EUROOPA KOHTU OTSUS
16. märts 2004(*)
Konkurents – Ettevõtjad – Haigekassad – Keelatud kokkulepped – EÜ artiklite 81, 82 ja 86 tõlgendamine – Haigekassade ühenduste otsused, millega kehtestatakse ravimite hüvitamise piirmäärad
Liidetud kohtuasjades C‑264/01, C‑306/01, C‑354/01 ja C‑355/01,
mille ese on Euroopa Kohtule EÜ artikli 234 alusel Oberlandesgericht Düsseldorfi (Saksamaa) ja Bundesgerichtshofi (Saksamaa) esitatud taotlused nendes kohtutes pooleli olevates menetlustes järgmiste poolte vahel:
AOK Bundesverband,
Bundesverband der Betriebskrankenkassen (BKK),
Bundesverband der Innungskrankenkassen,
Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen,
Verband der Angestelltenkrankenkassen eV,
Verband der Arbeiter-Ersatzkassen,
Bundesknappschaft,
See-Krankenkasse
ja
Ichthyol-Gesellschaft Cordes, Hermani & Co. (C‑264/01),
Mundipharma GmbH (C‑306/01),
Gödecke GmbH (C‑354/01),
Intersan, Institut für pharmazeutische und klinische Forschung GmbH (C‑355/01),
eelotsuse tegemiseks EÜ artiklite 81, 82 ja 86 tõlgendamise kohta,
EUROOPA KOHUS,
koosseisus: president V. Skouris, kodade esimehed P. Jann, C. W. A. Timmermans, C. Gulmann, J. N. Cunha Rodrigues ja A. Rosas, kohtunikud J.‑P. Puissochet, R. Schintgen, F. Macken, N. Colneric ja S. von Bahr (ettekandja),
kohtujurist: F. G. Jacobs,
kohtusekretär: vanemametnik H. A. Rühl,
arvestades kirjalikke märkusi, mille esitasid:
– AOK Bundesverband, Bundesverband der Betriebskrankenkassen (BKK), Bundesverband der Innungskrankenkassen, Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen, Verband der Angestelltenkrankenkassen eV, Verband der Arbeiter-Ersatzkassen, Bundesknappschaft ja See-Krankenkasse, esindajad: Rechtsanwalt C. Quack (C‑264/01 ja C‑306/01) ja Rechtsanwalt A. von Winterfeld (C‑354/01 ja C‑355/01),
– Ichthyol-Gesellschaft Cordes, Hermani & Co. ja Mundipharma GmbH, esindaja: Rechtsanwalt U. Doepner,
– Gödecke GmbH ja Intersan, Institut für pharmazeutische und klinische Forschung GmbH, esindaja: Rechtsanwalt U. Reese,
– Euroopa Ühenduste Komisjon, esindajad: W. Wils ja S. Rating,
arvestades kohtuistungi ettekannet,
olles 14. jaanuari 2003. aasta kohtuistungil ära kuulanud suulised märkused, mille esitasid AOK Bundesverband, Bundesverband der Betriebskrankenkassen (BKK), Bundesverband der Innungskrankenkassen, Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen, Verband der Angestelltenkrankenkassen eV, Verband der Arbeiter-Ersatzkassen, Bundesknappschaft, See-Krankenkasse (esindajad: C. Quack (C‑264/01 ja C‑306/01) ja A. von Winterfeld (C‑354/01 ja C‑355/01)), Ichthyol-Gesellschaft Cordes, Hermani & Co., ja Mundipharma GmbH (esindaja: U. Doepner) ning Gödecke GmbH ja Intersan, Institut für pharmazeutische und klinische Forschung GmbH (esindaja: U. Reese), Saksamaa valitsus (esindaja: W.‑D. Plessing) ja komisjon (esindaja: S. Rating),
olles 22. mai 2003. aasta kohtuistungil ära kuulanud kohtujuristi ettepaneku,
on teinud järgmise
otsuse
1 Oberlandesgericht Düsseldorf ja Bundesgerichtshof esitasid EÜ artikli 234 alusel Euroopa Kohtule mitu eelotsuse küsimust EÜ artiklite 81, 82 ja 86 tõlgendamise kohta. Oberlandesgericht Düsseldorf esitas neli küsimust 18. mai 2001. aasta ja 11. juuli 2001. aasta määrustega, mis saabusid Euroopa Kohtusse vastavalt 5. juulil ja 6. augustil 2001. Bundesgerichtshof esitas kolm küsimust kahe 3. juuli 2001. aasta määrusega, mis saabusid Euroopa Kohtusse 20. septembril 2001.
