A BÍRÓSÁG ÍTÉLETE (második tanács)
2020. október 29.(*)
„Előzetes döntéshozatal – Szociális biztonság – 883/2004/EK rendelet – A 20. cikk (2) bekezdése – 2011/24/EU irányelv – A 8. cikk (1) és (5) bekezdése, valamint (6) bekezdésének d) pontja – Egészségbiztosítás – A biztosítás helyének tagállamától eltérő más tagállamban nyújtott kórházi ellátások – Az előzetes engedély megtagadása – A biztosítás helyének tagállamában hatékonyan biztosítható kórházi kezelés – Az Európai Unió Alapjogi Chartájának 21. cikke – Valláson alapuló eltérő bánásmód”
A C‑243/19. sz. ügyben,
az EUMSZ 267. cikk alapján benyújtott előzetes döntéshozatal iránti kérelem tárgyában, amelyet az Augstākās tiesa (Senāts) (legfelsőbb bíróság, Lettország) a Bírósághoz 2019. március 20‑án érkezett, 2019. március 8‑i határozatával terjesztett elő az
A
és
a Veselības ministrija
között folyamatban lévő eljárásban,
A BÍRÓSÁG (második tanács),
tagjai: A. Arabadjiev tanácselnök (előadó), K. Lenaerts, a Bíróság elnöke, a második tanács bírájaként eljárva, A. Kumin, T. von Danwitz és P. G. Xuereb bírák,
főtanácsnok: G. Hogan,
hivatalvezető: M. Aleksejev egységvezető,
tekintettel az írásbeli szakaszra és a 2020. február 13‑i tárgyalásra,
figyelembe véve a következők által előterjesztett észrevételeket:
– A képviseletében S. Brady barrister, P. Muzny avocat és E. Endzelis advokāts,
– a Veselības ministrija képviseletében I. Viņķele és R. Osis, meghatalmazotti minőségben,
– a lett kormány képviseletében kezdetben: I. Kucina és L. Juškeviča, később: L. Juškeviča és V. Soņeca, meghatalmazotti minőségben,
– az olasz kormány képviseletében G. Palmieri, meghatalmazotti minőségben, segítője: M. Russo avvocato dello Stato,
– a lengyel kormány képviseletében B. Majczyna, M. Horoszko és M. Malczewska, meghatalmazotti minőségben,
– az Európai Bizottság képviseletében B.‑R. Killmann, A. Szmytkowska és I. Rubene, meghatalmazotti minőségben,
a főtanácsnok indítványának a 2020. április 30‑i tárgyaláson történt meghallgatását követően,
meghozta a következő
Ítéletet
1 Az előzetes döntéshozatal iránti kérelem a szociális biztonsági rendszerek koordinálásáról szóló, 2004. április 29‑i 883/2004/EK európai parlamenti és tanácsi rendelet (HL 2004. L 166., 1. o.; magyar nyelvű különkiadás 5. fejezet, 5. kötet, 72. o.) 20. cikke (2) bekezdésének, a határon átnyúló egészségügyi ellátásra vonatkozó betegjogok érvényesítéséről szóló, 2011. március 9‑i 2011/24/EU európai parlamenti és tanácsi irányelv (HL 2011. L 88., 45. o.) 8. cikke (5) bekezdésének, az EUMSZ 56. cikknek, valamint az Európai Unió Alapjogi Chartája (a továbbiakban: Charta) 21. cikke (1) bekezdésének az értelmezésére vonatkozik.
2 E kérelmet az A és a Veselības ministrija (egészségügyi minisztérium, Lettország) között folyamatban lévő jogvita keretében terjesztették elő, amelynek tárgya azon engedély megtagadása, amelynek alapján A fia egy más tagállamban a lett állam költségvetése által fedezett egészségügyi ellátásban részesülhet.
Jogi háttér
Az uniós jog
A 883/2004 rendelet
3 A 883/2004 rendelet (4) és (45) preambulumbekezdése szerint:
„(4) Fontos a nemzeti szociális biztonsági jogszabályok különleges sajátosságainak tiszteletben tartása és kizárólag egyetlen koordinációs rendszer kidolgozása.
[…]
(45) Mivel a tervezett intézkedés céljait, nevezetesen a személyek szabad mozgására vonatkozó jog hatékony gyakorlását biztosító koordinációs intézkedéseket a tagállamok nem tudják kielégítően megvalósítani, és ezért a tervezett intézkedés terjedelme és hatásai miatt azok közösségi szinten jobban megvalósíthatók, a Közösség a Szerződés 5. cikkében meghatározott szubszidiaritás elvének megfelelően intézkedéseket hozhat. Az arányosság elvének megfelelően, amint azt az említett cikk meghatározza, ez a rendelet nem lépi túl a célkitűzések eléréséhez szükséges mértéket.”
4 E rendeletnek az „Utazás természetbeni ellátás igénybevétele céljából – Engedély megfelelő kezelés igénybevételére a lakóhely szerinti tagállamon kívül” címet viselő 20. cikke az (1)–(3) bekezdésében a következőképpen rendelkezik:
„(1) E rendelet eltérő rendelkezései hiányában annak a biztosított személynek, aki egy másik tagállamba utazik azzal a céllal, hogy a tartózkodás időtartama alatt természetbeni ellátást vegyen igénybe, engedélyt kell kérnie az illetékes intézménytől.
(2) Az a biztosított személy, akit az illetékes intézmény feljogosít arra, hogy az állapotának megfelelő kezelés igénybevétele céljából egy másik tagállamba utazzon, az illetékes intézmény nevében a tartózkodási hely szerinti tagállam intézménye által az általa alkalmazott jogszabályoknak megfelelően nyújtott természetbeni ellátásban részesül, mintha az említett jogszabályok szerint lenne biztosított. Az engedélyt akkor adják meg, ha a szóban forgó kezelés szerepel az érintett személy lakóhelye szerinti tagállam jogszabályai által előírt ellátások között, és ha az ilyen kezelést az orvosilag indokolt határidőn belül nem tudják biztosítani, figyelembe véve a személy aktuális egészségi állapotát és betegségének várható lefolyását.
(3) Az (1) és (2) bekezdést értelemszerűen kell alkalmazni a biztosított személy családtagjaira.”
A 2011/24 irányelv
5 A 2011/24 irányelv (1), (4), (6), (7), (8), (29) és (43) preambulumbekezdése szerint:
„(1) Az Európai Unió működéséről szóló szerződés (EUMSZ) 168. cikkének (1) bekezdése szerint valamennyi uniós politika és tevékenység meghatározása és végrehajtása során biztosítani kell az emberi egészség magas szintű védelmét. Ez azt jelenti, hogy biztosítani kell az emberi egészség magas szintű védelmét akkor is, ha az Unió a Szerződés más rendelkezései alapján fogad el jogi aktusokat.
[…]
(4) Függetlenül attól a lehetőségtől, hogy a betegek ezen irányelv szerint határon átnyúló egészségügyi ellátásban részesüljenek, a tagállamok saját területükön felelnek az állampolgároknak nyújtott biztonságos, magas színvonalú, hatékony és mennyiségi szempontból megfelelő egészségügyi ellátásért. Továbbá ezen irányelvnek a nemzeti jogba történő átültetése és alkalmazása nem eredményezhet olyan helyzetet, amelyben a betegeket arra ösztönzik, hogy a biztosításuk helye szerinti tagállamon kívül vegyenek igénybe ellátást.
[…]
(6) Minden típusú orvosi ellátás – ahogyan azt az Európai Unió Bírósága […] is számos alkalommal megerősítette – a szolgáltatások sajátos jellegének elismerése mellett az EUMSZ hatálya alá tartozik.
(7) Ez az irányelv tiszteletben tartja és nem sérti az egyes tagállamok azon jogát, hogy meghatározzák, hogy milyen típusú egészségügyi rendszert tartanak megfelelőnek. Ezen irányelv rendelkezéseit nem lehet olyan módon értelmezni, hogy azok aláássák a tagállamok alapvető etikai döntéseit.
(8) Egyes, a határon átnyúló egészségügyi ellátással kapcsolatos kérdésekkel – különösen az ellátásban részesülő beteg lakóhelyének tagállamától különböző tagállamban nyújtott egészségügyi ellátás költségeinek visszatérítésével kapcsolatban – már foglalkozott a Bíróság. Ezen irányelv célja a Bíróság által eseti alapon kidolgozott elvek általánosabb, ugyanakkor hatékony alkalmazásának elérése.
