JULKISASIAMIEHEN RATKAISUEHDOTUS

ANTONIO SAGGIO

18 päivänä toukokuuta 2000 (1)

Asia C-368/98

Abdon Vanbraekel ym.

vastaan

Alliance nationale des mutualités chrétiennes (ANMC)

(Cour du travail de Monsin [Belgia] esittämä ennakkoratkaisupyyntö)

Henkilöiden vapaa liikkuvuus - Sosiaaliturva - Sijoittautumisoikeus - Terveydenhoito, jota on annettu muussa kuin siinä jäsenvaltiossa, jonka sosiaaliturvalaitoksessa potilas on vakuutettu - Kirurginen toimenpide ja hoito sairaalainfrastruktuurissa - Asetuksen N:o 1408/71 sovellettavuus - Korvauksen suuruuden määrittäminen joko sen valtion lainsäädännön mukaan, jossa henkilö on vakuutettu, tai sen valtion lainsäädännön mukaan, jossa terveydenhoitoa on annettu

Ennakkoratkaisupyynnön kohde

1.

    Tässä ennakkoratkaisupyynnössä Cour du travail de Mons (Belgia) pyytää yhteisöjen tuomioistuinta ratkaisemaan, minkä arviointiperusteiden mukaisesti korvauksen määrä on laskettava siinä tapauksessa, että terveydenhoitokulut ovat aiheutuneet muussa jäsenvaltiossa kuin siinä, jossa henkilöllä on oikeus liittyä kansalliseen sosiaaliturvajärjestelmään. Ennakkoratkaisupyynnön taustalla olevassa ongelmakokonaisuudessa, josta kymmenen asian käsittelyyn osallistunutta jäsenvaltiota on esittänyt huomautuksia, on kysymys nimenomaan sen tunnustamisesta, että ulkomailla saatujen terveydenhoitopalvelujen osalta on oikeus saada korvausta. Ennakkoratkaisua pyytäneen tuomioistuimen ennakkoratkaisupyyntö johtaa siis siihen yleiseen kysymykseen, miten voidaan sovittaa yhteen yhtäältä se, että on suojeltava henkilön oikeutta valita, missä hän hankkii tiettyä hoitoa tai käy lääkärin vastaanotolla, samoin kuin palvelujen tarjoajien oikeutta tarjota ulkomaalaisille terveydenhoitopalveluja samoilla edellytyksillä kuin kansallisessa järjestelmässä vakuutetuille maan kansalaisille, ja toisaalta se, että on turvattava kansalliset järjestelmät rajoittamalla ulkomaille suuntautuvia tai ulkomailta peräisin olevia potilasvirtoja, joiden vuoksi jäsenvaltioiden voi olla mahdotonta tai äärimmäisen vaikeaa suunnitella tai organisoida terveydenhoitojärjestelmiä.

Yhteisön lainsäädäntö ja kansallinen lainsäädäntö

2.

    Sosiaaliturvajärjestelmien soveltamisesta yhteisön alueella liikkuviin palkattuihin työntekijöihin ja heidän perheenjäseniinsä 14 päivänä kesäkuuta 1971 annettu neuvoston asetus (ETY) N:o 1408/71(2) sisältää erityissäännökset yhteisön työntekijöiden liikkumisesta eli sellaisten henkilöiden liikkumisesta, jotka on vakuutettu jonkin jäsenvaltion sosiaaliturvalaitoksessa ja jotka saavat terveydenhoitoa jossakin toisessa jäsenvaltiossa. On erityisesti viitattava asetuksen 22 artiklaan, jossa - siltä osin kuin sillä on merkitystä nyt esillä olevassa asiassa - säädetään, että jäsenvaltiot voivat edellyttää, että henkilön on saatava lupa, jotta hänellä olisi oikeus hankkia terveydenhoitopalveluja ulkomailta tai saada sairauteen liittyviä rahasuorituksia ulkomailla. Tässä artiklassa säädetään erityisesti seuraavaa:

”1.    Palkatulla työntekijällä tai itsenäisellä ammatinharjoittajalla, joka täyttää toimivaltaisen valtion lainsäädännössä asetetut edellytykset oikeuden saamiseksi etuuksiin, ottaen tarpeen mukaan huomioon 18 artiklan säännökset, ja:

a)    jonka tila tekee välttämättömäksi välittömät etuudet toisen jäsenvaltion alueella oleskelun aikana, tai

- -

c)    jolle toimivaltainen laitos on antanut luvan mennä toisen jäsenvaltion alueelle saamaan siellä hänen tilansa kannalta aiheellista hoitoa, on oikeus:

    i)    toimivaltaisen laitoksen puolesta annettaviin luontoisetuuksiin oleskelu- tai asuinpaikan laitoksesta, sen soveltaman lainsäädännön mukaisesti, ikään kuin hänet olisi vakuutettu siinä; sen kauden pituus, jonka aikana etuuksia annetaan, määrätään kuitenkin toimivaltaisen valtion lainsäädännön mukaisesti;

    ii)    rahaetuuksiin toimivaltaisesta laitoksesta sen soveltaman lainsäädännön mukaisesti. Kuitenkin toimivaltaisen laitoksen ja oleskelu- tai asuinpaikan laitoksen välisellä sopimuksella tällaiset etuudet voidaan antaa viimeksi mainitusta laitoksesta ensiksi mainitun puolesta toimivaltaisen valtion lainsäädännön mukaisesti.”

Asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 2 kohdan toisessa alakohdassa, sellaisena kuin se on muutettuna sosiaaliturvajärjestelmien soveltamisesta yhteisön alueella liikkuviin palkattuihin työntekijöihin ja heidän perheenjäseniinsä annetun asetuksen (ETY) N:o 1408/71 sekä asetuksen (ETY) N:o 1408/71 täytäntöönpanomenettelystä annetun neuvoston asetuksen (ETY) N:o 574/72 muuttamisesta 17 päivänä syyskuuta 1981 annetulla neuvoston asetuksella (ETY) N:o 2793/81,(3) säädetään, missä tapauksissa kansallisten viranomaisten on annettava lupa terveydenhoidon saamiseen ulkomailla. Tässä alakohdassa säädetään seuraavaa: ”Edellä 1 kohdan c)-alakohdan mukaisesti vaadittua lupaa ei voida evätä, jos kysymyksessä oleva hoito kuuluu sen jäsenvaltion lainsäädännössä säädettyjen etuuksien joukkoon, jonka alueella se, jonka etua asia koskee, asuu, ja jos hänelle ei ole voitu antaa tällaista hoitoa siinä ajassa kuin on tavallisesti välttämätöntä kyseisen hoidon saamiseksi jäsenvaltiossa, jossa hän asuu, ottaen huomioon hänen senhetkinen terveydentilansa ja todennäköinen taudinkulku.”

3.

    Nyt esillä olevaan asiaan sovellettavien kansallisten säännösten osalta asiakirja-aineistosta ilmenee, että pakollisen sairaus- ja tapaturmavakuutusjärjestelmän perustamisesta ja järjestämisestä 9.8.1963 annetun lain täytäntöönpanosta 4.11.1963 tehdyn kuninkaan päätöksen 221 §:n 1 momentin 2 kohdan mukaan vakuutetulla on oikeus saada korvaus ulkomailla saadusta terveydenhoidosta, jos hänen parantumisensa ”edellyttää sairaalahoitoa, jota voidaan antaa lääketieteellisesti parhaissa olosuhteissa ulkomailla ja jonka lääkäri on etukäteen todennut välttämättömäksi”.

