SENTENCIA DEL TRIBUNAL DE LA FUNCIÓN PÚBLICA (Sala Tercera)

de 28 de septiembre de 2011

Asunto F‑23/10

Finola Allen

contra

Comisión Europea

«Función pública — Seguridad social — Enfermedad grave — Artículo 72 del Estatuto — Prórroga de la cobertura contra los riesgos de enfermedad por el RCSE — Criterio basado en la falta de cobertura por otro régimen»

Objeto:      Recurso interpuesto con arreglo al artículo 270 TFUE aplicable al Tratado CEEA en virtud de su artículo 106 bis, por el que la Sra. Allen solicita la anulación de las decisiones de la Comisión que deniegan el reconocimiento de la existencia de una enfermedad grave y la prórroga de la cobertura de los riesgos de enfermedad por el régimen del seguro de enfermedad común a las instituciones de la Unión Europea.

Resultado:      Se anulan las decisiones de 30 de junio de 2009, 17 de julio de 2009 y 7 de enero de 2010 por las que la Comisión rehusó reconocer que la demandante padecía una enfermedad grave, denegándole la prórroga de la cobertura de los riesgos de enfermedad. Se desestiman las restantes pretensiones del recurso. La Comisión cargará con la totalidad de las costas.

Sumario

1.      Funcionarios — Recursos — Acto lesivo — Concepto — Denegación de una solicitud de reconocimiento de la existencia de una enfermedad grave — Denegación de la prórroga de la cobertura de los riesgos de enfermedad por el régimen común del seguro de enfermedad — Inclusión

(Estatuto de los Funcionarios, art. 72, ap. 1)

2.      Funcionarios — Seguridad social — Seguro de enfermedad — Enfermedades consideradas de «gravedad comparable» a las expresamente mencionadas en el artículo 72 del Estatuto

(Estatuto de los Funcionarios, art. 72)

3.      Derecho de la Unión — Interpretación — Textos plurilingües — Interpretación uniforme — Consideración de las diferentes versiones lingüísticas

(Estatuto de los Funcionarios, art. 72)

4.      Funcionarios — Seguridad social — Seguro de enfermedad — Enfermedad grave — Determinación — Criterios

(Estatuto de los Funcionarios, art. 72)

5.      Funcionarios — Recursos — Reclamación administrativa previa — Decisión desestimatoria — Sustitución de los motivos del acto impugnado

(Estatuto de los Funcionarios, arts. 90 y 91)

6.      Ciudadanía de la Unión Europea — Derecho de libre circulación y de libre residencia en el territorio de los Estados miembros — Directiva 2004/38/CE — Requisitos del derecho de residencia en virtud del Derecho de la Unión

(Directiva 2004/38/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, art. 7)

1.      El reconocimiento de la existencia de una enfermedad grave permite al interesado, en aplicación del punto 2 del capítulo 5 del título III de las disposiciones generales de ejecución relativas al reembolso de los gastos médicos, adoptadas por la Comisión, obtener un reembolso del 100 % de los gastos médicos ligados a la enfermedad de que se trate. Tal reconocimiento se consigue una vez realizada una solicitud en ese sentido, tal como se prevé en el punto 3 del capítulo 5 del título III de las antedichas disposiciones, cuando se considera que la enfermedad en cuestión está comprendida dentro de la definición de «enfermedades graves» que se da en el punto 1 del capítulo 5 del título III de las disposiciones generales de ejecución.

Por otra parte, en caso de que se reconozca la existencia de una enfermedad grave, el cónyuge divorciado de un funcionario podrá obtener, por lo que respecta a los gastos médicos ligados a dicha enfermedad, una prórroga de cobertura por el régimen del seguro de enfermedad común a las instituciones de la Unión, que vaya más allá del período de un año a partir de la fecha oficial del divorcio, si cumple un cierto número de requisitos acumulativos previstos en el punto 2 del capítulo 3 del título I de las disposiciones generales de ejecución.