[…]
(29) Helyénvaló az a követelmény, hogy azok a betegek, akik a 883/2004/EK rendelet szerinti körülményektől eltérő körülmények között vesznek igénybe egészségügyi ellátást egy másik tagállamban, az EUMSZ‑szal és ezen irányelvvel összhangban szintén részesülhessenek a betegek, szolgáltatások és áruk szabad mozgásának elve jelentette előnyökből. A betegek számára biztosítani kell az említett egészségügyi ellátás költségeinek átvállalását legalább olyan mértékben, amennyibe az ugyanolyan egészségügyi ellátás a biztosítás helye szerinti tagállamban került volna. Ez teljes mértékben tiszteletben tartja a tagállamok arra vonatkozó hatáskörét, hogy megállapítsák az állampolgáraik számára rendelkezésre álló betegségbiztosítási fedezet mértékét, és megelőzi, hogy mindez jelentős hatást gyakoroljon a nemzeti egészségügyi ellátórendszerek finanszírozására.
[…]
(43) Az előzetes engedély megadásához kapcsolódó kritériumokat olyan közérdeken alapuló kényszerítő okokra figyelemmel kell igazolni, amelyek képesek megindokolni az egészségügyi ellátás szabad mozgásának korlátozását, mint például az adott tagállamban a magas színvonalú és kiegyensúlyozottan sokrétű ellátáshoz való elégséges és állandó hozzáférés biztosításának célja [helyesen: céljával], vagy – lehetőség szerint – a költségek ellenőrzésére és a pénzügyi, technikai és humán erőforrások bármiféle jelentős pazarlásának megelőzésére irányuló törekvéssel kapcsolatos tervezési követelmények. A Bíróság több ilyen lehetséges tényezőt is azonosított: a szociális biztonsági rendszer pénzügyi egyensúlya súlyos megbomlásának veszélye, közegészségügyi okokból kiegyensúlyozott és mindenki számára hozzáférhető orvosi és kórházi ellátás fenntartása, továbbá az ellátási kapacitás vagy az orvosi szakértelem belföldön történő fenntartásának célja, ami közegészségügyi szempontból vagy akár a népesség fennmaradása szempontjából alapvető jelentőséggel bír […].”
6 A 2011/24 irányelvnek „A költségek visszatérítésére vonatkozó általános elvek” címet viselő 7. cikke a következőképpen rendelkezik:
„(1) A 883/2004/EK rendelet sérelme nélkül, valamint a 8. és 9. cikk rendelkezéseire is figyelemmel a biztosítás helye szerinti tagállam gondoskodik a határon átnyúló egészségügyi ellátást igénybe vevő biztosított személyek költségeinek visszatérítéséről, ha a szóban forgó egészségügyi ellátás olyan ellátás, amelyre a biztosított személy jogosult a biztosítás helye szerinti tagállamban.
[…]
(3) A biztosítás helye szerinti tagállam határozza meg azt, hogy a biztosított személy helyi, regionális vagy nemzeti szinten jogosult‑e arra, hogy a költségeket átvállalják, továbbá a költségek átvállalásának szintjét, az egészségügyi ellátás igénybevételének helyétől függetlenül.
(4) A határon átnyúló egészségügyi ellátás költségeit a biztosítás helye szerinti tagállam a költségek azon mértékéig téríti vissza vagy fizeti ki közvetlenül, amelyet akkor vállalt volna át, ha ezt az egészségügyi ellátást a saját területén vették volna igénybe, az igénybe vett egészségügyi ellátás tényleges költségeinek meghaladása nélkül.
Amennyiben a határon átnyúló egészségügyi ellátás teljes költsége több, mint amennyibe az adott ellátás a saját területén került volna, a biztosítás helye szerinti tagállam dönthet úgy, hogy a teljes költséget visszatéríti.
[…]
(8) A biztosítás helye szerinti tagállam a 8. cikkben meghatározott esetek kivételével nem köti előzetes engedélyhez a határon átnyúló egészségügyi ellátás nyomán felmerülő költségek visszatérítését.
(9) A biztosítás helye szerinti tagállam közérdeken alapuló kényszerítő körülmények, például az adott tagállamban a magas színvonalú és kiegyensúlyozottan sokrétű ellátáshoz való elégséges és állandó hozzáférés biztosításának céljával, vagy – lehetőség szerint – a költségek ellenőrzésére és a pénzügyi, technikai és humán erőforrások bármiféle pazarlásának megelőzésére irányuló törekvéssel kapcsolatos tervezési követelmények alapján korlátozhatja a határon átnyúló egészségügyi ellátás nyomán felmerülő költségek visszatérítésére vonatkozó szabályok alkalmazását.
[…]”
7 Ezen irányelv „Előzetes engedélyhez köthető egészségügyi állapot” című 8. cikke értelmében:
„(1) A biztosítás helye szerinti tagállam – e cikknek és a 9. cikknek megfelelően – előzetes engedélyezési rendszert vezethet be a határon átnyúló egészségügyi ellátás költségeinek visszatérítése vonatkozásában. Az előzetes engedélyezési rendszer, ideértve a kritériumokat és azok alkalmazását is, valamint az előzetes engedély megtagadását kimondó egyedi határozatok nem léphetik túl az elérendő cél tekintetében szükséges és arányos mértéket, továbbá nem jelenthetnek önkényes megkülönböztetést, és nem akadályozhatják indokolatlanul a betegek szabad mozgását.
(2) Az előzetes engedélyhez köthető egészségügyi ellátás az olyan egészségügyi ellátásra korlátozódik, amely:
a) az adott tagállamban a magas színvonalú és kiegyensúlyozottan sokrétű ellátáshoz való elégséges és állandó hozzáférés biztosításával, vagy a költségek ellenőrzésére és a pénzügyi, technikai és humán erőforrások bármiféle jelentős pazarlásának megelőzésére irányuló törekvéssel kapcsolatos tervezési követelményekhez kötött, és
i. az érintett beteg legalább egyéjszakás kórházi tartózkodását teszi szükségessé; vagy
ii kiemelten speciális és költséges orvosi infrastruktúra vagy orvosi felszerelés alkalmazását kívánja meg;
[…]
(5) A (6) bekezdés a)–c) pontjainak sérelme nélkül, a biztosítás helye szerinti tagállam nem tagadhatja meg az előzetes engedély megadását abban az esetben, ha a 7. cikk értelmében a beteg jogosult a szóban forgó ellátásra, és ha ez az egészségügyi ellátás a tagállamban – a betegnek az engedély iránti kérelem benyújtása vagy megújítása időpontjában fennálló egészségi állapotára, a kórelőzményekre és a betegség valószínű lefolyására, a beteg fájdalmai intenzitására, illetve a beteg fogyatékosságára vonatkozó objektív orvosi értékelés alapján orvosi szempontból elfogadható időn belül – nem biztosítható.
(6) A biztosítás helye szerinti tagállam az alábbi okok miatt tagadhatja meg az előzetes engedély megadását:
[…]
d) amennyiben ez az egészségügyi ellátás a tagállamban is biztosítható orvosi szempontból elfogadható határidőn belül, figyelembe véve az összes érintett személy pillanatnyi egészségi állapotát és betegségének várható lefolyását.”
A lett jog
8 A 2013. december 17‑i Ministru kabineta noteikumi Nr. 1529 „Veselības aprūpes organizēšanas un finansēšanas kārtība” (az egészségügyi ellátás szervezéséről és finanszírozásáról szóló, 1529. sz. minisztertanácsi rendelet; Latvijas Vēstnesis, 2013, 253. szám) az alapeljárásra alkalmazandó változatában (a továbbiakban: 1529. sz. rendelet) a 293. pontjában a következőképpen rendelkezett:
„Az [egészségügyi szolgálat] a [883/2004 rendelet] és [a 883/2004/EK rendelet] végrehajtására vonatkozó eljárás megállapításáról szóló, 2009. szeptember 16‑i 987/2009/EK európai parlamenti és tanácsi rendelet (HL 2009. L 284., 1. o.) alapján, annak igazolása céljából, hogy valamely személy jogosult arra, hogy az [Európai Unió] valamely más tagállamában, vagy az [Európai Gazdasági Térség (EGT)] tagállamában vagy Svájcban az állami költségvetésből finanszírozott egészségügyi ellátásban részesüljön, a következő dokumentumokat állítja ki:
[…]
293.2. „A tervezett kezeléshez való jog igazolása” című S2 nyomtatvány (a továbbiakban: S2 nyomtatvány), amely lehetővé teszi a formanyomtatványon megjelölt tervezett egészségügyi ellátásokban való részesülést az abban megjelölt országban és határidőn belül […]”
9 E rendelet 310. pontja értelmében:
„Az [egészségügyi szolgálat] az S2 formanyomtatványt olyan személy részére állítja ki, aki az állami költségvetésből fedezett egészségügyi szolgáltatás igénybevételére jogosult, és aki egy másik Európai Uniós tagállamban, az EGT‑ben vagy Svájcban kíván tervezett egészségügyi ellátást igénybe venni, feltéve hogy teljesülnek az alábbi együttes feltételek:
310.1 az egészségügyi ellátást a szóban forgó ellátásra alkalmazandó szabályokkal összhangban az állami költségvetésből fedezik;
310.2 a kérelem elbírálásának napján az e rendelet 7. pontjában említett egészségügyi szolgáltatók egyike sem tudja biztosítani ezt az egészségügyi szolgáltatást, és a szóban forgó szolgáltató erről indokolással ellátott véleményt adott;
310.3 e személynek a szóban forgó ellátásra szüksége van ahhoz, hogy az életfunkciói vagy az egészségi állapota visszafordíthatatlanul ne romoljon, tekintettel a személynek a vizsgálat időpontjában fennálló egészségi állapotára és a betegség várható lefolyására.”
