A TÖRVÉNYSZÉK ÍTÉLETE (kibővített ötödik tanács)

2024. május 15.(*)

„Emberi felhasználásra szánt gyógyszerek – A hidroxietil‑keményítő (HES) oldatos infúzió hatóanyagot tartalmazó, emberi felhasználásra szánt gyógyszerekre vonatkozó nemzeti forgalombahozatali engedélyek felfüggesztése – Megsemmisítés iránti kereset – Közvetlen érintettség – Részleges elfogadhatatlanság – Indokolási kötelezettség – Téves jogalkalmazás – Nyilvánvaló értékelési hiba – Az elővigyázatosság elve – Arányosság – A 2001/83/EK irányelv 116. cikke”

A T‑416/22. sz. ügyben,

a Fresenius Kabi Austria GmbH (székhelye: Graz [Ausztria]) és a mellékletben megnevezett többi felperes(1) (képviselik őket: W. Rehmann és A. Knierim ügyvédek)

felperesek

az Európai Bizottság (képviselik: M. Escobar Gómez és Sipos A., meghatalmazotti minőségben)

alperes ellen,

támogatják:

Írország (képviselik: A. Joyce, M. Tierney, M. Browne és D. O’Reilly, meghatalmazotti minőségben, segítőik: P. McCann SC és E. O’Callaghan barrister),

az Európai Gyógyszerügynökség (EMA) (képviselik: S. Marino, S. Drosos és M. van Egmond, meghatalmazotti minőségben)

beavatkozó felek,

A TÖRVÉNYSZÉK (kibővített ötödik tanács),

tagjai: J. Svenningsen elnök, C. Mac Eochaidh, J. Laitenberger (előadó), J. Martín y Pérez de Nanclares és M. Stancu bírák,

hivatalvezető: A. Marghelis tanácsos,

tekintettel a 2022. október 18‑i Fresenius Kabi Austria és társai kontra Bizottság végzésre (T‑416/22 R, nem tették közzé, EU:T:2022:636),

tekintettel az eljárás írásbeli szakaszára,

tekintettel a 2023. november 14‑i tárgyalásra,

meghozta a következő

Ítéletet

1        Az EUMSZ 263. cikken alapuló keresetükkel a felperesek, a Fresenius Kabi Austria GmbH és a mellékletben megnevezett többi jogi személy lényegében a hatóanyagot tartalmazó, emberi felhasználásra szánt gyógyszerek forgalombahozatali engedélyeiről szóló, 2022. május 24‑i C(2022) 3591 final bizottsági végrehajtási határozat megsemmisítését kérik, amelynek tárgyát a 2001/83/EK európai parlamenti és tanácsi irányelv 107p. cikke keretében a „hidroxietil‑keményítő (HES) oldatos infúzió” hatóanyagot tartalmazó gyógyszereknek az engedélyezés utáni gyógyszerbiztonsági vizsgálatot követő forgalombahozatali engedélyei képezik (a továbbiakban: megtámadott határozat), amennyiben az arra kötelezi az érintett tagállamokat, hogy függesszék fel a határozat I. mellékletében felsorolt gyógyszerek (a továbbiakban: érintett gyógyszerek) nemzeti forgalombahozatali engedélyeit.

I.      A jogvita előzményei

2        A felperesek a világszerte működő Fresenius Kabi csoport tagjai, amely maga is az egészségügyi ellátásra szakosodott Fresenius‑csoporthoz tartozik, amely többek között hidroxietil‑keményítőt (HES) hatóanyagként tartalmazó gyógyszereket gyárt és forgalmaz.

3        A felperesek az érintett gyógyszerek némelyikére vonatkozóan forgalombahozatali engedéllyel rendelkeznek.

4        A nemzeti szinten engedélyezett érintett gyógyszereket elsősorban akut (hirtelen) vérvesztésből eredő hypovolaemia (alacsony vérmennyiség) kezelésére használják, amikor a „krisztalloid” néven ismert alternatív infúziós oldatokkal történő kezelés önmagában nem tekinthető elegendőnek.

5        Az érintett gyógyszerek előny/kockázat viszonyát 2013 óta számos értékelésnek vetették alá, többek között a szepszisben, égési sérülésben szenvedő vagy kritikus állapotban lévő betegeknél történő alkalmazása közben előálló veseműködési zavar és mortalitás fokozott kockázata miatt.

6        A Bizottság 2013. december 19‑én elfogadta a „hidroxietil‑keményítőt” tartalmazó gyógyszerek (infúziós oldatok) forgalombahozatali engedélyeit érintő, a 2001/83/EK európai parlamenti és tanácsi irányelv 31. és 107i. cikkével összefüggésben elfogadott rendelkezésekről szóló C(2013)9793 final végrehajtási határozatot. A tagállamoknak címzett e határozatában a Bizottság úgy határozott, hogy az Európai Gyógyszerügynökség (EMA) emberi alkalmazásra szánt gyógyszerek kölcsönös elismerési és decentralizált eljárásaival foglalkozó koordinációs csoportjának (a továbbiakban: CMDh) tudományos következtetései alapján az érintett tagállamoknak módosítaniuk kell e forgalombahozatali engedélyeket. E határozat szerint kockázatminimalizáló intézkedéseket kell megállapítani, többek között új ellenjavallatok és figyelmeztetések, valamint e gyógyszerek adagolásának csökkentése révén.

7        A Bizottság 2018. július 17‑én elfogadta a „hidroxietil‑keményítő (HES), oldatos infúziók” hatóanyagot tartalmazó, emberi felhasználásra szánt gyógyszerek forgalombahozatali engedélyeit érintő, a 2001/83/EK európai parlamenti és tanácsi irányelv 107i. cikkével összefüggésben elfogadott rendelkezésekről szóló C(2018) 4832 final végrehajtási határozatot. A tagállamoknak címzett e határozatában a Bizottság úgy határozott, hogy az érintett tagállamoknak a CMDh tudományos következtetései alapján módosítaniuk kell ezeket a forgalombahozatali engedélyeket, többek között kiegészítő kockázatminimalizáló intézkedések megállapításával, mivel az eredeti kockázatminimalizáló intézkedéseket a klinikai gyakorlatban nem tartották kellőképpen be, és az érintett gyógyszereket továbbra is beadták olyan betegeknek, akik esetében ez ellenjavallt volt. E kiegészítő kockázatminimalizáló intézkedések magukban foglalták azt, hogy az érintett gyógyszereket csak olyan egészségügyi szakembereknek bocsátják rendelkezésére, akik külön kötelező képzésben részesültek, valamint azt, hogy a csomagoláson jobban látható figyelmeztetéseket helyeznek el.

8        Az EMA emberi alkalmazásra szánt gyógyszerekkel kapcsolatos biztonsági kérdések értékeléséért felelős bizottsága, a farmakovigilancia‑kockázatértékelési bizottság (a továbbiakban: PRAC) 2022. február 10‑én értékelő jelentést fogadott el, amelyben többséggel megállapította, hogy a 2018‑ban végrehajtott jelentős kiegészítő kockázatminimalizáló intézkedések ellenére továbbra is fennáll a termékinformációban foglaltak be nem tartása. A PRAC azt is megállapította, hogy a szóban forgó gyógyszereket továbbra is alkalmazzák olyan populáció körében, akiknél ez ellenjavallt, és ezért esetükben nagyobb a súlyos veszélyek, köztük az elhalálozás kockázata. A PRAC jelezte, hogy nem sikerült olyan kiegészítő kockázatminimalizáló intézkedést vagy intézkedéskombinációt azonosítani, amely megfelelően biztosítaná az érintett gyógyszerek biztonságos alkalmazását. A termékismertetőben foglaltak be nem tartása ugyanis a PRAC szerint nem csupán a tájékozatlanságnak tudható be, hanem úgy tűnt, hogy a gyógyszert felíró orvosok tudatos döntéséből ered. Következésképpen a PRAC arra a következtetésre jutott, hogy az érintett gyógyszerek előny/kockázat viszonya kedvezőtlen, és javasolta e gyógyszerek forgalombahozatali engedélyeinek felfüggesztését.

9        2022. február 23‑án a farmakovigilancia tekintetében a 2010. december 15‑i 2010/84/EU európai parlamenti és tanácsi irányelvvel (HL 2010. L 348., 74. o.) módosított, az emberi felhasználásra szánt gyógyszerek közösségi kódexéről szóló, 2001. november 6‑i 2001/83/EK európai parlamenti és tanácsi irányelv (HL 2001. L 311., 67. o.) 107q. cikke (2) bekezdésének első albekezdésével összhangban eljáró CMDh többségi határozattal úgy ítélte meg, hogy az érintett gyógyszerek forgalombahozatali engedélyét fel kell függeszteni.

10      2022. május 24‑én a módosított 2001/83 irányelv 107q. cikke (2) bekezdése ötödik albekezdésének megfelelően eljáró Bizottság elfogadta a tagállamoknak címzett megtámadott határozatot, amelyben úgy határozott, hogy az érintett tagállamoknak az említett határozat II. mellékletében foglalt tudományos következtetések alapján fel kell függeszteniük az érintett gyógyszerek forgalombahozatali engedélyeit.

11      A megtámadott határozat 3. cikke úgy rendelkezik, hogy a tagállamok kivételesen, bizonyos feltételek mellett és e határozat elfogadásától számított 18 hónapot meg nem haladó időtartammal elhalaszthatják a felfüggesztés végrehajtását.

II.    A felek kérelmei

12      A felperesek azt kérik, hogy a Törvényszék:

–        semmisítse meg a megtámadott határozatot azon részében, amely elrendeli, hogy a tagállamok függesszék fel az e határozat I. mellékletében felsorolt gyógyszerekre vonatkozó forgalombahozatali engedélyeket;

–        másodlagosan semmisítse meg a megtámadott határozatot azon részében, amely elrendeli, hogy a tagállamok függesszék fel a felperesek által forgalmazott és e határozat I. mellékletében felsorolt gyógyszerekre vonatkozó forgalombahozatali engedélyeket;

–        a Bizottságot kötelezze a költségek viselésére.

13      A Bizottság azt kéri, hogy a Törvényszék:

–        a keresetet mint elfogadhatatlant utasítsa el annyiban, amennyiben a HES‑t tartalmazó termékek olyan forgalombahozatali engedélyének felfüggesztésére vonatkozik, amelyeknek a felperesek nem jogosultjai, vagy másodlagosan a keresetet mint teljes egészében elfogadhatatlant utasítsa el;

–        mindenesetre a megsemmisítés iránti keresetet mint teljes egészében megalapozatlant utasítsa el;

–        a felpereseket kötelezze a költségek viselésére.

14      A Bizottsághoz hasonlóan Írország azt kéri, hogy a Törvényszék:

–        a keresetet mint elfogadhatatlant utasítsa el annyiban, amennyiben a HES‑t tartalmazó termékek olyan forgalombahozatali engedélyének felfüggesztésére vonatkozik, amelyeknek a felperesek nem jogosultjai, vagy másodlagosan a keresetet mint teljes egészében elfogadhatatlant utasítsa el;

–        mindenesetre a megsemmisítés iránti keresetet mint teljes egészében megalapozatlant utasítsa el;

15      Az EMA azt kéri, hogy a Törvényszék:

–        a keresetet mint megalapozatlant utasítsa el;

–        a felpereseket kötelezze az EMA részéről felmerült költségek viselésére.

III. A jogkérdésről

A.      A kereset elfogadhatóságáról

16      Az Írország által támogatott Bizottság úgy érvel, anélkül hogy alakszerű elfogadhatatlansági kifogást emelne, hogy a kereset elfogadhatatlan.

17      Először is a Bizottság azt állítja, hogy a keresetet elfogadhatatlannak kell nyilvánítani, amennyiben a felperesek a megtámadott határozat megsemmisítését azon termékektől eltérő termékek vonatkozásában kérik, amelyek tekintetében forgalombahozatali engedéllyel rendelkeznek, anélkül hogy bármilyen bizonyítékot szolgáltatnának arra vonatkozóan, hogy a szóban forgó forgalombahozatali engedélyek jogosultjai nevében járnak el.

18      Másodszor a Bizottság konkrétabban arra hivatkozik, hogy a második kereseti kérelem elfogadhatatlan, mivel a felpereseket nem érinti közvetlenül a megtámadott határozat, amelynek a tagállamok a címzettjei. A megtámadott határozat 3. cikkéből ugyanis az következik, hogy a tagállamok mérlegelési jogkörrel rendelkeznek e határozat végrehajtása során, amennyiben mérlegelési jogkörükbe tartozó érdemi értékelés alapján elhalaszthatják a felfüggesztést. Ezenkívül a megtámadott határozat végrehajtási intézkedéseket tartalmaz, nevezetesen azokat a nemzeti határozatokat, amelyek felfüggesztik a forgalombahozatali engedélyeket, ily módon végrehajtva a megtámadott határozatot.

19      A felperesek úgy érvelnek, hogy keresetük elfogadható.

20      Az EUMSZ 263. cikk negyedik bekezdése értelmében bármely természetes vagy jogi személy az e cikk első és második bekezdésében említett feltételek mellett eljárást indíthat a neki címzett vagy az őt közvetlenül és személyében érintő jogi aktusok ellen, továbbá az őt közvetlenül érintő olyan rendeleti jellegű jogi aktusok ellen, amelyek nem vonnak maguk után végrehajtási intézkedéseket.

21      Így a jelen kereset csak annyiban nyilvánítható elfogadhatónak, amennyiben a felpereseket a megtámadott határozat az EUMSZ 263. cikk negyedik bekezdésében szereplő második feltevés értelmében közvetlenül és személyükben érinti.

22      Először is azon feltételt illetően, miszerint a kereset tárgyát képező európai uniós jogi aktusnak személyében kell érintenie a természetes vagy jogi személyt, emlékeztetni kell arra, hogy valamely természetes vagy jogi személy csak akkor állíthatja, hogy személyében érintett, ha a vitatott rendelkezés e személy sajátos tulajdonságai, vagy olyan ténybeli helyzet folytán vonatkozik rá, amely minden más személytől megkülönbözteti, és ezáltal címzetthez hasonló módon egyéníti őt (1963. július 15‑i Plaumann kontra Bizottság ítélet, 25/62, EU:C:1963:17, 223. o.; 2013. október 3‑i Inuit Tapiriit Kanatami és társai kontra Parlament és Tanács ítélet, C‑583/11 P, EU:C:2013:625, 72. pont).

23      A megtámadott határozat a címzetthez hasonló módon egyéníti a felpereseket, mivel ők a jogosultjai az érintett gyógyszerek bizonyos forgalombahozatali engedélyeinek, és a megtámadott határozat I. melléklete ekként jelöli meg őket. Így meg kell állapítani, hogy a felpereseket személyükben érinti a megtámadott határozat.

24      Másodszor, az EUMSZ 263. cikk negyedik bekezdésében előírt azon feltétel, miszerint a kereset tárgyát képező határozatnak közvetlenül kell érintenie a természetes vagy jogi személyt, két együttes feltétel teljesülését követeli meg. Egyfelől, a jogi aktusnak közvetlen hatást kell gyakorolnia a felperes jogi helyzetére. Másfelől a jogi aktus nem hagyhat mérlegelési jogkört a végrehajtására kötelezett címzettek számára, mert az ilyen végrehajtás tisztán automatikus jellegű, és köztes szabályok alkalmazása nélkül, egyedül az Európai Unió szabályozása alapján történik (lásd ebben az értelemben: 2008. június 19‑i US Steel Košice kontra Bizottság ítélet, C‑6/08 P, nem tették közzé, EU:C:2008:356, 59. pont; 2018. november 6‑i Scuola Elementare Maria Montessori kontra Bizottság, Bizottság kontra Scuola Elementare Maria Montessori és Bizottság kontra Ferracci ítélet, C‑622/16 P–C‑624/16 P, EU:C:2018:873, 42. pont).

25      Ugyanez a helyzet akkor, ha a címzettek azon lehetősége, hogy valamely európai uniós jogi aktust ne hajtsanak végre, pusztán elméleti, és semmi kétség nem fér ahhoz, hogy szándékukban áll ezen jogi aktusnak megfelelően eljárni (lásd: 1998. május 5‑i Dreyfus kontra Bizottság ítélet, C‑386/96 P, EU:C:1998:193, 43. és 44. pont, valamint az ott hivatkozott ítélkezési gyakorlat).

26      Minden, akár rendeleti jellegű, akár más jellegű jogi aktus főszabály szerint közvetlenül érinthet egy magánszemélyt, és így közvetlen hatást gyakorolhat annak jogi helyzetére, függetlenül attól, hogy von‑e maga után végrehajtási intézkedéseket (2022. július 12‑i Nord Stream 2 kontra Parlament és Tanács ítélet, C‑348/20 P, EU:C:2022:548, 74. pont).

27      A jelen ügyben a megtámadott határozat módosítja a felperesek jogi helyzetét, amennyiben arra kötelezi a tagállamokat, hogy függesszék fel azokat a forgalombahozatali engedélyeket, amelyeknek a felperesek a jogosultjai. A viszonválasz 22. pontjából kitűnik, hogy a Bizottság nem vitatja, hogy a felperesek teljesítik a fenti 24. pontban említett első kritériumot. A Bizottság csak az említett pontban említett második kritériumot kérdőjelezi meg, azt állítva, hogy a tagállamok mérlegelési jogkörrel rendelkeznek a megtámadott határozat végrehajtása során.

28      Azon kérdést illetően, miszerint a megtámadott aktus hagy‑e valamennyi mérlegelési jogkört a címzettjeinek, akik a végrehajtásáért felelősek, pusztán az a körülmény, hogy a megtámadott jogi aktus végrehajtási intézkedéseket von maga után, nem jelenti szükségszerűen azt, hogy az ilyen jogi aktus címzettjeinek mérlegelési mozgástere lenne (lásd ebben az értelemben: 2022. július 12‑i Nord Stream 2 kontra Parlament és Tanács ítélet, C‑348/20 P, EU:C:2022:548, 96. pont).

