HOTĂRÂREA TRIBUNALULUI FUNCȚIEI PUBLICE (Camera întâi)

18 septembrie 2007

Cauza F‑10/07

Patricia Botos

împotriva

Comisiei Comunităților Europene

„Funcție publică — Funcționari — Asigurări sociale — Asigurare de sănătate — Suportarea cheltuielilor medicale — Boală gravă — Comitet de gestionare — Expertiză medicală”

Obiectul: Acțiune formulată în temeiul articolelor 236 CE și 152 EA, prin care doamna Botos solicită, pe de o parte, anularea deciziei autorității împuternicite să facă numiri a Comisiei din 30 octombrie 2006 de respingere a reclamației sale îndreptate împotriva mai multor decizii ale autorităților care gestionează sistemul de asigurări de sănătate comun instituțiilor Comunităților Europene, care au refuzat recunoașterea afecțiunii sale (sindromul de oboseală cronică) drept boală gravă, care îi dă dreptul la rambursarea în proporție de 100 % a cheltuielilor efectuate, și rambursarea anumitor cheltuieli pentru analize, precum și pentru produsul Lactase pentru ceea ce depășește o cantitate de 10 cutii pe an și, pe de altă parte, anularea acestor decizii de refuz

Decizia: Anulează deciziile din 23 ianuarie 2006 și din 30 octombrie 2006 ale Comisiei în măsura în care prin acestea se refuză rambursarea către reclamantă a analizelor efectuate de RED Laboratories et Ategis în proporția normală pentru sistemul de asigurări de sănătate comun instituțiilor Comunităților Europene. Respinge acțiunea cu privire la celelalte capete de cerere. Reclamanta suportă două treimi din propriile cheltuieli de judecată. Comisia suportă propriile cheltuieli de judecată și o treime din cheltuielile de judecată efectuate de reclamantă.

Sumarul hotărârii

1.      Funcționari — Securitate socială — Asigurare de sănătate — Boală gravă — Refuzul recunoașterii — Control jurisdicțional — Limită

[Statutul funcționarilor, art. 72 alin. (1)]

2.      Funcționari — Securitate socială — Asigurare de sănătate — Cheltuieli ocazionate de boală — Rambursare — Refuz — Tratamente considerate nefuncționale sau care nu sunt necesare — Control jurisdicțional — Limite

[Statutul funcționarilor, art. 72 alin. (1); Reglementarea referitoare la asigurarea riscurilor de boală, art. 20 alin. (3) și (4)]

1.      Căile de atac prevăzute de statut nu pot fi utilizate, în principiu, pentru a pune în discuție aprecieri medicale propriu‑zise, care trebuie considerate definitive atunci când au fost efectuate în condiții legale. Nu este de competența Tribunalului să examineze dacă modalitățile în care a fost realizată o examinare medicală sunt conforme cu cele mai bune practici medicale, nici dacă sunt apte în cel mai înalt grad să dovedească starea de sănătate a persoanei interesate, nici dacă un diagnostic stabilit de un medic cu privire la sănătatea mentală a unui funcționar este justificat. Fără a repune în discuție aprecierile medicale, este totuși de competența Tribunalului să examineze dacă autoritatea împuternicită să facă numiri, refuzând să recunoască drept boală gravă afecțiunea persoanei interesate, a apreciat corect situația de fapt și a aplicat exact prevederile legale relevante.

Prin urmare, este de competența Tribunalului, în cadrul controlului jurisdicțional limitat pe care trebuie să îl exercite în domeniul medical, să examineze dacă, pentru a refuza să considere o boală ca fiind boală gravă, autoritatea competentă, pe de o parte, s‑a întemeiat efectiv pe criteriile cărora le este subordonată această calificare și, pe de altă parte, nu a săvârșit o eroare vădită deducând din constatările medicale care i‑au fost aduse la cunoștință, cu privire la care Tribunalul nu se poate pronunța decât în cazul în care administrația le‑a denaturat sfera, că aceste criterii nu au fost îndeplinite în mod cumulativ.