10 A 1529. sz. rendelet 323.2. pontja előírta, hogy az illetékes egészségügyi szolgálatnak kell döntenie az Unió valamely tagállamában, az EGT valamely tagállamában vagy Svájcban tervezett kórházi szívsebészeti kezelésre vonatkozó előzetes engedély kiadásáról.
11 A rendelet 324.2. pontja úgy rendelkezett, hogy az egészségügyi szolgálat megtagadja az előzetes engedély kiadását a következő feltételek mellett:
„324.2 amennyiben az egészségügyi ellátások Lettországban is nyújthatók a következő határidőn belül (kivéve, ha az érintett egészségi állapota és a betegség előrelátható lefolyása miatt a várakozás nem lehetséges, és amennyiben ezt a jelen rendelet 325.2. vagy 325.3. pontjában említett orvosi dokumentum feltünteti):
[…]
324.2.2. a 323.2 és 323.3 pontban megjelölt kórházi ellátás esetén: tizenkét hónap;
[…]”
12 Az említett rendelet 328. pontja a következőképpen rendelkezett:
„A [nemzeti egészségügyi] szolgálat a Lettországban a költségvetés terhére támogatott egészségügyi ellátásra jogosult személyeknek visszatéríti azokat az egészségügyi költségeket, amelyeket az Unió vagy az EGT valamelyik tagállamában vagy Svájcban igénybe vett egészségügyi ellátás után saját erőforrásból fizettek meg:
328.1 a 883/2004 rendeletben és a 987/2009/EK rendeletben foglalt szabályok, valamint az említett személyek által igénybe vett ellátás helye szerinti állam által az egészségügyi ellátás költségeivel kapcsolatban alkalmazott feltételek alapján, és az Unió vagy az EGT tagállama, vagy a Svájci Államszövetség illetékes intézményétől – az említett személyeknek visszatérítendő összeggel kapcsolatban – kapott tájékoztatás értelmében, ha:
[…]
328.1.2 a [z egészségügyi] szolgálat úgy határozott, hogy kiadja az S2 formanyomtatványt az említett személyek számára, de e személyek saját forrásból fedezték az igénybe vett egészségügyi ellátás költségeit;
328.2 az egészségügyi ellátási szolgáltatásokra azon időpontban irányadó díjszabás értelmében, amelyben az adott személyek igénybe vették e szolgáltatásokat, vagy azon kompenzációs összeg alapján, amelyet a járóbeteg‑kezelésre fordított gyógyszerek és orvostechnikai eszközök beszerzésének költségeire vonatkozó kompenzációs eljárásról szóló szabályozásban írnak elő a szóban forgó gyógyszerek és orvostechnikai eszközök beszerzésének időpontjában, ha:
328.2.1 az adott személyek igénybe vették a tervezett egészségügyi ellátást (ideértve azt, amely előzetes engedélyt igényel), kivéve a 328.1.2. pontjában hivatkozott esetet, és a jelen rendelet szerinti eljárás alapján [Lettországban] a szóban forgó egészségügyi ellátás a költségvetés terhére támogatott.
[…]”
Az alapeljárás és az előzetes döntéshozatalra előterjesztett kérdések
13 Az alapeljárás felperesének fia esetében, aki veleszületett szívrendellenességben szenvedő kiskorú gyermek, nyitott szívműtét vált szükségessé.
14 Az alapeljárás felperese, aki a lett egészségügyi rendszerben biztosított, ellenezte, hogy e műtét során vérátömlesztést hajtsanak végre, mivel Jehova tanúja volt. Tekintettel arra, hogy e műtét Lettországban nem volt lehetséges vérátömlesztés nélkül, az alapeljárás felperese azt kérte a Nacionālais Veselības dienests‑től (nemzeti egészségügyi szolgálat, Lettország; a továbbiakban: egészségügyi szolgálat), hogy a fia említett műtétjének a Lengyelországban történő elvégzéséhez állítsa ki a fia részére az S2 nyomtatványt, amely lehetővé teszi, hogy valamely személy többek között a biztosítása szerinti államtól eltérő más uniós tagállamban bizonyos tervezett egészségügyi ellátásban részesüljön. Az egészségügyi szolgálat a 2016. március 29‑i határozatával megtagadta e nyomtatvány kiállítását. 2016. július 15‑i határozatával az egészségügyi minisztérium helybenhagyta az egészségügyi szolgálat határozatát azzal az indokkal, hogy a szóban forgó műtétet Lettországban is el lehet végezni, és az említett nyomtatvány kiadásakor kizárólag az érintett személy egészségügyi helyzetét és fizikai korlátait kell figyelembe venni.
15 Az alapeljárás felperese keresetet nyújtott be az administratīvā rajona tiesához (körzeti közigazgatási bíróság, Lettország) olyan kedvező közigazgatási aktus elfogadása iránt, amelyben a fia javára elismerik a tervezett egészségügyi ellátások igénybevételéhez való jogot. E bíróság a 2016. november 9‑i ítéletével elutasította e keresetet.
16 A fellebbezés ügyében eljáró Administratīvā apgabaltiesa (regionális közigazgatási bíróság, Lettország) a 2017. február 10‑i ítéletével helybenhagyta az említett ítéletet azzal az indokkal, hogy az S2 nyomtatvány kiállításához az 1529. sz. rendelet 310. pontjában felsorolt kumulatív feltételeknek teljesülniük kell. Márpedig e bíróság megállapította, hogy az alapügy tárgyát képező orvosi ellátás, amely a lett állam költségvetéséből finanszírozott egészségügyi ellátás, kétségtelenül szükséges az alapeljárás felperese életfunkciói vagy egészségi állapota visszafordíthatatlan romlásának a megelőzéséhez, de az S2 nyomtatvány kiállítása iránti kérelem vizsgálatának időpontjában a kórház megerősítette, hogy ezen ellátás Lettországban is biztosítható. Ezenfelül az említett bíróság úgy vélte, hogy abból, hogy az alapeljárás felperese megtagadta az említett vérátömlesztést, nem lehet azt a következtetést levonni, hogy a szóban forgó kórház az említett orvosi ellátást nem tudja biztosítani, és megállapította, hogy az S2 nyomtatvány kiállításához megkövetelt feltételek egyike nem teljesült.
17 Az alapeljárás felperese felülvizsgálati kérelmet nyújtott be a kérdést előterjesztő bírósághoz, amelyben többek között arra hivatkozott, hogy hátrányos megkülönböztetés érte, mivel a biztosítottak nagy többségének lehetősége van arra, hogy a szóban forgó egészségügyi ellátást a vallási meggyőződésük sérelme nélkül vegyék igénybe. Az egészségügyi minisztérium a maga részéről azzal érvel, hogy a fellebbezés megalapozatlan, mivel az 1529. sz. rendelet 310. pontjában foglalt szabály kógens jellegű, és nem írja elő, hogy az illetékes hatóság mérlegelési jogkörrel rendelkezne a közigazgatási aktus elfogadása során. E szabályt e rendelet 312.2. pontjával összefüggésben kell értelmezni, amelyből kitűnik, hogy kizárólag a közvetlen egészségügyi indokok meghatározóak. Az egészségügyi minisztérium álláspontja szerint az alapeljárás felperese lényegében olyan kritériumok figyelembevételét kéri, amelyeket a nemzeti jogalkotó nem írt elő. Közli, hogy a nemzeti szabályozás észszerű korlátozásokat ír elő, amelyek a lehető legnagyobb mértékben biztosítják a pénzügyi források észszerű felhasználását, és amelyek védik az ahhoz fűződő közérdekeket, hogy Lettországban hozzá lehessen férni minőségi orvoshoz.
18 Az alapeljárás felperesének fia 2017. április 22‑én szívműtéten esett át Lengyelországban.
19 A kérdést előterjesztő bíróság arra keresi a választ, hogy a lett egészségügyi szolgálatok megtagadhatták‑e az ezen ellátás finanszírozását lehetővé tévő S2 nyomtatvány kiállítását kizárólag egészségügyi szempontok alapján, vagy e tekintetben kötelesek lettek volna figyelembe venni A vallási meggyőződését is.