Belgian hallitus on huomautuksissaan todennut, että asetuksen N:o 1408/71 tultua voimaan lupa myönnetään itse asiassa yhteisön lainsäädännön perusteella eikä kansallisen lainsäädännön perusteella. Korvausta varten on nimittäin pyydettävä lomaketta E 112, josta on säädetty asetuksen N:o 1408/71 täytäntöönpanomenettelystä annetussa neuvoston asetuksessa N:o 574/72,(4) ja korvaus voidaan 18.6.1971 annetun ministeriön soveltamisohjeen O.A. nro 81/215-80/51 mukaan myöntää vain tiettyjen edellytysten täyttyessä. Soveltamisohjeessa todetaan seuraavaa:

”Asetuksen N:o 1408/71 22 artiklaa sovellettaessa on noudatettava seuraavia periaatteita:

1)    lupaa mennä hoitoon ulkomaille ei voida antaa, jos hoitoa olisi teknisesti ja lääketieteellisesti mahdollista saada myös Belgiassa;

2)    lupa mennä hoitoon ulkomaille annetaan vain hyvin poikkeuksellisissa tapauksissa eli silloin, kun hoitoa ei voida antaa Belgiassa, ja tällöin lääkärin on selvästi yksilöitävä hoitolaitos ja/tai erikoislääkäri sekä suunniteltu hoitoaika;

3)    jollei 2 kohdasta muuta johdu, Belgian vakuutuksen ulkopuolelle jääviä terveydenhoitopalveluja ei voida hankkia ulkomailla eli E 112 -lomaketta ei voida antaa sellaisia terveydenhoitopalveluja varten, joita ei Belgiassa voida korvata pakollisesta sairaus- ja tapaturmavakuutuksesta (ehdoton rajoitus).

- -

4)    lupaa ei missään tapauksessa voida myöntää kylpylähoitoja varten.”

Tosiseikat ja ennakkoratkaisukysymykset

4.

    Belgiassa asuva Jeanne Descamps pyysi korvausoikeuden saadakseen helmikuussa 1990 kansalliselta sairausvakuutuskassalta Alliance nationale des mutualités chrétiennesiltä (jäljempänä ANMC), jossa hänet oli vakuutettu, lupaa mennä ortopedian alaan kuuluvaan kirurgiseen toimenpiteeseen Ranskaan. ANMC hylkäsi lupahakemuksen sillä perusteella, että Descampsin pyyntöä oli perusteltu puutteellisesti, koska siinä ei ollut kansallisen yliopistosairaalalaitoksen palveluksessa olevan lääkärin lausuntoa.

5.

    Hylkäävästä päätöksestä huolimatta Descamps päätti huhtikuussa 1990 mennä kirurgiseen toimenpiteeseen.

6.

    Palattuaan Belgiaan hän nosti Tribunal du travail de Tournaissa kanteen saadakseen ANMC:n korvaamaan kaikki Ranskassa aiheutuneet kulut. Tämä tuomioistuin kuitenkin hylkäsi kanteen katsoen, että hallintoelimen päätös, jolla Descampsin lupahakemus oli hylätty, oli lainmukainen, koska hakemusta ei ollut perusteltu riittävästi.(5)

Descamps valitti tästä tuomiosta Cour du travail de Monsiin. Muutoksenhakutuomioistuin nimesi asiantuntijalääkärin selvittämään, oliko maaliskuussa 1990 ollut tarpeen, että Descamps meni hoitoon ulkomaiseen sairaalainfrastruktuuriin, joka tarjosi maan omia sairaaloita ”paremmat lääketieteelliset olosuhteet”. Asiantuntijana toiminut lääkäri El Banna päätyi 29.12.1994 antamassaan selvityksessä siihen tulokseen, että Descampsin ranskalaisessa sairaalassa saama hoito ja hänelle siellä tehty kirurginen toimenpide olivat olleet tarpeen ”Descampsin paranemiseksi” siten kuin 4.11.1963 tehdyn kuninkaan päätöksen 22 §:n 1 momentissa edellytetään.

ANMC on pääasian oikeudenkäynnissä väittänyt toissijaisesti, että ne arviointiperusteet, joiden mukaisesti pääasian valittaja on määritellyt korvauksen suuruuden, ovat lainvastaisia. ANMC:n mukaan korvauskelpoisten kulujen määrä oli 38 608,89 Ranskan frangia (FRF), joka vastaa Ranskan viranomaisten tällaisesta hoidosta myöntämää korvausta. Descamps on sitä vastoin väittänyt, että korvausprosentti määräytyy Belgian lainsäädännön mukaan, jolloin hänellä on oikeus saada korvauksena 49 935,44 FRF.

7.

    Descamps kuoli 10.8.1996. Descampsin oikeudenomistajat eli hänen puolisonsa Abdon Vanbraekel ja heidän kuusi lastaan ovat tullet Descampsin sijaan muutoksenhakutuomioistuimessa vireillä olevassa oikeudenkäynnissä.

8.

    Cour du travail de Mons on 9.10.1998 antamassaan tuomiossa, jolla se on esittänyt nyt käsiteltävänä olevan ennakkoratkaisukysymyksen, todennut, että kun se on antanut asiantuntijalääkärin tehtäväksi selvittää, oliko pääasian valittajalle tehty kirurginen toimenpide tarpeellinen, se on samalla ”epäsuorasti hyväksynyt”, että ANMC:n oli vastattava Descampsille aiheutuneista terveydenhoitokuluista. Descampsille maksettavan korvauksen suuruuden määrittämisen osalta Cour du travail de Mons on esittänyt seuraavan ennakkoratkaisukysymyksen:

”Kun kansallinen tuomioistuin on sen käsiteltäväksi saatetussa asiassa todennut, että sairaalahoito muussa valtiossa kuin siinä, jossa toimivaltainen laitos on, on ollut tarpeen, vaikka asetuksen N:o 1408/71 22 artiklassa tarkoitettu lupa on evätty,

-    onko sairaalahoidosta aiheutuneet kulut korvattava sen valtion järjestelmän mukaan, jossa toimivaltainen laitos on, vai sen valtion järjestelmän mukaan, jossa sairaalahoitoa on annettu, ja

-    onko se, että sen valtion lainsäädännössä, jossa toimivaltainen laitos on, rajoitetaan korvauksen määrää, asetuksen N:o 1408/71 36 artiklan mukaan sallittua, vaikka tässä artiklassa säädetään täysimääräisestä korvauksesta?”

Tutkittavaksi ottaminen

9.

    Irlannin, Alankomaiden, Tanskan ja Yhdistyneen kuningaskunnan hallitukset vaativat, että ennakkoratkaisukysymys on jätettävä tutkimatta, koska ennakkoratkaisupyynnön esittämistä koskevassa päätöksessä ei ole niiden mielestä esitetty tosiseikoista ja oikeudellisista seikoista sellaista riittävää selvitystä, joka mahdollistaisi jäsenvaltioiden osallistumisen ennakkoratkaisumenettelyyn.

10.

    Mielestäni ennakkoratkaisupyynnön esittämistä koskeva päätös sisältää selvän vaikkakin suppean selvityksen asiaan liittyvistä tosiseikoista sekä viittauksen sovellettaviin kansallisiin säännöksiin. Myös molemmat ennakkoratkaisukysymykset ovat sisällöltään yhtä selviä; ne koskevat varsinaisesti sitä, minkä arviointiperusteiden mukaisesti määritellään ulkomailla maksetuista terveydenhoitokuluista maksettavan korvauksen suuruus. Ennakkoratkaisupyynnön esittämistä koskevaa päätöstä luettaessa voi jonkin verran epäilyksiä herättää se yhteys, joka siinä on vedetty yhtäältä sen välille, että belgialaisen hallintoelimen päätös, jolla se on hylännyt lupahakemuksen, on ”epäsuorasti todettu” lainvastaiseksi, ja toisaalta korvausoikeuden tunnustamista koskevien yhteisön oikeuden säännösten tulkinnan välille. Mielestäni näillä epäilyillä on kuitenkin suhteellinen merkitys, sillä jos kysymykset koskevat - kuten niiden sanamuodosta selvästi ilmenee - pääasian valittajalle suoritettavan korvauksen määrää, on lähdettävä siitä olettamasta, että kansallinen tuomioistuin on ennakkoratkaisupyynnön esittämistä koskevassa päätöksessään tosiasiassa tunnustanut, että pääasian valittajalla on oikeus saada korvausta. Näiden täsmennysten jälkeen ei mielestäni ole mitään epäilyjä siitä, että ennakkoratkaisukysymykset voidaan tutkia.

Pääasia

Asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan mukainen lupamenettely

11.

