A KÖZSZOLGÁLATI TÖRVÉNYSZÉK ÍTÉLETE (első tanács)
2007. szeptember 18.
F‑10/07. sz. ügy
Patricia Botos
kontra
az Európai Közösségek Bizottsága
„Közszolgálat – Tisztviselők – Szociális biztonság – Egészségbiztosítás – Orvosi kiadások megtérítése – Súlyos betegség – Irányítóbizottság – Orvosszakértői vélemény”
Tárgy: Az EK 236. és az EA 152. cikk alapján benyújtott kereset, amelyben P. Botos egyrészt a Bizottság kinevezésre jogosult hatóságának 2006. október 30‑án hozott azon határozata megsemmisítését kéri, amellyel e hatóság elutasította a felperes által az Európai Közösségek intézményeinek közös egészségbiztosítási rendszerét kezelő hatóságok több határozatával szemben benyújtott panaszát, amely határozatok megtagadták, hogy betegségét (krónikus fáradtság szindróma) olyan súlyos betegségként ismerjék el, amely lehetővé tenné számára a felmerült költségek 100%‑os megtérítését és bizonyos vizsgálatok költségeinek, valamint a Lactas nevű termék árának évi tíz dobozt meghaladó megtérítését, másrészt ezen elutasító határozatok megsemmisítését kéri.
Határozat: A Közszolgálati Törvényszék megsemmisíti a Bizottság 2006. január 23‑i és 2006. október 30‑i határozatainak azon részét, amely megtagadja a felperestől a RED Laboratories és az Ategis által végzett vizsgálatok költségének az Európai Közösségek intézményeinek közös egészségbiztosítási rendszere szerinti rendes mértékkel történő megtérítését. A Közszolgálati Törvényszék a keresetet ezt meghaladó részében elutasítja. A felperes maga viseli saját költségeinek kétharmadát. A Bizottság maga viseli saját költségeit és a felperes költségeinek egyharmadát.
Összefoglaló
1. Tisztviselők – Szociális biztonság – Egészségbiztosítás – Súlyos betegség – Az elismerés megtagadása – Bírósági felülvizsgálat – Korlát
(Személyzeti szabályzat, 72. cikk, (1) bekezdés)
2. Tisztviselők – Szociális biztonság – Egészségbiztosítás – A gyógykezelés költségei – Megtérítés – Megtagadás – Alkalmatlannak vagy szükségtelennek tekintett kezelések – Bírósági felülvizsgálat – Korlátok
(Személyzeti szabályzat, 72. cikk, (1) bekezdés; megbetegedési kockázat fedezésére vonatkozó szabályozás, 20. cikk, (3) és (4) bekezdés)
1. A személyzeti szabályzatban előírt jogorvoslati eljárások főszabály szerint nem használhatók szigorú értelemben vett orvosi értékelés kétségbe vonására, amely értékeléseket véglegesnek kell tekinteni, ha azok elkészítése szabályosan történt. A Közszolgálati Törvényszéknek nem feladata megvizsgálni, hogy az a módszer, amellyel az orvosi vizsgálatot végezték, megfelel‑e a létező legjobb orvosi gyakorlatnak, vagy hogy e módszer a legalkalmasabb‑e az érintett egészségi állapotának feltárására, sem pedig azt, hogy az orvos által a tisztviselő elmeállapotáról felállított diagnózis megalapozott‑e. A Közszolgálati Törvényszéknek azonban feladata, hogy az orvosi értékelés megkérdőjelezése nélkül megvizsgálja, a kinevezésre jogosult hatóság az érdekelt betegsége súlyos betegségként való elismerésének megtagadásakor helyesen értékelte‑e a tényeket és pontosan alkalmazta‑e a vonatkozó jogi rendelkezéseket.
A Közszolgálati Törvényszéknek tehát az orvosi téren végzendő korlátozott felülvizsgálat során azt kell megvizsgálnia, hogy egyrészt az illetékes hatóság valamely betegség súlyos betegségként való elismerésének megtagadásához ténylegesen azon kritériumokra támaszkodott‑e, amelyeknek e minősítés alá van vetve, másrészt e hatóság nem követett‑e el nyilvánvaló hibát, amikor a tudomására hozott orvosi megállapításokból – amelyekről a Közszolgálati Törvényszék nem nyilvánít véleményt, hacsak az adminisztráció el nem ferdíti azok tartalmát – arra következtet, hogy e kritériumok nem teljesültek együttesen.
