ning kõigile kättesaadav raviteenus(33) või ravivõimsuse või meditsiinilise pädevuse säilitamine riigi territooriumil.(34)
52. Täpsemalt on ta heaks kiitnud, et haiglainfrastruktuuride arv, geograafiline paiknemine, korraldus ning seadmed, millega nad on varustatud, samuti meditsiiniteenuste laad, mida nad suudavad pakkuda, on küsimused, mille puhul peab olema võimalik planeerimine, et saaks rahuldada erinevaid vajadusi, muu hulgas tagada kõrgetasemeliste raviteenuste piisav ja alaline kättesaadavus või kontrollida kulusid ja vältida ressursside, põhiliselt majanduslike ressursside raiskamist, sest on tõendatud nende ebapiisavus, olenemata sellest, kuidas neid rahastatakse.(35) Ta on lisanud, et kui patsiendid kasutaksid vabalt mis tahes liiki raviasutusi, ka neid, millega ei ole kokkulepet sõlmitud, seaks see planeerimispüüdlused ohtu.(36)
53. Käesolevas kohtuasjas märgitud põhjused on eelotsusetaotluse esitanud kohtule ettekäändeks ja suur osa selles eelotsusemenetluses esitatud märkustest on mõeldud vaidluse suunamiseks riikliku/eratervishoiuteenuste alternatiivi poole, mida tuleks vältida, sest nagu ma eelmistes punktides arutasin, ei anna see alust piirata ühenduse põhivabadust; lisaks langevad selles vaidluses kokku eri laadi, konkreetselt mittejuriidilised asjaolud.
54. Mis puutub eraraviasutustes saadud haiglaravisse – kas Kreekas või teises liikmesriigis –, siis lepingu sõlminud teiste riikide eraraviasutuses või kiirabi korras saadud haiglaraviteenuste väljajätmine ei ühti hästi eeltoodud õigustustega, samas kui kulud hüvitatakse ainult siis, kui need tekivad riigi enda asutuses või kui kiirabi antakse tema territooriumil.
55. Majanduslikud tagajärjed ja tervisekindlustus esinevad ühtemoodi mõlemas olukorras. Toon näiteks Kreeka kodaniku, kes satub õnnetusse ja kelle viib vigastuste tõsiduse tõttu kiirabi teadvusetult lähimasse tervishoiuasutusse, mis osutub eraraviasutuseks. Kujutan ette patsiendi nõutust, kui ta saab teada, et kui õnnetus oleks juhtunud Kreekas, ei tuleks ravi eest maksta, tingimusel et raviasutus on sõlminud kokkuleppe või ravi osutatakse kiirabi korras, samas kui juhul, kui see oleks juhtunud mujal, tuleks maksta, välja arvatud juhul, kui patsient on alla 14-aastane ja on täidetud hüvitamise tingimused.
56. Esitatud põhjendused ei loe võrreldes lepingu sõlminud välismaa eraraviasutuste teenuste osutamise vabadusega ja õigusega tervisele.
57. Lisaks räägib Kreeka õigusnormide mitu aspekti nende põhjuste vastu. Nii on raske mõista, et lepingu sõlminud välismaa eraraviasutuste väljajätmist põhjendatakse sellega, et Kreeka ametiasutused ei saa nende teenuste kvaliteeti kontrollida, sest see järelevalve kuulub iseenesest selle riigi ametiasutuste pädevusse, kus raviasutused asuvad;(37) samal põhjusel võiks vastuvõetamatuks pidada paljusid muid tegevusalasid, õõnestades sellega ühenduse aluseid. Euroopa Kohus on väitnud, et teenuste osutamise vabaduse valdkonnas tuleb teistes liikmesriikides asuvaid arste pidada kutsealase pädevuse poolest samaväärseks(38) riigi territooriumil asuvate arstidega;(39) see põhimõte on ülekantav haiglatele, kus arstid moodustavad põhilise kutseelemendi.
58. Samuti ei näe ma selgitust alla 14-aastaste haiglaravi hüvitamiseks välismaa eraraviasutustes, sest kui nõustuda Kreeka valitsuse väitega, et kindlustuse mõte on haavatuma elanikkonnakategooria kaitsmine, siis ma ei tea põhjust, miks ei hõlma see teisi elanikerühmi, mis nõuavad samuti erilist kaitset, nagu eakad, puuetega inimesed või rasedad.(40) Lisaks ei mängi alaealiste puhul rolli see puudus, et teenuseid ei ole võimalik hinnata.
59. Järelikult ei ole arvestatavat vabandust teiste ühenduse riikide erakliinikutes tervishoiuteenuste osutamise vabaduse piiramiseks rangemalt kui samasugustes riigi enda raviasutustes. Seega tuleb teisele eelotsuse küsimusele vastata eitavalt.
D. Reegli proportsionaalsus
60. Proportsionaalsus eeldab sidusust ja harmooniat taotletava eesmärgi ja selle saavutamiseks võetavate meetmete vahel, aga kui see kavatsus ei ole asjakohaselt põhjendatud, nagu käesoleval juhul, ei ole mõtet analüüsida suhet meetmetega. Sellest tulenevalt sõnastab eelotsusetaotluse esitanud kohus õigusega selle küsimuse teise võimalusena.