De este modo, al haber sido adoptada a raíz de un procedimiento específico y al producir una serie de efectos en la situación del interesado, una decisión por la que se deniega el reconocimiento de la existencia de una enfermedad grave constituye, como tal, un acto lesivo para la persona que presentó una solicitud dirigida a obtener dicho reconocimiento. Al mismo tiempo, cuando la persona que realiza una solicitud en ese sentido es el cónyuge divorciado de un funcionario, tal decisión puede constituir el fundamento de una decisión distinta por la que se deniega la prórroga de su cobertura de los riesgos de enfermedad por el régimen del seguro de enfermedad común a las instituciones de la Unión.

(véanse los apartados 38 a 40)

2.      Por lo que respecta al reconocimiento de una enfermedad grave, los criterios mencionados en el punto 1 del capítulo 5 del título III de las disposiciones generales de ejecución relativas al reembolso de los gastos médicos, adoptadas por la Comisión, no parecen ser manifiestamente inapropiadas o erróneas a la luz del objetivo que se persigue, que es identificar enfermedades de gravedad comparable a las expresamente mencionadas en el artículo 72 del Estatuto.

En efecto, para empezar, las cuatro enfermedades expresamente mencionadas en el artículo 72 del Estatuto pueden acarrear, en cierto número de casos, consecuencias físicas o psíquicas de especial gravedad, presentan un carácter duradero o crónico y exigen medidas terapéuticas importantes, que a su vez requieren que se establezca claramente el diagnóstico previo, lo que implica análisis o investigaciones especiales. Estas enfermedades pueden también exponer a la persona afectada a un grave riesgo de invalidez.

Asimismo, del propio tenor del artículo 72, apartado 1, del Estatuto se desprende que, aunque estén comprendidos dentro de una de las cuatro enfermedades expresamente mencionadas en dicho artículo, solo los casos que presenten una especial gravedad podrán calificarse de enfermedad grave y permitir, de este modo, que la persona afectada se beneficie del régimen más favorable aplicable en caso de reconocimiento de tal enfermedad.

Los antedichos criterios no sobrepasan los límites de lo que resulta apropiado y necesario para la consecución del objetivo legítimo perseguido por la normativa en cuestión, la cual busca circunscribir la concesión de las diversas ventajas ligadas al reconocimiento de la existencia de una enfermedad grave precisamente sólo a las enfermedades que presenten una especial gravedad. Por consiguiente, el punto 1 del capítulo 5 del título III de las disposiciones generales de ejecución no vulnera el principio de proporcionalidad.

(véanse los apartados 49 a 52)

Referencia:

Tribunal de la Función Pública: 23 de noviembre de 2010, Marcuccio/Comisión (F‑65/09), apartados 51 a 53 y 70, objeto de un recurso de casación pendiente ante el Tribunal General, asunto T‑85/11 P

3.      La necesidad de aplicar y, por tanto, de interpretar uniformemente las disposiciones del Derecho de la Unión impide tomar en consideración aisladamente un texto en una de sus versiones lingüísticas, y obliga en cambio a interpretarlo en función tanto de la voluntad real de su autor como de la finalidad perseguida por éste, a la luz de las versiones redactadas en todas las lenguas de la Unión.

(véase el apartado 57)

Referencia:

Tribunal de la Función Pública: 30 de noviembre de 2009, Zangerl-Posselt/Comisión (F‑83/07), objeto de un recurso de casación pendiente ante el Tribunal General, asunto T‑62/10 P

4.      Por lo que respecta a las apreciaciones médicas realizadas por el médico-asesor y el consejo médico, el control del juez no se extiende a las apreciaciones médicas propiamente dichas, que deben considerarse definitivas cuando se producen en condiciones normales.

Los criterios de la enfermedad grave (acortamiento de la esperanza de vida, evolución crónica, necesidad de medidas diagnósticas y/o terapéuticas importantes, presencia o riesgo de invalidez grave) forman parte de la categoría de las apreciaciones médicas, ya que, para pronunciarse acerca de si se cumple alguno de esos criterios, el médico-asesor o el consejo médico no se limitan a constatar hechos, sino que llevan a cabo una verdadera apreciación de éstos, apreciación que requiere una competencia en el ámbito médico.

