Language of document : ECLI:EU:C:2020:872

Mål C243/19

A mot Veselības ministrija

(begäran om förhandsavgörande från Augstākā tiesa (Senāts))

 Domstolens dom (andra avdelningen) av den 29 oktober 2020

”Begäran om förhandsavgörande – Social trygghet – Förordning (EG) nr 883/2004 – Artikel 20.2 – Direktiv 2011/24/EU – Artikel 8.1, 8.5 och 8.6 d – Sjukförsäkring – Sjukhusvård i en annan medlemsstat än den medlemsstat där personen är försäkrad – Förhandstillstånd har nekats – Sjukhusvård som kan utföras effektivt i den medlemsstat där personen är försäkrad – Artikel 21 i Europeiska unionens stadga om de grundläggande rättigheterna – Skillnad i behandling grundad på religion”

1.        Social trygghet – Migrerande arbetstagare – Sjukförsäkring – Vårdförmåner som tillhandahålls i en annan medlemsstat – Skyldighet för den behöriga myndigheten att utfärda förhandstillstånd – Villkor – Vård som inte kan ges i tid i bosättningsmedlemsstaten – Beaktande av enbart patientens medicinska tillstånd

(Europaparlamentets och rådets förordning nr 883/2004, artikel 20)

(se punkterna 24, 25, 29 och 30)

2.        Social trygghet – Migrerande arbetstagare – Sjukförsäkring – Vårdförmåner som tillhandahålls i en annan medlemsstat – Sjukhusvård – Förhandstillstånd har nekats – Sjukhusvård som kan säkerställas på ett effektivt sätt i bosättningsmedlemsstaten – Den typ av behandling som används i den sistnämnda medlemsstaten strider mot den försäkrades religiösa övertygelse – Skillnad i behandling som indirekt grundas på religion – Otillåtlighet – Motivering – Påverkan på den ekonomiska balansen i det sociala trygghetssystemet – Tillåtet

(Stadgan om de grundläggande rättigheterna, artikel 21.1; Europaparlamentets och rådets förordning nr 883/2004, artikel 20.2)

(se punkterna 42, 43, 46, 47 och 52–56 samt punkt 1 i domslutet)

3.        Folkhälsa – Gränsöverskridande hälso- och sjukvård – Direktiv 2011/24 – Sjukhusvård – Förhandstillstånd har nekats – Sjukhusvård som kan säkerställas på ett effektivt sätt i bosättningsmedlemsstaten – Den typ av behandling som används i den sistnämnda medlemsstaten strider mot den försäkrades religiösa övertygelse – Otillåtlighet – Motivering med hänvisning till ett legitimt mål – Iakttagande av proportionalitetsprincipen – Den nationella domstolens prövning

(Stadgan om de grundläggande rättigheterna, artikel 21.1; Europaparlamentets och rådets direktiv 2011/24, artikel 8.5 och 8.6 d)

(se punkterna 72–74, 77–79 och 82–85 samt punkt 2 i domslutet)


Resumé

Om en medlemsstat där en patient är försäkrad nekar förhandstillstånd för ersättning för kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård när en effektiv sjukhusbehandling finns tillgänglig i den staten, men det sätt på vilket behandlingen genomförs strider mot den försäkrades religiösa övertygelse, innebär detta en skillnad i behandling som indirekt grundar sig på religion

En sådant nekande av förhandstillstånd strider inte mot unionsrätten om det är objektivt motiverat av ett berättigat mål som avser upprätthållandet av sjukvårdskapacitet eller sjukvårdskompetens och utgör ett lämpligt och nödvändigt medel för att uppnå detta mål

Klagandens son skulle genomgå en öppen hjärtoperation. Denna operation fanns tillgänglig i den medlemsstat där den sistnämnda var försäkrad, Lettland, men kunde inte genomföras utan blodtransfusion. Klaganden i det nationella målet motsatte sig denna behandling med motiveringen att han var medlem i Jehovas vittnen och begärde därför att Nacionālais veselības dienests (hälsomyndigheten, Lettland) skulle utfärda ett tillstånd för klagandens son att få planerad sjukvård i Polen, där operationen kunde genomföras utan blodtransfusion. Då ansökan avslogs väckte klaganden talan mot hälsomyndighetens avslagsbeslut. Överklagandet ogillades genom en dom i första instans, vilken fastställdes i andra instans. Under tiden har sonen till klaganden i det nationella målet opererats i Polen utan blodtransfusion.