(lásd a 39–41. pontot)
Hivatkozás:
a Bíróság 2/87. sz., Biedermann kontra Számvevőszék ügyben 1988. január 19‑én hozott ítéletének (EBHT 1988., 143. o.) 8. pontja;
az Elsőfokú Bíróság T‑33/89. és T‑74/89. sz., Blackman kontra Parlament egyesített ügyekben 1993. március 16‑án hozott ítéletének (EBHT 1993., II‑249. o.) 44. pontja; T‑199/01. sz., G kontra Bizottság ügyben 2002. november 7‑én hozott ítéletének (EBHT‑KSZ 2002., I‑A‑217. o. és II‑1085. o.) 59. pontja; T‑191/01. sz., Hecq kontra Bizottság ügyben 2004. május 12‑én hozott ítéletének (EBHT‑KSZ 2004., I‑A‑147. o. és II‑659. o.) 63. pontja;
a Közszolgálati Törvényszék F‑39/05. sz., Beau kontra Bizottság ügyben 2006. június 28‑án hozott ítéletének (EBHT‑KSZ 2006., I‑A‑1‑51. o. és II‑A‑1‑175. o.) 74. pontja; F‑17/05. sz., De Brito Sequeira Carvalho kontra Bizottság ügyben 2006. december 13‑án hozott ítéletének (EBHT‑KSZ 2006., I‑A‑1‑149. o. és II‑A‑1‑577. o.) 85. pontja.
2. Az Európai Közösségek intézményei közös egészségbiztosítási rendszerének tagjait nem illeti meg automatikusan az összes orvosi költség megtérítéséhez való jog. A közös egészségbiztosítási rendszer pénzügyi egyensúlyának biztosítása érdekében ugyanis az intézmények a megbetegedési kockázat fedezésére vonatkozó szabályozásban többek között meghatározták az orvosi költségek bizonyos kategóriára vonatkozóan a megtérítés megtagadásának eseteit, valamint bizonyos szolgáltatásokra vonatkozóan a költségek megtérítéséhez való jog megnyílásának különös feltételeit. Így e szabályozás 20. cikkének (3) bekezdése kimondja, hogy az elszámolási hivatal által az orvosszakértői vélemény alapján alkalmatlannak vagy szükségtelennek tekintett kezelés költségei után nem jár megtérítés. Ugyancsak e szabályozás 20. cikkének (4) bekezdése értelmében az általános végrehajtási rendelkezésekben nem szereplő szolgáltatások költségeinek megtérítése csupán lehetőség a közös egészségbiztosítási rendszer számára, amely minden esetben 80%‑ra van korlátozva, az elszámolási hivatal orvosszakértőjének véleménye alapján.
Következésképpen, noha a közös egészségbiztosítási rendszer tagja joggal tekintheti úgy, hogy orvosi költségeit főszabály szerint a személyzeti szabályzat 72. cikkének (1) bekezdésében előírt értékhatárig megtérítik, bizonyos költségek megtérítését az elszámolási hivatal jogszerűen tagadhatja meg, ha az orvosszakértő, és esetlegesen az orvosi tanács véleménye alapján e hivatal úgy véli, hogy e költségek olyan kezeléshez vagy szolgáltatáshoz kapcsolódnak, amelynek tudományos érvényessége nem bizonyított. Így teljes mértékben indokolt, hogy az olyan kezelés vagy szolgáltatás költségeit, amelynek diagnosztikai módszerként vett terápiás haszna vagy megbízhatósága tudományosan vitatott, ne fedezze a közös egészségbiztosítási rendszer, amelynek finanszírozása a tagokra és az intézményekre hárul.
A szakértők véget nem érő és eldönthetetlen vitájának elkerülése érdekében bízták ennek megítélését a közös egészségbiztosítási rendszer orvosi hatóságaira, vagyis az orvosszakértőkre és az orvosi tanácsokra, amelyek feladata, hogy a tudományos irodalom alapján, illetve ha szükséges, az érintett területen szakértőnek vagy orvosi szaktekintélynek számító személyek meghallgatását követően véleményt nyilvánítsanak.
Ilyen helyzetben, amelyben a biztosított nem hivatkozhat arra, hogy joga van a közös egészségbiztosítási rendszerben előterjesztett költségek megtérítésére, és a közösségi bíróság által a tisztán orvosi értékelések tekintetében gyakorolt felülvizsgálat korlátozott jellegére tekintettel a biztosított kizárólag akkor kérdőjelezheti meg érvényesen a Közszolgálati Törvényszék előtt a költségeknek a kezelés vagy szolgáltatás tudományos érvényességének hiányán alapuló megtérítése megtagadását, ha bizonyítja, hogy ezen indok nyilvánvalóan hibás.
Nyilvánvalóan hibás a vizsgálati költségek megtérítésének megtagadása, ha az említett vizsgálatokon kívül semmilyen más diagnosztikai módszer nem tekinthető nagyobb tudományos érvényességgel rendelkezőnek, és ha a kinevezésre jogosult hatóság elfogadja azt a diagnózist, amelyet e vizsgálatok eredményeztek.
(lásd a 62–76. pontot)