ЗАКЛЮЧЕНИЕ НА ГЕНЕРАЛНИЯ АДВОКАТ
G. HOGAN
представено на 30 април 2020 година(1)
Дeло C‑243/19
A
срещу
Veselības ministrija
(Преюдициално запитване, отправено от Augstākā tiesa (Senāts) (Върховен съд, Латвия)
„Преюдициално запитване — Социална сигурност — Медицинска застраховка — Регламент (ЕО) № 883/2004 — Член 20, параграф 2 — Разрешение за получаване на лечение извън държавата членка на пребиваване — Предоставено разрешение, когато лечението е сред обезщетенията, предвидени от законодателството на държавата членка на пребиваване, и когато лицето не може да получи такова лечение в рамките на оправдан от медицинска гледна точка срок — Директива 2011/24/ЕС — Член 7 — Член 8, параграф 5 — Възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване —Медицински разходи, направени на територията на друга държава членка — Отказ — Харта на основните права на Европейския съюз — Член 10, параграф 1 и член 21, параграф 1 — Член 56 ДФЕС“
I. Въведение
1. Настоящото преюдициално запитване се отнася до тълкуването на член 56 ДФЕС, член 10, параграф 1(2) и член 21, параграф 1 от Хартата на основните права на Европейския съюз (наричана по-нататък „Хартата“), член 20, параграф 2 от Регламент (EО) № 883/2004 на Европейския парламент и на Съвета от 29 април 2004 година за координация на системите за социална сигурност(3) и член 8, параграф 5 от Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета от 9 март 2011 година за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване(4).
2. Поставените в настоящото преюдициално запитване въпроси изискват от Съда да прецени доколко при прилагането на член 20, параграф 2 от Регламент № 883/2004 и членове 7 и 8 от Директива 2011/24 държавите членки трябва да вземат предвид личния избор на пациент в контекста на публичното предоставяне на трансгранично здравно обслужване. По-конкретно Съдът трябва да изследва доколко — ако изобщо — изборът на пациент въз основа на религиозни съображения трябва да бъде отчетен в този контекст, не на последно място имайки предвид разпоредбите на член 10, параграф 1 от Хартата(5) (който предвижда, че всеки има право на свобода на религия) и член 21, параграф 1 от Хартата (който забранява дискриминация въз основа на религия)(6). Тези въпроси възникват в следния контекст.
3. Запитването е отправено в рамките на производство между А, който е баща на дете Б, и Veselības ministrija (наричано по-нататък „Министерството на здравеопазването“) на Латвия. Б е с вродено сърдечно-съдово заболяване, чието лечение изисква хирургическа намеса. Този вид операция може да се извърши в Латвия, но задължително предполага кръвопреливане. Освен това операцията е сред леченията, които са предвидени от латвийското законодателство като част от националната здравна система. По този начин запитващата юрисдикция подчертава факта, че няма медицинска причина, поради която Б не би могъл да се подложи на въпросната операция в Латвия.
4. А е „Свидетел на Йехова“ и поради тази причина се противопоставя на кръвопреливане, дори когато, както в случая, въпросната операция представлява животоспасяващo и основно медицинско лечение за малкия му син Б. Изглежда, че „Свидетели на Йехова“ смятат забраната по отношение на кръвта не само за библейско изискване, предвид съдържанието на Деяния 15:29, християните да се „въздържат от идолски жертви и от кръв, от удавнина […]“, но и като такова, което, когато възникне, представлява практическо изпитание на вярата.
5. На пръв поглед може да се каже, че светски съд като този или като запитващата юрисдикция не може да се произнася по такива въпроси. Разнообразието от религиозни и философски убеждения е същността на свободата на мисълта, съвестта и религията, гарантирана от член 10, параграф 1 от Хартата. Самият текст на тази разпоредба — отразявайки дълбоко вкоренен ангажимент, който се среща и в конституциите на държавите членки, по отношение на свободата на философските убеждения и религиозната свобода — предполага, че държавите членки не могат да налагат норми за това какво би било правоверно или конвенционално по тази тема.
6. Всичко това означава, че съдилищата трябва да бъдат особено подготвени да защитават многообразието от гледни точки по въпросите на съвестта, религията и свободата на мисълта. Това съответно е общият фон на настоящото производство. Важно е обаче да се отбележи, че въпросите, свързани с член 10, параграф 1 и член 21, параграф 1 от Хартата, все пак са представени в по-размит и не толкова остър вид в сравнение с много предишни дела, които са били образувани пред националните юрисдикции с участието на „Свидетели на Йехова“. Много от тези дела засягат правото на националните юрисдикции да се намесят и да постановят извършването на кръвопреливане на деца в случаи, когато е необходима животоспасяваща хирургическа намеса.
7. В настоящото дело този въпрос не се поставя, тъй като за щастие животоспасяващата операция на детето в действителност е извършена, макар и в Полша, а не в Латвия. Операцията, която е извършена в Полша през април 2017 г., всъщност не е изисквала кръвопреливане и именно това е била конкретната причина Б да пътува до Полша.
8. Въпросът, който се поставя в настоящия случай, е малко по-прозаичен, а именно дали А има право да иска възстановяване от латвийската Национална здравна служба на някои или на всички разходи за извършената в Полша операция. За тази цел А е поискал от Националната здравна служба на Латвия да издаде т.нар. „формуляр S2“, като по този начин разреши на сина му да се ползва от определено здравно обслужване, планирано в друга държава — членка на Европейския съюз, в държава от Европейското икономическо пространство (ЕИП) или в Швейцария в съответствие с националното законодателство, транспониращо по-специално член 20, параграф 2 от Регламент № 883/2004. Това разрешение би гарантирало, че разходите, свързани с въпросната операция в Полша, биха се поели от държавния бюджет на Латвия. Разрешението обаче е отказано, на основание че операцията е можела да бъде извършена в Латвия — независимо че за разлика от извършването ѝ в Полша това би довело до използване на кръвопреливане — и че няма медицински причини, обосноваващи извършване на операцията на Б без кръвопреливане.
9. А счита, че е претърпял непряка дискриминация, основана на религия, тъй като по-голямата част от хората и техните деца са в състояние да се възползват от необходимото здравно обслужване, без да нарушават своите религиозни или морални убеждения.
10. Съдът съответно е сезиран да прецени дали подобна твърдяна непряка дискриминация, основана на религия, може да бъде легитимна и следователно необходима и пропорционална, като не на последно място се има предвид фактът, че адаптирането на медицинското лечение за целите на такова религиозно убеждение може да създаде допълнителна тежест за цялостния бюджет за здравеопазване.
11. Съдът трябва да изследва по-специално въпроса дали медицинските критерии са единствените, които държавата членка е длъжна да вземе предвид съгласно член 20, параграф 2 от Регламент № 883/2004 и член 8, параграф 6, буква г) от Директива 2011/24, или искрените религиозни убеждения също представляват релевантен фактор.
12. Въпреки това, преди да се разгледат тези въпроси, първо е необходимо да се определят приложимите законодателни и други разпоредби.
II. Правна уредба
1. Правото на Съюза
1. Регламент № 883/2004
13. Член 20 от Регламент № 883/2004, озаглавен „Придвижване с цел получаване на обезщетения в натура — Разрешително за получаване на подходящо лечение извън държавата членка по пребиваване“, предвижда:
„1. Освен ако друго не е предвидено в настоящия регламент, осигуреното лице, което се придвижва до друга държава членка с цел получаване на обезщетение в натура по време на престоя си там, иска разрешение от компетентната институция.
2. Осигурено лице, което е получило разрешение от компетентната институция да замине за друга държава членка с цел получаване подходящо за състоянието му лечение, получава обезщетенията в натура, предоставени от името на компетентната институция, от институцията по мястото на престоя, в съответствие с разпоредбите на прилаганото от нея законодателство като на осигурено съгласно посоченото законодателство лице. Разрешителното се дава, когато въпросното лечение е сред обезщетенията, предвидени от законодателството в държавата членка, в която пребивава съответното лице и в която то не може да получи това лечение в срока, който е оправдан от медицинска гледна точка, като се вземе предвид неговото текущо здравословно състояние и вероятното развитие на неговото заболяване.