61. Sellegipoolest, juhuks kui Euroopa Kohus ise leiab piirangut õigustava põhjuse, kontrollin lühidalt proportsionaalsust.
62. Usun, et kui jätta laste olukord kõrvale, illustreerib eelmises punktis toodud näide teiste liikmesriikide erakliinikutes saadud ravi hüvitamise absoluutse keelu ülemäärasust nii nende suhtes, kes on sõlminud ametiasutustega või riiklike tervishoiuorganisatsioonidega lepingud, kui ka siis, kui esineb eluoht.
63. On teisi, vähem sunduslikke meetmeid, mis respekteerivad ühenduse vabadust rohkem. Arvestades eelotsuse küsimustes väljapakutud lähenemisviisi, piisaks sellest, kui kõrvaldada erinevused välismaa erahaiglates ravi eest maksmise reguleerimises.
64. Seega oleks vastus ka kolmandale eelotsuse küsimusele eitav.
E. Järeldus ja alternatiiv
65. Eelnevast arutluskäigust nähtub, et liikmesriigi õigusnormid, mis lubavad patsiendil taotleda oma riigi eraraviasutustes saadud haiglaravi või kiirabiarve hüvitamist, samas kui need ei luba hüvitamist juhul, kui ravi toimub välismaa erakliinikutes, välja arvatud alla 14-aastaste laste puhul, rikuvad EÜ artiklit 49, sest need piirab põhjendamatult ja ebaproportsionaalselt teenuste osutamise vabadust ja kodanike õigust tervisele.
66. Ent ma käesolevas ettepanekus juba märkisin, ei tulene ühenduse õiguse rikkumine sellest, et Kreeka õigusnormid keelavad välismaa erakliinikutes saadud ravi kulude hüvitamist ja lubavad teatud tingimustel hüvitamist riiklikes raviasutustes saadud ravi puhul. Kui aga Euroopa Kohus juhindub Dioikitiko Protodikeio teemakäsitlust järgides väljaspool Kreekat tekkinud haiglakulude erinevast liigitusest, tuleks lisada veel mõned kaalutlused.
67. Esiteks on patsientide ühendusesisene liikumine üks tervishoiuteemalise üldise arutelu aspekte, mis teeb institutsioonidele ja liikmesriikidele kõige enam muret,(41) arvestades seda, et absoluutse liberaliseerimise teostamiseks ei ole piisavalt eelarvevahendeid ega materiaalseid ja inimressursse.(42) Euroopa Kohus peab ainult valvama õiguskorra järgimise järele, püüdmata asendada seadusandja soovi.(43)
68. Teiseks ei ole kahtlust, et Kreeka õigusnormid heidutavad riiklikes organisatsioonides kindlustatuid suundumast teiste riikide eraraviasutustesse, mistõttu see piirab teenuste osutamise vabadust, kui vaadelda seda asjaolu väljaspool riigisisesest olukorda.
69. Kolmandaks on piirang mõeldud, nagu tuleneb Kreeka esitatud andmetest, sotsiaalkindlustussüsteemi elujõulisuse tagamiseks.
70. Lõpuks on need meetmed küll õigustatud, aga ikkagi ebaproportsionaalsed, sest peale alaealistele tehtud erandi ei ole ette nähtud ühtegi sellist erandit, nagu on sätestatud haiglaravi kohta välismaa riiklikes haiglates, mille suhtes jääb kehtima loa nõue; samuti ei ole ette nähtud hüvitamise hinnakirju. Keelu nii absoluutsed tingimused ei vasta taotletavale eesmärgile, sest on vähem piiravaid ning põhivabadusega ja – rõhutan – inimeste õigusega tervisele rohkem arvestavaid meetmeid.
71. Seega kujutab sellest seisukohast siseriiklik säte, mis välistab välismaa erakliinikutes kantud ravikulude hüvitamise siseriiklike asutuste poolt oma kindlustatute mis tahes olukorras, välja arvatud alla 14-aastaste laste puhul, endast EÜ artiklis 49 sätestatud teenuste osutamise vabaduse piiramist, mis on õigustatud, aga mis ületab eesmärgi saavutamiseks vajalikku.
VI. Ettepanek
72. Esitatud põhjendustest lähtudes teen Euroopa Kohtule ettepaneku vastata Dioikitiko Protodikeio Athinoni eelotsuse küsimustele:
Siseriiklikud õigusnormid, mis keelavad kindlustusasutustel hüvitada oma kindlustatute ravikulusid välismaa erakliinikutes, välja arvatud alla 14-aastaste laste puhul, võimaldades seda aga juhul, kui ravi saadakse oma riigi erakliinikutes, kui need on sõlminud vastava lepingu või osutavad kiirabi, kujutavad endast EÜ artiklis 49 sätestatud teenuste osutamise vabaduse põhjendamatut ja ebaproportsionaalset piiramist.