ROZSUDOK SÚDU PRE VEREJNÚ SLUŽBU (prvá komora)
z 18. septembra 2007
Vec F‑10/07
Patricia Botos
proti
Komisii Európskych spoločenstiev
„Verejná služba – Úradníci – Sociálne zabezpečenie – Nemocenské poistenie – Hradenie liečebných nákladov – Ťažká choroba – Riadiaci výbor – Lekársky posudok“
Predmet: Žaloba podaná podľa článku 236 ES a článku 152 AE, ktorou B. Botos navrhuje jednak zrušenie rozhodnutia menovacieho orgánu Komisie z 30. októbra 2006, ktorým sa zamieta jej sťažnosť smerujúca proti viacerým rozhodnutiam orgánov spravujúcich spoločný režim nemocenského poistenia inštitúcii Európskych spoločenstiev, ktoré odmietli uznať jej ochorenie (syndróm chronickej únavy) ako ťažkú chorobu s nárokom na náhradu vo výške100 % vynaložených nákladov, a nahradiť určité náklady na analýzu, ako aj na výrobok Lactase v množstve viac ako desiatich balení za rok, a jednak zrušenie uvedených rozhodnutí o odmietnutí
Rozhodnutie: Rozhodnutia Komisie z 23. januára 2006 a z 30. októbra 2006 sa zrušujú v rozsahu, v akom odmietajú náhradu nákladov žalobkyni na analýzy vykonané v RED Laboratories a Ategis vo výške obvyklej sadzby spoločného režimu nemocenského poistenia inštitúcii Európskych spoločenstiev. V zostávajúcej časti sa žaloba zamieta. Žalobkyňa znáša dve tretiny svojich vlastných trov konania. Komisia znáša svoje vlastné trovy konania a je povinná nahradiť tretinu trov konania vynaložených žalobkyňou.
Abstrakt
1. Úradníci – Sociálne zabezpečenie – Nemocenské poistenie – Ťažká choroba – Odmietnutie uznania – Súdne preskúmanie – Limity
(Služobný poriadok úradníkov, článok 72 ods. 1)
2. Úradníci – Sociálne zabezpečenie – Nemocenské poistenie – Náklady súvisiace s chorobou – Náhrada – Zamietnutie – Liečby považované za neúčinné alebo nepotrebné – Súdna kontrola – Limity
(Služobný poriadok úradníkov, článok 72 ods. 1; Spoločné predpisy o poistení pre prípad choroby, článok 20, ods. 3 a 4)
1. Opravné prostriedky stanovené v Služobnom poriadku nemôžu byť v zásade používané na spochybnenie riadne vydaných lekárskych posudkov, ktoré sa musia považovať za konečné, ak boli vyhotovené za riadnych podmienok. Súdu pre verejnú službu neprináleží skúmať, či sú spôsoby, akými sa uskutočnilo lekárske vyšetrenie, v súlade s najlepšou lekárskou praxou, ani to, či najlepšie odhaľujú zdravotný stav dotknutej osoby, ani či je diagnóza týkajúca sa duševného zdravia úradníka určená lekárom odôvodnená. Bez spochybnenia lekárskych posudkov Súdu pre verejnú službu prináleží preskúmať, či menovací orgán správne posúdil skutočnosti a presne uplatnil relevantné právne ustanovenia, keď odmietol uznať, že ochorenie dotknutej osoby je ťažkou chorobou.
Súdu pre verejnú službu prináleží v rámci obmedzenej súdnej kontroly, ktorú má vykonávať v lekárskej oblasti, aby preskúmal, či príslušný orgán na účely odmietnutia zaradenia ochorenia ako ťažkej choroby, sa na jednej strane skutočne opieral o kritéria, ktorým toto zaradenie podlieha a na druhej strane, či sa nedopustil zjavne nesprávneho posúdenia tým, že z lekárskych konštatovaní, ktoré mu boli predložené, a ku ktorým sa Súd pre verejnú službu môže vyjadriť iba ak administratíva skreslila ich dopad, vyvodil záver, že uvedené kritéria neboli splnené kumulatívne.