    Kuten edellä on todettu, molemmat ennakkoratkaisukysymykset koskevat muussa jäsenvaltiossa kuin siinä, jossa henkilö on vakuutettu, saatuun terveydenhoitoon kohdistuvista kuluista suoritettavan korvauksen osalta noudatettavaa menettelyä ja näin ollen korvauksen suuruuden määrittämistä. Näyttää kuitenkin siltä, että ennakkoratkaisua pyytänyt tuomioistuin onkysymyksenasettelussaan viitannut implisiittisesti siihen ongelmaan, mikä merkitys nyt esillä olevassa asiassa on annettava sille, että pääasian valittajalle on suoritettu Ranskassa kirurginen toimenpide, vaikka hän ei ollut saanut siihen etukäteen lupaa Belgian viranomaiselta eli sen valtion viranomaiselta, jossa hänet on vakuutettu. Kansallinen tuomioistuin on ennakkoratkaisupyynnön esittämistä koskevan päätöksen perusteluissa lisäksi pohtinut, että jos otetaan huomioon asiassa Decker 28.4.1998 annettu tuomio ja asiassa Kohll samana päivänä annettu tuomio,(6) onko katsottava, että vapaata liikkuvuutta koskevista yleisistä säännöistä johtuu kansalliselle hallintoelimelle velvoitteita myös nyt esillä olevan asian kaltaisessa tapauksessa, jossa on kysymys sairaalainfrastruktuurissa annetusta hoidosta.

Ennakkoratkaisukysymyksiin liittyy näin ollen kaksi lisänäkökohtaa, joita kaikki asiassa huomautuksia esittäneet ovat käsitelleet laajasti; ensimmäinen näkökohta on se, onko nyt esillä olevassa asiassa annettu sääntöjenmukaisesti asetuksen N:o 1408/71 22 artiklassa tarkoitettu lupa, ja toinen yleisluonteinen näkökohta on se, onko jäsenvaltioilla asiassa Decker ja asiassa Kohll annettujen tuomioiden jälkeen tällä hetkellä vielä edellä mainitussa 22 artiklassa säädetty toimivalta, jonka nojalla ne voivat vaatia, että oikeus saada korvausta terveydenhoidosta, jota on annettu muussa kuin siinä jäsenvaltiossa, jonka sosiaaliturvajärjestelmässä työntekijä on vakuutettu, edellyttää erityisen lupamenettelyn noudattamista.

12.

    a) Mielestäni ensimmäisellä näkökohdalla on suhteellista merkitystä kansallisen tuomioistuimen kysymyksiin vastattaessa. Cour du travail de Mons nimittäin on 9.10.1998 antamassaan tuomiossa eli siinä samassa tuomiossa, jolla se on esittänyt ennakkoratkaisukysymykset yhteisöjen tuomioistuimelle, katsonut, että Descampsilla oli oikeus saada korvaus Ranskassa suoritetusta kirurgisesta toimenpiteestä aiheutuneista kuluista, eli se on katsonut, että päätös, jolla Belgian hallintoviranomainen on hylännyt pääasian valittajan hakemuksen, on lainvastainen. Jos kansallinen tuomioistuin kumoaa luvan hylkäämistä koskevan päätöksen tukeutuen kansalliseen lainsäädäntöön, joka - kuten jäljempänä tullaan havaitsemaan - on ilmaus alaa koskevasta yhteisön oikeuden säännöksistä, ja katsoo, että pääasian valittajalla on oikeus korvaukseen, tämä ratkaisu on ilman muuta otettava huomioon tässä menettelyssä. Sen enempää asetuksen N:o 1408/71 22 artikla kuin mikään muukaan yhteisön säännös ei nimittäin voi vaikuttaa kansallisen tuomioistuimen päätöksen muotoamisvaikutuksiin, vaikka niissä säädettäisiin, että korvausoikeus on menetetty, jollei luvan myöntämisestä ole tehty etukäteen päätöstä. Olisi epäjohdonmukaista katsoa, että henkilö, jolla on asetuksen mukainen oikeus saada hoitoa ulkomailla, menettäisi tämän oikeuden, jos toimivaltainen viranomainen hylkää lupahakemuksen rikkoen sille tässä säädöksessä asetettuja velvoitteita. Tästä seuraa, että ulkomailla annettavaa terveydenhoitoa koskevan oikeuden käyttäminen ei nyt esillä olevassa asiassa muodosta mitään todellista ongelmaa.

Joka tapauksessa on todettava, että koska 22 artiklassa tarkoitettu lupa on - jälkikäteenkin annettuna - vapaan liikkuvuuden periaatetta ilmentävä toimi, se ei voi olla yhteensoveltumaton asetuksen N:o 1408/71 kanssa. Totean lisäksi, että mielestäni myös luvalla, jonka toimivaltainen hallintoviranomainen on myöntänyt sen jälkeen, kun terveydenhoito on annettu, voi olla etukäteen tehdylle päätökselle ominaiset vaikutukset, koska sen sisältö ei ole millään tavalla ristiriidassa sen kanssa, mitä asetuksen 22 artiklassa säädetään. Tässä artiklassa nimittäin vahvistetaan ”vähimmäisvaatimukset”, joita jäsenvaltioiden on noudatettava terveydenhoitopalvelujen vapaan liikkuvuuden mahdollistamiseksi. Mitään vastaavansisältöistä myöhempää toimea, joka ilmentää näitä tavoitteita, ei siten voida pitää asetuksen vastaisena.

13.

    b) Yleisluonteisesta kysymyksestä, joka koskee sellaisen kansallinen lainsäädännön lainmukaisuutta, jossa asetetaan ulkomailla aiheutuneiden terveydenhoitokulujen korvaamisen edellytykseksi, että asianomainen henkilö on hakenut lupaa sen jäsenvaltion, jossa hänet on vakuutettu, toimivaltaisilta viranomaisilta ja saanut sen, on todettava, että kysymys menee selvästi tämän ennakkoratkaisupyynnön esittämiseen johtaneen pääasian oikeudenkäynnin kohteen ulkopuolelle. Kuten olen jo todennut, riita-asia ei tässä tilanteessa koske sitä, onko Descampsilla oikeus korvaukseen, vaan yksinomaan korvauksen suuruuden määrittämistä.(7)

Kansallinen tuomioistuin itse asiassa myöntää ennakkoratkaisupyynnön esittämistä koskevassa päätöksessään, että pääasian valittajalla - ja sittemmin hänen oikeudenomistajillaan - on oikeus saada korvausta Ranskassa tehdystä kirurgisesta toimenpiteestä aiheutuneista terveydenhoitokuluista. Kansallinen tuomioistuin tukeutuu tältä osin kansallisiin säännöksiin, jotka ovat vakuutetulle jossain määrin edullisempia kuin yhteisön säännökset, koska niissä jätetään enemmän harkinnanvaraa sen osalta, myönnetäänkö ulkomailla terveydenhoitoa saaneille henkilöille lupa, kuten kansallinen tuomioistuin on huomauttanut. Asetuksen N:o 1408/71 22 artiklassa, sellaisena kuin se on muutettuna vuoden 1981 asetuksella, nimittäin vaaditaan luvan antamista vain siinä tapauksessa, että hoitoa ei voida aineellisesti antaa maan alueella sellaisen ajan kuluessa, että sairauden kehitys pysähtyisi, mutta kansallisen lainsäädännön mukaan lupa on annettava aina, jos kyseisen henkilön ”parantuminen edellyttää sairaalahoitoa, jota voidaan antaa lääketieteellisesti parhaissa olosuhteissa ulkomailla ja jonka lääkäri on etukäteen todennut välttämättömäksi”.(8) On ilmeistä, että asetuksessa velvoitetaan jäsenvaltiot antamaan lupa vain siinä tapauksessa, että samaa hoitoa on aineellisesti ja teknisesti mahdotonta antaa maan alueella. Belgian lainsäädännössä sitä vastoinedellytetään, että on vertailtava maan alueella ja ulkomailla annettavaa hoitoa, ja jos viimeksi mainittu osoittautuu tehokkaammaksi, hakijalle on myönnettävä oikeus korvaukseen. Nyt esillä olevassa asiassa on todettava, että Belgian lainsäädännön mukaan korvauksia voidaan siis maksaa muissa ja useammissa tilanteissa kuin niissä, joissa on olemassa asetuksen 22 artiklassa tarkoitettu korvausvelvollisuus. Belgian lainsäädäntö ja yhteisön johdetun oikeuden säädös eivät näin ollen ole miltään osin yhteensoveltumattomia.