29      A mérlegelési mozgástér fennállását szükségszerűen a keresetben említett és az érintett személy jogi helyzetét érintően ténylegesen bekövetkező joghatásokra tekintettel kell értékelni. Így azt kell megvizsgálni, hogy az említett jogi aktusnak a kereset tárgyát képező rendelkezései milyen joghatásokat váltanak ki az EUMSZ 263. cikk negyedik bekezdésének második fordulata szerinti jogorvoslati jogra hivatkozó személy helyzetére nézve (lásd ebben az értelemben: 2022. július 12‑i Nord Stream 2 kontra Parlament és Tanács ítélet, C‑348/20 P, EU:C:2022:548, 97. és 98. pont, valamint az ott hivatkozott ítélkezési gyakorlat).

30      E tekintetben a Bizottság a megtámadott határozat 3. cikkére hivatkozik, amely előírja, hogy bizonyos feltételek mellett a tagállam kivételesen 18 hónapot meg nem haladó időtartammal elhalaszthatja az érintett forgalombahozatali engedélyek felfüggesztését.

31      Kétségtelenül igaz, hogy e rendelkezés értelmében a tagállamok bizonyos mérlegelési jogkörrel rendelkeznek a megtámadott határozat végrehajtásának esetleges elhalasztását, és így azon időpontot illetően, amikor fel kell függeszteniük az érintett gyógyszerek forgalombahozatali engedélyeit. Ezzel szemben semmilyen mérlegelési jogkörrel nem rendelkeznek az e forgalombahozatali engedélyek felfüggesztésére vonatkozó kötelezettséget illetően, amelyet legkésőbb a megtámadott határozat elfogadásának időpontjától számított 18 hónap elteltével teljesíteniük kell, így a felperesek nem vonhatják ki magukat e kötelezettség hatálya alól (lásd ebben az értelemben és analógia útján: 2022. július 12‑i Nord Stream 2 kontra Parlament és Tanács ítélet, C‑348/20 P, EU:C:2022:548, 105. és 110. pont).

32      A fentiekből következik, hogy a megtámadott határozat nem hagy mérlegelési jogkört a tagállamok számára a szóban forgó forgalombahozatali engedélyek felfüggesztését illetően, mivel e felfüggesztés tisztán automatikus jellegű, és egyedül az uniós szabályozás alapján történik. Következésképpen a megtámadott határozat közvetlenül érinti a felpereseket, mivel ők e forgalombahozatali engedélyek jogosultjai.

33      A Bizottság által hivatkozott ítélkezési gyakorlat (2018. március 13‑i European Union Copper Task Force kontra Bizottság ítélet, C‑384/16 P, EU:C:2018:176, 47–59. pont; 2018. március 13‑i Industrias Químicas del Vallés kontra Bizottság ítélet, C‑244/16 P, EU:C:2018:177, 54–66. pont; 2019. február 14‑i Associazione GranoSalus kontra Bizottság végzés, T‑125/18, EU:T:2019:92, 74–85. pont) nem alkalmas e következtetés megkérdőjelezésére. Ezen ítélkezési gyakorlat ugyanis a jelen ügyben nem releváns, mivel az EUMSZ 263. cikk negyedik bekezdésének harmadik feltevésére vonatkozik (lásd: 2018. március 13‑i European Union Copper Task Force kontra Bizottság ítélet, C‑384/16 P, EU:C:2018:176, 45. pont; 2018. március 13‑i Industrias Químicas del Vallés kontra Bizottság ítélet, C‑244/16 P, EU:C:2018:177, 52. pont; 2019. február 14‑i Associazione GranoSalus kontra Bizottság végzés, T‑125/18, EU:T:2019:92, 65. pont).

34      Harmadszor, bár a felperesek a megtámadott határozatnak nemcsak az őket érintő részében, hanem az I. mellékletében szereplő gyógyszerek forgalombahozatali engedélyének többi jogosultjára vonatkozó részében történő megsemmisítését is kérik, nem bizonyítják, és nem is állítják, hogy kereshetőségi joggal rendelkeznének ez utóbbiak nevében, így még azt feltételezve is, hogy a Törvényszék megsemmisíti a megtámadott határozatot, az csak részben történhetne meg e határozat felpereseket érintő részét illetően. Így a kért megsemmisítés mindenesetre csak azon gyógyszerek tekintetében fejtheti ki hatását, amelyekre vonatkozóan a felperesek forgalombahozatali engedéllyel rendelkeznek (lásd ebben az értelemben: 2020. szeptember 23‑i BASF kontra Bizottság ítélet, T‑472/19, nem tették közzé, EU:T:2020:432, 29. pont, valamint az ott hivatkozott ítélkezési gyakorlat).

35      Egyébiránt téves a felperesek azon érve, amely szerint a megtámadott határozatot csak teljes egészében lehet megsemmisíteni, és amely szerint minden semmissé nyilvánítás „erga omnes” hatállyal bír, következésképpen azt el kell utasítani.

36      A keresetet tehát kizárólag azon gyógyszerek tekintetében kell elfogadhatónak nyilvánítani, amelyek tekintetében a felperesek forgalombahozatali engedéllyel rendelkeznek, az ezt meghaladó részében pedig mint elfogadhatatlant el kell utasítani a megsemmisítés iránti kérelmeket, mivel a felperesek nem rendelkeznek kereshetőségi joggal a megtámadott határozat azon forgalombahozatali engedélyekre vonatkozó részének megsemmisítése tekintetében, amelyeknek nem jogosultjai.

B.      Az ellenkérelem benyújtásáról

37      A felperesek úgy érvelnek, hogy a Bizottság ellenkérelme elkésett. A keresetlevelet 2022. július 27‑én kézbesítették a Bizottságnak. Az ellenkérelmet csak 2022. október 13‑án nyújtották be, holott a határidő a Törvényszék eljárási szabályzata 81. cikke (1) bekezdésének, 60. cikkének és 58. cikke (2) bekezdésének megfelelően 2022. október 10‑én járt le.

38      Az eljárási iratoknak az e‑Curia alkalmazáson keresztül történő benyújtásáról és kézbesítéséről szóló, 2018. július 11‑i törvényszéki határozat (HL 2018. L 240., 72. o.) 6. cikkének első bekezdése szerint az eljárási iratokat az e‑Curián keresztül kell kézbesíteni a hozzáféréssel rendelkező személyek részére azokban az ügyekben, amelyek őket érintik. E határozat 6. cikkének harmadik bekezdése szerint az eljárási irat akkor minősül kézbesítettnek, amikor a címzett (képviselő vagy segítő) hozzáférést kér ezen irathoz.

39      A jelen ügyben, mivel a keresetlevelet az e‑Curia alkalmazáson keresztül 2022. július 27‑én továbbították a Bizottságnak, és ezen intézmény 2022. augusztus 3‑án kérte az ezen eljárási irathoz való hozzáférést, az ellenkérelem benyújtására nyitva álló határidő 2022. október 13‑án járt le.

40      Következésképpen az ellenkérelem 2022. október 13‑i benyújtásával a Bizottság betartotta az említett határidőt.

C.      Az ügy érdeméről

41      Keresetük alátámasztása érdekében a felperesek négy jogalapra hivatkoznak. Az első jogalap a 2010/84 irányelvvel módosított 2001/83 irányelv 116. cikkének megsértésére vonatkozik. A második jogalap az elővigyázatosság elvének megsértésén alapul. A harmadik jogalap az arányosság elvének megsértésén alapul. A negyedik jogalap az indokolási kötelezettség megsértésén alapul.

1.      A negyedik, az indokolási kötelezettség megsértésére alapított jogalapról

42      A felperesek előadják, hogy a megtámadott határozat sérti az indokolási kötelezettséget, mivel ellentmondásos.

43      Elsősorban a felperesek azt állítják, hogy a megtámadott határozat olyan feltételt állapít meg a III. mellékletében a forgalombahozatali engedélyek felfüggesztésének megszüntetésére vonatkozóan, amelynek az e határozat alapjául szolgáló érvelést követve nem lehet eleget tenni.

44      E tekintetben a felperesek rámutatnak, hogy az említett melléklet szerint a felfüggesztés megszüntetéséhez a forgalombahozatali engedély jogosultjainak egyrészt olyan meggyőző tudományos bizonyítékokat kell benyújtaniuk, amelyek igazolják egy jól körülírt populáció számára kedvező előny/kockázat mérleget, másrészt pedig olyan kockázatminimalizáló intézkedéseket kell javasolniuk, amelyek kellőképpen védik azokat a betegeket, akiknél fokozottan fennáll a súlyos egészségkárosodás kockázata.

45      Először is a felperesek azt állítják, hogy az érintett gyógyszereknek a forgalombahozatali engedély feltételeinek megfelelő alkalmazása már bizonyítja, hogy a jelenleg rendelkezésre álló tudományos adatok alapján kedvező előny/kockázat viszony áll fenn. A megtámadott határozat II. mellékletében szereplő tudományos következtetések szerint a 2013‑ban elfogadott korlátozások nem elegendőek, mivel az egészségügyi szakemberek nem tartják be őket. A felperesek előadják, hogy egy ilyen érv elfogadása, amelyre az általuk javasolt kiegészítő kockázatminimalizáló intézkedések elutasítása érdekében hivatkoznak, azt vonná maga után, hogy általában lehetetlen lenne a felfüggesztés megszüntetését elérni, mivel az állítólagos indikáción túli – akár szándékos – alkalmazás módszeresen szembemenne a kiegészítő kockázatminimalizáló intézkedések elfogadásával.

46      Másodszor a felperesek arra hivatkoznak, hogy a megtámadott határozat II. mellékletében szereplő tudományos következtetések kifejezetten elvetették más kockázatminimalizáló intézkedések végrehajtását. Így a megtámadott határozat de facto a forgalombahozatali engedélyek visszavonását rendelte el. A felfüggesztés megszüntetésének feltételei soha nem teljesülhetnek.

47      Harmadszor, a felperesek előadják, hogy a megtámadott határozat nem jelöli meg azokat az okokat, amelyek miatt a 2013‑ban hozott határozatot nem lehetett fenntartani a 2013‑ban az egyéb értékelési elemek benyújtására vonatkozó feltétel teljesítése érdekében elrendelt, a sebészet és a traumatológia területén végzett két IV‑es fázisú klinikai vizsgálat (a továbbiakban: PHOENICS‑ és TETHYS‑tanulmányok) eredményeire várva.

48      Másodsorban a felperesek arra hivatkoznak, hogy a megtámadott határozat a 3. cikkében előírt kivétel miatt ellentmondásos.

49      Először is ellentmondásos, hogy e rendelkezés megköveteli, hogy az a tagállam, amely él e kivétellel, és elhalasztja a forgalombahozatali engedély felfüggesztését, továbbra is betartsa a 2018‑ban bevezetett kockázatminimalizáló intézkedéseket, annak ellenére, hogy ezen intézkedések nem hatékonyak, amint az a megtámadott határozat II. mellékletében bemutatott tudományos következtetésekből kitűnik.

50      Másodszor az, hogy e rendelkezés megköveteli, hogy az ilyen tagállam felfüggessze egy akkreditált létesítmény ellátását, amennyiben úgy tűnik, hogy e létesítmény nem tartja be a kockázatminimalizáló intézkedéseket, azt bizonyítja, hogy a Bizottság úgy véli, hogy a felperesek által javasolt további ellátási korlátozások hatékony kiegészítő kockázatminimalizáló intézkedéseknek minősülnek, ellentétben azzal, amit a megtámadott határozat II. mellékletében bemutatott tudományos következtetések állítanak.

51      Harmadszor, a Bizottság a szóban forgó forgalombahozatali engedélyek felfüggesztéséről szóló határozatot a tagállamok közegészségügyi megfontolásaira alapította. Ugyanakkor valamely tagállam a megtámadott határozat 3. cikke alapján kivételesen csak 18 hónapos időtartammal halaszthatja el a felfüggesztést, ha azt az említett tagállam közegészségügyi megfontolásait figyelembe véve szükségesnek ítéli.

52      Az Írország és az EMA által támogatott Bizottság a negyedik jogalap elutasítását kéri.

53      Az indokolási kötelezettség olyan lényeges formai követelmény, amelyet külön kell választani az indokolás megalapozottságának kérdésétől, amely a vitatott jogi aktus érdemi jogszerűségére vonatkozik (2001. március 22‑i Franciaország kontra Bizottság ítélet, C‑17/99, EU:C:2001:178, 35. pont; 2019. szeptember 20‑i ICL‑IP Terneuzen és ICL Europe Coöperatief kontra Bizottság ítélet, T‑610/17, EU:T:2019:637, 47. pont).

54      Az állandó ítélkezési gyakorlat értelmében az EUMSZ 296. cikk második bekezdésében megkövetelt indokolásnak igazodnia kell a szóban forgó jogi aktus természetéhez, továbbá abból világosan és egyértelműen ki kell tűnnie a jogi aktust kibocsátó intézmény érvelésének úgy, hogy az érdekeltek megismerhessék a meghozott intézkedés indokait, a hatáskörrel rendelkező bíróság pedig gyakorolhassa felülvizsgálati jogkörét. Az indokolási kötelezettséget az ügy körülményei, különösen a jogi aktus tartalma, az indokolás jellege és a címzettek vagy az EUMSZ 263. cikk negyedik bekezdése értelmében a jogi aktus által érintett más személyek magyarázathoz fűződő érdeke alapján kell értékelni. Nem szükséges, hogy az indokolás valamennyi jelentőséggel bíró tény‑ és jogkérdésre külön kitérjen, mivel azt a kérdést, hogy valamely aktus indokolása megfelel‑e az EUMSZ 296. cikk követelményeinek, nem pusztán a szövegére figyelemmel kell megítélni, hanem az összefüggéseire, valamint az érintett tárgyra vonatkozó jogszabályok összességére való tekintettel is (lásd: 1998. április 2‑i Bizottság kontra Sytraval és Brink’s France ítélet, C‑367/95 P, EU:C:1998:154, 63. pont, valamint az ott hivatkozott ítélkezési gyakorlat; 2017. március 28‑i Rosneft ítélet, C‑72/15, EU:C:2017:236, 122. pont, valamint az ott hivatkozott ítélkezési gyakorlat).

55      Ezenfelül az érdekelteknek a jogi aktus kidolgozásában történő közreműködése csökkentheti az indokolási kötelezettség terjedelmét, mivel az hozzájárul az érdekeltek informálásához (2011. július 21‑i Etimine ítélet, C‑15/10, EU:C:2011:504, 116. pont; 2013. február 1‑jei Polyelectrolyte Producers Group és társai kontra Bizottság ítélet, T‑368/11, nem tették közzé, EU:T:2013:53, 101. pont).

56      A jelen ügyben a megtámadott határozat (2) preambulumbekezdéséből kitűnik, hogy a PRAC arra a következtetésre jutott, hogy a 2018‑ban lezárult beterjesztési eljárás nyomán végrehajtott széles körű kockázatminimalizáló intézkedések ellenére továbbra is fennáll a termékismertetőben foglaltak be nem tartása. A megtámadott határozat (3) preambulumbekezdése szerint a PRAC mérlegelte a biztonsági problémák súlyosságát, valamint azt, hogy a hatékony kockázatminimalizáló intézkedések hiányában e kockázatoknak kitett betegek aránya komoly közegészségügyi következményekkel járhat, beleértve adott esetben a megnövekedett mortalitást is. A megtámadott határozat (4) preambulumbekezdése szerint a PRAC arra a következtetésre jutott, hogy az érintett gyógyszerek előny/kockázat viszonya már nem kedvező, és ezért az említett gyógyszerek forgalombahozatali engedélyének felfüggesztését javasolta.

57      Ezenfelül a megtámadott határozat (5) preambulumbekezdéséből és 1. cikkéből kitűnik, hogy e határozatot a CMDh‑n belül képviselt tagállamok többségének a megtámadott határozat II. mellékletében szereplő és így e határozat szerves részét képező „Tudományos következtetések” című dokumentumban foglalt álláspontja alapján fogadták el. E következtetések szerint az Unió érdekében helyénvaló volt az érintett gyógyszerek forgalombahozatali engedélyének felfüggesztéséről szóló határozat elfogadása.

58      E tudományos következtetések mintegy tíz oldalon keresztül ismertetik azokat az okokat, amelyek miatt úgy ítélték meg, hogy az érintett gyógyszerek előny/kockázat viszonya már nem kedvező. Ezekből különösen az derül ki, hogy fontolóra vették kiegészítő kockázatminimalizáló intézkedések végrehajtását, de úgy ítélték meg, hogy nem lehetett azonosítani semmilyen más, az érintett gyógyszerek biztonságos alkalmazását biztosító kockázatminimalizáló intézkedést.

59      A felpereseknek a megtámadott határozat indokolására vonatkozó kifogása többek között a határozatot érintő állítólagos ellentmondásokra és következetlenségekre vonatkozik.

60      Azon érvelést illetően, amely szerint a felfüggesztés megszüntetésének a megtámadott határozat III. mellékletében előírt feltételei ellentmondásosak, mivel azokat soha nem lehetne teljesíteni, ha úgy tekintik, hogy a tudományos következtetések kifejezetten elvetik a kockázatminimalizáló intézkedések hatékonyságát, meg kell állapítani, hogy a megtámadott határozat III. melléklete a következőket tartalmazza:

„A felfüggesztés megszüntetéséhez a [forgalombahozatali engedélyek] jogosultjának/jogosultjainak olyan szilárd bizonyítékokat kell benyújtania/benyújtaniuk, amelyek egy klinikailag releváns betegpopulációban bizonyítják a kedvező előny/kockázat viszonyt, valamint egy olyan [kockázatminimalizáló] intézkedéscsomagot, amely képes megfelelően védeni azokat a betegeket, akiknél a HES infúziós oldatoknak való kitettségből eredően fokozottan fennáll a súlyos egészségkárosodás kockázata.”