20 E körülmények között az Augstākās tiesa (Senāts) (legfelsőbb bíróság, Lettország) úgy határozott, hogy az eljárást felfüggeszti, és előzetes döntéshozatal céljából a következő kérdéseket terjeszti a Bíróság elé:
„1) Úgy kell‑e értelmezni a [883/2004] rendeletnek [a Charta] 21. cikkének (1) bekezdésével összefüggésben értelmezett 20. cikkének (2) bekezdését, hogy az adott tagállam megtagadhatja az említett rendelet 20. cikkének (1) bekezdése szerinti engedélyt, ha az adott személy lakóhelye szerinti államban elérhető olyan kórházi kezelés, amelynek orvosi hatékonysága nem kétséges, de az alkalmazott kezelés módszere nem egyeztethető össze az adott személy vallási meggyőződésével?
2) Úgy kell‑e értelmezni az EUMSZ 56. cikket és a [2011/24] irányelv 8. cikkének (5) bekezdését [a Charta] 21. cikkének (1) bekezdésével összefüggésben, hogy az adott tagállam megtagadhatja az említett irányelv 8. cikkének (1) bekezdése szerinti engedélyt, ha a személy biztosítása szerinti államban elérhető olyan kórházi kezelés, amelynek orvosi hatékonysága nem kétséges, de az alkalmazott kezelés módszere nem egyeztethető össze az adott személy vallási meggyőződésével?”
Az előzetes döntéshozatalra előterjesztett kérdésekről
Az első kérdésről
21 A kérdést előterjesztő bíróság az első kérdésével lényegében arra vár választ, hogy a 883/2004 rendelet 20. cikkének a Charta 21. cikkének (1) bekezdésével összefüggésben értelmezett (2) bekezdését úgy kell‑e értelmezni, hogy azzal ellentétes, ha a biztosított lakóhelye szerinti tagállam megtagadja e biztosítottal szemben az e rendelet 20. cikkének (1) bekezdésében előírt engedélyt abban az esetben, ha e tagállamban elérhető olyan kórházi kezelés, amelynek orvosi hatékonysága nem kétséges, de az említett személy vallási meggyőződésével nem egyeztethető össze az alkalmazott kezelés módszere.
22 E tekintetben először is emlékeztetni kell arra, hogy a 883/2004 rendelet (4) és (45) preambulumbekezdése szerint e rendelet célja a tagállamokban alkalmazott szociális biztonsági rendszerek összehangolása a személyek szabad mozgása hatékony gyakorlásának a biztosítása érdekében. Az említett rendelet modernizálta és egyszerűsítette a szociális biztonsági rendszereknek a Közösségen belül mozgó munkavállalókra, önálló vállalkozókra és családtagjaikra történő alkalmazásáról szóló, 1971. június 14‑i 1408/71/EGK tanácsi rendeletnek az 1996. december 2‑i 118/97/EK tanácsi rendelettel módosított és naprakésszé tett változatában (HL 1997. L 28., 1. o.; magyar nyelvű különkiadás 5. fejezet, 3. kötet, 3. o.) foglalt szabályokat, miközben megőrizte ezen utóbbi rendelet célját (2019. június 6‑i V ítélet, C‑33/18, EU:C:2019:470, 41. pont).
23 A 883/2004 rendelet 20. cikkének (1) bekezdése szerint az orvosi kezelés igénybevétele céljából más tagállamba utazó biztosítottnak főszabály szerint engedélyt kell kérnie az illetékes intézménytől.
24 A 883/2004 rendelet 20. cikke (2) bekezdése első mondatának az a célja, hogy az illetékes intézmény nevében a tartózkodási hely szerinti intézmény útján természetbeni ellátásokra való jogosultságot biztosítson az ellátások nyújtásának helye szerinti tagállam jogszabályainak megfelelően, oly módon, mintha az érintett személy ez utóbbi intézményhez tartozna. Így a biztosítottak olyan jogokban részesülnek, amelyekkel egyébként nem rendelkeznének, mivel e jogokat azáltal, hogy a tartózkodási hely szerinti intézmény általi, az utóbbi által alkalmazott jog szerinti finanszírozást feltételeznek, az említett biztosítottak számára nem lehetne hipotetikus módon kizárólag az illetékes tagállam jogszabályai alapján biztosítani (lásd ebben az értelemben: 2003. október 23‑i Inizan ítélet, C‑56/01, EU:C:2003:578, 22. pont). Így a biztosítottak e rendelet értelmében olyan jogokkal rendelkeznek, amelyeket a szolgáltatásnyújtásnak az EUMSZ 56. cikkben előírt és az egészségügyi ellátások területén a 2011/24 irányelvben pontosított szabadsága nem biztosít a számukra.
25 A 883/2004 rendelet 20. cikke (2) bekezdése második mondatának a célja kizárólag azoknak az eseteknek az azonosítása, amelyekben az illetékes intézmény nem tagadhatja meg a kért engedélyt e cikk (1) bekezdése pontja alapján (lásd ebben az értelemben: 2010. október 5‑i Elchinov ítélet, C‑173/09, EU:C:2010:581, 39. pont, valamint az ott hivatkozott ítélkezési gyakorlat). E (2) bekezdés második mondata két olyan feltételt határoz meg, amelyek teljesülése kötelezővé teszi, hogy az illetékes intézmény kiadja az ugyanezen cikk (1) bekezdése alapján kért előzetes engedélyt. Az első feltétel azt követeli meg, hogy az érintett ellátás szerepeljen az azon tagállam szabályozásában előírt ellátások között, amelynek területén a biztosított lakóhellyel rendelkezik. A második feltétel megköveteli, hogy azt az ellátást, amelyet e biztosított nem abban a tagállamban kíván igénybe venni, mint amelynek területén lakóhellyel rendelkezik, aktuális egészségi állapotának és a betegség valószínű lefolyásának figyelembevételével, ne tudják számára az adott ellátáshoz a lakóhely szerinti tagállamban általában szükséges időn belül biztosítani (lásd ebben az értelemben: 2014. október 9‑i Petru ítélet, C‑268/13, EU:C:2014:2271, 30. pont, valamint az ott hivatkozott ítélkezési gyakorlat).
26 A jelen ügyben nem vitatott, hogy az alapügy tárgyát képező ellátást a lett jogszabály előírja, és az sem, hogy az alapügyben teljesül a 883/2004 rendelet 20. cikke (2) bekezdésének második mondatában szereplő első feltétel.
27 A kérdést előterjesztő bíróság ezzel szemben megjegyzi, hogy az alapügyben az a vita tárgya, hogy az e rendelkezésben előírt második feltétel teljesül‑e.
28 E tekintetben a Bíróság már megállapította, hogy a kért engedély nem tagadható meg, ha azonos vagy ugyanolyan hatékonyságú kezelés az érintett lakóhelye szerinti tagállamban nem vehető igénybe a megfelelő időn belül (2014. október 9‑i Petru ítélet, C‑268/13, EU:C:2014:2271, 31. pont, valamint az ott hivatkozott ítélkezési gyakorlat).
29 Annak értékeléséhez, hogy létezik‑e ilyen kezelés, a Bíróság megállapította, hogy az illetékes intézmény köteles az egyes konkrét esetekre jellemző valamennyi körülményt figyelembe venni, így nemcsak a betegnek az engedély iránti kérelem benyújtásakor fennálló egészségi állapotát és adott esetben a beteg fájdalmainak intenzitását vagy a beteg fogyatékosságának jellegét kell megfelelő módon tekintetbe vennie, hanem a beteg kórelőzményét is (lásd ebben az értelemben: 2006. május 16‑i Watts ítélet, C‑372/04, EU:C:2006:325, 62. pont; 2010. október 5‑i Elchinov ítélet, C‑173/09, EU:C:2010:581, 66. pont; 2014. október 9‑i Petru ítélet, C‑268/13, EU:C:2014:2271, 32. pont).
30 Ezen ítélkezési gyakorlatból következik, hogy az egyes konkrét esetekre jellemző valamennyi olyan körülmény vizsgálata, amelyet a 883/2004 rendelet 20. cikkének (2) bekezdése tekintetében figyelembe kell venni annak meghatározásához, hogy igénybe vehető‑e a biztosított lakóhelye szerinti tagállamban azonos vagy ugyanolyan hatékonyságú kezelés, objektív orvosi értékelésnek minősül. Következésképpen meg kell állapítani, hogy a 883/2004 rendelet 20. cikkében előírt előzetes engedélyezési rendszer kizárólag a beteg orvosi helyzetét veszi figyelembe, az orvosi ellátásokkal kapcsolatos személyes döntéseit nem.