3. Параграфи 1 и 2 се прилагат mutatis mutandis към членовете на семейството на осигуреното лице.
[…]“.
2. Директива 2011/24
14. Член 7 от Директива 2011/24, озаглавен „Общи принципи на възстановяване на разходите“, гласи:
„1. Без да се засяга Регламент (ЕО) № 883/2004 и при спазване на разпоредбите на членове 8 и 9, държавата членка по осигуряване гарантира, че разходите, направени от осигурено лице, което получава трансгранично здравно обслужване, се възстановяват, ако въпросното здравно обслужване е сред тези, за които осигуреното лице има право на обезщетение в държавата членка по осигуряване.
[…]
3. Държавата членка по осигуряване е тази, която определя на местно, регионално или национално равнище здравното обслужване, за което осигуреното лице има право на поемане на разходите, както и размера, до който се поемат тези разходи, без оглед на това къде е предоставено здравното обслужване.
4. Разходите за трансгранично здравно обслужване се възстановяват или заплащат директно от държавата членка по осигуряване до размера на разходите, които биха били поети от държавата членка по осигуряване, ако това здравно обслужване беше предоставено на нейна територия, без да се надхвърлят действителните разходи за предоставеното здравно обслужване.
Дори когато пълният размер за трансгранично здравно обслужване надвишава размера на разходите, които биха били поети, ако здравното обслужване е било предоставено на нейна територия, държавата членка по осигуряване може да реши да възстанови пълния размер.
[…]
8. Държавата членка по осигуряване не може да обуслови възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване от предварително разрешение, освен в случаите по член 8.
9. Държавата членка по осигуряване може да ограничи прилагането на правилата за възстановяване на разходи за трансгранично здравно обслужване въз основа на императивни съображения от обществен интерес, като изисквания за планиране, свързани с целта за гарантиране на достатъчен и постоянен достъп до балансиран спектър от висококачествено лечение в съответната държава членка, или с желанието за контролиране на разходите и избягване, доколкото е възможно, разхищението на финансови, технически и човешки ресурси.
[…]“.
15. Член 8 от Директива 2011/24, озаглавен „Здравно обслужване, за което може да се изисква предварително разрешение“, предвижда:
„1. Държавата членка по осигуряване може да предвиди система на предварително разрешение за възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване, съгласно настоящия член и член 9. Системата на предварително разрешение, включително критериите и тяхното прилагане, както и индивидуалните решения за отказ по искане за предварително разрешение, се ограничават до необходимото и пропорционалното на поставената цел и не могат да представляват средство за произволна дискриминация или необоснована пречка за свободното движение на пациенти.
2. Здравното обслужване, за което може да се изисква предварително разрешение, е ограничено до здравно обслужване, което:
а) е зависимо от изисквания за планиране, свързани с целта за гарантиране на достатъчен и постоянен достъп до балансиран спектър от висококачествено лечение в съответната държава членка или с желанието за контролиране на разходите и избягване, доколкото е възможно, разхищението на финансови, технически и човешки ресурси, и:
i) включва настаняване на въпросния пациент в болница поне за една нощувка; или
ii) налага ползването на високоспециализирана и свързана със значителни разходи медицинска инфраструктура или медицинско оборудване;
[…]
5. Без да се засяга параграф 6, букви а)—в), държавата членка по осигуряване не може да откаже да даде предварително разрешение, когато пациентът има право на въпросното здравно обслужване съгласно член 7 и когато въпросното здравно обслужване не може да бъде предоставено на нейна територия в обоснован от медицинска гледна точка срок, въз основа на обективна медицинска оценка на здравословното състояние, историята и вероятното развитие на заболяването на пациента, степента на болка при пациента и/или естеството на увреждането на пациента към момента на подаването или подновяването на искането за разрешение.
6. Държавата членка по осигуряване може да откаже да даде предварително разрешение по следните причини:
[…]
г) въпросното здравно обслужване може да бъде предоставено на нейна територия в рамките на срок, който е обоснован от медицинска гледна точка, като се отчита настоящото здравословно състояние и вероятното развитие на заболяването на всеки пациент“.
2. Латвийското право
16. Член 310 от Ministru kabineta 2013. gada 17. decembra noteikumi № 1529 „Veselības aprūpes organizēšanas un finansēšanas kārtība“ (Постановление № 1529 на Министерски съвет от 17 декември 2013 г. за организацията и финансирането на здравното обслужване, наричано по-нататък „Постановление № 1529“) гласи:
„310. Националната здравна служба издава формуляр S2 на лице, което има право да се възползва от здравни услуги, покрити от държавния бюджет, и което желае да получи медицински грижи, планирани в друга държава — членка на [ЕС], в [ЕИП] или в Швейцария, ако са изпълнени следните кумулативни условия:
310.1. здравните услуги се покриват от държавния бюджет в съответствие с приложимите правила за такава грижа;
310.2. към датата на разглеждане на искането никой от доставчиците, предоставящи медицински грижи, посочени в член 7 от настоящото постановление, не може да гарантира тези здравни услуги и от въпросния доставчик е получено мотивирано становище в този смисъл;
310.3. въпросната грижа е необходима на лицето, за да се избегне необратимо влошаване на жизнените му функции или здравословно състояние, като се вземе предвид здравословното състояние на лицето в момента, в който се изследва, и предвидимия ход на заболяването“.
17. Член 328 от Постановление № 1529 гласи:
„328. [Националната здравна служба] възстановява на лицата, имащи право да получават в Латвия здравно обслужване за сметка на държавния бюджет, здравните разходи, които са заплатили със собствени средства за здравно обслужване, получено в друга държава — членка на [ЕС], държава, участваща в [ЕИП] или в Швейцария:
328.1. Съобразно разпоредбите на Регламент № 883/2004 и Регламент [(ЕО)] № 987/2009 [на Европейския парламент и на Съвета от 16 септември 2009 година за установяване процедурата за прилагане на Регламент (ЕО) № 883/2004(7)], и условията, прилагани във връзка с разходите за здравно обслужване от държавата, в която посочените лица са получили обслужването, и предвид информацията, получена от компетентната институция на държавата — членка на [ЕС], или държавата, участваща в [ЕИП] или на Швейцария, за сумата, подлежаща на възстановяване на посочените лица, когато:
[…]
328.1.2. [Националната здравна служба] е взела решение на посочените лица да бъде издаден формуляр S2, но те са покрили със собствени средства разходите за полученото здравно обслужване.
328.2. Съобразно действащата тарифа за услуги за здравно обслужване към момента, в който посочените лица са получили такива услуги, или съобразно размера на обезщетенията по действащата правна уредба — относно процедурата по обезщетяване на разходите за покупка на лекарствени продукти и медицински изделия, предназначени за амбулаторни лечения — към момента на покупката на въпросните лекарствени продукти и медицински изделия, когато:
328.2.1. Посочените лица са получили планирано здравно обслужване (включително обслужване, за което е необходимо предварително разрешение), с изключение на хипотезата по член 328.1.2. от настоящото постановление, и здравното обслужване е сред тези, които се поемат съгласно процедурата, въведена с настоящото постановление, от държавния бюджет в Република Латвия.
[…]“.
III. Спорът по главното производство и преюдициалното запитване
18. Синът (наричан по-нататък „Б“) на жалбоподателя (наричан по-нататък „A“) е роден с животозастрашаващо сърдечно-съдово заболяване, което изисква хирургическа операция, за да се предотврати необратимо влошаване на здравето му. Безспорно е, че тази операция е била необходима от медицинска гледна точка. Тази конкретна хирургическа операция може да се извърши в Латвия и е включена в списъка на леченията, които се покриват от латвийската държава като част от нейната oбществена здравна система.