61      Így e melléklet szerint a felperesek benyújthatnak minden olyan bizonyítékot, amely alkalmas annak alátámasztására, hogy egy klinikailag releváns betegpopulációban minden egyes érintett gyógyszer esetében kedvező az előny/kockázat viszony. E bizonyítékok vonatkozhatnak különösen az egyes érintett gyógyszerek valamennyi kockázatára és előnyére, valamint újonnan javasolt kockázatminimalizáló intézkedésekre. Egyébiránt sem a megtámadott határozatból, sem az e határozat II. mellékletében szereplő tudományos következtetésekből nem tűnik ki, hogy logikusan és szükségszerűen kizárt lenne, hogy a jövőben azonosíthatók legyenek azoknak a betegeknek a megfelelő védelmére alkalmas kockázatminimalizáló intézkedések, akiknél az érintett gyógyszereknek való kitettségből eredően fokozottan fennáll a súlyos egészségkárosodás kockázata. A megtámadott határozat (3) preambulumbekezdése ugyanis kizárólag a hatékony kockázatminimalizáló intézkedések hiányára hivatkozik. A tudományos következtetések arra utalnak, hogy a PRAC azt állapította meg, hogy „nem lehetett azonosítani” az érintett gyógyszerek biztonságos alkalmazását kellően biztosító egyetlen kockázatminimalizáló intézkedést vagy ilyen intézkedések kombinációját sem, a múlt idő használata azt sugallja, hogy ez a megállapítás a múltban volt érvényes, addig a pillanatig, amíg a PRAC elfogadta a következtetését.

62      A megtámadott határozat 3. cikkében előírt kivételt illetően az említett határozat (6) preambulumbekezdése jelzi, hogy kivételes esetben a tagállamok ideiglenesen elhalaszthatják az érintett forgalombahozatali engedélyek felfüggesztését, feltéve, hogy a betegek védelme érdekében teljesülnek bizonyos feltételek, továbbá hogy a korábban elfogadott kockázatminimalizáló intézkedéseket fenntartják és nyomon követik. A megtámadott határozat 3. cikke a felfüggesztés elhalasztását indokoló feltételként említi többek között azt, hogy a felfüggesztés elhalasztását az érintett tagállam népegészségügyi megfontolásait figyelembe véve szükségesnek ítélik (a megtámadott határozat 3. cikkének a) pontja), valamint számos egyéb, a kockázatminimalizáló intézkedéseknek való megfelelés biztosítására irányuló feltételt.

63      A felperesek állításával ellentétben e feltételek nincsenek ellentmondásban a megtámadott határozatban előírt felfüggesztéssel, amely közegészségügyi megfontolásokon és azon a körülményen alapul, hogy a kockázatminimalizáló intézkedéseket nem ítélték elegendőnek az érintett gyógyszerek előny/kockázat viszonyának kedvezővé tételéhez.

64      A felfüggesztés elhalasztását igazoló közegészségügyi megfontolások ugyanis eltérhetnek a felfüggesztést igazoló megfontolásoktól, és utalhatnak például arra – anélkül mindazonáltal, hogy indokolnák a határozatlan időre történő halasztást –, hogy az egészségügyi ágazatnak a halasztás időszakában fel kell készülnie a forgalombahozatali engedélyek felfüggesztésére.

65      A kockázatminimalizáló intézkedéseket illetően meg kell állapítani, hogy azokat többek között azért ítélték elégtelennek, mert az eredeti kockázatminimalizáló intézkedéseket nem tartották be megfelelően. Egyébiránt a gyógyszer alkalmazására vonatkozó, 2022‑ben értékelt tanulmányból kitűnik, hogy a kockázatminimalizáló intézkedések be nem tartásának aránya jelentősen eltért a tanulmányban vizsgált különböző tagállamokban található különböző helyszínek között. Így a Bizottság által követett megközelítés, amely szerint a tagállam korlátozott időre elhalaszthatja az érintett forgalombahozatali engedélyek felfüggesztését olyan feltételekkel, amelyek értelmében biztosítani kell a kockázatminimalizáló intézkedések tiszteletben tartását, valamint elő kell írni az adott akkreditált létesítmények ellátásának felfüggesztésére vonatkozó kötelezettséget, amennyiben úgy tűnik, hogy ez utóbbiak nem tartják tiszteletben a kockázatminimalizáló intézkedéseket, nem inkoherens a megtámadott határozat alapjául szolgáló, a fenti 63. pontban felidézett megfontolással.

66      Végül a felperesek azon érve, amely szerint a megtámadott határozatnak meg kellett volna jelölnie azokat az okokat, amelyek miatt a 2013‑ban hozott határozat nem tartható fenn, különösen a PHOENICS‑ és TETHYS‑tanulmányok eredményeinek megszületéséig, nem bizonyítja az indokolási kötelezettség megsértését. Először is, amint az a megtámadott határozat (2) preambulumbekezdéséből és a határozat II. mellékletében foglalt tudományos következtetésekből kitűnik, a megtámadott határozatot a gyógyszer alkalmazásáról szóló azon utolsó tanulmány értékelését követően fogadták el, amely a 2018‑ban elfogadott kockázatminimalizáló intézkedések hatékonyságát vizsgálta. Másodszor, amennyiben a felperesek úgy vélik, hogy a PHOENICS‑ és TETHYS‑tanulmányokból származó adatok alkalmasak arra, hogy kedvezővé tegyék az érintett gyógyszerek előny/kockázat viszonyát, lehetőségük van arra, hogy ezen adatokat benyújtsák a hatáskörrel rendelkező hatósághoz annak érdekében, hogy az értékelje, hogy teljesülnek‑e a felfüggesztés megszüntetésének feltételei, amint az a megtámadott határozat III. mellékletében szerepel. Harmadszor az a kérdés, hogy a Bizottságnak meg kellett volna‑e várnia e két tanulmány eredményeit, mielőtt elfogadja a megtámadott határozatot, a megtámadott határozat megalapozottságát érinti, és azt az arányosság elvének megsértésére alapított harmadik jogalap keretében kell megvizsgálni.

67      Ugyanígy a felperesek azon érve, amely szerint az érintett gyógyszerek forgalombahozatali engedély feltételeinek megfelelő alkalmazása a jelenleg rendelkezésre álló tudományos adatok alapján kedvező előny/kockázat viszonyt igazol, szintén a megtámadott határozat megalapozottságát érinti, és vizsgálatára az első és a második jogalap keretében kerül majd sor.

68      Következésképpen a megtámadott határozat, beleértve a II. mellékletben foglalt tudományos következtetéseket is, részletesen megjelöli az alapjául szolgáló indokokat. A megtámadott határozat indokolásából különösen oly módon tűnik ki a jogi aktust kibocsátó intézmény érvelése, hogy lehetővé teszi a megtámadott határozat elfogadásához vezető eljárásban egyébként részt vett felperesek számára, hogy megismerjék a meghozott intézkedés indokait, a Törvényszék számára pedig, hogy gyakorolhassa felülvizsgálati jogkörét.

69      Ennélfogva a negyedik jogalapot el kell utasítani.

2.      Az első, a módosított 2001/83 irányelv 116. cikkének megsértésére alapított jogalapról és a második, az elővigyázatosság elvének megsértésére alapított jogalapról

70      A felperesek arra hivatkoznak, hogy a megtámadott határozat nem megalapozott, mivel a módosított 2001/83 irányelv 116. cikkében előírt, az illetékes hatóságokat a gyógyszerek forgalombahozatali engedélyének felfüggesztésére felhatalmazó feltételek nem teljesülnek. A megtámadott határozat alapjául szolgáló tudományos következtetések nem teszik lehetővé a kedvezőtlen előny/kockázat viszony megállapítását az érintett gyógyszerek jóváhagyott javallatok szerinti alkalmazása keretében.

71      Az Írország és az EMA által támogatott Bizottság arra hivatkozik, hogy nem történt sem a módosított 2001/83 irányelv 116. cikkében előírt jogi feltételek tiszteletben tartását illetően hiba, sem az érintett gyógyszerek biztonságosságára vonatkozóan rendelkezésre álló adatok értékelése során nyilvánvaló értékelési hiba, mivel a tudományos adatok megerősítették azt a következtetést, amely szerint e termékek előny/kockázat viszonya nem tekinthető kedvezőnek.

a)      Az első jogalap első, a módosított 2001/83 irányelv 116. cikkében szereplő „előny/kockázat viszony” fogalmának téves értelmezéséből eredő téves jogalkalmazásra alapított részéről

72      A felperesek azt állítják, hogy a módosított 2001/83 irányelv 116. cikke csak akkor teszi lehetővé a forgalombahozatali engedély visszavonását vagy felfüggesztését, ha az érintett termék a tervezett felhasználás keretében károsnak bizonyul, vagyis ha nem mutat kedvező előny/kockázat viszonyt a forgalombahozatali engedélynek megfelelő alkalmazásához képest.

73      E tekintetben a felperesek arra hivatkoznak, hogy a 2004. március 31‑i 2004/27/EK európai parlamenti és tanácsi irányelvvel (HL 2004. L 136., 34. o.; magyar nyelvű különkiadás 13. fejezet, 34. kötet, 262. o.) módosított 2001/83 irányelv 1. cikkének 28a. pontjában meghatározott előny/kockázat viszonyt elsősorban a gyógyszer tervezett felhasználására tekintettel kell értékelni, amelyet a forgalombahozatali engedélyben szereplő javallatok, valamint az ugyanott említett kapcsolódó felhasználási korlátozások határoznak meg. A 2004/27 irányelvvel módosított 2001/83 irányelv 1. cikkének 28. pontja szerint a kockázat kifejezés a gyógyszer minőségével, biztonságosságával és hatásosságával kapcsolatos, a betegek egészségét vagy a közegészségügyet érintő valamennyi kockázatot magában foglalja. A 2001/83 irányelv (7) preambulumbekezdése szerint a káros hatás és terápiás hatás fogalmát csak egymáshoz viszonyítva lehet vizsgálni, és azok csak viszonylagos jelentőséggel bírnak, amely a tudományos haladástól és az adott gyógyszer szándékolt felhasználási céljától függ. A gyógyszer minősége, hatásossága és biztonságossága mindig a tervezett felhasználáshoz kapcsolódik, amelyet az engedélyezési eljárás során vizsgálnak meg. Egyetlen gyógyszer sem lehet biztonságos és hatásos, ha nem az előírásoknak megfelelően alkalmazzák.

74      Az Írország és az EMA által támogatott Bizottság az első jogalap első részének elutasítását kéri.

75      A módosított 2001/83 irányelv 116. cikkének első bekezdése értelmében az illetékes hatóságok felfüggesztik, visszavonják vagy módosítják a forgalombahozatali engedélyt, ha a gyógyszer károsnak bizonyul, nincs terápiás hatása, az előny/kockázat viszony nem kedvező, illetve mennyiségi és minőségi összetétele nem felel meg a megadottaknak.

76      A forgalombahozatali engedély módosításának, felfüggesztésének vagy visszavonásának e feltételei vagylagos, nem pedig együttes feltételek (2014. december 11‑i PP Nature‑Balance Lizenz kontra Bizottság ítélet, T‑189/13, nem tették közzé, EU:T:2014:1056, 41. pont; 2019. szeptember 19‑i GE Healthcare kontra Bizottság ítélet, T‑783/17, EU:T:2019:624, 44. pont). Ezenkívül ezeket a feltételeket az ítélkezési gyakorlatban levezetett azon általános elvnek megfelelően kell értelmezni, amely szerint a közegészség védelmének minden kétséget kizáróan döntő jelentőséget kell tulajdonítani a gazdasági megfontolásokkal szemben (2012. április 19‑i Artegodan kontra Bizottság ítélet, C‑221/10 P, EU:C:2012:216, 99. pont; 2019. szeptember 19‑i GE Healthcare kontra Bizottság ítélet, T‑783/17, EU:T:2019:624, 44. pont).

77      A jelen ügyben az a kérdés, hogy az első jogalap első része megalapozott‑e, az „előny/kockázat viszony” fogalmának értelmezésétől függ.

78      Általános szabályként és az állandó ítélkezési gyakorlat szerint valamely uniós jogi rendelkezés értelmezésekor nem csupán annak szövegét kell figyelembe venni, hanem összefüggéseit, és azon szabályozás céljait is, amelyeknek a részét képezi (lásd: 2019. május 7‑i Németország kontra Bizottság ítélet, T‑239/17, EU:T:2019:289, 40. pont, valamint az ott hivatkozott ítélkezési gyakorlat), azzal, hogy ugyanakkor a világos és egyértelmű megfogalmazás az értelmezés korlátját jelenti (2020. december 16‑i American Airlines kontra Bizottság ítélet, T‑430/18, EU:T:2020:603, 109. pont; lásd ebben az értelemben: 2010. július 15‑i Bizottság kontra Egyesült Királyság ítélet, C‑582/08, EU:C:2010:429, 51. pont, valamint az ott hivatkozott ítélkezési gyakorlat). Valamely uniós jogi rendelkezés értelmezése szempontjából annak keletkezése is relevánsnak bizonyulhat (lásd: 2023. március 16‑i Towercast ítélet, C‑449/21, EU:C:2023:207, 31. pont, valamint az ott hivatkozott ítélkezési gyakorlat).

1)      A módosított 2001/83 irányelv 116. cikkében szereplő „előny/kockázat viszony” fogalmának szó szerinti értelmezéséről

79      Az „előny/kockázat viszony” fogalmát a módosított 2001/83 irányelv 1. cikkének 28a. pontja úgy határozza meg, mint „a gyógyszer pozitív terápiás hatásainak értékelése a 28. pont első franciabekezdésében meghatározottak szerinti kockázatokhoz képest”.

80      Ezen irányelv 1. cikke 28. pontjának első franciabekezdése a „gyógyszer használatával kapcsolatos kockázatok” fogalmát úgy határozza meg, mint „a gyógyszer minőségével, biztonságosságával és hatásosságával kapcsolatos, a betegségek egészét [helyesen: betegek egészségét] vagy a közegészségügyet érintő bármely kockázat”.

81      Az előző pontokban hivatkozott rendelkezések egyike sem foglalja magában, és nem is zárja ki kifejezetten a gyógyszer forgalombahozatali engedélyben szereplőtől eltérő alkalmazásából eredő kockázatok figyelembevételét a gyógyszer előny/kockázat viszonyának a módosított 2001/83 irányelv 116. cikkének első bekezdése szerinti értékelése során.

82      Ellenkezőleg, a módosított 2001/83 irányelv 1. cikke 28. pontja első franciabekezdésének szövege általános, mivel e rendelkezés a gyógyszer minőségével, biztonságosságával vagy hatásosságával kapcsolatos, a beteg egészségét vagy a közegészségügyet érintő „bármely kockázatra” utal. Hasonlóképpen, e rendelkezés nem korlátozza meghatározott alkalmazásokra a „gyógyszer biztonságosságának” fogalmát. Ekképpen e rendelkezés nem zárja ki a valamely gyógyszer forgalombahozatali engedélyben szereplőtől eltérő felhasználásából eredő kockázatokat az e gyógyszer biztonságosságához kapcsolódó kockázatok fogalmából.

83      A módosított 2001/83 irányelv 116. cikkében szereplő „előny/kockázat viszony” fogalmának szó szerinti értelmezéséből következik, hogy az kellően tág ahhoz, hogy lehetővé tegye a gyógyszerek forgalombahozatali engedélyben szereplőtől eltérő felhasználásához kapcsolódó kockázatok figyelembevételét.

2)      A módosított 2001/83 irányelv 116. cikkében szereplő „előny/kockázat viszony” fogalmának rendszertani értelmezéséről

84      Először is, a módosított 2001/83 irányelv 23. cikkének (2) bekezdése bizonyos tájékoztatási kötelezettségeket állapít meg a gyógyszer forgalombahozatali engedélyének valamennyi jogosultját illetően.

85      Igaz ugyan, hogy e rendelkezés önmagában nem írja elő a forgalombahozatali engedélynek a gyógyszer ezen engedélyben szereplőtől eltérő felhasználásához kapcsolódó kockázatok figyelembevételéből eredő előny/kockázat viszony miatt történő felfüggesztését, e rendelkezés kifejezetten előírja a forgalombahozatali engedély jogosultjának azon kötelezettségét, hogy közölje az illetékes nemzeti hatósággal „a gyógyszer nem az alkalmazási előírással összhangban történő alkalmazására vonatkozó adatokat”. E tájékoztatási kötelezettség nagyrészt értelmét vesztené, ha az illetékes hatóság nem vehetne figyelembe ilyen adatokat, és nem vonhatna le azokból szabályozási következtetéseket.

86      Ezenfelül e rendelkezésből, és különösen egyrészt a második albekezdés első mondatának vége, másrészt a második bekezdés második mondatának vége közötti kapcsolatból az következik, hogy „a gyógyszer nem az alkalmazási előírással összhangban történő alkalmazására vonatkozó adat[…]” lehet „olyan új információ, amely esetleg befolyásolhatja az érintett gyógyszer jelentette előnyök és kockázatok értékelését”.

87      Másodszor, a módosított 2001/83 irányelv 101. cikkének (1) bekezdése leírja a farmakovigilancia‑rendszer célját és az általa összegyűjtött információk körét. E rendelkezésből következik, hogy a „betegek egészségét vagy a közegészséget érintő kockázatok” fogalma magában foglalja a „nem [a forgalombahozatali engedéllyel] összhangban történő” alkalmazásból eredő kockázatokat is. Sem a 2001/83 irányelv, sem az uniós jog más rendelkezése nem tartalmaz olyan utalást, amely szerint e fogalomnak a 2001/83 irányelv 101. cikke keretében más jelentéssel kellene bírnia, mint az említett irányelv 116. cikkének keretében, abban az értelemben, hogy az első rendelkezés keretében lefedi az érintett gyógyszer forgalombahozatali engedélyben szereplőtől eltérő alkalmazásához kapcsolódó kockázatokat, míg a második rendelkezés keretében nem fedi le azokat.

88      Ráadásul a módosított 2001/83 irányelv 101. cikkének (2) bekezdéséből az következik, hogy a tagállamok figyelembe vehetik a farmakovigilancia‑rendszer keretében gyűjtött valamennyi információt, beleértve a gyógyszerek forgalombahozatali engedélyben szereplőtől eltérő alkalmazásával kapcsolatos kockázatokra vonatkozó információkat is, a kockázat minimalizálására és megelőzésére rendelkezésre álló lehetőségek vizsgálata, és szükség szerint a forgalombahozatali engedélyre vonatkozó hatósági intézkedések meghozatala érdekében. E rendelkezés semmilyen utalást nem tartalmaz arra vonatkozóan, hogy a forgalombahozatali engedély felfüggesztése vagy visszavonása főszabály szerint ki lenne zárva azon intézkedések köréből, amelyeket a tagállamok a gyógyszerek forgalombahozatali engedélyben szereplőtől eltérő alkalmazásához kapcsolódó kockázatok kezelése érdekében hozhatnak.