2 Küsimused tekkisid ühelt poolt AOK Bundesverbandi, Bundesverband der Betriebskrankenkasseni (BKK), Bundesverband der Innungskrankenkasseni, Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkasseni, Verband der Angestelltenkrankenkassen eV, Verband der Arbeiter-Ersatzkasseni, Bundesknappschafti ja See-Krankenkasse (edaspidi „haigekassade liidud”) ning teiselt poolt ravimeid tootvate farmaatsiaettevõtjate Ichthyol-Gesellschaft Cordes, Hermani & Co. (C‑264/01), Mundipharma GmbH (C‑306/01), Gödecke GmbH (C‑354/01) ja Intersani, Institut für pharmazeutische und klinische Forschung GmbH (C‑355/01) (edaspidi „farmaatsiaettevõtjad”) vaheliste vaidluste raames, mis puudutasid niisuguste ravimite ja hooldusvahenditega seotud kulude piirmäärade kehtestamist, mille ulatuses kannab haigekassa need kulud.
Faktilised ja õiguslikud asjaolud
Majanduslik ja sotsiaalne kontekst
3 Bundesgerichtshofi esitatud eelotsusetaotlustest nähtub, et liitvabariigi valitsuse arvutuste kohaselt on Saksamaa seadusjärgse ravikindlustusskeemi kulud suurenenud oluliselt kiiremini kui kindlustusmaksete arvutamise aluseks olevad sissetulekud ning järelikult kiiremini, kui selle skeemi ressursid. Niisugune tõus on tingitud konkurentsi puudumisest tervisekaitse valdkonna teenuseosutajate vahel, kindlustatud isikute ebapiisavast teadlikkusest seoses hooldusteenuste ja ravimite maksumusega ning sellest, et haigekassadel puudub võimalus mõjutada ravimite valikut, mida nimetatud skeemist hüvitatakse. Saksamaa seadusandja on seega võtnud rea meetmeid, mille eesmärk on neid puudusi korvata ning mille hulka kuulub ka nende ravimite hinna piirmäärade (edaspidi „piirmäärad”) kindlaksmääramine, mille ulatuses haigekassad need ravimid hüvitavad.
Piirmäärad ja seadusjärgne ravikindlustusskeem
4 Nagu nähtub eelotsusetaotlustest, on piirmäärade kindlaksmääramise süsteemi peamised aspektid järgmised.
5 Süsteem on seotud seadusjärgse ravikindlustusskeemiga, millega on liitunud suurem osa elanikkonnast. Skeem tugineb haigekassadele, mis on avalik-õiguslikud õigusvõimega üksused ja mida hallatakse autonoomselt. Skeemi eesmärk on hoida, säilitada, taastada kindlustatud isikute tervist või seda paremaks muuta.
6 Töötajad on põhimõtteliselt kohustatud seadusjärgse skeemiga liituma. Erandid puudutavad peamiselt esiteks töötajaid, kelle sissetulek on suurem seadusega sätestatud tasemest, ning teiseks töötajaid, kes kuuluvad seadusjärgse eriskeemi alla, näiteks ametnikud. Füüsilisest isikust ettevõtjad võivad teatavatel tingimustel end vabatahtlikult kindlustada. Liitumise kohustus võimaldab luua kindlustatud isikute vahelised solidaarsussuhted.
7 Haigekassade hüvitisi rahastatakse kindlustusmaksetest, mis enamikul juhtudel peetakse kinni võrdses osas kindlustatud isikutelt ja nende tööandjatelt. Kindlustusmaksete suurus sõltub põhiliselt kindlustatud isiku sissetulekust ja iga haigekassa kehtestatud kindlustusmakse määrast.
8 Haigekassad konkureerivad omavahel kindlustusmaksete määrade osas, et võita enda poole kohustuslikus korras kindlustatud isikuid ja vabatahtlikus korras kindlustatud isikuid. Seadus näeb ette, et kindlustatud isikud valivad vabalt haigekassa, samuti perearsti ja haigla, kus nad ennast ravida lasevad.