19. Както вече посочих, проблемът възниква, тъй като А е член на „Свидетели на Йехова“ и поради тази причина не приема извършването на кръвопреливания. Като се има предвид, че в Латвия подобна операция не може да бъде извършена без кръвопреливане, A иска от Nacionālais veselības dienests (наричана по-нататък „Националната здравна служба“) да издаде на сина му формуляр S2, разрешаващ медицинско лечение и заплащането му, по-конкретно в друга държава членка. С решение от 29 март 2016 г. Националната здравна служба отказва да издаде разрешението. Това решение е потвърдено с решение от 15 юли 2016 г. на Министерство на здравеопазването.
20. A подава жалба пред Administratīvā rajona tiesa, Rīgas tiesu nams (Районен административен съд, отделение Рига, Латвия) и иска да бъде издаден благоприятен административен акт относно правото на сина му да получи определено планирано здравно обслужване. С решение от 9 ноември 2016 г. тази юрисдикция отхвърля жалбата на А.
21. По въззивна жалба на жалбоподателя Administratīvā apgabaltiesa (Областен административен съд Латвия), по същите мотиви като на първоинстанционния съд, отхвърля жалбата с решение от 10 февруари 2017 г. Съдът приема, че разглежданата медицинска операция е лечение, което се финансира от държавния бюджет и е необходимо, за да се избегнат необратими щети върху жизнените функции или здравето на сина на А. Операцията може да се извърши в Латвия, но само чрез използване на процедура, включваща кръвопреливане. А твърди, че е дискриминиран поради това, че „по-голямата част от хората в обществото могат да се възползват от медицински грижи, без да се отказват от религиозните си убеждения“. Поради този факт А твърди, че той е в различна ситуация от тази на други пациенти.
22. Administratīvā apgabaltiesa (Областен административен съд) приема, на първо място, че не е изпълнено едно от кумулативните изисквания, които са необходими за издаването на формуляр S2 съгласно член 310.2 от Постановление № 1529. В това отношение съдът отбеляза, че фактът, че болниците в Латвия използват метод на лечение, включващ кръвопреливане, и че А отказва такова лечение, не означава, че тези болници не могат да предоставят въпросните здравни грижи.
23. На второ място, този съд посочва, че тъй като методът на лечение трябва да се основава на медицински критерии, с отказа си да издаде на жалбоподателя разрешение за услуги, които могат да се получат в Латвия, здравната служба не е ограничила правото му да направи избор при получаването на здравни услуги от сина му и че решението на службата не е свързано с религиозните убеждения на А. Потенциалните пациенти имали право да откажат получаване на конкретно лечение и да изберат друго, но тогава държавата не била длъжна да поеме разходите за това алтернативно лечение.
24. На трето място, за да бъдат възстановени разходите в определения в Латвия размер, било необходимо Националната здравна служба да издаде предварително разрешение, каквото А не е поискал. Следователно А неоснователно твърдял, че не е възможно да се получи възстановяване на разходи за лечение в полска здравна институция, тъй като не е било подадено заявление за разрешение пред публичния орган в съответствие с установената процедура.
25. На четвърто място, религиозната свобода не била абсолютно право и при определени обстоятелства било възможно да се ограничава. От друга страна, ставало въпрос за религиозната свобода на А, а не на сина му Б. Освен това свободата на родителите да вземат решения от името на децата си по важни въпроси можела да се ограничи, за да се защити висшият интерес на ненавършилите пълнолетие лица.
26. А подава касационна жалба до запитващата юрисдикция. В нея А посочва, че за да се предотврати увреждане на здравето на ненавършилото пълнолетие лице, операцията вече е била извършена на 22 април 2017 г. в Полша.
27. Наред с останалото, А твърди, че държавата трябва да създаде система на здравни грижи, съобразена с личното положение на пациента, което включва религиозните убеждения на родителите или настойниците/попечителите на пациентите, ненавършили пълнолетие. Лечението на пациентите трябвало да се гарантира при пълно отчитане на достойнството на пациента, включително неговите морални ценности и религиозни вярвания. Според А обаче, Administratīvā apgabaltiesa (Областен административен съд) е анализирал тези вярвания само във връзка с правото на родителите да изберат вида медицинско лечение, което детето им получава. Той не е проверил дали в крайна сметка властите не са принудили имплицитно родителите да се отрекат от религиозните си вярвания. Според А забраната за дискриминация е нарушена, тъй като според него, макар да са в различно положение, държавата третира по един и същ начин него и онези пациенти, които поради личното си положение не се нуждаят от съобразяване на методите на лечение.
28. Министерство на здравеопазването е съгласно с виждането на Националната здравна служба, че за да може да се издаде формуляр S2, положението на заинтересованото лице трябва да отговаря на поредица от кумулативни изисквания: i) да съществува задължение за поемане от държавния бюджет на разходите за въпросната услуга по предоставяне на здравно обслужване, ii) това обслужване да е необходимо, за да не се допусне необратимо влошаване на жизнените функции или здравословното състояние, и iii) това конкретно здравно обслужване да не може да се предостави в Латвия. Тази разпоредба — съдържаща се както в националната правна уредба, така и в Регламент № 883/2004 — била императивна и не оставяла никаква свобода на преценка на властите по отношение на приемането на административния акт. Следователно последното от посочените изисквания не било изпълнено, защото при настоящите обстоятелства исканата услуга можела да се предостави в Латвия, макар поради религиозните си вярвания А да се противопоставял на преливането на кръвни съставки. Според Министерство на здравеопазването в правната уредба са определени разумни ограничения за адаптирането на здравните грижи, така че да се осигури, доколкото е възможно, рационално разпределение на икономическите ресурси и да се защити интересът на цялото общество Латвия да разполага с качествено здравеопазване.
29. Министерство на здравеопазването също така посочва, че няма основание за прилагане на разпоредбите на Директива 2011/24/ЕС, тъй като жалбоподателят не е поискал предварително разрешение, за да му бъдат възстановени сумите по установените в Латвия тарифи. На последно място, Министерството на здравеопазването посочва, че практиката на Съда в областта на трансграничното здравно обслужване е обобщена в Директива 2011/24, в която същевременно се предвижда възстановяване на разходите за посочените услуги по тарифите, установени в Латвия, а не в държавата, в която е получена въпросната услуга.
30. Запитващата юрисдикция посочва, че се забранява прилагането на едни и същи правила към различни положения, тъй като това съставлява непряка дискриминация, освен ако се преследва законосъобразна цел и ако съществува пропорционално съотношение между използваните средства и преследваната цел. В настоящия случай целта на прилагането на еднаквото третиране или на привидно неутрален критерий може да е защитата на общественото здраве и правата на трети лица, тоест необходимостта на територията на страната да се поддържа достатъчно, балансирано и постоянно предлагане на качествено болнично обслужване, както и необходимостта да се съхрани финансовата стабилност на системата за социална сигурност. Тъй като според запитващата юрисдикция съобразяването на лечението с религиозните вярвания може да доведе до допълнително натоварване на бюджета за здравеопазване, може да е налице законосъобразна цел.
31. Що се отнася до преценката за пропорционалност, запитващата юрисдикция посочва, че болничното обслужване на пациентите е свързано със значителни разходи и че държавата разполага с широка свобода на преценка по-специално при разпределянето на ресурсите. За да се прецени обаче принципът на пропорционалност в контекста на свободата на вероизповедание, трябва да се провери дали е постигнат справедлив баланс между интересите на личността и на обществото, дори това да води до допълнителни разходи за държавата. Следователно запитващата юрисдикция приема възможността в съответствие с член 20, параграф 2 от Регламент № 883/2004, тълкуван в светлината на член 21, параграф 1 от Хартата, държава членка да откаже издаването на въпросното разрешение, когато болничното лечение в държавата на пребиваване на съответното лице — чиято медицинска ефикасност не се поставя под съмнение — не е в съответствие с религиозните убеждения на лицето.