89      Harmadszor, a 2010/84 irányelvvel módosított 2001/83 irányelv 22. cikkének második bekezdésében, amely kétségtelenül a jelen ügybelitől eltérő helyzetre, nevezetesen a forgalombahozatali engedély bizonyos feltételek mellett történő megadására vonatkozó határozatra vonatkozik, a jogalkotó kifejezetten előírta azokat a feltételeket, amelyek mellett valamely gyógyszer „szokásos” alkalmazása esetén a biztonságosságára és hatásosságára vonatkozó összehasonlító adatok korlátozottak lehetnek.

90      Így az a tény, hogy a módosított 2001/83 irányelv 116. cikke nem tartalmaz semmilyen utalást a „szokásos” alkalmazási feltételekre, megerősíti a Bizottság által elfogadott értelmezést, amely szerint a „gyógyszer használatával kapcsolatos kockázatok” fogalma magában foglalja a gyógyszer forgalombahozatali engedélytől eltérő alkalmazásához kapcsolódó kockázatokat is.

91      A módosított 2001/83 irányelv 116. cikkében szereplő „előny/kockázat viszony” fogalmának rendszertani értelmezéséből következik, hogy e fogalom magában foglalja a gyógyszerek forgalombahozatali engedélyben szereplőtől eltérő alkalmazásához kapcsolódó kockázatokat is.

92      A felperesek azon érve, amely szerint a módosított 2001/83 irányelv 23. cikkének (2) bekezdése és 101. cikke csak a forgalombahozatali engedély jogosultjának farmakovigilanciai kötelezettségeiről rendelkezik, a forgalombahozatali engedély felfüggesztéséről azonban nem, nem alkalmas e következtetés megkérdőjelezésére. Az említett rendelkezéseket ugyanis nem a megtámadott határozat jogalapjaként, hanem a módosított 2001/83 irányelv 116. cikkében szereplő „előny/kockázat viszony” fogalmának rendszertani értelmezése keretében vizsgálták.

3)      Az „előny/kockázat viszony” fogalmának a módosított 2001/83 irányelv 116. cikke céljának figyelembevételével történő értelmezéséről

93      A 2001/83 irányelv (2) preambulumbekezdéséből kitűnik, hogy a közegészség megóvása az irányelv legfontosabb célja (lásd: 2011. május 5‑i Novo Nordisk ítélet, C‑249/09, EU:C:2011:272, 37. pont, valamint az ott hivatkozott ítélkezési gyakorlat).

94      A módosított 2001/83 irányelv 116. cikke ezt a célt követi, amennyiben e rendelkezés arra kötelezi az illetékes hatóságokat, hogy a forgalombahozatali engedélyeket függesszék fel, vonják vissza vagy módosítsák, ha a gyógyszer előny/kockázat viszonya kedvezőtlennek minősül.

95      Amint az a fenti 76. pontban megállapítást nyert, a módosított 2001/83 irányelv 116. cikkét az ítélkezési gyakorlat által kialakított azon általános elvnek megfelelően kell értelmezni, amely szerint a közegészség védelmének minden kétséget kizáróan döntő jelentőséget kell tulajdonítani a gazdasági megfontolásokkal szemben.

96      Az említett cél hatékony elérésének biztosítása érdekében az illetékes hatóságoknak figyelembe kell tudniuk venni az adott gyógyszer által a közegészségre jelentett valamennyi kockázatra vonatkozó információkat, beleértve a gyógyszer forgalombahozatali engedélyben szereplőtől eltérő alkalmazásához kapcsolódókat is. Valamely gyógyszer forgalombahozatali engedélytől eltérő alkalmazása ugyanis a közegészségre nézve hasonló kockázatokat jelenthet, mint amelyek e gyógyszer forgalombahozatali engedélynek megfelelő alkalmazásához kapcsolódnak. Egy gyógyszer forgalombahozatali engedélyben szereplőtől eltérő alkalmazása nem ritka. Az alkalmazás a gyógyszer előnyeit és kockázatait mérlegelő orvos szakmai döntésének körébe tartozik. E szakembert ezért a lehető legpontosabban kell tájékoztatni.

97      Következésképpen el kell utasítani a felperesek azon érvét, amely szerint egy biztonságos és hatásos gyógyszer forgalombahozatali engedélyének felfüggesztése, amennyiben azt a javallatoknak megfelelően használják, per definitionem nem felel meg a közegészség védelmére irányuló célkitűzésnek.

98      A módosított 2001/83 irányelv 116. cikkében szereplő „előny/kockázat viszony” fogalmának rendszertani értelmezéséből következik, hogy e fogalom magában foglalja a gyógyszerek forgalombahozatali engedélyben szereplőtől eltérő alkalmazásához kapcsolódó kockázatokat is.

99      Következésképpen a módosított 2001/83 irányelv 116. cikke első bekezdésének szó szerinti, rendszertani és teleologikus értelmezéséből kitűnik, hogy a Bizottság nem sértette meg e rendelkezést azzal, hogy az előny/kockázat viszony értékelése során figyelembe vette a szóban forgó gyógyszerek forgalombahozatali engedélyben szereplőtől eltérő alkalmazásából eredő kockázatokat.

100    E következtetést megerősítik a többek között a 2001/83 irányelv 116. cikkét módosító 2010/84 irányelv előkészítő munkálatai is. Közelebbről, a 2001/83 irányelv módosításáról szóló irányelvjavaslatot kísérő 2008. december 10‑i bizottsági munkadokumentum I. mellékletéből kitűnik, hogy a „szokásos alkalmazási feltételek” fogalmát törölték, „mivel az nincs meghatározva, és úgy is értelmezhető, hogy korlátozza a szabályozási intézkedéseket a forgalombahozatali engedélyben szereplőtől eltérő (például gyermekeknél történő) alkalmazásával összefüggő jelentős közegészségügyi probléma esetén”.

4)      A felperesek egyéb érveiről

101    A felperesek által felhozott összes többi érv nem alkalmas azon következtetés megkérdőjelezésére, amely szerint a módosított 2001/83 irányelv 116. cikkében szereplő előny/kockázat viszony fogalma a gyógyszer forgalombahozatali engedélyben szereplőtől eltérő alkalmazásához kapcsolódó kockázatokat is magában foglalja.

102    Először is, ami a felperesek által kifejtett és szerintük az ítélkezési gyakorlatból következő érvet illeti, amely szerint valamely gyógyszer forgalombahozatali engedélyének jogosultjai nem felelősek annak forgalombahozatali engedélytől eltérő alkalmazásáért, elegendő megállapítani, hogy e körülmény nem zárja ki a valamely gyógyszer forgalombahozatali engedélyben szereplőtől eltérő alkalmazásához kapcsolódó kockázatok figyelembevételét a gyógyszer előny/kockázat viszonyának a szabályozási intézkedések elfogadására vonatkozó hatáskör gyakorlása keretében történő értékelése céljából. A megtámadott határozat nem feltételezi és nem is sugallja, hogy a felperesek és az érintett gyógyszerek forgalombahozatali engedélyének más jogosultjai felelősek e gyógyszerek forgalombahozatali engedélyben szereplőtől eltérő alkalmazásáért.

103    Másodszor, a 2001/83 irányelv (7) preambulumbekezdésére alapított érv nem releváns, mivel ez a preambulumbekezdés a 2001/83 irányelv eredeti szövegére hivatkozik, beleértve annak 116. cikkét is, amely nem rendelkezett azon alternatíváról, amelyen a megtámadott határozat alapul, nevezetesen azt, hogy a forgalombahozatali engedélyt fel kell függeszteni, vissza kell vonni vagy módosítani kell, ha az előny/kockázat viszony kedvezőtlennek minősül.

104    Harmadszor, az az érv sem releváns, amely szerint az uniós jog nem szabályozza valamely gyógyszer forgalombahozatali engedélyben szereplőtől eltérő alkalmazását. Azon körülmény ugyanis, mely szerint az uniós jog nem határozza meg a gyógyszerek forgalombahozatali engedélyben szereplőtől eltérő alkalmazásának feltételeit, nem jelenti azt, hogy az ilyen alkalmazásból eredő kockázatokat nem lehet vagy nem kell figyelembe venni az Unió szabályozási intézkedések elfogadására vonatkozó hatáskörének gyakorlása keretében.

105    Negyedszer, nem lehet helyt adni a felperesek azon érvének sem, amely szerint valamely gyógyszer visszaélésszerű használatával szemben csak nemzeti szinten lehet fellépni. Azon körülmény, mely szerint a nemzeti jog valamely gyógyszer visszaélésszerű felhasználásával kapcsolatos következményeket ír elő, nem akadálya annak, hogy az uniós hatóságok gyakorolhassák, sőt kötelesek legyenek gondosan gyakorolni a rájuk ruházott, szabályozási intézkedések elfogadására vonatkozó hatáskört, beleértve a forgalombahozatali engedélyben szereplőtől eltérő felhasználásból eredő kockázatok kezelése érdekében történő fellépést.

106    Következésképpen az első jogalap első részét el kell utasítani.

b)      Az első jogalap második, nyilvánvaló értékelési hibára alapított részéről, és a második, az arányosság elvének megsértésére alapított jogalapról

107    A felperesek az elővigyázatosság elvére vonatkozó ítélkezési gyakorlatra hivatkoznak, amely szerint ez az elv lehetővé teszi az illetékes hatóságok számára, hogy bizonytalanság esetén megtegyék a megfelelő intézkedéseket az emberi egészséget, a biztonságot és a környezetet fenyegető esetleges kockázatok megelőzése érdekében, anélkül hogy meg kellene várniuk, hogy e kockázatok valósága és súlyossága teljesen bizonyossá váljon. Ezen ítélkezési gyakorlat szerint az illetékes hatóságnak kell bizonyítania, hogy a forgalombahozatali engedély felfüggesztésére vonatkozó feltételek teljesülnek, amit a Bizottság és az EMA a jelen ügyben figyelmen kívül hagyott. E célból a Bizottságnak olyan komoly és meggyőző valószínűsítő körülményeket kellett volna előterjesztenie, amelyek alapján észszerűen kétségbe vonható lett volna az érintett gyógyszer ártalmatlan mivolta. Ilyen valószínűsítő körülmények a jelen ügyben egyáltalán nem állnak fenn.

108    E tekintetben a felperesek többek között a kockázatok megállapítását, az érintett gyógyszerek egészségügyi szükségletből eredő előnyei figyelembevételének állítólagos elmulasztását, valamint a hatékony kockázatminimalizáló intézkedések hiányára vonatkozó következtetéseket vitatják.

109    Az Írország és az EMA által támogatott Bizottság az első jogalap második részének és a második jogalapnak az elutasítását kéri.

110    Az elővigyázatosság elve, amely az uniós jog általános elve, bizonytalanságok esetében feljogosítja az illetékes hatóságokat, hogy a közegészségre, a biztonságra és a környezetre vonatkozó esetleges kockázatok megelőzése céljából megfelelő védelmi intézkedéseket hozzanak, anélkül hogy meg kellene várniuk, hogy e kockázatok valósága és súlyossága teljesen bizonyossá váljon (lásd: 2019. szeptember 19‑i GE Healthcare kontra Bizottság ítélet, T‑783/17, EU:T:2019:624, 45. pont, valamint az ott hivatkozott ítélkezési gyakorlat; 2015. december 3‑i PP Nature‑Balance Lizenz kontra Bizottság ítélet, C‑82/15 P, nem tették közzé, EU:C:2015:796, 21. pont).

111    Ennek következtében, az elővigyázatosság elvének megfelelően azoknak az egészségre gyakorolt kockázatoknak, amelyeknek a megelőzése a 2001/83 irányelv 116. cikkének első bekezdésében említett indokokban célként szerepel, nem kell konkrét jelleget ölteniük, potenciális mivoltuk is elegendő (lásd: 2019. szeptember 19‑i GE Healthcare kontra Bizottság ítélet, T‑783/17, EU:T:2019:624, 46. pont; lásd ebben az értelemben továbbá: 2014. április 10‑i Acino kontra Bizottság ítélet, C‑269/13 P, EU:C:2014:255, 59. pont; 2015. december 3‑i PP Nature‑Balance Lizenz kontra Bizottság ítélet, C‑82/15 P, nem tették közzé, EU:C:2015:796, 23. pont).

112    Ebben a rendszerben a 2001/83 irányelv 116. cikkének első bekezdése a forgalombahozatali engedély jogosult vállalkozásaira jogokat ruház, mivel garantálja számukra a forgalombahozatali engedély fennmaradását arra az esetre, ha nem állapítható meg az engedély módosítására, felfüggesztésére vagy visszavonására vonatkozó valamelyik feltétel fennállása (lásd ebben az értelemben: 2012. április 19‑i Artegodan kontra Bizottság ítélet, C‑221/10 P, EU:C:2012:216, 96. pont). A bizonyítási terhet illetően ebből az következik, hogy az illetékes hatóságnak – a jelen esetben a Bizottságnak – kell bizonyítania, hogy teljesülnek a forgalombahozatali engedély visszavonására, felfüggesztésére vagy módosítására vonatkozó, a 2001/83 irányelv 116. cikkében meghatározott feltételek (lásd ebben az értelemben: 2013. március 7‑i Acino kontra Bizottság ítélet, T‑539/10, nem tették közzé, EU:T:2013:110, 79. pont; 2019. szeptember 19‑i GE Healthcare kontra Bizottság ítélet, T‑783/17, EU:T:2019:624, 47. pont).

113    Az elővigyázatosság elvét figyelembe véve elegendő, ha a Bizottság olyan komoly és meggyőző valószínűsítő körülményeket ismertet, amelyek – noha nem szüntetik meg a tudományos bizonytalanságot – észszerű kétséget ébresztenek azzal kapcsolatban, hogy a szóban forgó gyógyszer ártalmatlan‑e, rendelkezik‑e terápiás hatással, az előny/kockázat viszony kedvező‑e, illetve hogy mi a mennyiségi és minőségi összetétele (2015. december 3‑i PP Nature‑Balance Lizenz kontra Bizottság ítélet C‑82/15 P, nem tették közzé, EU:C:2015:796, 23. pont; 2019. szeptember 19‑i GE Healthcare kontra Bizottság ítélet, T‑783/17, EU:T:2019:624, 48. pont).

114    Ugyanakkor egy gyógyszer forgalombahozatali engedélyének módosítására, felfüggesztésére vagy visszavonására vonatkozó határozat elfogadása csak akkor igazolt, ha ezt a határozatot objektív és új tudományos vagy orvosi adatok támasztják alá (2019. szeptember 19‑i GE Healthcare kontra Bizottság ítélet, T‑783/17, EU:T:2019:624, 49. pont, valamint az ott hivatkozott ítélkezési gyakorlat).

115    Ezzel összefüggésben az illetékes hatóság köteles feltüntetni azokat a meghatározó tudományos és szakértői jelentéseket, amelyeket alapul vett, és jelentős eltérések esetén pontosítania kell azokat az okokat, amelyek miatt eltér az érintett vállalkozások által beterjesztett jelentésektől vagy szakvéleményektől. Ez a kötelezettség különösen fontos, ha tudományos szempontból bizonytalanság áll fenn. A felek meghallgatásával és átlátható módon kell lefolytatni az eljárást annak biztosítása érdekében, hogy a vizsgált anyagot alapos és objektív tudományos értékelésnek vessék alá, amely az érintett laboratóriumok által ismertetett reprezentatívabb tudományos elméletek és álláspontok összevetésén alapul (2019. szeptember 19‑i GE Healthcare kontra Bizottság ítélet, T‑783/17, EU:T:2019:624, 50. pont).

116    A Törvényszék által gyakorolt bírósági felülvizsgálatot illetően a jelen kereset a gyógyászati‑farmakológiai szektorhoz tartozik, amelyet összetett műszaki és tudományos mivolt jellemez.

117    Az ítélkezési gyakorlattal összhangban a Bizottság széles mérlegelési jogkörrel rendelkezik, amikor összetett szakmai vagy tudományos értékelést kell elvégeznie. A bírósági felülvizsgálat keretében az uniós bíróságnak vizsgálnia kell az eljárási szabályok betartását, a Bizottság által megállapított tényállás ténybeli pontosságát, a nyilvánvaló hiba hiányát e tények mérlegelése során, illetve a hatáskörrel való visszaélés hiányát (lásd: 2010. szeptember 9‑i Now Pharm kontra Bizottság, T‑74/08, EU:T:2010:376, 111. pont, valamint az ott hivatkozott ítélkezési gyakorlat).

118    A tudományos értékelések felett gyakorolt felülvizsgálat terjedelmét illetően emlékeztetni kell arra, hogy a Törvényszék nem helyettesítheti a saját értékelésével a CMDh értékelését, amely a PRAC ajánlását követte. A bírósági felülvizsgálat kizárólag ez utóbbiak szabályos működésére, és a CMDh véleményének belső koherenciájára és indokolására vonatkozik. Ez utóbbi tekintetében a Törvényszék csak annak ellenőrzésére jogosult, hogy a vélemény tartalmaz‑e olyan indokolást, amelynek alapján értékelhető, hogy mely megfontolásokon alapul, és hogy érthető összefüggést teremt‑e az orvosi és tudományos megállapítások és az általa megfogalmazott következtetések között (lásd ebben az értelemben: 2014. december 11‑i PP Nature‑Balance Lizenz kontra Bizottság ítélet, T‑189/13, nem tették közzé, EU:T:2014:1056, 52. pont; 2019. szeptember 19‑i GE Healthcare kontra Bizottság ítélet, T‑783/17, EU:T:2019:624, 51. pont).