14.

    Kansallinen tuomioistuin on ennakkoratkaisupyynnössään pohtinut myös sitä, mikä merkitys asiassa Decker ja asiassa Kohll vuonna 1998 annetuilla tuomioilla mahdollisesti on nyt esillä olevassa asiassa; näissä asioissa yhteisöjen tuomioistuin katsoi, että ulkomailla aiheutuneiden terveydenhoitokulujen korvaamista koskeva Luxemburgin lainsäädäntö, jossa oli suurin piirtein toistettu asetuksen säännökset ja jossa korvauksen edellytykseksi oli asetettu kansallisen hallintoelimen antama lupa, oli vapaata liikkuvuutta koskevien yleisten sääntöjen vastainen. Lupa annettiin vain lääkärintarkastuksen jälkeen ja vain, jos hakija esitti Luxemburgiin sijoittautuneen lääkärin pyynnön, jossa oli täsmennetty ne seikat ja olosuhteet, joiden vuoksi kyseistä hoitoa oli mahdotonta antaa Luxemburgissa.(9)

15.

    Muistutan, että asiassa Decker oli riitautettu päätös, jolla oli evätty korvaus Belgiassa ostetuista silmälaseista, joissa oli korjaavat linssit, ja asiassa Kohll päätös, jolla oli evätty korvaus Saksaan sijoittautuneen oikomishammaslääkärin antamasta hoidosta, ja että lupaa ei ollut kummassakaan tapauksessa annettu. Luxemburgilaiset tuomioistuimet esittivät kaksi ennakkoratkaisupyyntöä, joissa ne kysyivät, rajoittiko Luxemburgin lainsäädännön mukainen lupamenettely perustamissopimuksen 30 ja 59 artikla (joista on tullut EY 28 artikla ja EY 49 artikla) huomioon ottaen palvelujen tarjoamisen vapautta tai oliko se vaikutukseltaan terveydenhoitotuotteiden tuontirajoitusta vastaava toimenpide. Kysymyksissä jätettiin näin ollen selvästi huomiotta, voitiinko asetuksen N:o 1408/71 säännöksiä soveltaa esillä olleisiin asioihin. Yhteisöjen tuomioistuin katsoi julkisasiamiehen ratkaisuehdotukseen yhtyen, että vapaata liikkuvuutta koskevia primaarioikeuden määräyksiä sovelletaan yhteisön oikeusjärjestyksen perusperiaatteina myös terveydenhoitopalvelujen tarjoamiseen ja terveydenhoitotuotteiden myyntiin, vaikka näitä aloja säänneltäisiin toimenpiteillä, joita jäsenvaltiot ovat toteuttaneet kansallisen sosiaaliturvalainsäädäntönsä perusteella. Tätä toteamusta lähtökohtana pitäen yhteisöjen tuomioistuin katsoi, että vaikka kansallinen lainsäädäntö olisi johdetun oikeuden mukainen eli kyseisessä tapauksessa asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan mukainen, se ei ”merkitse sitä, ettei toimenpiteeseen voi[taisi] silti soveltaa perustamissopimuksen määräyksiä”, ja että kyseessä ollutta lainsäädäntöä oli siten pidettävä lainvastaisena rajoituksena.

16.

    Yhteisöjen tuomioistuin ei tässä yhteydessä kuitenkaan täsmentänyt, mitkä suoritukset kuuluvat asetuksen soveltamisalaan ja lopulta jäävät perustamissopimuksen 30 ja 59 artiklan soveltamisalan ulkopuolelle. Juuri tällaisen määritelmän aikaansaamiseksi kaikki asian käsittelyyn osallistuneet jäsenvaltiot ovat nyt käsiteltävänä olevassa asiassa tarkastelleet asetuksen N:o 1408/71 ulottuvuutta. Katson kuitenkin, että ratkaistaessa, sovelletaanko asetusta N:o 1408/71 nyt esillä olevan kaltaiseen asiaan, on pidettävä lähtökohtana nimenomaan näitä tuomioita.

17.

    Vaikka näissä tuomioissa on vahvistettu periaate, jonka mukaan palvelujen tarjoamista sekä terveydenhoitoalaan liittyvien tuotteiden tuontia ja vientiä koskevat kansalliset toimenpiteet eivät sellaisinaan jää vapaan liikkuvuuden periaatteen soveltamisalan ulkopuolelle, tätä tulkintaa ei kuitenkaan ole ulotettu koskemaan palveluja ja tuotteita, jotka ovat olennainen osa kansallista terveydenhoitojärjestelmää ja joita voisivat nyt esillä olevassa tapauksessa olla sairaalainfrastruktuurien järjestämiseen ja toimintaan liittyvät palvelut ja tuotteet. Tämä päätelmä perustuu yhtäältä näiden tuomioiden perustelujen alkuosaan, joka koskee asetuksen N:o 1408/71 soveltamisalaa, ja toisaalta näissä tuomioissa EY:n perustamissopimuksen 56 artiklan (josta on muutettuna tullut EY 46 artikla) ja EY:n perustamisopimuksen 66 artiklan (josta on tullut EY 55 artikla) osalta esitettyyn tulkintaan, jonka mukaan terveydenhoito- ja sairaalapalvelujen säilyttämiseen liittyvien vaatimusten vuoksi voi kaikesta huolimatta olla perusteltua, että jäsenvaltiot poikkeavat yleisistä määräyksistä.

18.

    Ensimmäisen näkökohdan osalta muistutan, että yhteisöjen tuomioistuin on molemmissa tuomioissa pitänyt lähtökohtana aikaisemmassa oikeuskäytännössä useaan kertaan ilmaistua periaatetta, jonka mukaan yhteisön oikeus ei rajoita jäsenvaltioiden toimivaltaa järjestää sosiaaliturvajärjestelmänsä ja erityisesti vahvistaa edellytykset oikeudelle tai velvollisuudelle liittyä johonkin sosiaaliturvajärjestelmään eikä myöskään niiden toimivaltaa vahvistaa edellytykset, joiden täyttyessä oikeus yksittäisiin etuuksiin syntyy.

Siltä osin kuin asiassa Decker annetussa tuomiossa oli kysymys perustamissopimuksen 30 artiklan soveltamisesta silmälasien ostohinnan korvaamista koskevaan toimenpiteeseen, yhteisöjen tuomioistuin on viitannut asiassa Duphar ym. vuonna 1984 annettuun tuomioon,(10) jossa se on farmaseuttisista tuotteista maksettavien korvausten rajoittamista koskevasta Alankomaiden lainsäädännöstä lausuessaan vahvistanut periaatteen, jonka mukaan ”yhteisön oikeus ei vaikuta jäsenvaltioiden toimivaltaan säätää sosiaaliturvajärjestelmistään ja antaa erityisesti säännöksiä, joilla pyritään säätelemään farmaseuttisten tuotteiden kulutusta sairausvakuutusjärjestelmien taloudellisen tasapainon saavuttamiseksi”.(11) Yhteisöjen tuomioistuin on asiassa Duphar ym. antamassaan tuomiossa todennut myös, että vaikka kansallisellalainsäädännöllä rajoitettiin tuontia, sen ”ei voi[tu] katsoa itsessään rajoittavan perustamissopimuksen 30 artiklalla turvattua tuonnin vapautta”,(12) sillä kysymys olisi perustamissopimuksen määräysten soveltamisalaan kuuluvasta rajoituksesta vain siinä tapauksessa, että ulkomaisia tuotteita syrjittäisiin mielivaltaisesti, eli siinä tapauksessa, että kotimaisia tuotteita halvemmat ulkomaiset tuotteet olisi jätetty pois korvattavien tuotteiden luetteloista. Yhteisöjen tuomioistuin on asiassa Duphar ym. antamassaan tuomiossa näin ollen todennut erityisesti yhteisön sisäisestä farmaseuttisten tuotteiden kaupasta, että jäsenvaltiolla on oikeus toteuttaa sosiaaliturvajärjestelmänsä toiminnan järjestämiseen liittyviä toimenpiteitä, vaikka nämä toimenpiteet rajoittaisivat farmaseuttisten tuotteiden kauppaa, kunhan kyseisillä toimenpiteillä ei suojella perusteettomasti kansallisia tuotteita.