31 A jelen ügyben nem vitatott, hogy az alapügy tárgyát képező műtét szükséges volt annak megakadályozásához, hogy az alapeljárás felperese fiának a létfenntartási funkciói vagy az egészségi állapota visszafordíthatatlanul megromoljon, figyelembe véve állapotának vizsgálatát és a betegségének előrelátható lefolyását. Ezenfelül e műtétet Lettországban el lehetett végezni vérátömlesztés útján, és nem állt fenn olyan orvosi indok, amely más kezelési módszer igénybe vételét indokolta volna. Az alapeljárás felperese ellenezte e vérátömlesztést kizárólag amiatt, hogy az nem egyeztethető össze a vallási meggyőződésével, és az alapügy tárgyát képező műtét vérátömlesztés nélküli végrehajtását kívánta, amely Lettországban nem volt lehetséges.
32 A Bíróság rendelkezésére álló iratokból az tűnik ki tehát, hogy nem volt olyan orvosi indok, amely alátámasztotta volna, hogy az alapeljárás felperesének fia nem részesülhet a Lettországban rendelkezésre álló kezelésben.
33 Így, mivel a 883/2004 rendelet 20. cikke (2) bekezdésének második mondatában szereplő második feltétel kizárólag a beteg kórállapotának, kórelőzményének, betegsége valószínű lefolyásának, fájdalmai intenzitásának és/vagy a fogyatékossága jellegének a vizsgálatában áll, és nem foglalja magában a betegnek az ellátással kapcsolatos személyes döntéseit, a lett hatóságoknak az S2 nyomtatvány kiállítását megtagadó határozata nem tekinthető e rendelkezéssel ellentétesnek.
34 Mindemellett, ha a biztosított lakóhelye szerinti tagállam megtagadja a 883/2004 rendelet 20. cikkének (1) bekezdésében előírt előzetes engedély megadását, e tagállam a Charta 51. cikkének (1) bekezdése értelmében az uniós jogot hajtja végre, így köteles tiszteletben tartani a Charta által biztosított alapvető jogokat, köztük többek között az annak 21. cikkében előírt jogokat (2020. június 11‑i Prokuratura Rejonowa w Słupsku ítélet, C‑634/18, EU:C:2020:455, 42. pont, valamint az ott hivatkozott ítélkezési gyakorlat).
35 E tekintetben emlékeztetni kell arra, hogy az egyenlő bánásmód elve a Charta 20. cikkében előírt uniós jogi alapelv, amelynek egyik sajátos kifejeződése a hátrányos megkülönböztetésnek a Charta 21. cikkének (1) bekezdésében foglalt tilalma (2014. május 22‑i Glatzel ítélet, C‑356/12, EU:C:2014:350, 43. pont; 2017. július 5‑i Fries ítélet, C‑190/16, EU:C:2017:513, 29. pont).
36 Ezenfelül a valláson vagy meggyőződésen alapuló bármely hátrányos megkülönböztetés tilalma az uniós jog általános elveként kógens jelleggel rendelkezik. A Charta 21. cikkének (1) bekezdésében kimondott ezen tilalom önmagában elegendő ahhoz, hogy a magánszemélyekre olyan jogot ruházzon, amelyre azok a közöttük az uniós jog hatálya alá tartozó területen folyamatban lévő jogvitában közvetlenül hivatkozhatnak (2018. április 17‑i Egenberger ítélet, C‑414/16, EU:C:2018:257, 76. pont; 2019. január 22‑i Cresco Investigation ítélet, C‑193/17, EU:C:2019:43, 76. pont).
37 A Bíróság állandó ítélkezési gyakorlata szerint az említett elv azt követeli meg, hogy az összehasonlítható helyzeteket ne kezeljék eltérően, és az eltérő helyzeteket ne kezeljék ugyanúgy, amennyiben az ilyen bánásmód objektíve nem igazolható. Az eltérő bánásmód akkor igazolható, ha objektív és észszerű megfontoláson alapul, azaz kapcsolatban áll a szóban forgó szabályozás által jogszerűen elérni kívánt céllal, illetve arányos az e bánásmód által elérni kívánt céllal (2017. március 9‑i Milkova ítélet, C‑406/15, EU:C:2017:198, 55. pont).
38 Következésképpen a kérdést előterjesztő bíróságnak először is meg kell vizsgálnia, hogy a 883/2004 rendelet 20. cikkének (1) bekezdésében előírt előzetes engedélynek az alapeljárás felperesével szemben való megtagadása valláson alapuló eltérő bánásmódot valósít‑e meg. Ha ez a helyzet áll fenn, másodszor azt kell megvizsgálnia, hogy ez az eltérő bánásmód objektív és észszerű kritériumon alapul‑e. Mindazonáltal a Bíróság az előzetes döntéshozatal iránti kérelem elbírálása során az ügyre vonatkozó dokumentumokban szereplő információk alapján pontosításokat adhat, amelyek célja, hogy iránymutatást adjanak a nemzeti bíróságnak az alapeljárásban történő határozathozatalt illetően (2009. december 2‑i Aventis Pasteur ítélet, C‑358/08, EU:C:2009:744, 50. pont).
39 A jelen ügyben úgy tűnik, hogy az alapügy tárgyát képező nemzeti szabályozás megfogalmazása semleges, és az nem eredményez valláson alapuló közvetlen hátrányos megkülönböztetést.
40 Azt is meg kell vizsgálni, hogy az iratokban szereplő információkra tekintettel e megtagadás olyan eltérő bánásmódnak minősül‑e, amely közvetve a valláson vagy a vallási meggyőződésen alapul.
41 A kérdést előterjesztő bíróság rámutat, hogy azon személyektől eltérően, akiknek állapota vagy akik gyermekeinek állapota az alapügy tárgyát képezőhöz hasonló orvosi beavatkozást igényel, de akik nem Jehova tanúi, az alapeljárás felperesének a vallási meggyőződése hatással van az utóbbinak az ellátásra vonatkozó döntésre. Mivel azon személyek számára, akik Jehova tanúi, a vérátömlesztés tilalma a vallási meggyőződésük szerves részét képezi, az ilyen személyek nem fogadhatnak el vérátömlesztéssel járó orvosi beavatkozást. Mivel a lakóhely szerinti tagállam nem fedezi másféle, az említett személyek vallási meggyőződése által megengedett kezelésnek a költségeit, azokat az olyan személyeknek, mint az alapeljárás felperese, személyesen kell viselniük.
42 Ilyen helyzetben tehát úgy tűnik, hogy közvetett bánásmódbeli eltérés merülhet fel egyrészt azon betegeket illetően, akik olyan, vérátömlesztéssel járó orvosi beavatkozáson esnek át, amelynek költségeit a lakóhely szerinti tagállam társadalombiztosítása fedezi, és másrészt azon betegeket illetően, akik vallási okokból úgy döntenek, hogy e tagállamban nem vetik alá magukat ilyen beavatkozásnak, hanem más tagállamban vesznek igénybe olyan kezelést, amely a vallási meggyőződésükkel összeegyeztethető, és amelynek a költségeit az előbbi tagállam nem fedezi.
43 A fentiek alapján meg kell állapítani, hogy a 883/2004 rendelet 20. cikkének (1) bekezdésében előírt előzetes engedélynek az alapeljárás felperesével szemben való megtagadása a valláson alapuló, közvetett eltérő bánásmódot valósít meg. Meg kell tehát vizsgálni, hogy ez az eltérő bánásmód objektív és észszerű szemponton alapul‑e.
44 A kérdést előterjesztő bíróság hangsúlyozza, hogy az alapügy tárgyát képező nemzeti szabályozás célja az lehet, hogy védje a közegészséget és más személyek jogait azáltal, hogy a kórházi ellátásokat érintően az ország területén megfelelő, kiegyensúlyozott és állandó minőségi kínálatot tart fenn, és védi a társadalombiztosítási rendszer pénzügyi stabilitását.
45 Meg kell állapítani, hogy amennyiben valamely nemzeti intézkedés a közegészség területére tartozik, figyelembe kell venni azt, hogy az emberek egészsége és élete az EUM‑Szerződés által oltalmazott javak és érdekek között az első helyen áll.