Sin embargo, aunque su control no se extiende a las apreciaciones propiamente médicas como las relativas a la gravedad de una enfermedad, el juez debe asegurarse, y ello aún con mayor motivo cuando el procedimiento no presenta el mismo nivel de garantía en términos de equilibrio entre las partes que los procedimientos previstos en los artículos 73 a 78, de que el médico-asesor o el consejo médico llevaron a cabo un examen concreto y detallado de la situación que se les presentó. Además, es a la administración a la que corresponde demostrar que se llevó a cabo tal apreciación.

Por lo que atañe a la aplicación del punto 1 del capítulo 5 del título III de las disposiciones generales de ejecución relativas al reembolso de los gastos médicos, adoptadas por la Comisión, es preciso señalar que la intención de los autores de dicha disposición, tal como muestra la utilización de la expresión «asociando, en diversos grados, los cuatro criterios», era prever indicios interdependientes que deben ser tenidos en cuenta los unos en relación con los otros por el médico-asesor o el consejo médico con el fin de realizar una apreciación global de la gravedad de las consecuencias de la enfermedad de que se trate y dar a los facultativos una amplia libertad por lo que respecta a la apreciación médica de las situaciones específicas que han de evaluar.

Por tanto, el médico-asesor o el consejo médico no pueden proceder al examen de una solicitud de reconocimiento de una enfermedad grave limitándose a examinar de manera aislada algunos de los requisitos previstos en el punto 1 del capítulo 5 del título III de las disposiciones generales de ejecución, o incluso ciñendo sus apreciaciones únicamente a los requisitos que les parece que no se cumplen. Así, si bien puede parecer que uno de los criterios no se cumple cuando se examina de manera aislada, su examen a la luz de la apreciación realizada sobre los otros criterios puede llevar a la conclusión inversa, a saber, que dicho criterio se cumple, lo que obliga al médico-asesor o al consejo médico a no contentarse con examinar un único criterio.

Por consiguiente, corresponde al juez de la Unión, en el marco del control limitado que ejerce sobre los dictámenes médicos emitidos por los órganos médicos que intervienen durante el procedimiento de reconocimiento de la existencia de una enfermedad grave, asegurarse de que dichos dictámenes fueron adoptados sobre la base de un examen concreto y detallado del estado de salud del interesado, examen que había de tener en cuenta de manera global, como se exige en el punto 1 del capítulo 5 del título III de las disposiciones generales de ejecución, los cuatro criterios interdependientes previstos en dicho punto.

(véanse los apartados 73 y 75 a 80)

Referencia:

Tribunal General: 9 de diciembre de 2009, Comisión/Birkhoff (T‑377/08 P), apartados 67 y 68

5.      Si bien es cierto que en el sistema de recursos contemplado en los artículos 90 y 91 del Estatuto, la administración puede, cuando desestima expresamente la reclamación, verse requerida a modificar los motivos sobre la base de los cuales había adoptado el acto impugnado, tal modificación no puede producirse tras la interposición de un recurso contra el acto impugnado ante el Tribunal de la Función Pública. Además, la administración no puede, una vez iniciado el proceso, sustituir por una motivación completamente nueva una motivación inicial errónea.

(véase el apartado 98)

Referencia:

Tribunal General: 12 de mayo de 2010, Comisión/Meierhofer (T‑560/08 P), apartado 59

6.      El artículo 7 de la Directiva 2004/38, relativa al derecho de los ciudadanos de la Unión y de los miembros de sus familias a circular y residir libremente en el territorio de los Estados miembros, enuncia bajo qué requisitos todo ciudadano de la Unión goza, en virtud del Derecho de la Unión, del derecho de residir en el territorio de otro Estado miembro por un período superior a tres meses, sin impedir, no obstante, que un Estado miembro pueda expedir un permiso de residencia a un ciudadano de la Unión con requisitos más flexibles.

(véase el apartado 106)