9 Skeem põhineb mitterahalistel hüvitistel, mitte kindlustatud isikute kantud kulude tagantjärele hüvitamisel. Hüvitised on suures osas samad kohustusliku ravi kategooriate osas ning erinevad üksnes täiendava vabatahtliku ravi osas. Ravimite puhul kannab patsient retseptiga seotud kulud, kuid ravimite maksumuse tasub need väljastanud apteegile vastavalt seadusele kehtestatud piirmäärade ulatuses haigekassa. Kui ravimi hind on alla piirmäära või sellega võrdne, maksab haigekassa kogu hinna. Kuid kui hind on piirmäärast kõrgem, maksab kindlustatud isik piirmäära ja ravimi müügihinna vahelise summa.
10 Haigekassad toimivad omavaheliste solidaarsussuhete (Risikostrukturausgleich) alusel, mille kohaselt leiab haigekassade vahel aset kompenseerimine, et korrigeerida rahalisi erinevusi, mis tulenevad kindlustatud riskide suuruse erinevustest. Seega aitavad haigekassad, kes kindlustavad odavamaid riske, rahastada neid haigekassasid, kes kindlustavad kulukamaid riske.
11 Haigekassad jagunevad vastavalt asjassepuutuvale tegevusalale mitmesse kategooriasse. Need on esindatud nii piirkondlikul kui ka liidu tasandil, kus nad on koondunud liitudesse. Kui teatud tegevusalal on vaid üks haigekassa, siis täidab see ka riikliku liidu ülesandeid.
12 Seadusandja kehtestas 20. detsembri 1988. aasta Gesundheits-Reformgesetz’iga (tervishoiureformi seadus) (BGBl. 1988 I, lk 2477) õigusnormi, mis nüüd on Sozialgesetzbuch – Gesetzliche Krankenversicherung’i (sotsiaalkindlustuse koodeks – riiklik ravikindlustus, edaspidi „SGB V”) V peatüki § 35, mille eesmärk on vähendada kulusid tervishoiusektoris. Õigusnormiga kehtestatakse piirmäärade kindlaksmääramise suhtes kohaldatavad eeskirjad, mille võib kokku võtta järgmiselt.
13 Esimeses etapis määrab Bundesausschuß für Ärzte und Krankenkassen (arstide ja haigekassade liitvabariigi komisjon, edaspidi „liitvabariigi komisjon”), mis on autonoomne organ, mis koosneb arstide ja seadusjärgse ravikindlustusskeemi haigekassade esindajatest, kindlaks ravimite grupid, millele tuleb kehtestada piirmäärad. Iga ravimite grupp koosneb samu toimeaineid või sarnaseid toimeaineid sisaldavatest preparaatidest või siis preparaatidest, millel on sarnane ravitoime. Ravimeid valides peab liitvabariigi komisjon tagama selle, et haiguste ravivõimalused ei oleks piiratud ning et arstidel oleks piisavalt alternatiivseid ravivõimalusi.
14 Ravimite grupid peavad üldjuhul hõlmama konkureerivate tootjate preparaate. Ravimitootjate volitatud eksperdid, teadlased ja apteekreid esindavad kutseesindajad tuleb ära kuulata ning nende märkused tuleb arvesse võtta enne seda, kui liitvabariigi komisjon otsuse teeb. Viimati nimetatu peab oma otsused esitama liitvabariigi tervishoiuministeeriumile. Otsused jõustuvad alles siis, kui ministeerium selleks loa annab või kui ta neid kahe kuu jooksul ei vaidlusta.
15 Teises etapis määravad haigekassade liidud koos ja ühetaoliselt kindlaks selliselt määratletud kategooriatesse kuuluvate ravimite suhtes kohaldatavad piirmäärad. Need määrad peavad võimaldama tagada piisava, tõhusa, kasumliku ja kvaliteetse varustatuse. Määrad tuleb kehtestada, kasutades kõiki ravimitootjate säästumarginaale, need peavad kaasa tooma tõhusa hinnakonkurentsi ja võimaldama seega, et ravi, mida võidakse osutada, oleks võimalikult vähekulukas. Piirmäärad kehtestatakse tavaliselt mitme tootja pakkumust arvestades. Nende aluseks tuleb võtta kõige madalamad apteegi müügihinnad.
16 Piirmäärad tuleb läbi vaadata vähemalt kord aastas ning neid tuleb sobiva ajavahemiku tagant kohandada turuolukorra muutustele.
17 Kui haigekassade liidud ei ole suutelised piirmäärasid kehtestama, võtab otsuse vastu ministeerium.
18 Piirmäärade kehtestamise otsuste peale esitatud tühistamiskaebused võivad puudutada vaid määrasid endid, mitte liitvabariigi komisjoni poolt tehtud ravimite gruppide valikut.