Domen överklagades till Augstākā tiesa (Senāts) (Högsta domstolen, Lettland), som önskade få klarhet i huruvida den lettiska hälsomyndigheten kunde vägra att utfärda en blankett som gav möjlighet till ersättning på grund av uteslutande medicinska kriterier eller om hälsomyndigheten även var skyldig att i detta avseende beakta klagandens religiösa övertygelse. Eftersom den hänskjutande domstolen var osäker på huruvida ett system med förhandstillstånd, såsom det aktuella, var förenligt med unionsrätten, ställde den två tolkningsfrågor till EU-domstolen om tolkningen av dels artikel 20.2 i förordning nr 883/2004,(1) i vilken det fastställs under vilka villkor den medlemsstat där en försäkrad person, som ansöker om tillstånd för att bege sig till en annan medlemsstat för att komma i åtnjutande av en medicinsk behandling, är bosatt är skyldig att ge ett sådant tillstånd och följaktligen bekosta vården i den andra medlemsstaten, dels av artikel 8 i direktiv 2011/24,(2) som rör systemen för förhandstillstånd för ersättning för kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård, jämförd med artikel 21.1 i Europeiska unionens stadga om de grundläggande rättigheterna (nedan kallad stadgan), som förbjuder diskriminering grundad på religion.

I dom av den 29 oktober 2020 slog domstolen (andra avdelningen) för det första fast att artikel 20.2 i förordning nr 883/2004, jämförd med artikel 21.1 i stadgan, inte utgör hinder för att den försäkrades bosättningsmedlemsstat vägrar att bevilja den försäkrade det tillstånd som föreskrivs i artikel 20.1 i förordningen när sjukhusvård, vars medicinska effektivitet inte ger upphov till några tvivel, är tillgänglig i denna medlemsstat men det sätt på vilket behandlingen genomförs strider mot den försäkrades religiösa övertygelse.

Domstolen konstaterade i detta avseende bland annat att ett avslag på ansökan om sådant förhandstillstånd som föreskrivs i förordning nr 883/2004 medför en skillnad i behandling som indirekt grundar sig på religion eller religiös övertygelse. För de patienter som genomgår ett medicinskt ingrepp med blodtransfusion blir nämligen kostnaderna täckta av det sociala trygghetssystemet i bosättningsmedlemsstaten, medan de patienter som av religiösa skäl beslutar sig för att inte genomgå ett sådant medicinskt ingrepp i den medlemsstaten och att i en annan medlemsstat använda sig av en behandling som inte strider mot deras religiösa övertygelse inte åtnjuter sådan täckning av dessa kostnader i den förstnämnda medlemsstaten.

En sådan skillnad i behandling är motiverad om den grundar sig på ett objektivt och skäligt kriterium och står i proportion till det mål som eftersträvas. Domstolen ansåg att så var fallet i förevarande mål. Domstolen påpekade inledningsvis att om vårdförmåner som tillhandahålls i en annan medlemsstat ger upphov till högre kostnader än kostnaderna för förmåner som tillhandahålls i den medlemsstat där den försäkrade är bosatt, kan skyldigheten till full ersättning medföra merkostnader för den sistnämnda medlemsstaten. Domstolen konstaterade därefter att om den behöriga institutionen var tvungen att beakta den försäkrades religiösa övertygelser, skulle sådana merkostnader, med hänsyn till deras oförutsägbarhet och potentiella omfattning, kunna medföra en risk för den finansiella stabiliteten i sjukförsäkringssystemet, vilket är ett legitimt mål som erkänns i unionsrätten.