(a se vedea punctele 39-41)

Trimitere la:

Curte: 19 ianuarie 1988, Biedermann/Curtea de Conturi, 2/87, Rec., p. 143, punctul 8

Tribunalul de Primă Instanță: 16 martie 1993, Blackman/Parlamentul European, T‑33/89 și T‑74/89, Rec., p. II‑249, punctul 44; 7 noiembrie 2002, G/Comisia, T‑199/01, RecFP, p. I‑A‑217 și II‑1085, punctul 59; 12 mai 2004, Hecq/Comisia, T‑191/01, RecFP, p. I‑A‑147 și II‑659, punctul 63

Tribunalul Funcției Publice: 28 iunie 2006, Beau/Comisia, F‑39/05, RecFP, p. I‑A‑1‑51 și II‑A‑1‑175, punctul 74; 13 decembrie 2006, De Brito Sequeira Carvalho/Comisia, F‑17/05, RecFP, p. I‑A‑1‑149 și II‑A‑1‑577, punctul 85

2.      Afiliații la sistemul de asigurări de sănătate comun instituțiilor Comunităților Europene (RCAM) nu au un drept automat la rambursarea tuturor cheltuielilor lor medicale. Astfel, pentru asigurarea echilibrului financiar al RCAM, instituțiile au prevăzut printre altele, în reglementarea referitoare la asigurarea riscurilor de boală ale funcționarilor Comunităților Europene, ipoteze de refuzare a rambursării anumitor categorii de cheltuieli medicale sau condiții speciale de deschidere a dreptului de rambursare a anumitor prestații. Astfel, articolul 20 alineatul (3) din această reglementare prevede că cheltuielile referitoare la tratamente considerate de biroul de decontări, cu avizul medicului consultant, nefuncționale sau care nu sunt necesare nu dau dreptul la rambursare. De asemenea, în temeiul articolului 20 alineatul (4) din același text, rambursarea prestațiilor neprevăzute de dispozițiile generale de punere în aplicare nu reprezintă decât o posibilitate pentru RCAM și este, în orice caz, limitată la 80 %, după avizul medicului consultant al biroului de decontări.

Prin urmare, dacă afiliatul la RCAM poate considera în mod legitim că, în principiu, cheltuielile sale medicale vor fi rambursate în limita plafoanelor prevăzute la articolul 72 alineatul (1) din statut, rambursarea anumitor cheltuieli poate fi totuși refuzată în mod legal de biroul de decontări dacă, după avizul medicului consultant și, eventual, al consilierului medical, biroul menționat apreciază că aceste cheltuieli sunt legate de un tratament sau de anumite prestații a căror validitate științifică nu este dovedită. Astfel, este pe deplin justificat ca un cost pentru tratamente sau prestații a căror utilitate terapeutică sau fiabilitate ca mijloc de diagnostic este contestată din punct de vedere științific să nu fie preluat în sarcina RCAM, a cărui finanțare revine afiliaților și instituțiilor.

În scopul evitării unor dezbateri interminabile sau inextricabile ale experților, aprecierile efectuate în acest cadru au fost încredințate instanțelor medicale ale RCAM, mai exact medicii consultanți și consilierul medical, însărcinați să se pronunțe pe baza literaturii științifice, dacă este necesar cu avizul unor specialiști sau al unor somități medicale din domeniul vizat.

Într‑un astfel de context, în care afiliatul nu poate pretinde că are un drept la rambursarea cheltuielilor pe care îl invocă în fața RCAM și ținând cont de caracterul limitat al controlului jurisdicțional exercitat de instanța comunitară cu privire la aprecierile pur medicale, afiliatul nu poate repune în discuție în mod valabil în fața Tribunalului un refuz de rambursare întemeiat pe lipsa validității științifice a unui tratament sau a unei prestații decât dovedind existența unei erori vădite de care ar fi afectat acest motiv.

Este afectat de o astfel de eroare un refuz de rambursare a cheltuielilor pentru analize atunci când nicio metodă de diagnostic în afară de analizele menționate nu poate pretinde că are o validitate superioară și când diagnosticul pe care l‑au stabilit a fost admis de autoritatea împuternicită să facă numiri.

(a se vedea punctele 62-76)