32. В същото време запитващата юрисдикция има съмнения дали споменатата разумна пропорционалност е осигурена, когато разходите за здравното обслужване, получено от лицето в друга държава членка, изобщо не се покриват в хипотеза, при която поради религиозните му убеждения въпросното лице не може да получи необходимото болнично лечение в държавата членка, в която пребивава.
33. Запитващата юрисдикция отбелязва в това отношение, че съгласно член 7, параграф 1 от Директивата, без да се засяга Регламент № 883/2004 и при спазване на разпоредбите на членове 8 и 9 от Директивата, държавата членка по осигуряване гарантира разходите за трансгранично здравно обслужване до размера на разходите, които биха били поети в тази държава членка. За болнично лечение обаче може да се изисква предварително разрешение съгласно член 8 от Директива 2011/24, което може да бъде отказано, когато на нейната територия може да се осигури еднакво ефективно лечение. Запитващата юрисдикция отбелязва, че в съответствие с член 7, параграф 4 от Директива 2011/24 свързаните разходи не трябва да надхвърлят разходите, които биха били направени, ако лечението беше проведено в Латвия. Освен това съображение 29 от Директива 2011/24 изрично предвижда, че поемането на такива разходи не трябва да има съществени последици за финансирането на националните системи на здравеопазване. Обратно, негативните последици за пациентите, на които е отказано възстановяване, вероятно са несъразмерно големи.
34. При тези обстоятелства Augstākās Tiesas Senāts (Върховен съд, Латвия) решава да спре производството и да постави на Съда следните преюдициални въпроси:
„1) Трябва ли член 20, параграф 2 от Регламент [№ 883/2004] — във връзка с член 21, параграф 1 от Хартата […] — да се тълкува в смисъл, че държава членка може да откаже да издаде разрешението по член 20, параграф 1 от същия регламент, ако в държавата по пребиваване на лицето е налично болнично лечение, чиято медицинска ефикасност не се поставя под съмнение, но използваният метод на лечение не е съвместим с религиозните убеждения на лицето?
2) Трябва ли член 56 [ДФЕС] и член 8, параграф 5 от Директива [2011/24] — във връзка с член 21, параграф 1 от Хартата […] — да се тълкуват в смисъл, че държава членка може да откаже да издаде разрешението по член 8, параграф 1 от същата директива, ако в държавата по осигуряване на лицето е налично болнично лечение, чиято медицинска ефикасност не се поставя под съмнение, но използваният метод на лечение не е съвместим с религиозните убеждения на лицето?“.
IV. Производството пред Съда
35. Писмени становища по въпросите, отправени от Augstākā tiesa (Senāts) (Върховен съд), са представени от А, Министерството на здравеопазването, латвийското, италианското и полското правителство и Европейската комисия.
36. В съдебното заседание пред Съда, проведено на 13 февруари 2020 г., устни становища изразиха А, Министерството на здравеопазването, латвийското и полското правителство и Комисията.
V. Анализ
1. Обхват на преюдициалното запитване
37. Спорът в настоящия случай се отнася до издаването на т.нар. формуляр S2 на Б, за да може той да се възползва от трансгранично здравно обслужване в друга държава членка. Издаването на този формуляр се основава по-специално на национални разпоредби, които прилагат член 20, параграф 2 от Регламент № 883/2004 и член 26 от Регламент (ЕО) № 987/2009 на Европейския парламент и на Съвета от 16 септември 2009 година за установяване процедурата за прилагане на Регламент № 883/2004(8), а не на разпоредбите на Директива 2011/24 или член 56 ДФЕС. Като се има предвид обаче, че разходите за трансгранично здравно обслужване могат да бъдат възстановени и съгласно Директива 2011/24, запитващата юрисдикция счита, че е необходимо да се вземе предвид и тази директива, като във втория въпрос на тази юрисдикция се споменават по-специално член 56 ДФЕС и член 8, параграф 5 от Директива 2011/24(9).
38. Министерството на здравеопазването, правителството на Латвия и правителството на Полша твърдят обаче, че Директива 2011/24 не е приложима в контекста на настоящото производство, тъй като А не е поискал предварително разрешение за трансграничното здравно обслужване на Б в съответствие с тази директива. Освен това в съдебното заседание от 13 февруари 2020 г. се твърди и че А не е поискал възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване, получено от B в рамките на една година след това, както се изисква от националното законодателство, транспониращо Директива 2011/24. Освен това след редица въпроси, поставени на страните от Съда в съдебното заседание, изглежда, че системата на предварително разрешение по националното законодателство, транспониращо включително член 8 от Директива 2011/24, е била премахната, считано от 1 септември 2018 г.
39. Всичко това, изглежда, предполага, че към момента на настъпване на фактите по главното производство наличието на предварително разрешение е изискване за възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване(10) съгласно националното законодателство, транспониращо както член 20, параграф 2 от Регламент № 883/2004, така и член 8 от Директива 2011/24. В съдебното заседание обаче A заявява, че към релевантния момент в Латвия е липсвала адекватна информация относно правилата за прилагането на член 8 от Директива 2011/24 и изискването за предварително разрешение(11).
40. Според мен тези въпроси са както фактически, така и относно прилагането на националното законодателство и практика, които единствено запитващата юрисдикция е компетентна да провери. Следователно не може да се приеме, че тълкуването, което запитващата юрисдикция търси по отношение на втория въпрос, е непременно хипотетично(12).
41. Трябва също да се отбележи, че приложимостта на Регламент № 883/2004 и на Директива 2011/24(13) към разглеждания случай и фактът, че националната правна уредба може да е в съответствие с разпоредби от това вторично право не води до извеждането на тази национална правна уредба от приложното поле на разпоредбите на Договора за функционирането на ЕС, и в по-широк смисъл — и от приложното поле на разпоредбите за свободното предоставяне на услуги или наистина, според мен, от разпоредбите на Хартата(14).
42. Ето защо считам, че всички разпоредби на правото на ЕС, посочени в отправените от запитващата юрисдикция въпроси, са приложими в разглеждания случай(15). Отправените въпроси изискват изследване на естеството и обхвата на изискването да се получи (предварително) разрешение съгласно член 20, параграф 2 от Регламент № 883/2004 и член 8 от Директива 2011/24, за да е налице право на възстановяване в държавата членка на осигуряване на всички или на част от разходите за трансгранично болнично здравно обслужване. Анализът трябва да се извърши по-специално в светлината на правото на свобода на религията по член 10, параграф 1 и на забраната за дискриминация по религиозни причини по член 21, параграф 1 от Хартата.
43. От акта за преюдициално запитване става ясно, че отказът да се издаде формуляр S2 по отношение на лечението на Б се основава единствено на факта, че медицинското лечение е могло да бъде предоставено в Латвия. Следователно са ирелевантни други ограничения на правото на трансгранично здравно обслужване, които могат да бъдат наложени в общ интерес върху правото да се получи възстановяване на разходите(16).
1. Преглед на практиката на Съда относно свободното предоставяне на услуги — член 56 ДФЕС — трансгранично здравно обслужване — изискване за предварително разрешение
44. Съгласно постоянната съдебна практика медицинските услуги, предоставяни срещу възнаграждение, попадат в приложното поле на разпоредбите относно свободното предоставяне на услуги, включително когато лечението е предоставено в болнично заведение(17). Свободното предоставяне на услуги включва свободата на лицата, за които са предназначени услугите, по-конкретно на лицата, които трябва да получат медицинско лечение, да отидат в друга държава членка, за да ползват тези услуги(18).