46 A Bíróság konkrétan megállapította, hogy a kórházi létesítmények számának, földrajzi elhelyezkedésének, berendezésének, a rendelkezésükre álló felszereléseknek és az általuk nyújtott orvosi ellátások jellegének is tervezhetőnek kell lenni, amely tervezés főszabály szerint több szempont alapján történik. E tervezés célja egyrészt az, hogy az adott tagállam területén biztosítsa a minőségi és kiegyensúlyozottan sokrétű kórházi ellátásokhoz való megfelelő és állandó hozzáférést. Másrészt a tervezés hozzájárul a költséghatékonyság biztosításához, valamint ahhoz, hogy amennyire csak lehetséges, elkerüljék az anyagi, műszaki és emberi erőforrások pazarlását. Ez a pazarlás ugyanis amiatt is káros, hogy nem vitás, hogy a kórházi ellátási ágazat jelentős költségekkel működik, és egyre növekvő igényeket kell kiszolgálnia, miközben az egészségügyi ellátásra fordítható anyagi erőforrások – a finanszírozás módjától függetlenül – végesek (2001. július 12‑i Smits és Peerbooms ítélet, C‑157/99, EU:C:2001:404, 76–79. pont; 2006. május 16‑i Watts ítélet, C‑372/04, EU:C:2006:325, 108. és 109. pont; 2010. október 5‑i Elchinov‑ítélet, C‑173/09, EU:C:2010:581, 43. pont).
47 Következésképpen nem zárható ki, hogy a társadalombiztosítási rendszer pénzügyi egyensúlyában okozott súlyos kár olyan jogszerű célt képezhet, amely igazolhatja a valláson alapuló eltérő bánásmódot. A kiegyensúlyozott és mindenki számára hozzáférhető orvosi és kórházi ellátás fenntartásának a célja szintén a közegészségügyi indokon alapuló eltérések közé tartozhat, amennyiben e cél hozzájárul az egészségvédelem magas szintjéhez (lásd analógia útján: 2010. október 5‑i Elchinov ítélet, C‑173/09, EU:C:2010:581, 42. pont, valamint az ott hivatkozott ítélkezési gyakorlat).
48 Amint arra a jelen ítélet 24. pontja emlékeztet, annak a biztosítottnak, aki megkapta a 883/2004 rendelet 20. cikkének (1) bekezdésében előírt előzetes engedélyt, főszabály szerint az illetékes intézmény által meghatározott időn keresztül az említett intézmény által átvállalt, és a tartózkodás helye szerinti tagállam intézménye által, az ezen intézmény esetében alkalmazandó jogszabályok rendelkezéseinek megfelelően nyújtott természetbeni ellátásokban kell részesülnie oly módon, mintha a biztosított ezen utóbbi tagállamban lenne biztosított. A Bíróság e tekintetben megállapította, hogy a biztosított számára ily módon előírt jog következésképpen azt jelenti, hogy a nyújtott ellátások költségeit először a tartózkodás helye szerinti tagállam intézménye fedezi az általa alkalmazott jogszabályok szerint azzal a feltétellel, hogy ezeket az illetékes intézmény később – a 883/2004 rendelet 35. cikkében előírt feltételek szerint – megtéríti a tartózkodás helye szerinti tagállam intézményének (lásd ebben az értelemben: 2005. április 12‑i Keller ítélet, C‑145/03, EU:C:2005:211, 65. és 66. pont). Ezen rendelkezés szerint az egyik tagállam intézménye által egy másik tagállam intézménye nevében e fejezet szerint nyújtott természetbeni ellátások teljes összegét meg kell téríteni.
49 Következésképpen abban az esetben, ha a tartózkodás helye szerinti tagállamban nyújtott természetbeni ellátások magasabb költségeket eredményeznek, mint amelyek a biztosított lakóhelye szerinti tagállamban nyújtott ellátásokhoz kapcsolódnak, a teljes megtérítés kötelezettsége többletköltségeket okozhat ezen utóbbi tagállam számára.
50 Amint azt a kérdést előterjesztő bíróság helyesen elismerte, az ilyen többletköltségek nehezen lennének előreláthatóak, ha a valláson alapuló eltérő bánásmód elkerülése érdekében az illetékes intézmény a 883/2004 rendelet 20. cikkének végrehajtása során köteles lenne figyelembe venni a biztosított vallási meggyőződését, mivel e meggyőződés a biztosított „internum fóruma” körébe tartozik, és a jellegénél fogva szubjektív (lásd ebben az értelemben: 2019. január 22‑i Cresco Investigation ítélet, C‑193/17, EU:C:2019:43, 58. pont, valamint az ott hivatkozott ítélkezési gyakorlat).
51 Ezenfelül, amint arra az olasz kormány az írásbeli észrevételeiben rámutatott, előfordulhat, hogy a nemzeti egészségügyi rendszereknek nagyszámú olyan kérelemmel kell szembenézniük, amelyeket határokon átnyúló egészségügyi ellátásra vonatkozó engedély iránt terjesztenek elő, és amelyek inkább vallási okokon, mintsem a biztosított egészségügyi helyzetén alapulnak.
52 Ha az illetékes intézmény köteles figyelembe venni a biztosított vallási meggyőződését, az ilyen többletköltségek – figyelemmel azok előreláthatatlanságára és potenciális terjedelmére – kockázatot jelenthetnének az egészségbiztosítási rendszer pénzügyi stabilitása védelmének a szükségességére nézve, amely az uniós jog által elismert jogszerű célnak minősül. Következésképpen az olyan előzetes engedélyezési rendszer, amely nem veszi figyelembe a biztosított vallási meggyőződését, hanem kizárólag orvosi szempontokon alapul, csökkentheti ezt a kockázatot, ezért alkalmasnak tűnik e cél elérésére.
53 Az alapügy tárgyát képező szabályozás szükségességét illetően emlékeztetni kell arra, hogy a tagállamok feladata eldönteni, hogy milyen szinten óhajtják biztosítani a közegészség védelmét, és azt milyen módon kívánják megvalósítani. Ez a szint tagállamonként változhat, ezért a tagállamok részére bizonyos mérlegelési mozgásteret kell engedni (2015. november 12‑i Visnapuu‑ítélet, C‑198/14, EU:C:2015:751, 118. pont, valamint az ott hivatkozott ítélkezési gyakorlat).
54 Így meg kell állapítani, hogy a kizárólag orvosi szempontokra összpontosító előzetes engedélyezési rendszer hiányában a biztosítás helye szerinti tagállam olyan további pénzügyi tehernek lenne kitéve, amely nehezen előrelátható, és amely veszélyt jelenthet e tagállam egészségbiztosítási rendszerének pénzügyi stabilitására.
55 E körülmények között az, ha a más tagállamban tervezett kezelésnek az illetékes intézmény által nyújtott pénzügyi fedezetére vonatkozó előzetes engedély iránti kérelem vizsgálata keretében nem veszik figyelembe az érintett vallási meggyőződését, olyan intézkedésnek tűnik, amelyet igazol a jelen ítélet 52. pontjában említett célkitűzés, és amely nem lép túl az e cél eléréséhez objektíve szükséges mértéken, valamint megfelel a jelen ítélet 37. pontjában felidézett arányossági követelménynek.
56 A fentiekre tekintettel az első kérdésre azt a választ kell adni, hogy a 883/2004 rendelet 20. cikkének a Charta 21. cikkének (1) bekezdésével összefüggésben értelmezett (2) bekezdését úgy kell értelmezni, hogy azzal nem ellentétes, ha a biztosított lakóhelye szerinti tagállam megtagadja e biztosítottal szemben az e rendelet 20. cikkének (1) bekezdésében előírt engedélyt abban az esetben, ha e tagállamban elérhető olyan kórházi kezelés, amelynek orvosi hatékonysága nem kétséges, de az alkalmazott kezelés módszere az említett személy vallási meggyőződésével nem egyeztethető össze.
A második kérdésről
Az elfogadhatóságról
57 Az egészségügyi minisztérium, valamint a lett és a lengyel kormány azzal érvel, hogy a 2011/24 irányelv az alapeljárás keretében nem releváns, mivel A nem kért ezen irányelv alapján előzetes engedélyt abból a célból, hogy az illetékes intézmény átvállalja a fiának szánt, határokon átnyúló egészségügyi ellátás költségeit. Ezenfelül a Bíróság előtti tárgyaláson azzal érveltek, hogy A a fia által igénybe vett, határokon átnyúló egészségügyi ellátás költségeinek visszatérítését nem kérelmezte azon egy éves határidőn belül, amelyet a 2011/24 irányelvet átültető lett szabályozás előír.
58 E tekintetben emlékeztetni kell arra, hogy mivel az uniós jogra vonatkozó kérdések relevanciáját vélelmezni kell, a Bíróság csak akkor utasíthatja el a nemzeti bíróság által előterjesztett kérelmet, ha az uniós jog kért értelmezése nyilvánvalóan semmilyen összefüggésben nincs az alapügy tényállásával vagy tárgyával, ha a probléma hipotetikus jellegű, vagy ha nem állnak a Bíróság rendelkezésére azok a ténybeli vagy jogi elemek, amelyek szükségesek ahhoz, hogy az elé terjesztett kérdésekre hasznos választ adhasson (lásd ebben az értelemben: 2006. december 5‑i Cipolla és társai ítélet, C‑94/04 és C‑202/04, EU:C:2006:758, 25. pont; 2012. június 19‑i Chartered Institute of Patent Attorneys ítélet, C‑307/10, EU:C:2012:361, 32. pont; 2014. október 9‑i Petru ítélet, C‑268/13, EU:C:2014:2271, 23. pont).