119    Mindazonáltal a jelen ügyben, amint az a megtámadott határozat 1. cikkének első bekezdéséből kitűnik, a Bizottság az emberi alkalmazásra szánt gyógyszerek állandó bizottságával folytatott konzultációt követően (a megtámadott határozat (7) preambulumbekezdése) e határozatot a CMDh tudományos következtetéseire alapította, mivel e bizottság egyetértett a PRAC általános következtetéseivel és az ajánlást igazoló indokaival. A CMDh tudományos következtetései e határozat II. mellékletében szerepelnek, és így a megtámadott határozat szerves részét képezik. Ennélfogva meg kell állapítani, hogy a Törvényszékre háruló bírósági felülvizsgálatot, különösen a nyilvánvaló értékelési hiba hiányának vizsgálatát, valamennyi tudományos következtetésre vonatkozóan kell gyakorolni (lásd ebben az értelemben, és analógia útján: 2018. december 5‑i Bristol‑Myers Squibb Pharma kontra Bizottság és EMA ítélet, T‑329/16, nem tették közzé, EU:T:2018:878, 98. pont; 2019. december 19‑i Vanda Pharmaceuticals kontra Bizottság ítélet, T‑211/18, EU:T:2019:892, 54. pont).

120    Először is, a megtámadott határozat elfogadásához vezető eljárásra több olyan értékelést követően került sor, amelyekre 2013‑ban, a 2001/83 irányelv 31. cikke szerinti 2012. évi beterjesztési eljárás keretében, valamint az ezen módosított irányelv 107i. cikke szerinti 2013. évi beterjesztési eljárás keretében, valamint 2018‑ban, az ugyanezen cikk szerinti beterjesztési eljárás keretében került sor. Amint az a megtámadott határozat II. mellékletében szereplő tudományos következtetésekből kitűnik, a 2012‑es és 2013‑as beterjesztések keretében megállapítást nyert, hogy az érintett gyógyszerek a halálozás fokozott kockázatával járnak a szepszisben, illetve veseelégtelenségben szenvedő vagy kritikus állapotban lévő betegeknél. E tekintetben a PRAC három randomizált, kontrollált vizsgálatra hivatkozott (a továbbiakban: randomizált, kontrollált vizsgálatok), nevezetesen a 6S‑tanulmányra (Perner és társai, 2012), a VISEP‑tanulmányra (Brunkhorst és társai, 2008) és a CHEST‑tanulmányra (Myburgh és társai, 2012), valamint két metaanalízisre hivatkozott, azaz Zarychanski és társai 2013. évi tanulmányára, és Perel, Roberts, és Ker, 2013. évi tanulmányára. A 6S‑ és a VISEP‑tanulmány szerint a HES‑t tartalmazó termékekkel való kezelés megnövekedett, 90 napon belüli halálozási kockázattal jár. Ezen eredményeket mindkét metaanalízis megerősítette. A három randomizált, kontrollált vizsgálat egységesen alátámasztották a vesecsere‑terápia, illetve a veseelégtelenség megnövekedett kockázatát a HES‑t tartalmazó termékekkel való kezelést követően.

121    Az iratokból, és különösen a PRAC által a 2013. évi beterjesztés keretében készített jelentésből kitűnik, hogy e bizottság úgy ítélte meg, hogy a szepszisben vagy szeptikus sokkban szenvedő betegek esetében a halálozás megnövekedett kockázata meghaladja az érintett gyógyszerek korlátozott előnyeit. Egyébiránt a PRAC megállapította, hogy nem áll rendelkezésre olyan „bizonyíték, amely arra utalna, hogy a [gyógyszerek] egyéb javallatok keretében történő alkalmazásához kapcsolódó előnyök meghaladnák a [megállapított] kockázatokat”.

122    Következésképpen kockázatminimalizáló intézkedéseket állapítottak meg, többek között – különösen a szepszisben, veseelégtelenségben vagy kritikus állapotban lévő betegek esetében – új ellenjavallatok, valamint új figyelmeztetések formájában.

123    Másodszor, a 2013. évi beterjesztés keretében előírt, a gyógyszer felhasználására vonatkozó két vizsgálat 2017‑ben és 2018‑ban rávilágított arra, hogy az eredeti kockázatminimalizáló intézkedéseket jelentős mértékben nem tartották be. Az iratokból, és különösen a PRAC által a 2018. évi beterjesztés keretében készített értékelő jelentésből kitűnik, hogy e bizottság úgy ítélte meg, hogy az érintett gyógyszerek előnyei a jóváhagyott javallatnak megfelelő alkalmazás keretében szerények, valamint hogy az érintett gyógyszerek állítólagos klinikai hasznossága nem haladja meg az e gyógyszereknek továbbra is kitett, kritikus állapotban lévő vagy szepszisben szenvedő betegek fokozott mortalitásának és veseelégtelenségének kockázatát. Következésképpen a PRAC 2018‑tól kezdődően javasolta már az érintett gyógyszerek forgalombahozatali engedélyének felfüggesztését.

124    Mindazonáltal, amint az a megtámadott határozat alapjául szolgáló tudományos következtetésekben megállapítást nyert, a Bizottság 2018‑ban úgy határozott, hogy az érintett gyógyszerek továbbra is forgalomban maradhatnak, feltéve azonban, hogy a további kockázatminimalizáló intézkedések összességét alkalmazzák annak biztosítása érdekében, hogy az érintett gyógyszereket ne használják olyan betegeknél, akiknél fennáll a súlyos egészségkárosodás veszélye. A forgalombahozatali engedély feltételeként új, a gyógyszer alkalmazásának értékelésére vonatkozó tanulmány elkészítését írták elő, melynek tárgya ezen új kockázatminimalizáló intézkedések hatékonysága volt, mivel az új rutin és e kockázatminimalizáló intézkedések tiszteletben tartását alapvető fontosságúnak tekintették az érintett gyógyszerek kedvező előny/kockázat viszonyának biztosításához.

125    Harmadszor, a PRAC 2013‑ban arra a következtetésre jutott, amit 2018‑ban meg is erősített, hogy az elektív sebészeti, illetve a traumatológiai betegek esetében további biztonsági vizsgálatokra van szükség, mivel e betegeknél a kockázatok alacsonyabbak lehetnek. E tekintetben a C(2013)9793 final végrehajtási határozat IV. melléklete a következőket állapítja meg:

„[A forgalombahozatali engedély jogosultjának vagy jogosultjainak] a IV. szakaszba tartozó két [randomizált, kontrollált vizsgálatot] kell elvégezniük megfelelő ellenőrzéssel és klinikailag lényeges értékelési kritériumokkal a hatásosságnak és a biztonságosságnak a perioperatív és traumatológiai összefüggésben történő bizonyítása érdekében.”

126    Jóllehet e melléklet szerint a végleges vizsgálati jelentéseknek 2016 végén rendelkezésre kell állniuk, a vizsgálatok eredményei a megtámadott határozat elfogadásához vezető eljárás során még nem álltak rendelkezésre.

127    Negyedszer, a megtámadott határozat II. mellékletében szereplő tudományos következtetésekből kitűnik, hogy a PRAC 2022. évi értékelő jelentésének fő tárgya a gyógyszer alkalmazására vonatkozó legutóbbi tanulmány volt.

128    Mindazonáltal ez alkalommal a PRAC a szóban forgó forgalombahozatali engedélyek jogosultjai által szolgáltatott további bizonyítékokat is megvizsgálta, ideértve az új tanulmányokat is, nevezetesen a 2021. évi Gupta, 2020. évi Suzuki, 2020‑ban, 2018. évi Kwak, 2020. évi Nizar, 2021. évi Mahrouse és 2021. évi Lee tanulmányokat. E tekintetben a PRAC arra a következtetésre jutott, hogy ezek az adatok nem kérdőjelezik meg az érintett gyógyszerek alkalmazásának már megállapítást nyert előnyeit és kockázatait, és nem tartalmaznak jelentős információt a gyógyszer biztonságossági profiljának esetleges módosítására vonatkozóan.

129    A gyógyszer alkalmazására vonatkozó, 2022‑ben értékelt tanulmányt illetően a PRAC megvizsgálta annak eredményeit, valamint a forgalombahozatali engedélyek jogosultjai által adott válaszokat. Ennek alapján e bizottság arra a következtetésre jutott, hogy a 2018‑ban végrehajtott kiegészítő kockázatminimalizáló intézkedések széles köre ellenére még mindig nem tartották be a termékismertetőben szereplő javallatokat. A PRAC többek között komoly aggályokat fogalmazott meg azzal kapcsolatban, hogy véleménye szerint továbbra is magas az ellenjavallatok be nem tartásának aránya, amely a nem megfelelő rendelvények 6,6%‑át teszi ki, azaz a kritikus állapotban lévő betegek esetében a rendelvények 3,2%‑át, a veseelégtelenségben szenvedő betegek esetében a rendelvények 2,2%‑át, a szepszisben szenvedő betegeknek pedig körülbelül 1%‑át. Ezenkívül e tanulmány eredményei kimutatták, hogy a szepszisben szenvedő, és HES alapú oldattal kezelt 18 betegből 7‑et a szepszisen kívül további ellenjavallat is jellemzett. Ezenfelül a PRAC‑ot aggodalommal töltötte el a termékismertetőben foglaltak általános figyelmen kívül hagyásának két tagállamban megállapított magas aránya.

130    A PRAC azt is jelezte, hogy az alkalmazott adagra és a kezelés időtartamára vonatkozó korlátozást általában kellően tiszteletben tartják. Azonban úgy vélte, hogy a tudományos adatok magukban foglalnak bizonyos, a meglévő ajánlásoknak megfelelő adagokkal kezelt betegek egészségkárosodását igazoló bizonyítékokat is. Ennélfogva arra a következtetésre jutott, hogy nem állapítható meg, hogy a HES‑t tartalmazó termékek biztonságosak lennének azon betegek számára, akiknél a gyógyszer ellenjavallt, ha az alkalmazott adag és a kezelés időtartama megfelel az ajánlásoknak.

131    Ezenkívül a PRAC megvizsgálta, hogy további kockázatminimalizáló intézkedések bevezetése csökkentheti‑e az érintett gyógyszerekre vonatkozó termékinformációk be nem tartását. Amint az a fenti 8. pontban megállapítást nyert, a PRAC arra a következtetésre jutott, hogy nem azonosíthatók olyan további kockázatminimalizáló intézkedések, illetve kockázatcsökkentő intézkedések kombinációi, amelyek az érintett gyógyszerek biztonságos alkalmazását megfelelően biztosítanák.

132    Ötödször, a PRAC, majd ezt követően a CMDh arra a következtetésre jutott, hogy az érintett gyógyszerek előny/kockázat viszonya már nem kedvező, mivel az e gyógyszerek alkalmazásához kapcsolódó kockázatok meghaladják az előnyöket. Következésképpen a PRAC, majd ezt követően a CMDh azt javasolta, hogy függesszék fel az érintett gyógyszerek forgalombahozatali engedélyeit. A megtámadott határozatban az emberi alkalmazásra szánt gyógyszerek állandó bizottságával folytatott konzultációt követően a Bizottság követte ezt az ajánlást.

133    A fenti 110–119. pontban szereplő megfontolások, illetve a felperesek által felhozott érvek fényében meg kell tehát vizsgálni, hogy a felperesek érvelése bizonyítja‑e, hogy a megtámadott határozat II. mellékletében szereplő tudományos következtetések az előny/kockázat viszony értékelésére vonatkozó nyilvánvaló értékelési hibát tartalmaznak, amely következésképpen az e következtetéseken alapuló megtámadott határozat jogellenességéhez vezet.

1)      A gyógyszerek forgalombahozatali engedélyben szereplőtől eltérő alkalmazásához kapcsolódó kockázatok megállapításáról

134    Először is a felperesek azt állítják, hogy az érintett gyógyszerek előny/kockázat viszonya kedvező. Számos klinikai adat támasztja alá e gyógyszerek hatásosságát és ártalmatlanságát. Az időszakos gyógyszerbiztonsági jelentések rendszeresen szilárd biztonsági profilt állapítanak meg. Végezetül 2021‑ben maga a PRAC is megerősítette, hogy az előny/kockázat viszony változatlan maradt. Az érintett gyógyszerek alkalmazása csak a szepszisben vagy veseelégtelenségben szenvedő, illetve kritikus állapotban lévő betegek esetében keltett biztonsági aggályokat. 2013‑ban nem létezett olyan tudományos értékelés, amely más (pl. sebészeti és traumatológia) betegpopulációk tekintetében kedvezőtlen előny/kockázat viszonyra utalt volna, ekképpen más populációkat nem vizsgáltak meg. A felperesek azzal érvelnek, hogy a forgalombahozatali engedélynek megfelelő alkalmazás miatt nem létezik semmilyen biztonsági jelzés. Ezen állítás alátámasztására a felperesek számos adatra hivatkoznak, beleértve a közelmúltban kiadott tudományos publikációkat, a német aneszteziológiai és intenzív terápiás társaság (Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin) iránymutatásait és más orvosi iránymutatásokat. A tudományos következtetések nem veszik figyelembe e bizonyítékokat. A gyógyszer alkalmazására vonatkozó, 2022‑ben értékelt tanulmány nem sugallja azt sem, hogy az érintett gyógyszerek előny/kockázat viszonya kedvezőtlen lenne a jóváhagyott javallatnak megfelelő alkalmazás esetén.

135    Másodszor, a Bizottság nem tesz kellő különbséget a kritikus állapotban lévő betegek esetében történő forgalombahozatali engedélyben szereplőtől eltérő alkalmazás és a biztonsági kockázatokhoz nem kapcsolódó egyéb javallatok keretében történő forgalombahozatali engedélyben szereplőtől eltérő alkalmazás között.

136    Harmadszor, a felperesek arra hivatkoznak, hogy a felülvizsgált javallat tekintetében 2013‑ban kedvezőnek ítélt előny/kockázat viszonyt az elektív sebészeti, illetve traumatológiai betegek tekintetében kellett volna megvizsgálni. A PHOENICS‑ és TETHYS‑tanulmányokat annak érdekében készítették, hogy e betegpopulációk számára további értékelési elemeket nyújtsanak. Az e két tanulmány klinikai vizsgálatáról szóló jelentések elkészültéig egyetlen klinikai vagy tudományos elem sem tette lehetővé annak megállapítását, hogy az érintett gyógyszerek előny/kockázat viszonya kedvezőtlen a jóváhagyott javallatnak megfelelő alkalmazás esetében.

137    Az EMA által benyújtott beavatkozási beadványra tett észrevételeik keretében a felperesek jelzik, hogy a PHOENICS‑ és TETHYS‑tanulmány immár rendelkezésre áll. Ezek a vizsgálatok bizonyítják a HES‑t tartalmazó termékek ártalmatlanságát és hatásosságát, valamint azt, hogy a megtámadott határozat indokolatlan volt. Egyébiránt teljesülnek a felfüggesztés megszüntetésének a megtámadott határozat III. mellékletében előírt feltételei, amint azt az e tanulmányokból származó adatoknak köszönhetően maga a Bizottság elismerni látszik viszonválaszának 88. és 89. pontjában.

138    Az elektív sebészeti betegekről szóló PHOENICS‑tanulmány alátámasztja a modern kiegyensúlyozott HES‑oldat „non‑inferioritását” a biztonság szempontjából megfelelő elektrolitos oldathoz képest. Azt is bizonyítja, hogy az előbbi termék hatásosabb, mint az utóbbi a haemodinamikus stabilizáció és a nátriumhidrát egyensúly tekintetében.

139    A traumatológiai betegekről szóló TETHYS‑tanulmány kimutatta, hogy a modern kiegyensúlyozott HES‑oldat a 90 napon belüli halálozás, illetve veseelégtelenség kombinált fő értékelési kritériuma tekintetében nem alsóbb rendű az elektrolitos megoldásnál.

140    Negyedsorban a felperesek azt állítják, hogy a megtámadott határozat a 2012‑ben végzett CHEST‑tanulmány eredményein alapul, amelynek megbízhatóságát többek között az EMA ad hoc szakértői bizottsága is kétségbe vonta, és amely számos bírálatot váltott ki a tudományos közösségen belül. Ezenkívül e tanulmány eredményei már nem relevánsak.

141    Először is ugyanis a HES e tanulmány, valamint a VISEP‑ és a 6S‑tanulmány keretében használt mennyiségei sokkal nagyobbak, mint a jelenlegi klinikai gyakorlatban alkalmazottak.

142    Másodszor, e vizsgálatok már nem tükrözik a jelenlegi klinikai gyakorlatot, mivel a jelenlegi medián kezelési idő a 2013‑ban és 2019‑ben végrehajtott intézkedéseket követően nagyon rövid, és szinte valamennyi beteg esetében egy rendelvényre korlátozódik.

143    Harmadszor, a CHEST‑tanulmány új elemzése hibás, többek között annyiban, hogy azt szinte ugyanazok a szerzők végezték, mint akik az eredeti tanulmányt készítették, anélkül, hogy az eredeti adatokat közölték volna, amint azt a British Medical Journal helyettes szerkesztője, Peter Doshi is egyértelművé tette azt a válasz A.28. mellékletében benyújtott cikkben. A PRAC által a 2018. évi értékelő jelentésben hivatkozott 2014. évi Kajdi és társai tanulmány nem érinti sem a CHEST‑tanulmányt, sem a HES‑t.

144    A Bizottság, amelyet az EMA is támogat, vitatja ezeket az érveket.

145    Először is a Törvényszék megállapítja, hogy a megtámadott határozat azon a megfontoláson alapul, hogy az érintett gyógyszerek előny/kockázat viszonya nem kedvező az e gyógyszerek forgalombahozatali engedélyben szereplőtől eltérő alkalmazásából eredő kockázatok miatt. E tekintetben a megtámadott határozat alapjául szolgáló tudományos következtetésekből, és különösen az átfogó következtetésből kitűnik, hogy a PRAC úgy ítélte meg, hogy e viszony már nem kedvező a biztonsági problémák súlyosságára és azon betegek arányára tekintettel, akik esetében ez ellenjavallt volt, ideértve a kritikus állapotban lévő, veseelégtelenségben vagy szepszisben szenvedő betegeket is, akik azonban továbbra is ki vannak téve a HES‑t tartalmazó gyógyszerek alkalmazásából eredő kockázatoknak, beleértve a halálozás fokozott kockázatát is. Ebből az is következik, hogy a PRAC úgy találta, hogy a 2013‑ban és 2018‑ban megállapított kockázatminimalizáló intézkedések tiszteletben tartása elengedhetetlen az érintett gyógyszerek kedvező előny/kockázat viszonyának biztosításához.