45. Съдът постановява, че самото изискване за предварително разрешение за покриването на разходите за планирано лечение в друга държава членка от страна на компетентната институция съгласно режима на покриване на разходите в държавата членка на тази институция представлява пречка за свободното предоставяне на услуги от гледна точка както на пациентите, така и на доставчиците, доколкото подобна система разубеждава и дори възпрепятства пациентите да се обръщат към установени в други държави членки доставчици на медицински услуги, за да получат съответното лечение(19).
46. Макар че предварителните разрешения представляват пречка за свободното предоставяне на услуги от гледна точка както на пациентите, така и на доставчиците, член 56 ДФЕС по принцип допуска да се изисква предварително разрешение като условие за упражняването на правото на пациента да получи болнично лечение в друга държава членка за сметка на системата, в която е осигурен(20). Може да се каже, че всяко такова изискване за предварително разрешение има за цел i) да не се рискува сериозно застрашаване на финансовото равновесие на системата за социално осигуряване, ii) да се поддържат достъпни за всички и балансирани медицински и болнични услуги, iii) да се поддържа определен капацитет на системата за здравеопазване или на определено равнище на медицинска компетентност на националната територия и iv) да се даде възможност за планиране, за да се гарантира на територията на съответната държава членка достатъчен и постоянен достъп до балансиран набор от качествени болнични услуги(21).
47. В точка 44 от решение от 5 октомври 2010 г., Елчинов (C‑173/09, EU:C:2010:581), Съдът посочва, че макар правото на Съюза по принцип да допуска режимите на предварително разрешение, все пак е нужно условията за издаване на такова разрешение да са обосновани с оглед на гореупоменатите императивни съображения, да не надхвърлят обективно необходимото за тази цел и да не е възможно да се постигне същият резултат с по-слабо ограничителни правила. Освен това подобен режим трябва да се основава на обективни, недискриминационни и предварително известни критерии, така че да регламентира правото на преценка на националните власти, за да не бъде упражнявано по произволен начин.
2. Правила, установени в Регламент № 883/2004 и Директива 2011/24
48. Както вече посочих, настоящото производство се отнася, наред с останалото, до две установени в правото на Съюза законодателни схеми, съгласно които осигурено лице може да получава трансгранично здравно обслужване, а именно член 20 от Регламент № 883/2004 и членове 7 и 8 от Директива 2011/24. Въпреки приликите между тези законодателни схеми все пак има важни разлики.
1) Регламент № 883/2004
49. В съответствие с член 20, параграф 1 от Регламент № 883/2004 осигурено лице, пътуващо до друга държава членка за медицинско лечение, трябва(22) да поиска предварително разрешение от компетентната институция. Въпреки използваната в тази разпоредба императивна формулировка Съдът е постановил, че единствената цел на член 20, параграф 2 от Регламент № 883/2004 е да се посочат обстоятелствата, при които е изключена възможността компетентната институция да откаже издаване на разрешението, поискано на основание член 20(23). Така в точка 53 от решение от 5 октомври 2010 г., Елчинов (C‑173/09, EU:C:2010:581), Съдът постановява, че член 20, параграф 2 от Регламент № 883/2004 предвижда две условия, чието кумулативно наличие води до възникването на задължение за компетентната институция да издаде предварителното разрешение, поискано на основание същия член.
50. Първото условие изисква въпросното лечение да е сред обезщетенията, предвидени от законодателството на държавата членка, на чиято територия пребивава осигуреното лице(24). От акта за преюдициално запитване става ясно, че разглежданото в главното производство медицинско лечение е в списъка на леченията, финансирани от държавния бюджет на Латвия. В това отношение трябва да се отбележи, че в акта за преюдициално запитване и в преписката пред Съда липсват данни Министерството на здравеопазването да е отказало да възстанови лечението на Б поради неизпълнение на това условие(25).
51. Запитващата юрисдикция посочва, че става въпрос за второто условие, предвидено в член 20, параграф 2 от Регламент № 883/2004. Това условие изисква лечението, което осигуреното лице планира да получи в държава членка, различна от държавата членка на пребиваване, да не може да бъде предоставено в рамките на обичайно необходимото време за получаване на това лечение в последната, като се има предвид текущото му здравословно състояние и развитието на болестта(26).
52. В точки 65 и 66 от решение от 5 октомври 2010 г., Елчинов (C‑173/09, EU:C:2010:58), Съдът посочва, че не може да се откаже разрешение, когато първото условие на разпоредбата е изпълнено и в държавата членка, на чиято територия пребивава съответното лице, не може своевременно да бъде получено идентично или еднакво ефикасно лечение. За да се определи дали в държавата членка на местопребиваване може своевременно да бъде получено еднакво ефикасно за пациента лечение, компетентната институция е длъжна да вземе предвид всички обстоятелства по конкретния случай, като надлежно отчете не само медицинското състояние на пациента към момента на подаването на искането за разрешение и евентуално интензивността на страданията или естеството на увреждането на пациента, което би могло например да препятства или прекомерно да затруднява упражняването на професионална дейност, но и историята на заболяването му(27).
53. Когато са изпълнени въпросните две условия, осигуреното лице има право съгласно член 20, параграф 2 от Регламент № 883/2004 на възстановяване на разходите за лечение в съответствие с разпоредбите на законодателството на държавата, в която е предоставено лечение. Ако направените разходи за болнични услуги, предоставени в държава членка, различна от тази по местопребиваването, в резултат от прилагането на действащите разпоредби в тази държава се възстановяват в по-нисък размер от този, който би се получил при прилагането на действащата правна уредба в държавата членка на местопребиваване в случай на хоспитализация в нея, на основание член 56 ДФЕС съгласно тълкуването му от Съда компетентната институция трябва допълнително да възстанови на осигуреното лице и разликата между тези две суми(28).
54. Според мен второто условие, наложено с член 20, параграф 2 от Регламент № 883/2004, изисква от пациента да докаже, че е необходимо трансгранично здравно обслужване поради неизбежна медицинска необходимост. Следователно се изисква държавата членка по осигуряване да издаде формуляра S2 и да понесе свързаните с това разходи(29), тъй като тя не може да задоволи по подходящ начин въпросната медицинска необходимост своевременно, въпреки че се е ангажирала да удовлетвори тази нужда, както се доказва от обстоятелството, че е изпълнено първото условие на член 20, параграф 2. Следователно може да се каже, че схемата, предвидена в Регламент № 883/2004, се отнася изключително до наличието на медицинска необходимост, а не до личен избор на въпросния пациент.
55. По тази причина следва, че доколкото второто условие, посочено в Регламент № 883/2004, е свързано единствено с реална медицинска необходимост и не включва никакъв елемент на личен избор (независимо дали по религиозни или други причини), решението на латвийските органи да откажат да издадат формуляр S2 не може — по принцип и без да се засяга приложението на Хартата — да бъде оспорвано въз основа на това условие.
56. Това обаче не е непременно определящ фактор, що се отнася до искането на Б за възстановяване на разходите за здравно обслужване, направени в Полша, тъй като следва да се разгледа положението по Директива 2011/24.
2) Директива 2011/24
57. Общият ефект на член 7 и член 8 от Директива 2011/24 е както да кодифицира, така и да доразвие съдебната практика на Съда за възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване с оглед осигуряване на по-голяма правна сигурност и прозрачност по въпроса(30).
58. Член 7, параграф 1 от Директива 2011/24 предвижда, че държавата членка по осигуряване гарантира, че разходите, направени от осигурено лице, което получава трансгранично здравно обслужване, се възстановяват, ако въпросното здравно обслужване е сред тези, за които осигуреното лице има право на обезщетение в държавата членка по осигуряване.
59. За разлика от член 20, параграф 2 от Регламент № 883/2004, член 7, параграф 4, първа алинея от Директива 2011/24 предвижда, че разходите за трансгранично здравно обслужване се възстановяват или заплащат директно от държавата членка по осигуряване до размера на разходите, които биха били поети от държавата членка по осигуряване, ако това здравно обслужване беше предоставено на нейна територия, без да се надхвърлят действителните разходи за предоставеното здравно обслужване(31).