Oikomishoidosta aiheutuneiden kulujen korvaamista koskeneessa asiassa Kohll antamassaan tuomiossa yhteisöjen tuomioistuin on samoin vapaata liikkuvuutta koskevien perustamissopimuksen määräysten (kyseisessä asiassa 59 artiklan) soveltamisen osalta viitannut asiassa Webb vuonna 1981 annettuun tuomioon.(13) Asiassa Webb yhteisöjen tuomioistuinta oli pyydetty lausumaan työvoiman vuokraukseen sovellettavasta Alankomaiden lainsäädännöstä; työvoiman vuokraus voitiin kansallisen oikeuden mukaan kieltää, ”jos hyvät työmarkkinasuhteet tai kyseisten työntekijöiden etu niin vaatii”. Kyseisessä asiassa huomautuksia esittänyt Ranskan hallitus väitti, että vaikka tämä lainsäädäntö rajoitti kyseisellä alalla toimivien yritysten palvelujen tarjontaa, sitä oli pidettävä sosiaalipoliittisena toimenpiteenä, joka siten jäi EY:n perustamissopimuksen 48 ja 49 artiklassa (joista on muutettuna tullut EY 39 ja EY 40 artikla), perustamissopimuksen 50 artiklassa (josta on tullut EY 41 artikla) ja perustamissopimuksen 51 artiklassa (josta on muutettuna tullut EY 42 artikla) ilmaistujen periaatteiden soveltamisalan ulkopuolelle. Yhteisöjen tuomioistuin piti väitettä perusteettomana, koska se katsoi, että vaikka työvoiman vuokrausta harjoittavien yritysten palveluksessa olevien työntekijöiden toiminta voi kuulua työntekijöiden vapaata liikkuvuutta koskevien primaarin ja johdetun oikeuden säännösten ja määräysten soveltamisalaan, tätä toimintaa harjoittavat yritykset ovat siitä huolimatta edelleen palvelujen tarjoamista koskevien sääntöjen soveltamisalaan kuuluvia oikeussubjekteja. Yhteisöjen tuomioistuin nimittäin korosti, ettei tiettyjen palvelujen erityisluonne estä kyseistä toimintaa kuulumasta ”palvelujen vapaata liikkuvuutta koskevien sääntöjen alaan”.(14)

Asiassa Decker ja asiassa Kohll annettujen tuomioiden edellä esiin tuoduista osista samoin kuin niiden aikaisempien tuomioiden perusteluista, joihin niissä on viitattu, ilmenee siis selvästi, ettei yhteisöjen tuomioistuin ole missään vaiheessa todennut, että vapaata liikkuvuutta koskevien primaarioikeuden yleisten sääntöjensovellettavuutta kansalliseen terveydenhoitoalaan olisi pidettävä täydellisenä ja ehdottomana vaan että sovellettavuutta päinvastoin rajoittaa vaatimus sen varmistamisesta, että jäsenvaltioilla sosiaaliturva-alalla olevaa toimivaltaa kunnioitetaan.

19.

    Kun otetaan huomiossa asiassa Decker ja asiassa Kohll annettujen tuomioiden perustelut, toinen analyysiin liittyvä näkökohta koskee sairaalainfrastruktuuria koskevien yleisten sääntöjen soveltamista. Tältä osin muistutan, että kun yhteisöjen tuomioistuin on asiassa Kohll antamassaan tuomiossa vastannut toiseen ennakkoratkaisukysymykseen, joka koski sitä, merkitseekö se, että lupamenettelyä sääntelevä kansallinen lainsäädäntö on yhteensoveltumaton perustamissopimuksen määräysten kanssa, että myös ne kansalliset järjestelmät, joiden ”tarkoituksena on monipuolisten ja kaikkien saatavilla olevien sairaanhoito- ja sairaalapalvelujen ylläpitäminen tietyllä alueella”, ovat yhteensoveltumattomia näiden määräysten kanssa, se on todennut, että vaikka puhtaasti taloudelliset syyt, jotka koskevat juuri tarvetta turvata järjestelmän toiminta, eivät voi tehdä perustelluksi palvelujen tarjoamisen vapauteen kohdistuvaa rajoitusta, ”sosiaaliturvajärjestelmän taloudellisen tasapainon vakavan järkkymisen vaaran” vuoksi voi kuitenkin olla mahdollista, että jäsenvaltioon ei sovelleta yleistä kieltoa, joka koskee palvelujen tarjoamisen vapauteen kohdistuvia rajoituksia.(15) Luxemburgin hallitus on asiassa Kohll perustellut järjestelmäänsä tarpeella turvata kansanterveys alueellaan. Luxemburgin hallitus on tältä osin väittänyt yhtäältä, että kansallinen lainsäädäntö on tarpeen sen takaamiseksi, että pystytään valvomaan niiden terveydenhoitopalvelujen laatua, joita potilas aikoo vastaanottaa ulkomailla, ja toisaalta, että sairausvakuutusjärjestelmällä pyritään turvaamaan ”kaikille sosiaalivakuutetuille riittävän monipuoliset ja kaikkien saatavilla olevat sairaanhoito- ja sairaalapalvelut”. Yhteisöjen tuomioistuin piti ensimmäistä väitettä perusteettomana todeten, että perustamissopimuksen 56 ja 66 artikla, joissa nimenomaan määrätään kansanterveyden suojelemiseen tähtäävistä suojalausekkeista, eivät merkitse, että valtiollisten terveydenhoitopalvelujen ala jäisi kokonaisuudessaan vapaan liikkuvuuden perusperiaatteen soveltamisalan ulkopuolelle, koska myös nämä palvelut kuuluvat sellaisen ”taloudellisen toiminnanalaan”, jolla on suuri merkitys palvelujen tarjoamisen vapauden kannalta tarkasteltuna. Yhteisöjen tuomioistuin sitä vastoin hyväksyi ”riittävän monipuolisten ja kaikkien saatavilla olevien sairaanhoito- ja sairaalapalvelujen” säilyttämistä koskevan väitteen todeten, että perustamissopimuksen 56 artiklan mukaan jäsenvaltiot saavat rajoittaa palvelujen tarjoamisen vapautta, jos järjestelmän säilyttämiseen tähtäävät toimenpiteet ovat välttämättömiä kansanterveyden suojelemiseksi tai peräti väestön eloonjäämiseksi.

20.

    Katson näin ollen, että kun otetaan huomioon nämä asiassa Decker ja asiassa Kohll annettujen tuomioiden perustelujen kohdat, yhteisöjen tuomioistuin ei ole mitenkään halunnut kyseenalaistaa ja kaventaa jäsenvaltioiden toimivaltaa järjestää kansalliset julkista sairausvakuutusta koskevat järjestelmänsä. Vaikka tarkastelun ulkopuolelle jätetään sairaanhoito- ja sairaalapalvelujen järjestämistä koskevat toimenpiteet, jotka yhteisöjen tuomioistuin on nimenomaisesti sulkenut yleisen säännöstön soveltamisalan ulkopuolelle, on kuitenkin vielä määritettävä ne arviointiperusteet, joiden perusteella voidaan erottaa toisistaan kansallisiin terveydenhoitojärjestelmiin kuuluvat palvelut ja ne palvelut, joiden on katsottava jäävän näiden järjestelmien ulkopuolelle ja siten kuuluvan vapaata liikkuvuutta koskevien sääntöjen soveltamisalaan. Mielestäni näitä arviointiperusteita yksilöitäessä ei voida tukeutua abstrakteihin periaatteisiin, koska sosiaaliturvajärjestelmiä on monenlaisia ja koska ne kehittyvät koko ajan.

21.