Põhikohtuasjad ja eelotsuse küsimused
Kohtuasjad C‑264/01 ja C‑306/01
19 Kohtuasjad C‑264/01 ja C‑306/01 puudutavad keskmise suurusega farmaatsiaettevõtjaid Ichthyol-Gesellschaft Cordes, Hermani & Co. (edaspidi „Ichthyol”) ja Mundipharma GmbH (edaspidi „Mundipharma”), kelle asukoht on Hamburgis (Saksamaa).
20 Ichthyol toodab ja turustab ravimeid, mis sisaldavad toimeainet „ammoonium-bituumensulfonaat”, mida kasutatakse dermatoloogias ning artroosi ja artriidi ravis. Ammoonium-bituumensulfonaati sisaldavate ravimite Saksa turg koosneb ligikaudu 90% ulatuses Ichthyoli toodetest. Mundipharma toodab ja turustab morfiini sisaldavaid valuvaigisteid.
21 Haigekassade liidud otsustasid 1998. aastal kohandada teatavate ravimite piirmäärasid, mis mõjutas neid kahte farmaatsiaettevõtjat.
22 Ichthyol ja Mundipharma esitasid haigekassade liitude vastu kaebuse, et nad lõpetaksid nende suhtes piirmäärade kohaldamise ja et neile hüvitataks kantud kahju.
23 Esimese astme kohus rahuldas nende kahe farmaatsiaettevõtja kaebused eelkõige EÜ artikli 81 lõike 1 alusel. Haigekassade liidud esitasid nende kohtuotsuste peale apellatsioonkaebused eelotsusetaotlused esitanud kohtule ning palusid jätta nõuded rahuldamata.
24 Neil asjaoludel otsustas Oberlandesgericht Düsseldorf menetluse peatada ja esitada Euroopa Kohtule järgmised eelotsuse küsimused:
„1. Kas EÜ artikli 81 lõiget 1 tuleb tõlgendada nii, et liikmesriigi seadusjärgse ravikindlustusskeemi riiklikke haigekassade liitusid tuleb pidada ettevõtjate ühendusteks või juhul, kui riiklik liit on ise samal ajal riikliku ravikindlustuskeemi otsene institutsioon, ettevõtjateks EÜ artikli 81 lõike 1 tähenduses, kui nad kehtestavad koos ravimite piirmäärasid, mida kohaldatakse selles liikmesriigis ühetaoliselt ja mis on piirhind, millega seadusjärgse skeemi haigekassad, kes on kohustatud kindlustatud isikutele pakkuma mitterahalisi hüvitisi, ostavad ja maksavad ravimeid, piirates seega neil lasuvat hüvitamise kohustust kindlustatud isikute suhtes?
2. Kui vastus esimesele küsimusele on jaatav:
a) Kas tuleb asuda seisukohale, et piirmäärade kehtestamine, nagu on kirjeldatud esimeses küsimuses, on seadusjärgse skeemi haigekassade riiklike liitude kokkulepe (või otsus), mis eelkõige EÜ artikli 81 lõike 1 punkti a tähenduses konkurentsi piirates kuulub EÜ artikli 81 lõikes 1 sätestatud keelu alla?
b) Kas vastus teise küsimuse punktile a on igal juhul jaatav, kui piirmäärade süsteemi eesmärk on eelkõige kasutada kõiki ravimitootjate säästumarginaale hindade tasandil ning selle rakendamine liikmesriigis on praeguse ajani viinud selleni, et umbes 93% valmisravimite karpidest, mida turul pakutakse ja mis kuuluvad selle süsteemi alla, müüakse hinnaga, mis (enam) ei ületa neile kehtestatud hinda?
3. Kui vastus on jaatav ka teise küsimuse punktidele (või ühele neist):
Kas esimeses ja teises küsimuses kirjeldatud piirmäärade süsteemi suhtes võib kohaldada EÜ artikli 81 lõike 1 kohaldamise erandit, mis on ette nähtud EÜ artikli 86 lõike 2 esimeses lauses, kuigi seadusjärgse skeemi haigekassade riiklike liitude puhul on piirmäärade kehtestamisel tegemist ravimituru kõige suuremate ostjatega, kellel on sellel turul koos turgu valitsev seisund, ning kuigi tervishoiukulude vähendamise probleemi lahendamiseks on samuti võimalik usaldada niisuguste piirmäärade kehtestamine institutsioonile, kes ei ole ravimiturul tegutsev ettevõtja, eelkõige liitvabariigi valitsusele või liitvabariigi ministeeriumile?