60. Така осигурено лице може да иска възстановяване на разходите до равнището, което би било поето от държавата членка по осигуряване на разходите, направени например за консултация при общопрактикуващ лекар или зъболекар в друга държава членка, при условие че въпросното здравно обслужване е сред обезщетенията, на които осигуреното лице има право в държавата членка по осигуряване(32).
61. Така член 7, параграф 1 от Директива 2011/24 потвърждава, че по принцип пациентите имат реален и ефективен избор на държава членка, в която могат да получават здравно обслужване. От това следва, че при условие че въпросното здравно обслужване е сред обезщетенията, на които осигуреното лице има право в държавата членка по осигуряване, разходите за него трябва да бъдат възстановени така, сякаш този избор е упражнен в тази държава членка. Пациентите действително имат право да получават трансгранично здравно обслужване и според мен изборът им в това отношение не трябва да бъде мотивиран изключително от медицински причини.
62. Тук е налице ясна разлика между действието на Регламент № 883/2004, от една страна, и Директива 2011/24, от друга.
63. Така по силата на предвидената в Директива 2011/24 схема пациентът може да отиде в държава членка, различна от държавата членка по осигуряване, и да получи здравно обслужване по причини като например близост или просто предпочитание, или както е тук, религиозни убеждения(33). Вярно е, разбира се, че много пациенти могат да изберат да не се възползват от трансгранично здравно обслужване по различни причини. Много от тези причини вероятно са лични за пациента. Те могат да изберат например да получат медицинско лечение в своята държава по причини на лично удобство или цялостно познаване на тази медицинска система и нейния персонал.
64. Като се има предвид обаче, че възстановяването на суми съгласно Директива 2011/24 е ограничено до сумата, която ще бъде възстановена в държавата членка по осигуряване, Съдът приема, че такива фактори могат да ограничат всяко финансово въздействие върху системата за социално осигуряване на държава членка и например да доведат до премахване на изискването за предварително разрешение по отношение на грижите, предоставяни под формата на операции от чуждестранни специалисти(34).
65. Въпреки отворения характер на член 7, параграф 1 от Директива 2011/24, член 8, параграф 1 от тази директива предвижда, че държавата членка по осигуряване може(35) да предвиди система за предварително разрешение за възстановяване на разходи за определено трансгранично здравно обслужване, особено за грижи, включващи хоспитализация поне за една нощувка и грижи, които изискват използване на високоспециализирана техника(36). В съответствие с член 8, параграф 1 от Директива 2011/24 обаче наложените ограничения трябва да бъдат сведени до необходимото и пропорционалното на целта, която трябва да бъде постигната. Тези ограничения не могат да представляват средство за произволна дискриминация или неоправдана пречка за свободното движение на пациенти. От самата формулировка на член 8, параграф 1 от Директива 2011/24 става ясно, че системата на предварително разрешение — и следователно възможността за ограничаване на достъпа до трансгранично здравно обслужване — е изключителна по своя характер и следователно трябва да се тълкува ограничително.
66. В това отношение член 8, параграф 2, буква а) от Директива 2011/24 предвижда, че здравното обслужване, което може да бъде предмет на предварително разрешение, се ограничава до здравно обслужване, което, наред с другото, се подчинява на изискванията за планиране, свързани с целта на осигуряване на достатъчен и постоянен достъп до балансиран набор висококачествено лечение в съответната държава членка или желанието да се контролират разходите и да се избегнат, доколкото е възможно, всякакви загуби на финансови, технически и човешки ресурси, и включва настаняване в болница поне за една нощувка на въпросния пациент или изисква използване на високоспециализирана и свързана със значителни разходи медицинска инфраструктура или медицинско оборудване(37).
67. Във всички случаи член 8, параграф 5 от Директива 2011/24 предвижда, наред с останалото, че държавата членка по осигуряване не може да откаже да даде предварително разрешение, когато пациентът има право на въпросното здравно обслужване съгласно член 7 и когато въпросното здравно обслужване не може да бъде предоставено на нейна територия в обоснован от медицинска гледна точка срок(38). Следователно в съответствие с член 8, параграф 6, буква г) от Директива 2011/24 държавата членка по осигуряване може да откаже да даде предварително разрешение, когато въпросното здравно обслужване може да бъде предоставено на нейна територия в рамките на срок, който е обоснован от медицинска гледна точка.
68. От това произтича, че държавите членки могат да поемат различни финансови задължения в зависимост от това дали става въпрос за член 20, параграф 2 от Регламент № 883/2004 или пък за членове 7 и 8 от Директива 2011/24. Това е още една разлика между двете законодателни системи.
3. Прилагане на Регламент № 883/2004, Директива 2011/24 и член 10, параграф 1 и член 20, параграф 1 от Хартата по настоящото дело
69. Както вече отбелязах, за всички страни е безспорно, че операцията, извършена на сина на А, е била необходима, за да се избегне необратимо влошаване на здравословното му състояние. Няма медицинска причина, поради която Б не би могъл да се възползва от лечението, което се предлага в Латвия, тъй като, както вече стана ясно, религиозните убеждения на А са попречили Б да получи въпросното здравно обслужване(39). Следователно делото по главното производство се отнася до възстановяването от страна на Министерството на здравеопазването на Латвия на разходите за болничното здравно обслужване, получено от Б в Полша съгласно член 20, параграф 2 от Регламент № 883/2004 — като се има предвид, че Министерство на здравеопазването е отказало да издаде предварително разрешение по отношение на това здравно обслужване, отказвайки да издаде формуляр S2 — и също, евентуално, съгласно членове 7 и 8 от Директива 2011/24(40).
70. Трябва да се припомни, че за да бъдат възстановени разходите за трансгранично здравно обслужване, както член 20, параграф 2 от Регламент № 883/2004, така и член 7, параграф 1 от Директива 2011/24 изискват въпросното здравно обслужване да бъде сред обезщетенията, предоставени от държавата членка по осигуряване. Като се има предвид, че това условие е изпълнено по отношение на операцията, извършена на Б, не става въпрос да се изисква от държава членка — в случая Република Латвия — да заплати разходите за лечение, което осигурено лице (в този случай Б) не би имало право да получи в държавата членка по осигуряване.
71. Ето защо, като се има предвид, че първото условие по член 20, параграф 2 от Регламент № 883/2004 във всеки случай е изпълнено, следва, че по настоящото дело просто не възниква въпросът дали от държава членка като Република Латвия може да се изисква да поеме положителни и вероятно понякога доста значителни допълнителни финансови задължения, предоставяйки здравно обслужване, което не е сред обезщетенията, предоставяни от държавата членка по осигуряване, с цел ефективно да се гарантира правото на дадено лице да упражнява религията си или по друг начин да не търпи дискриминация въз основа на религия.
72. Що се отнася до второто условие по член 20, параграф 2 от Регламент № 883/2004 и текста на член 8, параграф 6, буква г) от Директива 2011/24, тези разпоредби на практика позволяват на държавите членки да откажат да разрешат или да възстановят разходите за трансгранично здравно обслужване при липса на неизбежна медицинска необходимост. Считам, че формулировката на тези разпоредби е недвусмислена и че единствените предвидени критерии са медицински по своя характер.
73. Трябва да се подчертае обаче, че съгласно член 51, параграф 1 от Хартата, когато прилагат правото на Съюза, държавите членки трябва да зачитат правата, да спазват принципите и да насърчават прилагането на разпоредбите на Хартата, включително член 10, параграф 1 и член 21, параграф 1(41).
74. При условие че бъде потвърдено от запитващата юрисдикция, разглежданите в главното производство национални правила — които се основават включително на член 20, параграф 2 от Регламент № 883/2004 и член 8, параграф 6, буква г) от Директива 2011/24 — относно изискването да е имало неизбежна медицинска необходимост, за да бъдат възстановени разходите за лечение на Б в Полша, не възпрепятстват пряко изповядването на религията или не пораждат пряка дискриминация, основана на религията. Тези правила са напълно неутрални в това отношение.