    Asiassa Humbel vuonna 1988 annetusta tuomiosta(16) voidaan johtaa julkista opetustoimintaa koskeva periaatteellinen toteamus. Kyseisessä asiassa belgialainen tuomioistuin oli pyytänyt yhteisöjen tuomioistuinta ratkaisemaan, kuuluiko kansalliseen yläasteen ja lukion opetusjärjestelmään kuuluvan teknisen ammattioppilaitoksen antama opetus perustamissopimuksen 59 artiklan soveltamisalaan. Kysymykseen vastatessaan yhteisöjen tuomioistuin tukeutui ”palvelujen” käsitteeseen, jota on käytetty EY:n perustamissopimuksen 60 artiklassa (josta on tullut EY 50 artikla), jonka mukaan yhteisön oikeudessa palveluilla tarkoitetaan ”suorituksia, joista tavallisesti maksetaan korvaus” ja joihin kuuluvat ”teollinen toiminta, kaupallinen toiminta, käsityöläistoiminta [ja] vapaiden ammattien harjoittamiseen kuuluva toiminta”. Yhteisöjen tuomioistuin totesi edelleen, että näiden määräysten soveltamisalaa määriteltäessä ”olennainen ominaispiirre” on se, että on olemassa korvaus, joka on tarkoitettu ”kyseisen suorituksen taloudelliseksi vastikkeeksi, josta palvelun tarjoaja ja vastaanottaja yleensä sopivat keskenään”. Kansallisen opetusjärjestelmän yhteydessä annetun opetuksen osalta katsottiin, että maksu tai koulumaksu ei ollut perustamissopimuksen 60 artiklassa tarkoitettu ”korvaus”, mikä johtui kahdesta syystä; ensimmäinen syy oli se, että tällaisen järjestelmän käyttöön ottava valtio ”ei aio harjoittaa toimintaa korvausta vastaan, vaan se hoitaa omia yhteiskunnallisia tehtäviään”, ja toisen syy oli se, että tällainen koulujärjestelmä ”yleensä rahoitetaanjulkisesta tulo- ja menoarviosta eikä oppilaiden tai heidän vanhempiensa maksamilla maksuilla”.

Kun näitä kahta edellytystä sovelletaan kansalliseen terveydenhoitojärjestelmään, voidaan todeta, että palvelujen tarjoamisen vapautta koskevien määräysten soveltamisalan ulkopuolelle on jätettävä palvelut, jotka ovat valtion perustamina ja järjestäminä palveluina olennainen osa julkista terveydenhoitojärjestelmää ja jotka rahoitetaan julkisista varoista.

22.

    Näihin terveydenhoitopalveluihin, jotka jäävät vapaata liikkuvuutta koskevissa yleisissä määräyksissä asetettujen velvoitteiden ja kieltojen soveltamisalan ulkopuolelle, sovelletaan sitä vastoin asetusta N:o 1408/71, jonka oikeudellinen perusta on perustamissopimuksen 51 artikla. Tässä artiklassa määrätään nimittäin, että neuvosto toteuttaa toimenpiteitä, joilla ei pyritä yhdenmukaistamaan kansallisia järjestelmiä vaan sovittamaan ne yhteen ainoastaan siltä osin kuin on kysymys yhteisön alueella liikkuville työntekijöille annettavista etuuksista. Juuri tämä on nyt esillä olevassa asiassa kyseessä olevien johdetun oikeuden säännösten tarkoitus ja päämäärä.(17) Tämän tulkinnan tueksi viittaan lisäksi siihen, että yhteisöjen tuomioistuin on asiassa Jordens-Vosters vuonna 1980 antamassaan tuomiossa(18) tulkinnut asetusta N:o 1408/71 niin, että se on perustamissopimuksen 51 artiklan perusteella annettu säädös, jonka ”päätarkoituksena on turvata se, että niitä sosiaaliturvajärjestelmiä, jotka kussakin jäsenvaltiossa koskevat yhteisön sisällä liikkuvia työntekijöitä, sovelletaan yhtenäisten, yhteisön oikeuteen perustuvien arviointiperusteiden mukaisesti” (tuomion 11 kohta).(19)

23.

    Edellä todetun perusteella katson, että asetus N:o 1408/71 tai sitä edullisempi kansallinen lainsäädäntö koskee sellaisten terveydenhoitokulujenkorvaamista, jotka ovat - kuten nyt esillä olevassa asiassa - aiheutuneet sairaalainfrastruktuurissa annetusta hoidosta ja toteutetusta toimenpiteestä muussa jäsenvaltiossa kuin siinä, jossa henkilö on vakuutettu; tästä seuraa, että nyt esillä olevan asian kaltaisessa tapauksessa sen jäsenvaltion viranomaiset, jossa henkilö on vakuutettu, voivat asettaa korvausoikeuden saamisen edellytykseksi, että on noudatettu asianmukaista lupamenettelyä.

Korvauksen suuruuden määrittäminen

24.

    Kuten edellä on tähdennetty, ennakkoratkaisukysymykset koskevat niitä arviointiperusteita, joiden mukaisesti on määritettävä, kuinka suuri korvaus on maksettava toisessa jäsenvaltiossa asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan c alakohdan i alakohdassa tarkoitetulla tavalla ”luontoisetuuksina” saaduista terveydenhoitopalveluista suoritetusta vastikkeesta.

25.

    Asetuksessa ei ole mitään säännöstä siitä, minkä lainsäädännön mukaisesti korvauksen suuruus määritetään. Perustamissopimuksen 51 artiklan taustalla olevista periaatteista kuitenkin ilmenee, että sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamisen on oltava omiaan estämään kaikki työntekijän asuinpaikkaan perustuva syrjintä. Tämän artiklan b alakohdassa nimittäin määrätään, että yhteensovittamisella on pyrittävä turvaamaan siirtotyöläisille se, että ”etuudet maksetaan jäsenvaltioiden alueella asuville”. Asetuksen N:o 1408/71 3 artiklassa säädetään lisäksi nimenomaan ”yhdenvertaisen kohtelun” osalta, että ”jollei tämän asetuksen erityisistä säännöksistä muuta johdu, jäsenvaltion alueella asuvat henkilöt, joihin tätä asetusta sovelletaan, ovat jäsenvaltion lainsäädännön mukaan samojen velvoitteiden alaisia ja nauttivat samoja etuja kuin tämän valtion kansalaiset”. Siinä siis nimenomaisesti kielletään kaikki kansalaisuuteen perustuva syrjintä. Kun otetaan huomioon asiassa Decker ja asiassa Kohll annetuissa tuomioissa ilmaistut periaatteet, voidaan todeta myös, että näiden primaarin ja johdetun oikeuden määräysten ja säännösten vastaisena perusteettomana syrjintänä on pidettävä kansallista toimenpidettä, jonka mukaan sosiaaliturvan osalta noudatettu kohtelu riippuu siitä, missä paikassa terveydenhoitopalvelu on suoritettu. Voidaan toisin sanoen todeta, että kun korvausoikeuden olemassaolo on kerran tunnustettu, sen on estettävä se, että asianomaiselle henkilölle ”aiheutuu - - lisäkuluja” pelkästään sen johdosta, että hän on saanut terveydenhoitoa ulkomailla.(20)

Tästä seuraa yhtäältä, että jäsenvaltion sosiaaliturvalaitoksessa vakuutetulla henkilöllä on oikeus saada korvaus kaikista ulkomailla aiheutuneista kuluista,(21) ja toisaalta, että korvauksen on vastattava korvausta, johon asianomaisella henkilöllä olisi oikeus, jos hän olisi vastaanottanut samanlaisen palvelun kyseisen valtion alueella.(22) Jos korvauksen laskentaperuste on ulkomailla aiheutuneiden kulujen kokonaismäärä, korvausprosentti määräytyy sen valtion lainsäädännön mukaan, jossa henkilö on vakuutettu; kaikki asiassa huomautuksia esittäneet jäsenvaltiot ovat puoltaneet tätä tulkintaa. Tämä merkitsee, että jos valtiossa, jossa henkilö on vakuutettu, ei ole lainkaan myönnetty oikeutta saada korvausta siellä suoritetuista terveydenhoitopalveluista, tällaista oikeutta ei voida myöntää myöskään ulkomailla saatujen palvelujen osalta. Tästä päättelystä seuraa, että korvausoikeuden olemassaolo on ratkaistava sen valtion lainsäädännön perusteella, jossa henkilö on vakuutettu. Näin ollen on riippumatta siitä, luokitellaanko terveydenhoitopalvelu palvelujen tarjoamiseksi vapaata liikkuvuutta koskevia yleisiä sääntöjä sovellettaessa ja siten virallisen lupahakemuksen esittämisvelvollisuutta arvioitaessa, joka tapauksessa varmistettava, että niitä, jotka vastaanottavat terveydenhoitopalveluja maan alueella, ja niitä, jotka vastaanottavat niitä ulkomailla, kohdellaan yhdenvertaisesti.(23)