4. Kui ka vastus kolmandale küsimusele on jaatav:
a) Millistele tingimustele peavad seadusjärgse skeemi haigekassade riiklikud liidud vastama ja mida nad peavad tõendama, et neile kohaldataks EÜ artikli 86 lõike 2 esimeses lauses sätestatud erandit piirmäärade kehtestamise osas?
b) Või kas tuleb asuda seisukohale, et EÜ artikli 86 lõike 2 teisest lausest piisab, et välistada EÜ artikli 86 lõike 2 esimeses lauses ette nähtud erandi kohaldamise võimalus, kuna piirmäärade süsteem mõjutab kaubandust?”
Kohtuasjad C‑354/01 ja C‑355/01
25 Kohtuasi C‑354/01 puudutab äriühingut Gödecke GmbH, kes turustab Bundesgesundheitsamti (liitvabariigi tervishoiuamet) loetellu kantud ja paljude ravimite koostisse kuuluvat toimeainet „diltiaseem-HC 12” sisaldavaid ravimeid.
26 Kohtuasi C‑355/01 puudutab ettevõtjat Intersan, Institut für pharmazeutische und klinische Forschung GmbH, kes turustab ravimeid, mis sisaldavad toimeainet „ginkgo-biloba kuivekstrakt”, mis on kantud Bundesgesundheitsamti loetellu ning mida kasutatakse eelkõige dementsussündroomiga seotud käitumishäirete ravis.
27 Neis kahes kohtuasjas otsustasid haigekassade liidud 14. veebruaril 1997 kehtestada kõnealuste toimeainete uued piirmäärad eelnevalt kehtestatud piirmääradest oluliselt madalamale tasemele. Järgmisel aastal langetati neid määrasid veelgi ning mõlemad asjaomased farmaatsiaettevõtjad esitasid haigekassade liitude otsuste peale kaebuse.
28 Esimese astme kohus jättis rahuldamata asjaomaste farmaatsiaettevõtjate kaebused, mille eesmärk oli peamiselt see, et piirmäärade kohaldamine keelataks ja et haigekassade liitudelt mõistetaks välja hüvitis piirmäärade kehtestamise tõttu tekkinud kahju eest. Apellatsiooniastme kohus muutis esimese kohtuastme otsuseid ja tegi nende liitude osas sisuliselt otsuse, milles rahuldati kohtule esitatud nõuded. Liidud esitasid seejärel kassatsioonkaebuse, paludes need nõuded jätta tervikuna rahuldamata.
29 Bundesgerichtshof otsustas menetluse peatada ja esitada Euroopa Kohtule järgmised eelotsuse küsimused:
„1. Kas EÜ artikleid 81 ja 82 tuleb käsitada nii, et nendega on vastuolus siseriiklikud õigusnormid, mille alusel kehtestavad seadusjärgse ravikindlustusskeemi riiklikud haigekassade liidud piirmäärad, mis kehtivad kõikide seadusjärgse skeemi haigekassade ja erihaigekassade (Ersatzkassen) suhtes ning mis vastavad ravimite hinna sellele osale, mis jääb haigekassade kanda, kusjuures siseriiklik seadusandja kehtestab samal ajal kriteeriumid, mille alusel tuleb need piirmäärad arvutada, ja nõuab sellega seoses eelkõige, et piirmäärad tagaksid kindlustatud isikutele piisava ja tagatud kvaliteediga hoolduse ning piisavad alternatiivsed ravivõimalused, ning et piirmäärade kehtestamine alluks täielikule kohtulikule kontrollile nii kindlustatud isikute kui ka ravimitootjate initsiatiivil?
2. Kui vastus esimesele küsimusele on jaatav:
Kas vastavalt EÜ artikli 86 lõikele 2 jääb [piirmäärade] kehtestamine välja EÜ artiklite 81 ja 82 kohaldamisalast, arvestades asjaolu, et selle eesmärk on tagada Sozialgesetzbuch’i V peatüki artiklis 35 sätestatud viisil sotsiaalravikindlustusskeemi jätkusuutlikkus, mis sattus ohtu pärast kulude olulist suurenemist?
3. Kui vastus esimesele küsimusele on jaatav ning vastus teisele küsimusele on eitav:
Kas ühenduse õiguse alusel on selliste liitude vastu, nagu põhikohtuasjade kostjad, olemas õigus kahju hüvitamisele ja kahjustava sündmuse kõrvaldamisele isegi siis, kui piirmäärasid kehtestades täidavad need liidud seadusest tulenevat kohustust, ning siseriiklikus õiguses ei ole koostööst keeldumise puhul piirmäärade kehtestamisel nende suhtes ette nähtud sanktsiooni?”