Domstolen drog härav slutsatsen att i avsaknad av ett system med förhandstillstånd som grundar sig på uteslutande medicinska kriterier, skulle försäkringsmedlemsstaten utsättas för en ytterligare ekonomisk börda som svårligen kan förutses och som kan medföra en risk för den finansiella stabiliteten i dess sjukförsäkringssystem. Underlåtenheten att beakta den berördes religiösa övertygelse framstår följaktligen som en motiverad åtgärd med hänsyn till ovannämnda syfte, vilken uppfyller kravet på proportionalitet.

I sin dom slog domstolen för det andra fast att artikel 8.5 och 8.6 d i direktiv 2011/24, jämförd med artikel 21.1 i stadgan, utgör hinder för att den medlemsstat där patienten är försäkrad vägrar att bevilja patienten det tillstånd som avses i artikel 8.1 i detta direktiv när sjukhusvård, vars medicinska effektivitet inte ger upphov till tvivel, är tillgänglig i den medlemsstaten men när den behandlingsmetod som används strider mot patientens religiösa övertygelser. Det skulle förhålla sig annorlunda om denna vägran objektivt sett var motiverad av ett berättigat mål avseende upprätthållandet av sjukvårdskapacitet eller sjukvårdskompetens, och utgjorde ett lämpligt och nödvändigt medel för att uppnå detta mål, vilket det ankommer på den hänskjutande domstolen att kontrollera.

Domstolen påpekade i detta avseende inledningsvis att syftet att skydda den finansiella stabiliteten i det sociala trygghetssystemet inte kan åberopas av den lettiska regeringen för att motivera beslutet att inte bevilja det tillstånd som föreskrivs i artikel 8.1 i direktiv 2011/24 under sådana omständigheter som dem i det nationella målet. Det system för ersättning som införts genom förordning nr 883/2004 skiljer sig nämligen från det system som föreskrivs i direktiv 2011/24 genom att den ersättning som föreskrivs i detta dels beräknas på grundval av de taxor som är tillämpliga på hälso- och sjukvård i den medlemsstat där personen är försäkrad, dels inte överstiger de faktiska kostnaderna för den vård som ges i den mottagande medlemsstaten när kostnaden för den vård som tillhandahålls i den mottagande medlemsstaten är lägre än kostnaden för den vård som tillhandahålls i den medlemsstat där personen är försäkrad. Med hänsyn till denna dubbla begränsning kan inte hälso- och sjukvårdssystemet i den medlemsstat där personen är försäkrad utsättas för en risk för merkostnader till följd av ersättning för gränsöverskridande vård, och denna medlemsstat kommer i princip inte att åläggas någon ytterligare ekonomisk börda vid gränsöverskridande vård.

Vad vidare gäller det legitima syftet att bibehålla sjukvårdskapacitet eller sjukvårdskompetens, påpekade domstolen att ett beslut att inte bevilja förhandstillstånd enligt artikel 8.1 i direktiv 2011/24, med motiveringen att kraven i punkterna 5 och 6 i samma artikel inte är uppfyllda, innebär en skillnad i behandling som indirekt grundas på religion. EU-domstolen preciserade att den hänskjutande domstolen, vid bedömningen av huruvida denna skillnad i behandling står i proportion till det eftersträvade målet, ska pröva huruvida beaktandet av patienternas religiösa övertygelse vid genomförandet av artikel 8.5 och 8.6 i direktiv 2011/24 kan medföra en risk för planeringen av sjukhusvård i den medlemsstat där patienterna är försäkrade.


1      Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av den 29 april 2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen (EUT L 166, 2004, s. 1, och rättelse i EUT L 200, 2004, s. 1).


2      Europaparlamentets och rådets direktiv 2011/24/EU av den 9 mars 2011 om tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård (EUT L 88, 2011, s. 45).