75. Запитващата юрисдикция е тази, която трябва да прецени дали тези национални правила непряко възпрепятстват изповядването на религията или въвеждат различно третиране, което непряко се основава на религията или убеждението(42). Ясно е обаче, че въпросните правила не възпрепятстват неоснователно изповядването на религията и не представляват непряка дискриминация, ако са обективно оправдани от легитимна цел и средствата за постигане на тази цел са подходящи и необходими(43).
76. Този въпрос в крайна сметка следва да се разреши от запитващата юрисдикция(44). Считам обаче, че практиката на Съда относно необходимостта от предварително разрешение и свободното предоставяне на медицински услуги съгласно член 56 ДФЕС предоставя значителни насоки по този въпрос.
77. В това отношение трябва да се припомни, че съгласно постоянната съдебна практика(45) член 56 ДФЕС по принцип допуска да се изисква предварително разрешение като условие за упражняването на правото на пациента да получи болнично лечение в друга държава членка за сметка на системата, в която е осигурен(46) с цел i) да не се рискува сериозно застрашаване на финансовото равновесие на системата за социално осигуряване, ii) да се поддържат достъпни за всички и балансирани медицински и болнични услуги, iii) да се поддържа определен капацитет на системата за здравеопазване или на определено равнище на медицинска компетентност на националната територия и iv) да се даде възможност за планиране, за да се гарантира на територията на съответната държава членка достатъчен и постоянен достъп до балансиран набор от качествени болнични услуги(47).
1) Липса на основание за отказ на (предварително) разрешение поради организационни или структурни причини както съгласно член 20, параграфи 1 и 2 от Регламент № 883/2004, така и съгласно член 8, параграф 2 и параграф 6, буква г) от Директива 2011/24
78. Като оставим засега настрана първия критерий, който е чисто финансов и е свързан с цената на предоставянето на здравно обслужване, другите критерии според мен са организационни или структурни по своята същност и се отнасят до правилното и балансирано осигуряване на ефективно здравно обслужване от държавата членка по осигуряване за всички осигурени(48). Въпросните критерии са еднакво приложими по отношение на обосновката на предварителното разрешение за възстановяване на разходите и причините за отказ на разрешение, съдържащи се както в член 20, параграфи 1 и 2 от Регламент № 883/2004, така и в член 8, параграф 2 и параграф 6, буква г) от Директива 2011/24.
79. Като се има предвид, че Република Латвия очевидно е отменила изискването за предварително разрешение по националното законодателство, транспониращо член 8 от Директива 2011/24, на 1 септември 2018 г.(49), то най-малкото е под въпрос — при условие да се провери от запитващата юрисдикция — дали отказът на Министерство на здравеопазването да издаде формуляр S2(50) на Б с решение от 29 март 2016 г. — по-малко от 18 месеца по-рано — всъщност може да бъде обоснован с организационни или структурни причини(51).
80. Според мен, ако не съществуват организационни или структурни причини, които да оправдаят ограничаване на свободното предоставяне на здравни услуги, гарантирано от член 56 ДФЕС, считам, че е малко вероятно подобни критерии да оправдаят ограничаване на правото на упражняване на религия или ограничаване на забраната за дискриминация, основана на религия, гарантирани от Хартата, освен ако е вероятно това да доведе до увеличаване на молбите за трансгранично здравно обслужване, основаващи се на религиозни причини, и ако това би могло да застраши по съществен начин правилното и балансирано осигуряване на ефективно здравно обслужване в Латвия.
81. В това отношение бих искал да отбележа, че като основание за отказа на предварително разрешение Министерството на здравеопазването и латвийското правителство в писмените си изявления пред Съда се позоваха главно на ограничените финансови ресурси, налични в Република Латвия за здравеопазване. Организационните или структурни причини като такива не фигурират като обосновка за отказа да се издаде разрешение за трансгранично здравно обслужване при липса на неизбежна медицинска необходимост.
2) Обосновка на отказ на (предварително) разрешение, основан на разходи
82. Разходите са важен фактор, що се отнася до настоящия случай. Докато свободата на религията е от съществено значение в свободното общество, в което различията между религиозните убеждения и философските убеждения трябва, ако изобщо това е възможно, да бъдат съобразени и защитени от държавите членки, то предоставянето на финансова подкрепа с публични средства за тези цели е съвсем отделен въпрос. Най-широките гаранции за религиозна свобода — като съдържащите се в член 10, параграф 1 от Хартата, член 9 от ЕКПЧ и всъщност националните конституции на държавите членки — сами по себе си не биха задължили тези държави да осигурят система за финансово подпомагане, за да се даде възможност на хората да упражняват своите религиозни убеждения. Никой не би предположил например, че държава членка е длъжна да осигури транспорт, за да позволи на възрастен и немощен привърженик на определено вероизповедание да посещава църковни служби, дори ако може да се докаже, че той или тя в противен случай няма да може да изпълнява своите религиозни задължения.
83. Следователно разходите са фактор, който задължително трябва да бъде взет предвид при преценката дали и до каква степен религиозните убеждения трябва да бъдат включени в сложното уравнение на трансграничното здравно обслужване и възстановяването на свързаните с него разходи.
1) Регламент № 883/2004
84. По въпроса за разходите може да се направи ясно разграничение между изискването за предварително разрешение за трансгранично здравно обслужване в съответствие с член 20, параграф 2 от Регламент № 883/2004, от една страна, и член 8 от Директива 2011/24, от друга. Финансовата тежест, която може да понесе държавата членка по осигуряване по отношение на трансгранично здравно обслужване, което е било разрешено в съответствие с член 20, параграф 2 от Регламент № 883/2004, е потенциално по-голяма от тази, която би възникнала в случая по член 7 и член 8 от Директива 2011/24.
85. По силата на член 20, параграф 2 от Регламент № 883/2004 държавата членка по осигуряване трябва да поеме разходите за здравното обслужване в държавата членка по местолечение, докато в случая на член 7 и член 8 от Директива 2011/24 задълженията на държавата членка по осигуряване са просто да поеме разходите, които така или иначе би трябвало да понесе нейната система за обществено здравеопазване, ако лечението беше проведено в тази държава членка.
86. Ако при проверка на такива финансови фактори запитващата юрисдикция установи, че за да се съобрази с религиозни убеждения, а не с неизбежна медицинска необходимост(52), латвийската здравна система рискува да бъде поставена под напрежение, което води до потенциално значително увеличаване на разходите в ущърб на предоставянето на здравно обслужване на други лица, тогава такова съобразяване с религиозни убеждения не би било нито необходимо, нито пропорционално.
87. При такива обстоятелства незачитането на религиозните убеждения съгласно член 20, параграф 2 от Регламент № 883/2004 само по себе си не представлява неоправдано възпрепятстване на правото на изповядване на религия или непряка дискриминация, основана на религия. Това по-скоро би било обективно оправдано от легитимна цел и средствата за постигане на тази цел са подходящи и необходими.
88. Следователно считам, че при такива обстоятелства от държавите членки не се изисква да поемат положителни финансови задължения, които биха били допълнителни към тези, основаващи се на съществуваща медицинска необходимост(53).