59 A jelen esetben azonban ez nem áll fenn.
60 Azon okokat illetően, amelyek miatt a kérdést előterjesztő bíróságban kérdés merült fel a 2011/24 irányelv 8. cikke (5) bekezdésének értelmezésére vonatkozóan, az előzetes döntéshozatalra utaló határozatból az következik, hogy mivel az alapeljárásban részt vevő felek véleménye eltér e rendelkezés értelmezését illetően, az említett bíróság azt a kérdést veti fel, hogy e rendelkezés alkalmazandó‑e abban az esetben, ha a lakóhely szerinti tagállam hatóságai az alapügyet jellemzőhöz hasonló körülmények között megtagadják az ezen irányelv 8. cikkének (1) bekezdésében említett engedély megadását. A kérdést előterjesztő bíróság úgy véli, hogy az alapügy megoldása az e kérdésre adandó választól függ.
61 A kért értelmezés, valamint az ilyen előzetes engedély megszerzésére vonatkozó követelmény jellegének és terjedelmének a vizsgálata a 883/2004 rendelet 20. cikkének (2) bekezdésére és a 2011/24 irányelv 8. cikkére vonatkozik annak érdekében, hogy a kérdést előterjesztő bíróság számára egyértelművé váljon, hogy A jogosult‑e a biztosítás helye szerinti tagállamban a fia által igénybe vett, határokon átnyúló kórházi egészségügyi ellátások költségeinek a teljes vagy részleges megtérítésére.
62 A kért értelmezés esetében tehát nem igaz, hogy az nyilvánvalóan semmilyen összefüggésben nincs az alapügy tényállásával vagy tárgyával, és a probléma sem hipotetikus jellegű, hanem az alapeljárás felei által vitatott tényekkel kapcsolatos, amelyek meghatározása a kérdést előterjesztő bíróság feladata. Ezenfelül a Bíróság rendelkezésére állnak azok az elemek, amelyek szükségesek ahhoz, hogy az elé terjesztett kérdésre hasznos választ adhasson.
63 A kérdést előterjesztő bíróságnak kell megállapítania, hogy az alapeljárás felperese a 2011/24 irányelv 8. cikkét átültető nemzeti rendelkezéseknek megfelelően kérhette‑e az alapügy tárgyát képező kezelésre vonatkozó előzetes engedélyt, és az utólagos megtérítés iránti kérelmet úgy kell‑e tekinteni, hogy azt a nemzeti jogban előírt határidőn túl nyújtottak be. Ebben az összefüggésben meg kell állapítani, hogy az ezen irányelv 7. cikkében előírt korlátok között történő megtérítésre irányuló ilyen kérelmet a 883/2004 rendelet szerinti teljes megtérítés iránti kérelem hallgatólagosan, de szükségszerűen magában foglalja.
64 Következésképpen a második kérdés elfogadható.
Az ügy érdeméről
65 A kérdést előterjesztő bíróság a második kérdésével lényegében arra vár választ, hogy a 2011/24 irányelv 8. cikkének (5) bekezdését és (6) bekezdésének d) pontját a Charta 21. cikkének (1) bekezdésével összefüggésben úgy kell‑e értelmezni, hogy azzal ellentétes, ha a beteg biztosításának helye szerinti tagállam megtagadja e beteggel szemben az ezen irányelv 8. cikkének (1) bekezdésében említett engedély megadását abban az esetben, ha e tagállamban elérhető olyan kórházi kezelés, amelynek orvosi hatékonysága nem kétséges, de az alkalmazott kezelés módszere e beteg vallási meggyőződésével nem egyeztethető össze.
66 Amint az a 2011/24 irányelv (8) preambulumbekezdéséből kitűnik, ezen irányelv kodifikálta a Bíróságnak a szolgáltatásnyújtásnak az EUMSZ 56. cikkben biztosított szabadságára vonatkozó, az egészségügyi ellátások területét érintő ítélkezési gyakorlatát, az ezen ítélkezési gyakorlat által eseti alapon kidolgozott elvek általánosabb, ugyanakkor hatékony alkalmazásának elérését célozva.
67 Így a 2011/24 irányelv 7. cikkének (1) bekezdése előírja, hogy a 883/2004/EK rendelet sérelme nélkül, valamint ezen irányelv 8. és 9. cikkének a rendelkezéseire is figyelemmel a biztosítás helye szerinti tagállam gondoskodik a határon átnyúló egészségügyi ellátást igénybe vevő biztosított személyek költségeinek visszatérítéséről, ha a szóban forgó egészségügyi ellátás olyan ellátás, amelyre a biztosított személy jogosult a biztosítás helye szerinti tagállamban.
68 A 2011/24 irányelv 7. cikkének (4) bekezdése előírja továbbá, hogy a határon átnyúló egészségügyi ellátás költségeit a biztosítás helye szerinti tagállam a költségek azon mértékéig téríti vissza vagy fizeti ki közvetlenül, amelyet akkor vállalt volna át, ha ezt az egészségügyi ellátást a saját területén vették volna igénybe, az igénybe vett egészségügyi ellátás tényleges költségeinek meghaladása nélkül.
69 Ezenfelül ezen irányelv 8. cikke úgy rendelkezik, hogy a tagállam a kórházi ellátásokat előzetes engedélyezési rendszerhez kötheti. E cikk azonban előírja, hogy az ilyen rendszer, ideértve a kritériumokat és azok alkalmazását is, valamint az előzetes engedély megtagadását kimondó egyedi határozatok nem léphetik túl az elérendő cél tekintetében szükséges és arányos mértéket, továbbá nem jelenthetnek önkényes megkülönböztetést, és nem akadályozhatják indokolatlanul a betegek szabad mozgását.
70 A 2011/24 irányelv (43) preambulumbekezdése szerint az előzetes engedély megadásához kapcsolódó kritériumokat olyan közérdeken alapuló kényszerítő okokra figyelemmel kell igazolni, amelyek képesek megindokolni az egészségügyi ellátás szabad mozgásának korlátozását, mint például az adott tagállamban a magas színvonalú és kiegyensúlyozottan sokrétű ellátáshoz való elégséges és állandó hozzáférés biztosításának céljával, vagy – lehetőség szerint – a költségek ellenőrzésére és a pénzügyi, technikai és humán erőforrások bármiféle jelentős pazarlásának megelőzésére irányuló törekvéssel kapcsolatos tervezési követelmények.
71 E tekintetben a lett kormány az írásbeli észrevételeiben azzal érvel, hogy a 2011/24 irányelv 8. cikkének (1) bekezdését végrehajtó előzetes engedélyezési rendszer célja a költségek ellenőrzésének biztosítása, valamint a minőségi kezelések kiegyensúlyozott választékához való elégséges és állandó hozzáférés biztosítása. Tekintettel arra, hogy az ilyen célok, amint az a jelen ítélet 46. és 47. pontjából kitűnik, jogszerűnek minősülnek, a kérdést előterjesztő bíróságnak még azt kell megvizsgálnia, hogy az említett szabályozás az azok eléréséhez szükséges és arányos mértékre korlátozódik‑e.
72 Ami egyrészt a társadalombiztosítási rendszer pénzügyi stabilitása védelmének szükségességére vonatkozó célkitűzést illeti, meg kell állapítani, hogy rendszerszintű különbség áll fenn a 883/2004 rendelet által létrehozott és a 2011/24 irányelv által előírt visszatérítési rendszer között.
73 A 2011/24 irányelv 7. cikke (4) bekezdésének első albekezdése a 883/2004 rendelet 20. cikkének (2) bekezdésével ellentétben azt írja elő, amint azt a Bíróság a jelen ítélet 68. pontjában felidézte, hogy a határon átnyúló egészségügyi ellátás költségeit a biztosítás helye szerinti tagállam a költségek azon mértékéig téríti vissza vagy fizeti ki közvetlenül, amelyet akkor vállalt volna át, ha ezt az egészségügyi ellátást a saját területén vették volna igénybe, az igénybe vett egészségügyi ellátás tényleges költségeinek meghaladása nélkül.
74 A 2011/24 irányelv 7. cikkében előírt visszatérítés tehát két korlátozásnak vethető alá. Egyrészt azt az egészségügyi ellátásra vonatkozóan a biztosítás helye szerinti tagállamban alkalmazandó díjszabás alapján számítják ki. Másrészt, ha a fogadó tagállamban nyújtott egészségügyi ellátások költségei alacsonyabbak a biztosítás helye szerinti tagállamban nyújtott egészségügyi ellátások költségeinél, e megtérítés nem haladhatja meg az igénybe vett egészségügyi ellátások tényleges költségeit.
