CIVILDIENESTA TIESAS SPRIEDUMS (pirmā palāta)

2007. gada 18. septembrī

Lieta F‑10/07

Patricia      Botos

pret

Eiropas Kopienu Komisiju

Civildienests – Ierēdņi – Sociālais nodrošinājums – Veselības apdrošināšana – Medicīnisko izdevumu samaksāšana – Smaga slimība – Vadības komiteja – Medicīniskā ekspertīze

Priekšmets Prasība, kas celta saskaņā ar EKL 236. pantu un EAEKL 152. pantu, ar ko Botos lūdz, pirmkārt, atcelt Komisijas iecēlējinstitūcijas 2006. gada 30. oktobra lēmumu, ar kuru ir noraidīta viņas sūdzība par vairākiem lēmumiem, kurus ir pieņēmušas iestādes, kuras pārvalda Eiropas Kopienu iestādēm kopīgo veselības apdrošināšanas sistēmu un kuras ir atteikušās atzīt viņas slimību (hroniskā noguruma sindroms) par smagu slimību, kas dod tiesības saņemt izdevumu atlīdzību 100 % apmērā un atlīdzināt atsevišķus izdevumus par analīzēm, kā arī par izstrādājumu Lactase, vairāk nekā desmit kastītēm gadā, otrkārt, atcelt šos lēmumus par atteikumu

Nolēmums Komisijas 2006. gada 23. janvāra un 2006. gada 30. oktobra lēmumus atcelt tiktāl, ciktāl ar tiem prasītājai ir atteikts atlīdzināt izdevumus par analīzēm, kas veiktas RED Laboratories un Ategis, atbilstoši parastajai likmei, kāda paredzēta Eiropas Kopienu iestādēm kopīgajā veselības apdrošināšanas sistēmā. Prasību pārējā daļā noraidīt. Prasītāja sedz divas trešdaļas no saviem tiesāšanās izdevumiem. Komisija sedz savus tiesāšanās izdevumus un atlīdzina vienu trešdaļu no prasītājas tiesāšanās izdevumiem.

Kopsavilkums

1.      Ierēdņi – Sociālais nodrošinājums – Veselības apdrošināšana – Smaga slimība – Atzīšanas atteikums – Tiesas kontrole – Ierobežojums

(Civildienesta noteikumu 72. panta 1. punkts)

2.      Ierēdņi – Sociālais nodrošinājums – Veselības apdrošināšana – Izdevumi, kas radušies saistībā ar slimību – Atlīdzināšana – Atteikums – Ārstēšana, ko uzskata par neiedarbīgu vai nevajadzīgu – Tiesas kontrole – Robežas

(Civildienesta noteikumu 72. panta 1. punkts; Tiesiskā regulējuma par veselības apdrošināšanu 20. panta 3. un 4. punkts)

1.      Civildienesta noteikumos paredzētos tiesību aizsardzības līdzekļus principā nevar izmantot, lai apšaubītu medicīniskus slēdzienus kā tādus, kas ir jāuzskata par galīgiem, ja tie ir izdarīti atbilstošos apstākļos. Civildienesta tiesai nav jāpārbauda, vai kārtība, kādā ir veikta medicīniskā izmeklēšana, atbilst vislabākajai medicīniskajai praksei, vai tā ir vislabākā, lai atklātu ieinteresētās personas veselības stāvokli, ne arī vai ārsta diagnoze par kāda ierēdņa garīgo veselību ir pamatota. Neapšaubot medicīniskos slēdzienus, Civildienesta tiesai tomēr ir jāpārbauda, vai iecēlējinstitūcija, atsakoties atzīt, ka ieinteresētās personas slimība ir smaga slimība, ir pareizi novērtējusi faktus un pareizi piemērojusi attiecīgās tiesību normas.

Līdz ar to Civildienesta tiesai, veicot ierobežotu tiesu kontroli, kas tai ir jāveic ar medicīnu saistītos jautājumos, ir jāpārbauda, vai, lai atteiktos slimību kvalificēt kā smagu slimību, kompetentā iestāde, pirmkārt, faktiski ir pamatojusies uz kritērijiem, kas ir saistoši šai kvalifikācijai, un, otrkārt, nav pieļāvusi acīmredzamu kļūdu, secinot no medicīniskajiem slēdzieniem, kas tai tika darīti zināmi un par kuriem Civildienesta tiesai nevajadzētu lemt, ja vien administrācija nav tos sagrozījusi, ka visi šie kritēriji nebija izpildīti.

(skat. 39.–41. punktu)

Atsauces

Tiesa: 1988. gada 19. janvāris, 2/87 Biedermann/Revīzijas palāta, Recueil, 143. lpp., 8. punkts.