146    Azon körülmény, miszerint a megtámadott határozat a forgalombahozatali engedélyben szereplőtől eltérő alkalmazással kapcsolatos kockázatokon alapul, többek között azon betegek esetében, akiknél a gyógyszer ellenjavallt, megfelel a módosított 2001/83 irányelv 116. cikke első bekezdésének, amint az a fenti 77–106. pontban szereplő megfontolásokból következik. Nem helytállóak ekképpen a felperesek azon érvei, amelyek szerint az érintett gyógyszerek előny/kockázat viszonya kedvező lenne, ha csak a gyógyszerek forgalombahozatali engedély szerinti alkalmazását vették volna figyelembe (lásd ebben az értelemben: 2000. szeptember 21‑i EFMA kontra Tanács ítélet, C‑46/98 P, EU:C:2000:474, 38. pont).

147    Másodszor, el kell utasítani azon érvet, amely szerint a Bizottság nem tett kellő különbséget a kritikus állapotban lévő betegek esetében történő, forgalombahozatali engedélyben szereplőtől eltérő alkalmazás és a biztonsági kockázatokhoz nem kapcsolódó egyéb javallatok keretében történő, forgalombahozatali engedélyben szereplőtől eltérő alkalmazás között. Amint ugyanis az a fenti 129. pontban megállapítást nyert, a PRAC többek között komoly aggályokat fogalmazott meg az ellenjavallatok be nem tartásának magas arányával kapcsolatban. Egyébiránt a PRAC megállapította, hogy tekintettel arra, hogy súlyos egészségkárosodás mutatható ki a szepszisben, illetve veseelégtelenségben szenvedő vagy kritikus állapotban lévő betegeknél, a HES‑alapú oldatos infúzió e populációkban való alkalmazásának jelentős aránya komoly közegészségügyi aggályokat vet fel.

148    Harmadszor, ami a szepszisben, illetve veseelégtelenségben szenvedő vagy kritikus állapotban lévő betegeket érintő kockázatokat illeti, a fenti 120. pontban szereplő megfontolásokból kitűnik, hogy azokat a 2012. évi és 2013. évi beterjesztések keretében három tanulmány és két metaanalízis alapján állapították meg. Egyébiránt, amint az a fenti 128. pontban megállapítást nyert, a szóban forgó forgalombahozatali engedélyek jogosultjai által szolgáltatott további bizonyítékokat is megvizsgálták, ideértve az új tanulmányokat is. Azon tudományos következtetések szerint, amelyeken a megtámadott határozat alapul, e tanulmányok sem igazolnak a megállapítottól eltérő következtetést az érintett gyógyszerek előnyeire és kockázataira vonatkozóan.

149    A felperesek egyetlen érve sem alkalmas arra, hogy megkérdőjelezze e következtetést.

i)      A mellékhatások bejelentésének hiányáról

150    Az iratokból kitűnik, hogy a PRAC a 2018. évi beterjesztés keretében megvizsgálta és elutasította a szóban forgó forgalombahozatali engedélyek jogosultjainak az érintett gyógyszerek biztonságosságára vonatkozó mellékhatások bejelentésének állítólagos hiányára alapított érvét. E tekintetben a PRAC megállapította, hogy ezeket az adatokat különösen nehéz értelmezni. Figyelembe véve az érintett gyógyszerek jellegét, azon tényt, hogy évtizedek óta forgalomban vannak, a helyzeteket, amelyekben alkalmazzák őket, vagyis az olyan szükséghelyzeteket, amelyekben a betegeket többféle terápiával kezelik, valamint annak lehetőségét, hogy idő telhet el a HES‑nak való akut kitettség és a veseelégtelenség vagy haláleset bekövetkezése között, a PRAC jelentősen túl „alacsony bejelentési arányra” számított. Így e bizottság arra a következtetésre jutott, hogy az önkéntes bejelentés korlátaira tekintettel a szóban forgó kockázatokat a randomizált, kontrollált vizsgálatból származó adatok, nem pedig önkéntes bejelentés alapján állapították meg és erősítették meg.

151    A felperesek e tekintetben csak egyetlen érvet hoznak fel. Véleményük szerint inkább „túl magas bejelentési arányra” kellene számítani, tekintettel arra, hogy az érintett gyógyszereket olyan helyzetekben használják, amelyekben a betegeket többféle terápiával kezelik, illetve a számos, közvetlenül az egészségügyi szakembereknek szóló közlemény terjesztésére.

152    Ezen érv nem bizonyítja, hogy az önkéntes bejelentésből származó adatok megbízhatóbbak lennének, mint a randomizált, kontrollált vizsgálatok és azon metaanalízis, amelyeken a tudományos következtetések alapulnak, és nem alkalmas annak bizonyítására, hogy nyilvánvalóan téves lenne azon döntés, miszerint a kockázatokat a randomizált, kontrollált vizsgálatok és a metaanalízisek alapján, nem pedig az önkéntes bejelentésből származó adatok alapján állapítják meg.

ii)    A CHEST‑tanulmány megbízhatóságáról

153    Először is az iratokból kitűnik, hogy a PRAC a 2018. évi értékelő jelentésében megvizsgálta az egyes érdekelt felek által a CHEST‑tanulmány elvégzésével kapcsolatban megfogalmazott aggályokat. A PRAC azt is jelezte, hogy korábbi elemzésében hangsúlyozta e tanulmány lehetséges korlátait. Mindazonáltal ugyanebben az értékelő jelentésben a PRAC arra a következtetésre jutott, hogy a Duke Clinical Research Institute által e tanulmányra vonatkozóan végzett független elemzésben kisebb eltérések figyelhetők meg bizonyos másodlagos és harmadlagos eredmények tekintetében, azonban ezek nem befolyásolták a következtetéseket. A PRAC úgy ítélte meg, hogy ez az új elemzés kellően megnyugtató, és megerősíti a CHEST‑tanulmány főbb eredményeit.

154    E tekintetben kétségtelenül igaz, hogy a 2018. évi értékelő jelentés 26. oldalán tévesen szerepel, hogy a Duke Clinical Research Institute által végzett elemzést „2014‑ben” a „Kajdi, M. E. és társai” végezték el. Mindazonáltal elírásról van szó, amint az többek között a „Patel, A. és társai, 2017” című kiadvány a szerzőire és évére való hivatkozásból kitűnik, amely ezt követően ugyanezen az oldalon és az említett jelentés hivatkozásainak listáján szerepel.

155    Továbbá önmagában azon körülmény, hogy a CHEST‑tanulmány számos bírálatot váltott ki a tudományos közösségen belül, nem alkalmas annak bizonyítására, hogy a PRAC‑nak a fent hivatkozott elemzésen alapuló értékelése nyilvánvalóan téves lenne, különösen azért, mert figyelembe veszi e tanulmány bizonyos korlátait.

156    Végül a felperesek nem hoznak fel egyetlen olyan érvet sem, amely megkérdőjelezné akár ezen új elemzés tartalmát, akár a PRAC által végzett értékelését, csupán ezen elemzés függetlenségének vitatására szorítkoznak. A válasz A.28. mellékletében benyújtott, Peter Doshi által írt – a felperesek által hivatkozott – cikkből azonban kitűnik, hogy a független elemzés nyolc szerzője közül csak három vett részt a CHEST‑tanulmányban is, és hogy a New England Journal of Medicine szerint, amely az elemzést közzétette, a CHEST‑tanulmány e szerzőit e tanulmány új, független elemzésébe kizárólag annak megerősítése érdekében vonták be, hogy az adatokat helyesen kapták meg, és azokat helyesen azonosították. E körülmények között a felperesek nem bizonyították, hogy a PRAC nem támaszkodhatott volna a szóban forgó elemzésre.

157    Ennélfogva el kell utasítani a felpereseknek a CHEST‑tanulmány megbízhatóságára vonatkozó érveit.

iii) A felülvizsgált adagoláson alapuló adatok hiányáról

158    El kell utasítani a felperesek azon érvét, amely szerint a CHEST‑tanulmány, valamint a VISEP‑tanulmány és a 6S‑tanulmány eredményei már nem relevánsak, mivel már nem tükrözik az adagolásra vonatkozó jelenlegi klinikai gyakorlatot. 2013‑ban ugyanis többek között e tanulmányok alapján döntöttek arról, hogy bizonyos betegek semmilyen kezelésben ne részesüljenek az érintett gyógyszerekkel. Egyébiránt a felperesek akkoriban nem vitatták e határozatot. Így a megtámadott határozat elfogadásához vezető új eljárás keretében nem kérdőjelezhetik meg e határozatot.

159    Igaz, hogy a Bizottság feladata annak megállapítása, hogy az érintett forgalombahozatali engedélyek felfüggesztésére vonatkozó, a 2001/83 irányelv 116. cikkében meghatározott feltételek teljesülnek‑e (lásd ebben az értelemben: 2013. március 7‑i Acino kontra Bizottság ítélet, T‑539/10, nem tették közzé, EU:T:2013:110, 79. pont), valamint igaz, hogy a forgalombahozatali engedélyek felfüggesztésére vonatkozó határozat elfogadása csak akkor igazolt, ha ezt a határozatot objektív és új tudományos vagy orvosi adatok támasztják alá (lásd: 2019. szeptember 19‑i GE Healthcare kontra Bizottság ítélet, T‑783/17, EU:T:2019:624, 49. pont, valamint az ott hivatkozott ítélkezési gyakorlat). Ez a körülmény azonban nem jelenti azt, hogy a Bizottság ne használhatná fel a korábbi eljárásokban felhasznált adatokat ugyanezen következtetések alátámasztására. A jelen ügyben a Bizottság nem tért el a kockázatokra vonatkozóan ezen eljárásokban elfogadott korábbi következtetésektől. Ezzel szemben a megtámadott határozat azon új megállapításon alapul, amely szerint a kockázatminimalizáló intézkedések nem elég hatékonyak ahhoz, hogy kedvezővé tegyék az előny/kockázat viszonyt. E tekintetben a Bizottság új adatokra támaszkodott, nevezetesen a gyógyszer alkalmazására vonatkozó legutóbbi tanulmányból származó, a kockázatminimalizáló intézkedések hatékonyságával kapcsolatos adatokra.

160    Következésképpen meg kell állapítani, hogy a Bizottság a megtámadott határozatban helyesen támaszkodhatott a korábbi eljárások egyes eredményeire és következtetéseire.

iv)    A PHOENICS‑ és a TETHYS‑tanulmányról

161    2021. július 6‑án, illetve 2022. június 25‑én készült el a PHOENICS‑, illetve a TETHYS‑tanulmány, amelyekre vonatkozó jelentéseket a felperesek az Írország és az EMA által benyújtott beavatkozási beadványokra tett, a Törvényszék Hivatalához 2023. március 15‑én benyújtott észrevételeik A.29. és A.30. mellékletében terjesztettek elő. A benyújtott jelentések 2023. február 16‑án, illetve 2023. február 17‑én készültek.

162    Az ítélkezési gyakorlat szerint az EUMSZ 263. cikken alapuló megsemmisítés iránti keresettel összefüggésben a vitatott uniós jogi aktusok jogszerűségét az ezen aktusok meghozatalának időpontjában fennálló ténybeli és jogi körülmények alapján kell értékelni (2019. szeptember 20‑i PlasticsEurope kontra ECHA ítélet, T‑636/17, EU:T:2019:639, 217. pont).

163    Márpedig a PHOENICS‑ és a TETHYS‑tanulmányról szóló jelentések nem álltak rendelkezésre a megtámadott határozat elfogadásának időpontjában, azaz 2022. május 24‑én, tehát azokat a Bizottság nem vehette figyelembe.

164    Következésképpen a felpereseknek az e két tanulmányra alapított érvei hatástalanok a jelen jogvita keretében.

2)      Az egészségügyi szükségletről és az alternatív kezelésekről

165    A felperesek azt állítják, hogy az érintett gyógyszerek alternatív kezelései kevésbé vizsgáltak, potenciálisan kevésbé biztonságosak, és nem elégítik ki a fennálló egészségügyi szükségletet. A tudományos következtetések ezt nem veszik figyelembe. A HES biztonságos és jobb, mint a krisztalloidok, amint azt Chappell és társai 2021. évi tanulmánya bizonyítja, amelynek kivonatait a keresetlevél A.25. melléklete tartalmazza. A krisztalloidok túlzott használata a betegek egészségét érintő fokozott kockázatokkal hozható összefüggésbe. Ráadásul az alternatív szintetikus kolloidok kevesebb tanulmány tárgyát képezték, mint a HES, és valószínűleg nem jobb alternatívák.

166    A Bizottság vitatja ezen érveket.

167    E tekintetben az iratokból kitűnik, hogy a PRAC a módosított 2001/83 irányelv 107i. cikke szerinti 2018‑as beterjesztési eljárás keretében megvizsgálta és megvitatta annak kérdését, hogy az érintett gyógyszerek forgalombahozatali engedélyének felfüggesztése kielégítetlen egészségügyi szükségletet eredményez‑e. A PRAC többek között figyelembe vette a tagállamok és a Norvég Királyság által benyújtott információkat, valamint az érintett gyógyszerek forgalombahozatali engedélyei jogosultjainak véleményét.

168    A PRAC közelebbről megvizsgálta nyolc tagállam azon érveit, amelyek szerint az érintett gyógyszerek forgalombahozatali engedélyének felfüggesztése hatással lehet a nemzeti klinikai gyakorlatokra, mivel az érintett gyógyszerek ebben az időpontban egészségügyi szükségletet elégítenek ki e tagállamok területén. E tekintetben a PRAC többek között megvizsgálta és elutasította azt az érvet, amely szerint az érintett gyógyszerek alkalmazása releváns lehet a folyadék túlterheltség és a szöveti ödéma fokozott kockázatának kitett betegek számára, tekintettel a hivatkozott volumen háztartásra gyakorolt hatásra.

169    A PRAC megvizsgálta hat tagállam azon érveit is, amelyek szerint az érintett gyógyszerek alternatíváinak nem jobb az előny/kockázat viszonya. E tekintetben megállapította, hogy ezen állítást nem támasztották releváns adatokkal alá. A PRAC többek között két tanulmányt vizsgált meg, nevezetesen a Ripollés és társai 2016. évi tanulmányát, valamint az Ertmer és társai 2018. évi tanulmányát, amelyeket egy tagállam nyújtott be. Arra a következtetésre jutott, hogy nem állapítható meg annak lehetősége, hogy az érintett gyógyszerek forgalombahozatali engedélyének felfüggesztése esetén az egészségügyi szükséglet nem lenne kielégítve.

170    Egyébiránt, amint az a fenti 128. pontban megállapítást nyert, a megtámadott határozat alapjául szolgáló tudományos következtetésekből kitűnik, hogy a PRAC megvizsgálta a szóban forgó forgalombahozatali engedélyek jogosultjai által benyújtott további bizonyítékokat, többek között a 2021. évi Gupta, 2020. évi Suzuki, 2020‑ban, 2018. évi Kwak, 2020. évi Nizar, 2021. évi Mahrouse és 2021. évi Lee tanulmányokat, amelyek keretében a HES‑t tartalmazó oldatokat az albuminnal, illetve a krisztalloidokkal hasonlították össze. Ami közelebbről a Chappell 2021. évi metaanalízisét illeti, amelyre a felperesek érvelésük alátámasztása érdekében támaszkodnak, a PRAC megállapította, hogy a 2017. évi beterjesztést megelőzően közzétett e metaanalízisben már értékelte a HES‑t tartalmazó oldatokat krisztalloidokkal összehasonlító klinikai vizsgálatok többségét. Véleménye szerint a 2018 után közzétett négy cikk nem azonosította a vesetoxicitás megnövekedett kockázatát a 6% HES‑t tartalmazó termékekkel kezelt betegek esetében. Amint az a fenti 128. pontban már megállapítást nyert, a PRAC arra a következtetésre jutott, hogy ezen adatok nem kérdőjelezik meg az érintett gyógyszerek megállapított előnyeit és kockázatait, és nem tartalmaznak jelentős információt a biztonságossági profiljuk esetleges módosítását illetően.

171    Végül a megtámadott határozat alapjául szolgáló tudományos következtetésekből az is kitűnik, hogy a CMDh megvizsgálta és elutasította a harmadik felektől a PRAC ajánlásának elfogadását követően kapott bizonyos, többek között az érintett gyógyszerek biztonságossági profiljára és az érintett gyógyszereknek a hypovolaemia kezelésére szolgáló terápiás lehetőségek között fennálló relevanciájára vonatkozó bizonyos észrevételeket. Így, amint arra a Bizottság hivatkozik – anélkül, hogy ezt a felperesek vitatták volna – ezen észrevételekben a harmadik felek azt állították, hogy a HES‑t tartalmazó termékek jobb előny/kockázat arányt, és jobb elérhetőséget mutatnak, mint a helyettesítő kezelések.

172    Amint az a megtámadott határozat alapjául szolgáló tudományos következtetésekben szerepel, a CMDh arra a következtetésre jutott, hogy ezek az észrevételek nem gyakoroltak hatást a PRAC általános következtetéseire és ajánlására.

173    A felperesek egy másik, az egészségügyi szükségletre és az alternatív kezelésekre vonatkozó vélemény előadására szorítkoznak, és a keresetlevél 59. és 60. pontjában az érvelésük alátámasztására különböző kiadványokra hivatkoznak. Mindazonáltal a keresetlevélben kifejtett érvelésük általános marad, és nem hivatkozik a PRAC és a CMDh részletes megfontolásaira, és a felperesek nem fejtik ki, hogy e megfontolások mennyiben lennének nyilvánvalóan tévesek.

174    Következésképpen nem lehet helyt adni azon érvüknek, amely szerint az érintett gyógyszerek alternatívái nem mutatnak jobb előny/kockázat viszonyt, és a megtámadott határozat alapjául szolgáló tudományos következtetések ezt nem veszik figyelembe.