75 Mivel ezen egészségügyi ellátásoknak a 2011/24 irányelv alapján történő megtérítésére e kettős korlátozás vonatkozik, a biztosítás helye szerinti tagállam egészségügyi rendszerére vonatkozóan nem merülhet fel a határokon átnyúló ellátások átvállalásával kapcsolatos többletköltségeknek a jelen ítélet 49–54. pontjában megállapított kockázata.
76 Ezen értelmezést egyébiránt megerősíti a 2011/24 irányelv (29) preambulumbekezdése, amely kifejezetten megállapítja, hogy a költségek átvállalása nem gyakorolhat jelentős hatást a nemzeti egészségügyi ellátórendszerek finanszírozására.
77 Következésképpen a 2011/24 irányelv keretében és a 883/2004 rendelet által szabályozott helyzetekkel ellentétben a biztosítás helye szerinti tagállamot főszabály szerint határokon átnyúló egészségügyi ellátás esetén nem terheli további pénzügyi teher.
78 Ilyen körülmények között e célkitűzésre főszabály szerint nem lehet hivatkozni a 2011/24 irányelv 8. cikkének (1) bekezdésében előírt engedély megtagadásának igazolása céljából az alapügy tárgyát képező körülmények mellett.
79 Másrészt az egészségügyi ellátási kapacitások és az orvosi szakértelem megőrzését érintő célt illetően a kérdést előterjesztő bíróságnak kell értékelnie, hogy a 2011/24 irányelv 8. cikkének (1) bekezdését végrehajtó, előzetes engedélyezésre vonatkozó lett rendszer az e cél eléréséhez szükséges és arányos mértékre korlátozódott‑e, amikor a biztosítás helye szerinti tagállam megtagadta az alapeljárás felperesének fia által viselt, határokon átnyúló kórházi ellátáshoz kapcsolódó költségek megtérítését abban a mértékben, amelyben e költségeket megtérítették volna abban az esetben, ha ugyanazon ellátást e tagállamban nyújtják.
80 Így, ha a kérdést előterjesztő bíróság azt állapítja meg, hogy ez nem áll fenn, a lett hatóságok ezen ellátás költségeinek az azon mértékben való megtérítését, amelyben e költségeket ugyanazon kezelésnek a biztosítás helye szerinti tagállamban való nyújtása esetén megtérítették volna, nem köthetik az említett irányelv 8. cikke (5) bekezdésének és (6) bekezdése d) pontjának megfelelően kiállított előzetes engedély megszerzéséhez.
81 Ezzel szemben, ha az említett bíróság úgy ítéli meg, hogy ezen előzetes engedélyezési rendszer az említett cél eléréséhez szükséges és arányos mértékre korlátozódott, meg kell állapítani, hogy a 2011/24 irányelv 8. cikkének (5) bekezdését és (6) bekezdésének d) pontját úgy kell értelmezni, hogy ezen utóbbi rendelkezés csak a beteg orvosi helyzetét veszi figyelembe.
82 Egyetlen körülmény sem teszi ugyanis komolyan lehetővé eltérő értelmezés igazolását egyrészt a 883/2004 rendelet 20. cikke (2) bekezdésének, másrészt pedig a 2011/24 irányelv 8. cikke (5) bekezdésének és (6) bekezdése d) pontjának összefüggésében, tekintettel arra, hogy mindkét esetben az a kérdés, hogy az érdekelt egészségi állapota alapján szükséges kórházi ellátást lehet‑e a lakóhelye szerinti tagállam területén olyan megfelelő határidőn belül nyújtani, hogy az továbbra is hasznos és hatékony maradjon (lásd analógia útján: 2006. május 16‑i Watts ítélet, C‑372/04, EU:C:2006:325, 60. pont).
83 Mindemellett, ha a biztosítás helye szerinti tagállam megtagadja a 2011/24 irányelv 8. cikkének (1) bekezdésében előírt előzetes engedély kiadását azzal az indokkal, hogy az e cikk (5) bekezdésében foglalt követelmények nem teljesülnek, e tagállam a Charta 51. cikkének (1) bekezdése értelmében az uniós jogot hajtja végre, így köteles tiszteletben tartani a Chartában biztosított alapvető jogokat, és ezek között az annak 21. cikkében foglalt jogokat is.
84 A jelen ítélet 41. és 42. pontjában szereplő megfontolásokhoz hasonlóak alapján az ilyen megtagadás közvetetten a valláson alapuló eltérő bánásmódot valósít meg. Mivel ezen eltérő bánásmód az egészségügyi ellátási kapacitások és az orvosi szakértelem megőrzésére irányuló jogszerű célt kívánja elérni, a kérdést előterjesztő bíróságnak kell értékelnie, hogy az említett bánásmódbeli eltérés arányos‑e. Különösen azt kell megvizsgálnia, hogy a betegek vallási meggyőződésének a 2011/24 irányelv 8. cikke (5) bekezdésének és (6) bekezdése d) pontjának végrehajtása során való figyelembevétele azzal a hatással jár‑e, hogy a biztosítás helye szerinti tagállamban kockázatot keletkeztet a kórházi kezelések tervezésére nézve.
85 A fenti megfontolásokra tekintettel a második kérdésre azt a választ kell adni, hogy a 2011/24 irányelv 8. cikkének (5) bekezdését és (6) bekezdésének d) pontját a Charta 21. cikkének (1) bekezdésével összefüggésben úgy kell értelmezni, hogy azzal ellentétes, ha a beteg biztosításának helye szerinti tagállam megtagadja e beteggel szemben az ezen irányelv 8. cikkének (1) bekezdésében említett engedély megadását abban az esetben, ha e tagállamban elérhető olyan kórházi kezelés, amelynek orvosi hatékonysága nem kétséges, de az alkalmazott kezelés módszere e beteg vallási meggyőződésével nem egyeztethető össze, kivéve, ha e megtagadást objektív módon igazolja az egészségügyi ellátási kapacitások vagy az orvosi szakértelem megőrzésére irányuló jogszerű cél, és az az említett cél eléréséhez megfelelő és szükséges eszközt képez, aminek teljesülését a kérdést előterjesztő bíróságnak kell vizsgálnia.
A költségekről
86 Mivel ez az eljárás az alapeljárásban részt vevő felek számára a kérdést előterjesztő bíróság előtt folyamatban lévő eljárás egy szakaszát képezi, ez a bíróság dönt a költségekről. Az észrevételeknek a Bíróság elé terjesztésével kapcsolatban felmerült költségek, az említett felek költségeinek kivételével, nem téríthetők meg.
A fenti indokok alapján a Bíróság (második tanács) a következőképpen határozott:
1) A szociális biztonsági rendszerek koordinálásáról szóló, 2004. április 29‑i 883/2004/EK európai parlamenti és tanácsi rendelet 20. cikkének az Európai Unió Alapjogi Chartája 21. cikkének (1) bekezdésével összefüggésben értelmezett (2) bekezdését úgy kell értelmezni, hogy azzal nem ellentétes, ha a biztosított lakóhelye szerinti tagállam megtagadja e biztosítottal szemben az e rendelet 20. cikkének (1) bekezdésében előírt engedélyt abban az esetben, ha e tagállamban elérhető olyan kórházi kezelés, amelynek orvosi hatékonysága nem kétséges, de az alkalmazott kezelés módszere az említett személy vallási meggyőződésével nem egyeztethető össze.
2) A határon átnyúló egészségügyi ellátásra vonatkozó betegjogok érvényesítéséről szóló, 2011. március 9‑i 2011/24/EU európai parlamenti és tanácsi irányelv 8. cikkének (5) bekezdését és 8. cikke (6) bekezdésének d) pontját az Európai Unió Alapjogi Chartája 21. cikkének (1) bekezdésével összefüggésben úgy kell értelmezni, hogy azzal ellentétes, ha a beteg biztosításának helye szerinti tagállam megtagadja e beteggel szemben az ezen irányelv 8. cikkének (1) bekezdésében említett engedély megadását abban az esetben, ha e tagállamban elérhető olyan kórházi kezelés, amelynek orvosi hatékonysága nem kétséges, de az alkalmazott kezelés módszere e beteg vallási meggyőződésével nem egyeztethető össze, kivéve, ha e megtagadást objektív módon igazolja az egészségügyi ellátási kapacitások vagy az orvosi szakértelem megőrzésére irányuló jogszerű cél, és az az említett cél eléréséhez megfelelő és szükséges eszközt képez, aminek teljesülését a kérdést előterjesztő bíróságnak kell vizsgálnia.
Aláírások