Pirmās instances tiesa: 1993. gada 16. marts, T‑33/89 un T‑74/89 Blackman/Parlaments, Recueil, II‑249. lpp., 44. punkts; 2002. gada 7. novembris, T‑199/01 G/Komisija, Recueil FP, I‑A‑217. un II‑1085. lpp., 59. punkts; 2004. gada 12. maijs, T‑191/01 Hecq/Komisija, Krājums‑CDL, I‑A‑147. un II‑659. lpp., 63. punkts.

Civildienesta tiesa: 2006. gada 28. jūnijs, F‑39/05 Beau/Komisija, Krājums‑CDL, I‑A‑1‑51. un II‑A‑1‑175. lpp., 74. punkts; 2006. gada 13. decembris, F‑17/05 De Brito SequeiraCarvalho/Komisija, Krājums‑CDL, I‑A‑1‑149. un II‑A‑1‑577. lpp., 85. punkts.

2.      Personām, kas piedalās Eiropas Kopienu iestādēm kopīgā veselības apdrošināšanas sistēmā (RCAM), nav tiesību uz automātisku visu viņu medicīnisko izdevumu atlīdzību. Lai nodrošinātu RCAM finansiālu līdzsvaru, iestādes tiesiskajā regulējumā par Eiropas Kopienu ierēdņu veselības apdrošināšanu ir paredzējušas gadījumus, kādos var atteikties atlīdzināt atsevišķu kategoriju medicīniskos izdevumus, vai īpašus apstākļus, kādos rodas tiesības saņemt izdevumu atlīdzību par atsevišķiem pakalpojumiem. Tādējādi šī tiesiskā regulējuma 20. panta 3. punktā ir paredzēts, ka izdevumi, kas ir saistīti ar ārstēšanu, kuru slimokase atbilstoši ārsta atzinumam uzskata par neiedarbīgu vai nevajadzīgu, nav atlīdzināmi. Tāpat arī saskaņā ar tā paša tiesiskā regulējuma 20. panta 4. punktu izdevumu atlīdzināšana par pakalpojumiem, kas nav paredzēti vispārējos piemērošanas noteikumos, ir tikai RCAM iespēja, un izdevumu atlīdzība katrā ziņā nepārsniedz 80 % atbilstoši slimokases ārsta atzinumam.

Līdz ar to, kaut arī RCAM dalībniekam ir tiesisks pamats uzskatīt, ka viņa medicīniskie izdevumi principā tiks atlīdzināti, ievērojot Civildienesta noteikumu 72. panta 1. punktā paredzēto maksimālo apmēru, slimokase tomēr var likumīgi atteikties atlīdzināt atsevišķus izdevumus, ja atbilstoši ārsta atzinumam un, iespējams, ārstu padomes atzinumam minētā slimokase uzskata, ka šie izdevumi ir saistīti ar ārstēšanu vai ar pakalpojumiem, kuru zinātniskā lietderība nav pierādīta. Par pilnībā pamatotu ir uzskatāms, ka tādas ārstēšanas vai pakalpojumu izmaksas, kuru ārstnieciskā lietderība vai kuru kā diagnosticēšanas līdzekļu uzticamība ir zinātniski apšaubīta, RCAM nesedz, jo to finansēšana ir tās dalībnieku un iestāžu ziņā.

Lai novērstu nebeidzamas vai neatrisināmas ekspertu diskusijas, šajā sakarā sniegtie slēdzieni ir uzticēti RCAM medicīniskajiem dienestiem, proti, ārstiem un ārstu padomei, kam šo dienestu uzdevumā ir jālemj, pamatojoties uz zinātnisko literatūru, nepieciešamības gadījumā saņemot speciālistu vai attiecīgajā jomā augsti kvalificētu speciālistu atzinumu.

Šādā situācijā, kurā RCAM dalībnieks nevar apgalvot, ka viņam ir tiesības saņemt atlīdzību par izdevumiem, par kuriem viņš vēlas saņemt atlīdzību no RCAM, un, ņemot vērā, ka tiesu kontrole, ko Kopienu tiesa veic attiecībā uz pilnībā medicīniskiem slēdzieniem, ir ierobežota, RCAM dalībniekam ir pamats Civildienesta tiesā apšaubīt atteikumu atlīdzināt izdevumus, kas ir pamatots ar to, ka ārstēšana vai pakalpojums nav zinātniski lietderīgi, tikai tad, ja viņš pierāda, ka šajā pamatojumā ir pieļauta acīmredzama kļūda.

Atteikumā atlīdzināt izdevumus par analīzēm ir pieļauta šāda kļūda, ja neviena cita diagnosticēšanas metode, izņemot minētās analīzes, nevar tikt atzīta par tādu, kurai ir lielāka lietderība, un ja minēto analīžu rezultātā panākto diagnosticēšanu iecēlējinstitūcija ir atļāvusi.

(skat. 62.–76. punktu)