3)      A kockázatminimalizáló intézkedések hatékonyságáról

175    Először is a felperesek azt állítják, hogy a gyógyszer alkalmazásának értékelésére vonatkozó, 2022. évi tanulmány azt mutatja, hogy a felülvizsgált adagolást szinte 100%‑ban betartották. Ráadásul e tanulmány arra utal, hogy a tanulmányban részt vevő egészségügyi szakemberek túlnyomó többsége tiszteletben tartja az ellenjavallatokat, két olaszországi létesítmény kivételével, amelyek azóta elvesztették az érintett gyógyszerek alkalmazására vonatkozó akkreditációjukat. Úgy tűnik, hogy a legtöbb országban kivételnek, nem pedig szabálynak minősülnek az érintett gyógyszerek ellenjavallat ellenére felírt rendelvényei. A felperesek szerint az ilyen, forgalombahozatali engedélyen kívüli felhasználás nem vetíthető ki olyan más országokra, amelyek nem vettek részt a gyógyszer alkalmazásának értékelésére vonatkozó 2022. évi tanulmányban. Ráadásul a tudományos következtetések azt mutatják, hogy e meg nem felelés legmagasabb mértéke, azaz a Belgiumban megállapított mérték főként a császármetszések során történő alacsony dózisú alkalmazáshoz kapcsolódott, amely nem jelent különös kockázatot a betegekre nézve, de amelynek számos előnye van, amint arról számos tanulmány, publikáció, valamint a tizennégy német társaság által elfogadott, S 3 „[a] felnőttek intravaszkuláris volumenterápiája” iránymutatás is tanúskodik.

176    Másodszor a felperesek úgy érvelnek, hogy a kockázatminimalizáló intézkedések hatékonyságát megerősíti azon tény, miszerint a gyógyszer értékesített egységeinek teljes száma jelentősen csökkent.

177    Harmadszor a felperesek azzal érvelnek, hogy a kockázatminimalizáló intézkedések be nem tartását nem kell figyelembe venni, mivel azokért nem ők felelősek, és azokra az uniós jog nem alkalmazandó.

178    Az EMA által támogatott Bizottság vitatja ezeket az érveket.

i)      A gyógyszer alkalmazására vonatkozó, 2022‑ben értékelt tanulmány során figyelembe vett minta reprezentatív mivoltáról

179    Az olyan tanulmányokat, mint a szóban forgó gyógyszer alkalmazására vonatkozó tanulmány, alapértelmezés szerint a célpopuláció reprezentatív mintáján végzik, amint arra az EMA helyesen hivatkozik.

180    E gyógyszer alkalmazására vonatkozó tanulmányban harminckét kórház vett részt kilenc tagállamban, nevezetesen Belgiumban, a Cseh Köztársaságban, Franciaországban, Németországban, Magyarországon, Olaszországban, Lengyelországban, Spanyolországban és Hollandiában.

181    Az e kilenc tagállamból álló mintát maguk a felperesek javasolták, amint az a tanulmány jegyzőkönyvéből kitűnik. A megtámadott határozat alapjául szolgáló tudományos következtetések egyértelművé teszik, hogy a PRAC megvizsgálta e minta reprezentativitását, hogy úgy ítélte meg, hogy annak széles körű az Unión belüli eloszlása, és a minta reprezentativitását az is megerősítette, hogy a legnagyobb számú beteggel rendelkező létesítménynek egy utólagos érzékenységi elemzésben történt kizárása nem volt releváns az összesített eredményekre nézve. A PRAC arra a következtetésre jutott, hogy a gyógyszer alkalmazására vonatkozó, 2022‑ben értékelt tanulmány reprezentatív a gyógyszer Unión belüli fő klinikai felhasználását illetően.

182    Önmagában azon tény, miszerint a termékismertetőben foglaltak – beleértve az ellenjavallatokat is – be nem tartásának aránya jelentősen eltért a különböző tagállamokban található létesítmények között, nem alkalmas annak bizonyítására, hogy a minta nem volt reprezentatív, vagy hogy szélesebb mintát kellett volna választani.

183    Mivel a felperesek e tekintetben nem hoztak fel más érveket, nem kell megkérdőjelezni a megtámadott határozat alapjául szolgáló tudományos következtetésekben szereplő azon következtetést, amely szerint a gyógyszer alkalmazására vonatkozó, 2022‑ben értékelt tanulmány keretében figyelembe vett minta reprezentatív volt.

ii)    A hatékony kockázatminimalizáló intézkedések hiányáról

184    A bevezetett kockázatminimalizáló intézkedések betartását és a megállapított kockázatok kezelésére szolgáló hatékony kockázatminimalizáló intézkedések hiányát illetően a megtámadott határozat (2) preambulumbekezdéséből kitűnik, hogy a PRAC arra a következtetésre jutott, hogy a 2018‑ban lezárult beterjesztési eljárást követően végrehajtott további kockázatminimalizáló intézkedések ellenére továbbra is fennáll a termékismertetőben foglaltak be nem tartása. Egyébiránt a megtámadott határozat (3) preambulumbekezdéséből kitűnik, hogy a Törvényszék azt is megállapította, hogy a megtámadott határozat elfogadásának időpontjában nem voltak olyan kockázatminimalizáló intézkedések, amelyek hatékonyan javíthatták volna e helyzetet. Ez utóbbi megállapítás a fennálló kockázatminimalizáló intézkedésekre és a javasolt kiegészítő kockázatminimalizáló intézkedésekre egyaránt vonatkozik.

185    A PRAC megvizsgált egyebek mellett több javasolt kiegészítő kockázatminimalizáló intézkedést, nevezetesen a termékismertető, illetve az ellenőrzött hozzáférési program annak érdekében történő módosítását, hogy a HES‑t tartalmazó termékeket csak az akkreditált kórházaknak és a termékek biztonságos használatára képzett egészségügyi szakembereknek szállítsák, egy kötelezettségvállalási levelet, a képzési anyagok felülvizsgálatát, az éves újratanúsítást és az egészségügyi szakemberek számára kötelező átképzést követő teszteket, a kórházak éves újratanúsítását, a forgalombahozatali engedélyek jogosultjai részéről az egészségügyi szakemberek tájékoztatását, valamint azon intézkedést, mely szerint az érintett gyógyszereket négy tagállamba az egyes kezelt betegekre vonatkozóan az adatbázisban rögzítendő javallatokra és ellenjavallatokra vonatkozó információk alapján kizárólag a 20%‑nál alacsonyabb mértékű be nem tartási aránnyal rendelkező kórházak számára szállítják.

186    E tekintetben a PRAC megállapította, hogy a jelen beterjesztési eljárás során szerzett információkból kitűnik, hogy a termékismertetőben foglaltak be nem tartása nem csupán a kockázatminimalizáló intézkedésekkel kapcsolatos tájékozatlanságnak tudható be, ami véleménye szerint valószínűleg hatástalanná teszi egyes javasolt kockázatminimalizáló intézkedések, például a közlemény és a képzés bevezetését. A PRAC azt is megállapította, hogy a fokozott összetettség akár az ellenkező eredményhez is vezethet, vagyis a termékismertetőben foglaltak kisebb mértékű tiszteletben tartásához. A PRAC szerint az akkreditált helyszínek számának várható további csökkenése és a helyszíneknek a gyógyszer alkalmazására vonatkozó tanulmányokban való részvételhez fűződő korlátozott érdeke miatt a javasolt, felülvizsgált kiegészítő kockázatminimalizáló intézkedések betartásának mérésére szolgáló másik tanulmány készítése sem feltétlenül vezetne jelentős eredményekhez, ami megakadályozná annak felmérését, hogy a jövőbeli betegeket a termékismertetőben foglaltaknak megfelelően kezelik‑e.

187    A felperesek egyetlen érve sem alkalmas annak bizonyítására, hogy a Bizottság nyilvánvaló mérlegelési hibát követett volna el.

188    Először is a fenti 79–105. pontban kifejtett okokból el kell utasítani a felperesek azon érvét, amely szerint a Bizottságnak nem kellett volna figyelembe vennie a megtámadott határozat elfogadásának időpontjában fennálló kockázatminimalizáló intézkedések be nem tartását, mivel a felperesek nem felelősek e be nem tartásért, és arra az uniós jog nem alkalmazható.

189    Másodszor, a felperesek azon érvét illetően, amely szerint a megtámadott határozat elfogadásának időpontjában fennálló kockázatminimalizáló intézkedések hatékonyságát megerősíti azon tény, miszerint a gyógyszer értékesített egységeinek teljes száma jelentősen csökkent, meg kell állapítani, hogy a megtámadott határozat alapjául szolgáló tudományos következtetésekből kitűnik, hogy a PRAC figyelembe vette az érintett gyógyszerek európai gazdasági térségben való értékesítésének csökkenését. E tekintetben a PRAC úgy ítélte meg, hogy az értékesítési adatokból az következik, hogy e csökkenés ellenére még mindig jelentős számú beteg van az érintett gyógyszereknek kitéve, figyelembe véve azt is, hogy a csökkentett adagolást általában tiszteletben tartották, következésképpen a betegenként felhasznált mennyiségek csökkentek. A PRAC szerint ez a körülmény aggályokat vet fel az olyan kulcsfontosságú korlátozások be nem tartásának magas mértékére tekintettel, mint a javallat és az ellenjavallatok. A felperesek nem terjesztenek elő egyetlen olyan érvet sem, amely alkalmas lenne e megfontolások megkérdőjelezésére.

190    Harmadszor, az ügy irataiból kétségtelenül kitűnik, hogy a gyógyszer alkalmazására vonatkozó legutóbbi tanulmány a termékismertetőben foglaltak be nem tartása mértékének, és különösen az ellenjavallatok be nem tartása mértékének – az említett tanulmányban „jelentősnek” minősített – csökkenését mutatta. Mindazonáltal a megtámadott határozat alapjául szolgáló tudományos következtetésekből kitűnik, hogy többek között az ellenjavallatok be nem tartásának mértékét mindig túl magasnak tekintették.

191    E tekintetben a tudományos következtetések kiemelik, hogy a be nem tartás mértékének arányosnak kell lennie a megállapított kockázatokkal. Márpedig, figyelembe véve a megállapított egészségkárosodás súlyosságát a szepszisben, illetve veseelégtelenségben szenvedő vagy kritikus állapotban lévő betegek esetében, önmagában azon körülmény, miszerint az ellenjavallatok be nem tartásának aránya pozitív irányban változott, nem elegendő ahhoz, hogy megfossza hitelességétől azon értékelést, amely szerint e populációkban a HES‑alapú oldatos infúziók alkalmazásának jelentős aránya mindig komoly közegészségügyi aggályokat vet fel.

192    Figyelembe véve a fenti 116. és azt követő pontokban szereplő megfontolásokat, és különösen az elérni kívánt cél jelentőségét, azaz a közegészség védelmét, valamint a megállapított kockázatok súlyosságát, amelyek magukban foglalják a halálozás kiemelt kockázatát, ezen értékelés nem nyilvánvalóan téves. Ezenkívül az uniós bíróság nem kérdőjelezheti meg ezen értékelést azzal, hogy maga állapítja meg az ellenjavallatok be nem tartásának olyan mértékét, amely szerinte a közegészségügyi kockázatokra tekintettel még elfogadható.

193    Negyedszer, ami a javasolt kiegészítő kockázatminimalizáló intézkedéseket illeti, a 2010/84 irányelvvel módosított 2001/83 irányelv 104. cikke (2) bekezdésének első albekezdése szerint a forgalombahozatali engedély jogosultjai a farmakovigilancia‑rendszer segítségével minden információt tudományosan kiértékelnek, megvizsgálják a kockázat megelőzésére és minimalizálására rendelkezésre álló lehetőségeket, és szükség szerint meghozzák a megfelelő intézkedéseket.

194    Ebből következik, hogy a felperesek feladata volt, hogy hatékony kiegészítő kockázatminimalizáló intézkedéseket javasoljanak a megállapított kockázatok, és különösen az érintett gyógyszereknek olyan betegeknek történő alkalmazásából eredő közegészségügyi kockázatok kezelése érdekében, akik esetében ez ellenjavallt volt.

195    A felperesek nem hoznak fel egyetlen olyan érvet sem, amely alkalmas lenne azon megfontolás megkérdőjelezésére, amely szerint a termékismertetőben foglaltak be nem tartása nem az egészségügyi szakemberek tájékozatlanságából eredt, és ennélfogva azon következtetés megkérdőjelezésére, hogy a több képzésből álló további kockázatminimalizáló intézkedések valószínűleg nem hatékonyak (lásd a fenti 186. pontot).

196    Ráadásul, ami közelebbről a felperesek által a 2022. február 7‑i szóbeli magyarázatban javasolt kockázatminimalizáló intézkedést illeti, mely szerint az érintett gyógyszereket négy tagállamba az egyes kezelt betegekre vonatkozóan az adatbázisban rögzítendő javallatokra és ellenjavallatokra vonatkozó információk alapján kizárólag a 20%‑nál alacsonyabb mértékű be nem tartási aránnyal rendelkező kórházak számára szállítják, a megtámadott határozat alapjául szolgáló tudományos következtetésekből kitűnik, hogy a forgalombahozatali engedélyek jogosultjai nem nyújtottak be a technikai megvalósíthatóságára vonatkozó értékelést. E következtetések szerint a PRAC továbbra is fenntartotta kétségeit e kockázatminimalizáló intézkedések lehetséges kockázatcsökkentő hatását, megvalósíthatóságát, valamint azt illetően, hogy e kockázatminimalizáló intézkedések további adminisztratív terhet jelentenek egy olyan klinikai gyakorlat körülményei között, amelyben a döntéseket gyorsan meg kell hozni.

197    Tekintettel arra, hogy a felpereseknek olyan további kockázatminimalizáló intézkedéseket kellett javasolniuk, amelyek hatékonyak lehetnek a megállapított kockázatok kezelése érdekében, a Bizottság nem követett el nyilvánvaló mérlegelési hibát, amikor anélkül fogadta el a megtámadott határozatot, hogy megvárta volna újra a már létező kockázatminimalizáló intézkedésekhez hasonló megközelítésen alapuló további intézkedések végrehajtására irányuló további kísérlet eredményeit.

198    Következésképpen az első jogalap második részét, és ennélfogva az első és a második jogalapot teljes egészében el kell utasítani.

3.      A harmadik, az arányosság elvének megsértésére alapított jogalapról

199    A felperesek úgy érvelnek, hogy a megtámadott határozat sérti az arányosság elvét.

200    Először is arra hivatkoznak, hogy az érintett gyógyszerek forgalombahozatali engedélyének felfüggesztése nem járul hozzá a betegbiztonsághoz, hanem ezzel ellentétes hatással jár. Az alternatív gyógyszerek a rendelkezésre álló tudományos adatok alapján nem mutatnak jobb kockázat/előny viszonyt. A HES‑t tartalmazó gyógyszerek alkalmazására vonatkozó iránymutatások – a keresetlevél A.19. mellékletében megadottakhoz hasonlóan – meghatározzák e gyógyszerek biztonságos alkalmazását, és megerősítik terápiás értéküket. A HES biztos és előnyökkel bír az alternatív kristalloidokhoz és szintetikus kolloidokhoz képest, amelyek kevesebb tanulmány tárgyát képezték, mint a HES, és valószínűleg nem jobb alternatívák.

201    Másodszor a felperesek azt állítják, hogy a megtámadott határozat aránytalan, mivel elegendően és hatékonyan orvosolható a forgalombahozatali engedély feltételeinek megállapított megsértése olyan további kockázatminimalizáló intézkedések elfogadásával, mint amelyeket a felperesek az eljárás során javasoltak. Ezen intézkedéseket azzal a céllal alakították ki, hogy visszatartsák az egészségügyi szakembereket az érintett gyógyszerek forgalombahozatali engedélyben szereplőtől eltérő alkalmazásától, valamint azzal a céllal, hogy e gyógyszereket ne szállítsák a továbbiakban olyan egészségügyi létesítményeknek, amelyek nem tartják be a kockázatminimalizáló intézkedéseket. Azon érv, amely szerint a korlátozások be nem tartása az egészségügyi szakemberek tudatos döntéséből ered, nem teszi lehetővé az ilyen intézkedések elfogadásának elutasítását, mivel a forgalombahozatali engedélyben szereplőtől eltérő alkalmazás e szakemberek felelőssége alá tartozik. A felperesek hangsúlyozzák, hogy a jelen ügyben a forgalombahozatali engedélyben szereplőtől eltérő, ellenjavallatok esetében történő alkalmazás jelentősen csökkent az egészségügyi szakemberekkel való közvetlen kommunikáció, a képzés és a felügyelet miatt.

202    Harmadszor a felperesek előadják, hogy a felfüggesztés aránytalan és nem megfelelő, mivel elavulttá teszi a folyamatban lévő PHOENICS‑ és TETHYS‑tanulmányokat. Véleményük szerint a mellékhatások bejelentésének hiányában meg kellett várni ezen tanulmányok eredményeit, amelyek célja a termék biztonságosságára és tényleges alkalmazására vonatkozó új értékelési elemek naprakésszé tétele.

203    Negyedszer, a felperesek azzal érvelnek, hogy az uniós szinten elrendelt felfüggesztés aránytalan, mivel a PRAC saját következtetései szerint a szepszisben vagy veseelégtelenségben szenvedő, illetve kritikus állapotban lévő betegek esetében uniós szinten nem kerül sor forgalombahozatali engedélyben szereplőtől eltérő alkalmazásra. Az egyik tagállamban megfigyelt be nem tartás nem vetíthető ki más tagállamokra, mivel a kiválasztott kilenc tagállamban tett megállapítások jelentősen eltérnének.

204    Az Írország és az EMA által támogatott Bizottság a harmadik jogalap elutasítását kéri.

205    Az arányosság elvét az állandó ítélkezési gyakorlat az uniós jog általános elvei közé tartozóként ismeri el. Ezen elv értelmében az uniós intézmények aktusai nem haladhatják meg a szóban forgó intézkedés által kitűzött, jogos cél elérésére alkalmas és ahhoz szükséges mértéket, azaz több megfelelő intézkedés közül a kevésbé korlátozó jellegűt kell választani, és az okozott hátrányok nem lehetnek aránytalanok az elérendő céllal (1990. november 13‑i Fedesa és társai ítélet, C‑331/88, EU:C:1990:391, 13. pont; 1998. május 5‑i Egyesült Királyság kontra Bizottság ítélet, C‑180/96, EU:C:1998:192, 96. pont; 2014. december 11‑i PP Nature‑Balance Lizenz kontra Bizottság ítélet, T‑189/13, nem tették közzé, EU:T:2014:1056, 111. pont).