(pozri body 39 – 41)
Odkaz:
Súdny dvor: 19. januára 1988, Biedermann/Dvor audítorov, 2/87, Zb. s. 143, bod 8
Súd prvého stupňa: 16. marca 1993, Blackman/Parlament, T‑33/89 a T‑74/89, Zb. s. II‑249, bod 44; 7. novembra 2002, G/Komisia, T‑199/01, Zb. VS s. I‑A‑21, II‑1085, bod 59; 12. mája 2004, Hecq/Komisia, T‑191/01, Zb. VS s. I‑A‑147, II‑659, bod 63
Súd pre verejnú službu: 28. júna 2006, Beau/Komisia, F‑39/05, Zb. VS s. I‑A‑1‑51, II‑A-1-175, bod 74; 13. decembra 2006, De Brito Sequeira Carvalho/Komisia, F‑17/05, Zb. VS s. I‑A-1-149, II‑A-1-577, bod 85
2. Osoby poistené v rámci spoločného systému poistenia pre prípad choroby inštitúcii Európskych spoločenstiev (RCAM) nemajú automaticky nárok na náhradu všetkých liečebných nákladov. Na zabezpečenie finančnej rovnováhy RCAM inštitúcie najmä v predpisoch o poistení úradníkov Európskych spoločenstiev pre prípad choroby stanovujú prípady zamietnutia náhrady určitých kategórií liečebných nákladov alebo osobitné podmienky pre vznik nároku na náhradu určitých platieb. Článok 20 ods. 3 uvedených predpisov stanovuje, že náklady na liečbu považovanú úradom pre správu a úhradu nárokov na základe stanoviska posudkového lekára za neúčinnú alebo nepotrebnú, sa nenahradia. Tak aj podľa článku 20 ods. 4 tohto predpisu je náhrada platieb neuvedených vo všeobecných vykonávacích ustanoveniach iba možnosťou pre RCAM a v každom prípade je obmedzená na 80 %, a to na základe stanoviska posudkového lekára úradu pre správu a úhradu nárokov.
Z toho vyplýva, že osoba poistená v RCAM môže legitímne vychádzať zo skutočnosti, že sa jej liečebné náklady v zásade nahradia v medziach limitov stanovených v článku 72 ods. 1 služobného poriadku, pričom náhradu niektorých nákladov však môže úrad pre správu a úhradu nárokov legálne zamietnuť, pokiaľ tento úrad na základe stanoviska posudkového lekára a prípadného vyjadrenia lekárskej rady vychádza z toho, že sa uvedené náklady týkajú liečby alebo služieb, ktorých vedecká platnosť nie je preukázaná. Je teda v celom rozsahu odôvodnené, aby všetky náklady na liečbu alebo služby, ktorých terapeutický úžitok alebo spoľahlivosť ako prostriedkov na určenie diagnózy je vedecky spochybnená, neboli prevzaté RCAM, ktorého financovanie prináleží poisteným osobám a inštitúciám.
S cieľom zabrániť zdĺhavým alebo zložitým debatám odborníkov sa posúdenia vykonávané v tomto rámci zverili lekárskym útvarom RCAM, teda posudkovým lekárom a lekárskej rade, ktorí majú povinnosť na svojom stupni rozhodnúť na základe vedeckej literatúry, v prípade potreby na základe stanovísk odborníkov alebo lekárskych kapacít v danej oblasti.
V takej súvislosti, v akom sa poistená osoba nemôže dovolávať nároku na náhradu nákladov, ktoré uplatňuje voči RCAM, a vzhľadom na obmedzenú povahu súdnej kontroly vykonávanej súdom Spoločenstva vo vzťahu k čisto lekárskym posudkom, môže poistená osoba pred Súdom pre verejnú službu účinne spochybniť odmietnutie náhrady založenej na neexistencii vedeckej platnosti liečby alebo služby, iba ak preukáže existenciu zjavne nesprávneho posúdenia spojeného s týmto odôvodnením.
V tomto zmysle je zjavne nesprávnym posúdením odmietnutie náhrady nákladov na analýzu, ak žiadna iná metóda na určenie diagnózy, okrem uvedených analýz, nevykazuje vyššiu platnosť a ak diagnózu, ktorá z tohto vyšetrenia vyplynula, menovací orgán uznal.
(pozri body 62 – 76)