Tämän tulkinnan tueksi huomautan, että asetuksen N:o 1408/71 13 artiklan mukaan ”jäsenvaltion alueella työskentelevä henkilö on tämän valtion lainsäädännön alainen” eli hän on korvauksen laskemisen osalta sen valtion lainsäädännön alainen, jossa hänet on vakuutettu; tästä seuraa, että tämän lainsäädännön perusteella määräytyy, keille annetaan oikeus sosiaaliturvaetuuksiin,(24) ja tässä lainsäädännössä määritellään näiden etuuksien kohde.(25) Asetuksen N:o 1408/71 22 artiklassa säädetään lisäksi, että ulkomailla saatavia terveydenhoitopalveluja koskeva lupa voidaan antaa vain, jos näistä palveluista on säädetty sen valtion lainsäädännössä, jossa asianomainen henkilö on vakuutettu, eli vain siinä tapauksessa, että palvelut olisivat korvattavia, jos ne olisi annettu maan alueella.(26)

26.

    Korvauksen suuruutta määritettäessä mitään merkitystä ei sitä vastoin ole asetuksen N:o 1408/71 36 artiklalla, jota toinen ennakkoratkaisukysymys koskee ja jonka mukaan ”jäsenvaltion laitoksen tämän luvun säännösten nojalla toisen jäsenvaltion laitoksen puolesta antamat luontoisetuudet korvataan täysimääräisesti - - ”. Tämä artikla nimittäin koskee vain suhteita ”laitosten kesken” eli toimivaltaisten kansallisten viranomaisten keskinäisiä suhteita, kuten seitsemännen jakson, johon tämä artikla sisältyy, otsikosta ilmenee. Artiklassa säädetään siten vain, että valtio, jossa henkilö on vakuutettu, on velvollinen korvaamaan terveydenhoidosta aiheutuneet kustannukset täysimääräisesti palvelun suorittamisvaltiolle,(27) paitsi jos potilas on jo maksanut ne ja kustannusten on korvausoikeuden puuttuessa jäätävä suorituksen vastaanottaneen henkilön vastattaviksi. Kyseinen säännös ei koske korvausoikeutta, vaan sillä pyritään välttämään se, että terveydenhoitoa tarvitsevien henkilöiden liikkuminen eri maiden alueella aiheuttaisi toiminnallisia ja taloudellisia ongelmia jäsenvaltioiden - muiden kuin niiden jäsenvaltioiden, joissa asianomaiset henkilöt on vakuutettu -terveydenhoitoyksiköille, jotka tarjoavat palveluja, mistä syntyy taloudellista etua lähtövaltioille.

Katson siis, että asetuksen N:o 1408/71 36 artikla ei koske yksityisten oikeussubjektien korvausoikeutta vaan niiden toimivaltaisten laitosten korvausoikeutta, jotka ovat joutuneet vastaamaan asetuksen 22 artiklassa tarkoitettuihin luontoisetuuksiin liittyvistä terveydenhoitokuluista.

Ratkaisuehdotus

27.

    Edellä esitetyn perusteella ehdotan, että yhteisöjen tuomioistuin katsoo, että Cour du travail de Monsin ennakkoratkaisupyyntö voidaan ottaa tutkittavaksi, ja että se vastaa ennakkoratkaisukysymyksiin seuraavasti:

1)    Sosiaaliturvajärjestelmien soveltamisesta yhteisön alueella liikkuviin palkattuihin työntekijöihin ja heidän perheenjäseniinsä 14 päivänä kesäkuuta 1971 annettu neuvoston asetus (ETY) N:o 1408/71 (sellaisena kuin se on 2.12.1996 annetusta neuvoston asetuksesta N:o 118/97 ilmenevässä muodossaan) 22 artiklan 1 kohdan c alakohdan i alakohdassa tarkoitetusta ulkomailla saadusta hoidosta aiheutuneista kuluista maksettavan korvauksen on perustuttava siinä jäsenvaltiossa, jossa palvelu on suoritettu, todella käytettyihin tariffeihin ja korvaus on laskettava niiden kertointen mukaisesti, joita sovelletaan sen jäsenvaltion, jossa henkilö on vakuutettu, sosiaaliturvajärjestelmän mukaan.

2)    Asetuksen N:o 1408/71 36 artiklaa on tulkittava siten, ettei se koske korvauksen maksamista ulkomailla terveydenhoitoa saaneille yksityisille oikeussubjekteille vaan korvauksen maksamista sellaisille toimivaltaisille laitoksille, jotka ovat joutuneet vastaamaan kyseisen asetuksen 22 artiklassa tarkoitettuihin luontoisetuuksiin liittyvistä terveydenhoitokuluista.

1: Alkuperäinen kieli: italia.

2: -     EYVL L 149, s. 2; ks. erityisesti sellaisena kuin se on kodifioituna sosiaaliturvajärjestelmien soveltamisesta yhteisön alueella liikkuviin palkattuihin työntekijöihin, itsenäisiin ammatinharjoittajiin ja heidän perheenjäseniinsä annetun asetuksen (ETY) N:o 1408/71 sekä asetuksen (ETY) N:o 1408/71 täytäntöönpanomenettelystä annetun neuvoston asetuksen (ETY) N:o 574/72 muuttamisesta ja saattamisesta ajan tasalle 2 päivänä joulukuuta 1996 annetulla neuvoston asetuksella (EY) N:o 118/97 (EYVL 1997, L 28, s. 1).

3: -     EYVL L 275, s. 1.

4: -     EYVL L 74, s. 1.

5: -     Tribunal du travail de Tournai totesi, ettei kantaja ollut ”näyttänyt toteen esittämällä vähintään jonkin belgialaisen yliopiston professorin lausunnon, että toimenpide oli Ranskassa tehty paremmissa lääketieteellisissä olosuhteissa kuin missä se olisi voitu tehdä Belgiassa”.

6: -     Asia C-120/95, Decker, tuomio 28.4.1998 (Kok. 1998, s. I-1831) ja asia C-158/96, Kohll, tuomio 28.4.1998 (Kok. 1998, s. I-1931).

7: -     Huomautan, että vielä vireillä olevassa asiassa C-157/99, Smits ja Peerbooms, on sitä vastoin kysymys siitä, miten palvelujen tarjoamisen vapautta koskevia sääntöjä on tulkittava suhteessa kansalliseen lainsäädäntöön, jossa asetetaan korvauksen saamisen edellytykseksi, että lupaa on haettu ja että se on annettu.

8: -     Kursivointi tässä.

9: -     Yleisluonteinen selvitys kyseisestä kansallisesta lainsäädännöstä on julkisasiamies Tesauron 16.9.1997 esittämässä ratkaisuehdotuksessa.

10: -     Asia 238/82, Duphar ym., tuomio 7.2.1984 (Kok. 1984, s. 523; Kok. Ep. VII, s. 485).

11: -     Ks. erityisesti tuomion 16 kohta.

12: -     Ks. erityisesti tuomion 20 kohta.

13: -     Asia 279/80, Webb, tuomio 17.12.1981 (Kok. 1981, s. 3305; Kok. Ep. VI, s. 275).

14: -     Ks. erityisesti tuomion 10 kohta.