206    Ami a jelen ügyben e feltételek bírósági felülvizsgálatát illeti, emlékeztetni kell arra, hogy az állandó ítélkezési gyakorlat szerint a valamely gyógyszer hatásosságára, biztonságosságára és minőségére vonatkozó kritériumok alkalmazására vonatkozó határozatok a gyógyászati‑farmakológiai szektor alá tartozó összetett értékelések eredményei, amelyek korlátozott bírósági felülvizsgálat tárgyát képezik. Amikor ugyanis egy uniós intézménynek összetett értékelést kell végrehajtania, széles mérlegelési mozgástérrel rendelkezik, amelynek a bírósági felülvizsgálata annak vizsgálatára szorítkozik, hogy a kérdéses intézkedés nyilvánvaló hibában szenved‑e, vagy azt hatáskörrel visszaélve fogadták‑e el, vagy a hatáskörrel rendelkező hatóság nyilvánvalóan túllépte‑e a mérlegelési jogköre határait (lásd ebben az értelemben: 2020. szeptember 23‑i BASF kontra Bizottság ítélet, T‑472/19, nem tették közzé, EU:T:2020:432, 109. pont, valamint az ott hivatkozott ítélkezési gyakorlat).

207    Az arányosság elve közegészségügy területén való tiszteletben tartásának értékelése céljából figyelembe kell venni azt, hogy az emberek egészsége és élete az első helyen áll az EUM‑Szerződés által óvott javak és érdekek körében (lásd: 2019. december 19‑i Vanda Pharmaceuticals kontra Bizottság ítélet, T‑211/18, EU:T:2019:892, 154. pont, valamint az ott hivatkozott ítélkezési gyakorlat).

208    A Törvényszék ezenfelül úgy ítélte meg, hogy – a gyógyszerek forgalombahozatali engedélyeinek megadására és kezelésére vonatkozó uniós harmonizációs rendszerben meghatározott biztonságossági, hatásossági és minőségi szempontok kizárólagos jellege miatt – kizárólag e kritériumokra figyelemmel lehet valamely forgalombahozatali engedély felfüggesztésére vagy visszavonására vonatkozó intézkedés arányosságát értékelni. Ebből következik, hogy az arányosság felülvizsgálata során releváns érdekek megegyeznek a közegészségügy védelmével kapcsolatos és a releváns szabályozás alkalmazásakor figyelembe vett érdekekkel (lásd: 2019. december 19‑i Vanda Pharmaceuticals kontra Bizottság ítélet, T‑211/18, EU:T:2019:892, 155. pont, valamint az ott hivatkozott ítélkezési gyakorlat).

a)      A megtámadott határozat által követett célról

209    Először is, ami a megtámadott határozat célját illeti, annak (3) preambulumbekezdéséből kitűnik, hogy azt a Bizottság a közegészséget érintő jelentős kockázatok kezelése érdekében fogadta el. E célkitűzés összhangban van a 2001/83 irányelv alapvető céljával, amint az annak (2) preambulumbekezdéséből is kitűnik.

210    Nem kérdőjelezi meg e következtetést a felperesek azon érve, amely szerint, tekintettel az érintett gyógyszerek terápiás értékére, illetve azon tényre, hogy az alternatív gyógyszerek előny/kockázat viszonya nem jobb, a megtámadott határozat nem járul hozzá a beteg biztonságához. Az érintett forgalombahozatali engedélyek felfüggesztése ugyanis ténylegesen hozzájárul a közegészség védelmének biztosításához, különösen mivel megakadályozza, hogy e gyógyszereket olyan betegek esetében alkalmazzák, akiknél ez bizonyos okokból ellenjavallt, és akik komoly egészségügyi kockázatoknak lennének kitéve, ideértve az elhalálozás kockázatát is.

b)      A kevésbé korlátozó intézkedések fennállásáról

211    Ezt követően a felperesek által előadott érvelésre tekintettel meg kell vizsgálni, hogy a jelen ügyben létezett‑e más megfelelő, de kevésbé korlátozó intézkedés.

1)      A kiegészítő kockázatminimalizáló intézkedések elfogadásáról

212    A felperesek úgy vélik, hogy a szóban forgó kockázatokat, és különösen az ellenjavallatok be nem tartásának kockázatát további kockázatminimalizáló intézkedések elfogadásával megfelelő és hatékony módon lehet orvosolni.

213    Először is, a módosított 2001/83 irányelv 116. cikkének első bekezdése az illetékes hatóságok számára három lehetőséget határoz meg arra az esetre, ha e hatóság úgy találja, hogy a gyógyszer előny/kockázat viszonya nem kedvező. Ilyen helyzetben az illetékes hatóság felfüggesztheti, visszavonhatja vagy módosíthatja a szóban forgó forgalombahozatali engedélyt. E három, eltérő erősségű lehetőség előírásával az uniós jogalkotó figyelembe vette az arányosság elvét.

214    Így az illetékes hatóságnak először a forgalombahozatali engedély módosításához kell folyamodnia, amely a módosított 2001/83 irányelv 116. cikkének első bekezdésében előírt intézkedések közül a legkevésbé korlátozó intézkedés, azzal a feltétellel azonban, hogy e módosítás megfelelő intézkedésnek minősül.

215    Másodszor, az arányosság vizsgálatának keretében csak akkor vehetők figyelembe az uniós jogalkotó által elfogadott intézkedésnél esetlegesen enyhébb eszközök, ha azok ugyanúgy alkalmasak az uniós intézmény által elfogadott, vitatott jogi aktus céljának elérésére (lásd ebben az értelemben: 2004. december 14‑i Arnold André ítélet, C‑434/02, EU:C:2004:800, 55. pont; 2004. december 14‑i Swedish Match ítélet, C‑210/03, EU:C:2004:802, 56. pont; 2016. május 4‑i Philip Morris Brands és társai ítélet, C‑547/14, EU:C:2016:325, 180. pont).

216    Márpedig a fenti 184. és azt követő pontokban már megállapítást nyert, hogy a további hatékony kockázatminimalizáló intézkedések hiányára vonatkozó következtetések nem tartalmaznak nyilvánvaló értékelési hibát. Következésképpen az arányosság elvének megsértésére alapított jogalap keretében sem lehet helyt adni a felperesek azon érvének, amely szerint a megállapított meg nem felelést megfelelően és hatékonyan orvosolni lehetne további kockázatminimalizáló intézkedések elfogadásával.

2)      A PHOENICS‑ és a TETHYS‑tanulmányról

217    A jelen ügyben a megtámadott határozat a III. mellékletében kifejezetten rendelkezik azon lehetőségről, hogy az érintett gyógyszerek forgalombahozatali engedélyének jogosultjai a felfüggesztés megszüntetése érdekében szilárd bizonyítékokat szolgáltassanak a klinikailag releváns betegpopuláción belüli kedvező előny/kockázat viszonyra vonatkozóan. Következésképpen, és amint az a fenti 66. pontban megállapítást nyert, amennyiben bebizonyosodik, hogy a PHOENICS‑ és a TETHYS‑tanulmányból származó adatok kedvezővé tehetik az érintett gyógyszerek előny/kockázat viszonyát, a felperesek a felfüggesztés megszüntetése érdekében benyújthatják azokat. Végezetül a fenti 125. és 126. pontból kitűnik, hogy e tanulmányok elkészítése a forgalombahozatali engedély fenntartásának feltétele volt, valamint hogy azok végső eredményei várhatóan 2016 végén állnak rendelkezésre. E körülmények között nem róható fel a Bizottságnak, hogy megsértette az arányosság elvét azáltal, hogy anélkül fogadta el a megtámadott határozatot, hogy megvárta volna, hogy e tanulmányok eredményei rendelkezésre álljanak. Ha egy ilyen kifogást elfogadnánk, elegendő lenne ugyanis, ha a forgalombahozatali engedély valamennyi jogosultja elhalasztaná a gyógyszer forgalomba hozatalának feltételét képező biztonsági tanulmány elvégzését ahhoz, hogy az ilyen tanulmány eredményei rendelkezésre állásának hiányának megállapítását, és adott esetben szankcionálását kérhesse.

218    Következésképpen nem megalapozottak a felperesek azon érvei, amelyek szerint a megtámadott határozat aránytalan és nem megfelelő, mivel azt azelőtt fogadták el, hogy a PHOENICS‑ és a TETHYS‑tanulmány eredményei rendelkezésre álltak volna.

c)      Az elérni kívánt célokhoz képest aránytalan hátrányok fennállásáról

219    Végül a felperesek által felhozott érvek fényében meg kell vizsgálni, hogy a megtámadott határozat aránytalan hátrányokat okoz‑e az elérni kívánt célokhoz képest.

1)      Az érintett gyógyszerek forgalombahozatali engedélyének uniós szintű felfüggesztéséről

220    A felperesek azon érvét illetően, amely szerint az érintett gyógyszerek forgalombahozatali engedélyeinek uniós szintű felfüggesztése aránytalan, mivel a szepszisben szenvedő vagy kritikus állapotban lévő betegek esetében nem kerül sor uniós szintű, forgalombahozatali engedélyben szereplőtől eltérő alkalmazásra, a Törvényszék a következőket állapítja meg.

221    Amint az a fenti 179. és azt követő pontokban szereplő megfontolásokból kitűnik, a megtámadott határozat alapjául szolgáló tudományos következtetésekben nyilvánvaló értékelési hiba elkövetése nélkül megállapítást nyert, hogy a gyógyszer alkalmazására vonatkozó, 2022‑ben értékelt tanulmányban figyelembe vett minta az Unióra nézve reprezentatív volt. E következtetés azt jelenti, hogy az összes tagállamra nézve reprezentatív volt, beleértve azokat is, amelyeknek egyetlen létesítménye sem vett részt e tanulmányban, valamint azon tagállamokat is, amelyekben az e tanulmányból származó adatok a termékismertetőben foglaltak – különösen az ellenjavallatok – be nem tartásának jelentősen alacsonyabb arányát mutatták más tagállamokban tapasztalthoz képest.

222    Önmagában azon körülmény, hogy e tanulmány szerint a termékismertetőben foglaltak, különösen az ellenjavallatok be nem tartásának mértéke a gyógyszer alkalmazására vonatkozó, 2022‑ben értékelt tanulmányban részt vevő különböző tagállamok különböző létesítményei szerint változott, nem akadályozta meg a Bizottságot abban, hogy uniós szintű intézkedést fogadjon el.

223    Következésképpen el kell utasítani a felperesek azon érvét, amely szerint a megtámadott határozat aránytalan, mivel az érintett gyógyszereket nem alkalmazzák uniós szinten a szepszisben szenvedő vagy kritikus állapotban lévő betegeknél.

2)      Az érintett gyógyszerek előnyeiről

224    A megtámadott határozat az elérni kívánt célokhoz képest nem okoz aránytalan hátrányokat sem abból eredően, hogy az érintett gyógyszerek forgalombahozatali engedélyének felfüggesztése megakadályozza azoknak az olyan betegeknél történő alkalmazását is, akik esetében e gyógyszerek nem ellenjavalltak. Az első jogalap második részének vizsgálata keretében kifejtett megfontolásokból ugyanis az következik, hogy a megtámadott határozat nem tartalmaz nyilvánvaló értékelési hibát sem annak megállapításával kapcsolatban, hogy az érintett gyógyszerek előny/kockázat viszonya már nem kedvező, sem pedig – a forgalombahozatali engedélyek felfüggesztése esetén – az állítólagosan kielégítetlen egészségügyi szükségletre vonatkozóan.

225    Következésképpen a felpereseknek az érintett gyógyszerek terápiás értékére alapított érvének az arányosság elvének megsértésére alapított jogalap keretében sem lehet helyt adni.

3)      A felfüggesztés megszüntetésének lehetőségéről

226    A felperesek által a negyedik jogalap keretében felhozott azon érvnek, amely szerint a megtámadott határozat de facto a forgalombahozatali engedélyek visszavonását rendeli el, a harmadik jogalap keretében sem lehet helyt adni.

227    Amint az a fenti 60. és 61. pontban megállapítást nyert, ez az érv azon a téves feltevésen alapul, hogy a felfüggesztés megszüntetésére vonatkozóan a megtámadott határozat III. mellékletében előírt feltételek soha nem teljesülhetnek. Valójában e feltételeket tágan és nyitottan fogalmazták meg annak érdekében, hogy a felperesek minden olyan bizonyítékot benyújthassanak, amely alkalmas az érintett gyógyszerek tekintetében fennálló kedvező előny/kockázat viszony bizonyítására.

4)      A forgalombahozatali engedélyek felfüggesztése végrehajtása elhalasztásának lehetőségéről

228    A megtámadott határozat 3. cikkében előírt, az érintett forgalombahozatali engedélyek felfüggesztésének ideiglenes elhalasztására vonatkozó lehetőség szintén nem bizonyítja a forgalombahozatali engedély felfüggesztéséhez kapcsolódó hátrányok és annak céljai közötti egyenlőtlenség fennállását.

229    Először is, e lehetőség továbbra is bizonyos feltételekhez van kötve, amelyek többek között a betegek védelmére és a kockázatminimalizáló intézkedések tiszteletben tartására irányulnak (lásd a fenti 62. pontot). Így a gyógyszerek forgalombahozatali engedélyben szereplőtől eltérő alkalmazásából eredő – különösen azon betegek esetében, akiknél ellenjavallt – közegészségügyi kockázatok a lehető legkisebbek.

230    Másodszor, e lehetőség az arányosság elvének kifejeződése, mivel lehetővé teszi a halasztást azokban a tagállamokban, ahol az érintett tagállam sajátos közegészségügyi megfontolásaira tekintettel az átmeneti időszakot még szükségesnek tartják.

231    A fentiek összességéből következik, hogy a felperesek által felhozott érvek összessége nem bizonyítja, hogy a megtámadott határozat túllépné a követett cél elérésére alkalmas és ahhoz szükséges mértéket.

232    Következésképpen a harmadik jogalapot, valamint a kereset egészét el kell utasítani.

IV.    A költségekről

233    Az eljárási szabályzat 134. cikkének (1) bekezdése alapján a Törvényszék a pervesztes felet kötelezi a költségek viselésére, ha a pernyertes fél ezt kérte. Mivel a felperes pervesztes lett, a Bizottság kérelmének megfelelően saját költségei viselése mellett kötelezni kell a Bizottság költségeinek viselésére, beleértve az ideiglenes intézkedés iránti eljárásban felmerült költségeket is.

234    Az eljárási szabályzat 138. cikkének (1) bekezdése alapján az eljárásba beavatkozó tagállamok és intézmények maguk viselik saját költségeiket. Következésképpen Írország és az EMA maguk viselik saját költségeiket.

A fenti indokok alapján

A TÖRVÉNYSZÉK (kibővített ötödik tanács)

a következőképpen határozott:

1)      A Törvényszék a keresetet elutasítja.

2)      A Törvényszék a Fresenius Kabi Austria GmbH‑t és a mellékletben megnevezett többi felperest kötelezi a saját költségeik, valamint az Európai Bizottság részéről felmerült költségek viselésére, beleértve az ideiglenes intézkedés iránti eljárásban felmerült költségeket is.

3)      Írország és az Európai Gyógyszerügynökség (EMA) maguk viselik saját költségeiket.

Svenningsen Mac Eochaidh Laitenberger

Martín y Pérez de Nanclares       Stancu

Kihirdetve Luxembourgban, a 2024. május 15‑i nyilvános ülésen.

Aláírások

Tartalomjegyzék

I. A jogvita előzményei

II. A felek kérelmei

III. A jogkérdésről

A. A kereset elfogadhatóságáról

B. Az ellenkérelem benyújtásáról

C. Az ügy érdeméről

1. A negyedik, az indokolási kötelezettség megsértésére alapított jogalapról

2. Az első, a módosított 2001/83 irányelv 116. cikkének megsértésére alapított jogalapról és a második, az elővigyázatosság elvének megsértésére alapított jogalapról

a) Az első jogalap első, a módosított 2001/83 irányelv 116. cikkében szereplő „előny/kockázat viszony” fogalmának téves értelmezéséből eredő téves jogalkalmazásra alapított részéről

1) A módosított 2001/83 irányelv 116. cikkében szereplő „előny/kockázat viszony” fogalmának szó szerinti értelmezéséről

2) A módosított 2001/83 irányelv 116. cikkében szereplő „előny/kockázat viszony” fogalmának rendszertani értelmezéséről

3) Az „előny/kockázat viszony” fogalmának a módosított 2001/83 irányelv 116. cikke céljának figyelembevételével történő értelmezéséről

4) A felperesek egyéb érveiről

b) Az első jogalap második, nyilvánvaló értékelési hibára alapított részéről, és a második, az arányosság elvének megsértésére alapított jogalapról

1) A gyógyszerek forgalombahozatali engedélyben szereplőtől eltérő alkalmazásához kapcsolódó kockázatok megállapításáról

i) A mellékhatások bejelentésének hiányáról

ii) A CHESTtanulmány megbízhatóságáról

iii) A felülvizsgált adagoláson alapuló adatok hiányáról

iv) A PHOENICS és a TETHYStanulmányról

2) Az egészségügyi szükségletről és az alternatív kezelésekről

3) A kockázatminimalizáló intézkedések hatékonyságáról

i) A gyógyszer alkalmazására vonatkozó, 2022ben értékelt tanulmány során figyelembe vett minta reprezentatív mivoltáról

ii) A hatékony kockázatminimalizáló intézkedések hiányáról

3. A harmadik, az arányosság elvének megsértésére alapított jogalapról

a) A megtámadott határozat által követett célról

b) A kevésbé korlátozó intézkedések fennállásáról

1) A kiegészítő kockázatminimalizáló intézkedések elfogadásáról

2) A PHOENICS és a TETHYStanulmányról

c) Az elérni kívánt célokhoz képest aránytalan hátrányok fennállásáról

1) Az érintett gyógyszerek forgalombahozatali engedélyének uniós szintű felfüggesztéséről

2) Az érintett gyógyszerek előnyeiről

3) A felfüggesztés megszüntetésének lehetőségéről

4) A forgalombahozatali engedélyek felfüggesztése végrehajtása elhalasztásának lehetőségéről

IV. A költségekről

*      Az eljárás nyelve: angol.

1      A többi felperes felsorolását csak a feleknek kézbesített változat melléklete tartalmazza.