89. Според мен следва, че член 20, параграф 2 от Регламент № 883/2004 във връзка с член 10, параграф 1 и член 21, параграф 1 от Хартата трябва да се тълкува в смисъл, че държава членка може да откаже да издаде разрешение, посочено в член 20, параграф 1 от този регламент, когато болничната помощ, чиято медицинска ефикасност не се поставя под съмнение, е налична в държавата членка по осигуряване на лицето, въпреки че използваният метод на лечение е несъвместим с религиозните убеждения на това лице, когато отказът е обективно оправдан от легитимна цел и средствата за постигане на тази цел са подходящи и необходими. При липса на организационни или структурни изисквания, свързани с правилното и балансирано предоставяне на ефективно здравно обслужване от държавата членка по осигуряване, тази държава членка може да откаже съгласно второто условие, предвидено в член 20, параграф 2 от Регламент № 883/2004, да вземе предвид религиозните убеждения, ако това потенциално би довело до значително увеличаване на разходите за държавата членка по осигуряване в ущърб на предоставянето на ефективно здравно обслужване на други лица. Това е фактически въпрос, който запитващата юрисдикция трябва да прецени.
2) Директива 2011/24
90. По отношение на обосновката на отказа за издаване на предварително разрешение въз основа на финансовия критерий, предвид факта, че в съответствие с член 7, параграф 4 от Директива 2011/24 Република Латвия (държавата членка по осигуряване) трябва да гарантира, че разходите, направени от Б, който е получил трансгранично здравно обслужване, се възстановят до равнището на разходите, които биха били поети от тази държава членка, ако здравното обслужване беше получено на нейна територия, изглежда — отново при условие да бъде проверено от запитващата юрисдикция — че липсва финансова обосновка на отказа да се даде предварително разрешение на Б в съответствие с член 8 от Директива 2011/24(54).
91. Може да се припомни, че както член 7, така и член 8 от Директива 2011/24 по принцип се ръководят от свободния избор(55) от страна на лицето, което получава трансгранично здравно обслужване(56). В това отношение Директива 2011/24 се различава от член 20 от Регламент № 883/2004, освен че, както видяхме, член 8, параграф 6, буква г) от тази директива позволява — но не задължава — държавите членки да налагат изисквания за предварително разрешение по организационни и структурни причини.
92. В настоящия случай предвид очевидното отсъствие на каквато и да е финансова, организационна или структурна причина за отказ да се предостави (предварително) разрешение на Б за получаване на трансгранично здравно обслужване съгласно Директива 2011/24, това (предварително) разрешение не може да се счита за законно отказано само защото операцията е била възможна и е можело да бъде осигурена от латвийската обществена здравна система.
93. Да се приеме друго би означавало, че въпросът за избора на пациента, независимо дали е свързан с религиозни убеждения или с други причини, просто няма да възникне за разглеждане. Все пак предвид очевидното отсъствие на каквато и да е финансова, организационна или структурна причина за отказ да се предостави (предварително) разрешение на Б за получаване на трансгранично здравно обслужване съгласно членове 7 и 8 от Директива 2011/24, ще се окаже, че такъв отказ не е нито необходим за обществения интерес, нито пропорционален, както изисква член 52, параграф 1 от Хартата.
94. По настоящото дело съществуват редица фактически неясноти по въпроса дали A е могъл да кандидатства за (предварително) разрешение за лечение на Б в Полша в съответствие с националните разпоредби, транспониращи член 8 от Директива 2011/24, и дали последваща молба за възстановяване на разходите би била просрочена поради изтичането на едногодишния период, споменат в хода на съдебното заседание.
95. Ако обаче в настоящия случай беше подадена молба за предварително разрешение съгласно системата, действаща към онзи момент в Латвия преди септември 2018 г., както позволява член 8, параграф 6 от Директива 2011/24, тогава, като се отчете предвиденото от тази директива предимство на избора на пациента и важните причини за този избор, доколкото става дума за настоящия случай, изглежда малко вероятно латвийските органи да са могли надлежно да откажат да одобрят подобна молба.
96. При тези обстоятелства запитващата юрисдикция следва да подходи към общия въпрос за възстановяването на разходите, като се запита дали латвийската система е позволявала, било то теоретично или на практика, просрочени молби за разрешение за трансгранично здравно обслужване съгласно Директива 2011/24, които включват сложни операции и болничен престой с поне една нощувка в друга държава членка.
97. Ако отговорът на този въпрос е утвърдителен, запитващата юрисдикция следва да отмени решението за отказ на възстановяване на разходите в светлината на предимството на избора на пациента съгласно Директива 2011/24 (и важните причини за упражняването му в настоящия случай), освен ако тази юрисдикция не е убедена, че през 2016 г. са били налице реални административни и организационни причини в настоящия случай, които понастоящем биха обосновали отказа на латвийските здравни органи да удовлетворят такава просрочена молба.
98. Ето защо считам, че при липса на организационни или структурни изисквания, свързани с правилното и балансирано предоставяне на ефективно здравно обслужване от държавата членка по осигуряване, член 56 ДФЕС, член 8, параграф 2, параграф 5 и параграф 6, буква г) от Директива 2011/24, във връзка с член 10, параграф 1 и член 21, параграф 1 от Хартата трябва да се тълкуват в смисъл, че държавата членка по осигуряване не може да откаже да даде разрешението, посочено в член 8, параграф 1 от тази директива, когато болничната помощ, чиято медицинска ефикасност не се поставя под съмнение, е налична в държавата членка по осигуряване на лицето, но използваният метод на лечение не е съвместим с искрените религиозни убеждения на това лице, освен ако е вероятно подобно поведение да доведе до увеличаване на молбите за трансгранично здравно обслужване, основаващи се на религиозни причини, което би могло по съществен начин да застраши правилното и балансирано предоставяне на ефективно здравно обслужване в тази държава членка. Това е фактически въпрос, който запитващата юрисдикция трябва да прецени.
VI. Заключение
99. Поради това бих предложил на двата въпроса, отправени от Augstākā tiesa (Senāts) (Върховен съд, Латвия) да се отговори по следния начин:
„1) Член 20, параграф 2 от Регламент (ЕО) № 883/2004 на Европейския парламент и на Съвета от 29 април 2004 година за координация на системите за социална сигурност, във връзка с член 10, параграф 1 и член 21, параграф 1 от Хартата на основните права на Европейския съюз трябва да се тълкува в смисъл, че държава членка може да откаже да издаде разрешение, посочено в член 20, параграф 1 от този регламент, когато болничната помощ, чиято медицинска ефикасност не се поставя под съмнение, е налична в държавата членка по осигуряване на лицето, въпреки че използваният метод на лечение е несъвместим с религиозните убеждения на това лице, когато отказът е обективно обоснован от легитимна цел и средствата за постигане на тази цел са подходящи и необходими. При липса на организационни или структурни изисквания, свързани с правилното и балансирано предоставяне на ефективно здравно обслужване от държавата членка по осигуряване, тази държава членка може да откаже съгласно второто условие, предвидено в член 20, параграф 2 от Регламент № 883/2004, да вземе предвид религиозните убеждения, ако това потенциално би довело до значително увеличаване на разходите за държавата членка по осигуряване в ущърб на предоставянето на ефективно здравно обслужване на други лица. Това е фактически въпрос, който запитващата юрисдикция трябва да прецени.
(2) При липса на организационни или структурни изисквания, свързани с правилното и балансирано осигуряване на ефективно здравно обслужване от държавата членка по осигуряване, член 56 ДФЕС, член 8, параграф 2, параграф 5 и параграф 6, буква г) от Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета от 9 март 2011 година за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване във връзка с член 10, параграф 1 и член 21, параграф 1 от Хартата на основните права трябва да се тълкуват в смисъл, че държавата членка по осигуряване не може да откаже да даде разрешението, посочено в член 8, параграф 1 от тази директива, когато болничната помощ, чиято медицинска ефикасност не се поставя под съмнение, е налична в държавата членка по осигуряване на лицето, но използваният метод на лечение не е съвместим с искрените религиозни убеждения на това лице, освен ако е вероятно подобно поведение да доведе до увеличаване на молбите за трансгранично здравно обслужване, основаващи се на религиозни причини, което би могло по съществен начин да застраши правилното и балансирано предоставяне на ефективно здравно обслужване в тази държава членка. Това е фактически въпрос, който запитващата юрисдикция трябва да прецени“.