15: -     Valtioilla sosiaaliturvajärjestelmien järjestämisen osalta olevan toimivallan koskemattomuudesta on todettava, että tämä toimivallan yksinomaisuus perustuu tarpeeseen olla vaarantamatta näiden järjestelmien taloudellista tasapainoa (ks. mm. em. asia Duphar ym., erityisesti tuomion 16 kohta ja asia C-238/94, García ym., tuomio 26.3.1996, Kok. 1996, s. I-1673, erityisesti 14 kohta). Taloudellinen tasapaino ei kuitenkaan sellaisenaan tee vapaata liikkuvuutta koskevista yleisistä säännöistä poikkeamista perustelluksi, koska se on kuitenkin vain tyypillisesti taloudellinen arviointiperuste, eikä sitä siten voida pitää perustamissopimuksen 56 ja 66 artiklassa tarkoitettuna suojalausekkeena. Taloudellisen tasapainon vaatimus toimii suojalausekkeena sitä vastoin siinä tapauksessa, että se liitetään tarpeeseen turvata - edelleen taloudelliselta kannalta katsottuna - kansalliset sosiaaliturvajärjestelmät. Kun otetaan huomioon kansallisilla sosiaaliturvajärjestelmillä turvatut kansalliset intressit, taloudellisen tasapainon vaatimus voi toimia yleisenä arviointiperusteena, jonka perusteella todetaan, että kansallisen lainsäädännön eduksi tehty poikkeus on perusteltu.

16: -     Asia 263/86, Humbel, tuomio 27.9.1988 (Kok. 1988, s. 5365, erityisesti 14-20 kohta).

17: -     Ks. vastaavasti asetuksen N:o 118/97 kolmas, neljäs ja viides perustelukappale.

18: -     Asia 69/79, Jordens-Vosters, tuomio 10.1.1980 (Kok. 1980, s. 75). Ks. vastaavasti asia 41/84, Pinna, tuomio 15.1.1986 (Kok. 1986, s. 1, erityisesti 21 kohta) ja asia 313/86, Lenoir, tuomio 27.9.1988 (Kok. 1988, s. 5391); viimeksi mainitussa tuomiossa on todettu, että ”perustamissopimuksen 51 artiklassa määrätään jäsenvaltioiden lainsäädäntöjen yhteensovittamisesta eikä niiden yhdenmukaistamisesta. Perustamissopimuksen 51 artiklan mukaan jäsenvaltioiden sosiaaliturvajärjestelmät ja näin ollen myös jäsenvaltioissa työskentelevien henkilöiden oikeudet saavat edelleen olla erilaisia. Perustamissopimuksen 51 artiklalla ei siis puututa eri jäsenvaltioiden sosiaaliturvajärjestelmien välisiin aineellisiin ja menettelyllisiin eroavaisuuksiin eikä näin ollen eroavaisuuksiin jäsenvaltioissa työskentelevien henkilöiden oikeuksien osalta” (13 kohta).

19: -     Ks. myös asia 24/75, Petroni, tuomio 21.10.1975 (Kok. 1975, s. 1149), jossa yhteisöjen tuomioistuin katsoi, että asetuksen N:o 1408/71 46 artiklan 3 kohta oli pätemätön, koska se oli perustamissopimuksen 51 artiklan kanssa yhteensoveltumaton, sillä siinä rajoitettiin tässä perusmääräyksessa määrättyä mahdollisuutta laskea vakuutuskaudet yhteen. Yhteisöjen tuomioistuin on 51 artiklan ulottuvuuden määrittääkseen todennut, että siinä ”määrätään neuvosto toteuttamaan sosiaaliturvan alueella ‘tarvittavat‘ toimenpiteet työntekijöiden vapaan liikkuvuuden toteuttamiseksi” (12 kohta).

20: -     Em. asia Decker, tuomion 28 kohta ja em. asia Kohll, tuomion 26 kohta.

21: -    Tältä osin muistutan, että asetuksen N:o 574/72 (sellaisena kuin se on kodifioituna em. asetuksella N:o 118/97) 34 artiklan 1 kohdassa, joka koskee toisessa jäsenvaltiossa oleskelun aikana syntyneitä kuluja, säädetään, että ”jos palkatun työntekijän tai itsenäisen ammatinharjoittajan oleskelun aikana muun jäsenvaltion kuin toimivaltaisen valtion alueella ei ole mahdollista täyttää - - säädettyjä muodollisuuksia, hänen kustannuksensa korvataan toimivaltaisesta laitoksesta hänen hakemuksestaan oleskelupaikan laitoksen soveltamien korvausmäärien mukaisesti”.

22: -     Niissä kansallisissa terveydenhoitojärjestelmissä, joissa ei ole käytössä korvausjärjestelmää vaan joissa henkilö on alusta alkaen vapautettu maksuvelvollisuudesta tai joissa hän on velvollinen maksamaan ainostaan pienen osan palvelun hinnasta, korvauksen määrää laskettaessa huomioon on otettava tämä prosentuaalinen maksuosuus.

23: -     Mielestäni on perusteltua ulottaa tämä päätelmä koskemaan myös niitä terveydenhoitopalveluja, jotka eivät kuulu asetuksen N:o 1408/71 soveltamisalaan, eli perustamissopimuksen 59 artiklassa tarkoitettuja palveluja. Tällainen tulkinta lieventäisi alaa koskevista yhteisön säädöksistä ilmenevän korvausjärjestelmän epäjohdonmukaisuutta; järjestelmässä edellytetään yksittäisten lääkäreiden tai terveydenhoitoalan yritysten tarjoamien palvelujen täydellistä vapauttamista mutta vaaditaan, että sairaalainfrastruktuurissa annettavaan hoitoon tai suoritettaviin toimenpiteisiin on haettava ja saatava lupa; luvanhankkimisvelvollisuus merkitsee toimivaltaisen hallinto- tai terveydenhoitoviranomaisen - osittain harkinnanvaraista ja muutoksenhakuoikeuden ulkopuolelle jäävää - puuttumista asiaan ja johtaa siihen, että terveydenhoitoa hakeva työntekijä joutuu odottamaan usein pitkäänkin. On kuitenkin todettava, että vaikka useissa kansallisissa järjestelmissä ensin mainittuun ryhmään kuuluvia palveluja ei korvata siinäkään tapauksessa, että ne on suoritettu maan alueella (usein siinä tapauksessa, että palveluja eivät suorita määrätyt lääkärit tai niitä ei suoriteta erityisissä laitoksissa), kansallinen sairausvakuutusjärjestelmä sitä vastoin yleensä vastaa toiseen ryhmään kuuluvista palveluista, joten korvausoikeus on pääsääntöisesti tunnustettava tämän ryhmän osalta edellyttäen, että asetetut edellytykset täyttyvät.

24: -     Vastaavasti ks. asia 117/77, Pierik, tuomio 16.3.1978 (Kok. 1978, s. 825, erityisesti 19 kohta; Kok. Ep. IV, s. 85).

25: -     Asia 35/73, Kunz, tuomio 11.10.1973 (Kok. 1973, s. 1025).

26: -     En siis yhdy Belgian hallituksen kantaan, jonka mukaan korvauksen määrän laskemiseen on siinä tapauksessa, että asetuksen 22 artiklan mukainen lupa on annettu, sovellettava palvelun suorittamisvaltion lainsäädäntöä, ja siinä tapauksessa, että kyseistä lupaa ei ole annettu, työntekijän lähtövaltion lainsäädäntöä. Mielestäni sillä, onko edellä mainitussa 22 artiklassa säädettyä menettelyä noudatettu sääntöjenmukaisesti, ei ole mitään merkitystä korvauksen suuruutta määritettäessä, koska se on edellytys itse sille, että henkilölle syntyy oikeus saada korvaus ulkomailla aiheutuneista terveydenhoitokuluista, jolloin nyt esillä olevan asian kaltaisessa tapauksessa asianomaisella henkilöllä ei luvan puuttuessa ole oikeutta vaatia täydellistä tai osittaista korvausta ulkomailla saatujen terveydenhoitopalvelujen hinnasta, ellei kansallisessa lainsäädännössä anneta hänelle tällaista oikeutta.

27: -     Tältä osin ks. myös asetuksen N:o 574/72 93 artikla, jossa säädetään, että muun muassa 22 artiklan mukaan annetut luontoisetuudet korvataan ”toimivaltaisesta laitoksesta laitokselle, joka suoritti sanotut etuudet, siten kuin tämän laitoksen tileistä ilmenee”.