30 Euroopa Kohtu presidendi 26. oktoobri 2001. aasta määrusega liideti kohtuasjad C‑264/01, C‑306/01, C‑354/01 ja C‑355/01 kirjalikuks ja suuliseks menetlemiseks ja kohtuotsuse tegemiseks.
Sissejuhatavad märkused
31 Bundesgerichtshof ja Oberlandesgericht Düsseldorf soovivad oma küsimustega sisuliselt Euroopa Kohtult teada, kas EÜ asutamislepingus ette nähtud konkurentsieeskirjadega on vastuolus see, et niisugused haigekassade ühendused nagu haigekassade liidud kehtestavad piirmäärad, mis vastavad haigekassade poolt ravimite hüvitamise piirhinnale. Bundesgerichtshof küsib samuti, kas juhul, kui vastus sellele küsimusele on jaatav, on niisuguste ühenduste suhtes olemas õigus esiteks kahjustava sündmuse kõrvaldamisele ja teiseks õigus piirmäärade kohaldamise tõttu tekkinud kahju hüvitamisele.
32 Eelotsusetaotlused esitanud kohtud esitavad sisuliselt neli järgmist küsimust.
1. Kas selliseid haigekassade ühendusi nagu põhikohtuasjades asjassepuutuvad haigekassade liidud tuleb pidada ettevõtjateks või ettevõtjate ühendusteks EÜ artikli 81 tähenduses, kui nad kehtestavad piirmäärasid, mis vastavad ravimite piirhinnale, mille ulatuses haigekassad need hüvitavad?
2. Kui vastus esimesele küsimusele on jaatav, siis kas need ühendused rikuvad EÜ artikli 81 sätteid, kui nad võtavad vastu otsuseid, millega kehtestatakse need piirmäärad?
3. Kui vastus teisele küsimusele on jaatav, siis kas EÜ artikli 86 lõikes 2 ette nähtud erand on nende otsuste suhtes kohaldatav?
4. Kas juhul, kui rikutakse asutamislepingus ette nähtud konkurentsieeskirju, on niisuguste ühenduste vastu olemas õigus kahjustava sündmuse kõrvaldamisele ja kantud kahju hüvitamisele?
Esimene küsimus
33 Kõnealune küsimus käsitleb mõisteid „ettevõtja” ja „ettevõtjate ühendus” asutamislepingus sätestatud konkurentsieeskirjade tähenduses ning nendega seotud mõistet „majandustegevus”. Küsimus puudutab niisuguseid haigekassade ühendusi nagu haigekassade liidud ning haigekassasid endid.
Poolte märkused
34 Haigekassade ühendused ja Euroopa Ühenduste Komisjon väidavad, et haigekassade tegevus ei ole majandustegevus ning nii on see ka haigekassade liitude tegevuse puhul. Need üksused ei ole seega ettevõtjad EÜ artikli 81 tähenduses.
35 Esiteks täidavad haigekassad üksnes sotsiaalseid ülesandeid, millel puudub igasugune tulu saamise eesmärk ja mis seisnevad kindlustatud isikutele tervisekindlustuse võimaldamises, olenemata nende isikute varanduslikust seisust ja tervislikust seisundist. Haigekassade liitude eesmärk on tagada tervishoiusüsteemi jätkusuutlikkus.
36 Teiseks põhineb haigekassade toimimine solidaarsuspõhimõttel. See tugineb umbes 90% elanikkonna liitumisele ja väljendub praktikas selles, et haigekassade vahel leiab aset rahaline kompenseerimine. Kindlustatud isikute tasutud kindlustusmaksed ei ole seotud kindlustatud riskidega ning hüvitised ei olene sellest summast.
37 Kolmandaks teostab riik haigekassade liitude tegevuse üle kontrolli. Kui viimati nimetatud ei ole suutelised ravimite hüvitamise piirmäärasid kehtestama, astub riik nende asemele ja määrab ise need piirmäärad kindlaks.
38 Seevastu farmaatsiaettevõtjate arvates on haigekassad ja haigekassade liidud ettevõtjad ja ettevõtjate ühendused, kes tegelevad majandustegevusega.
39 Farmaatsiaettevõtjad kinnitavad, et haigekassad konkureerivad omavahel tugevalt kolmes järgmises valdkonnas: kindlustusmaksete suurus, hüvitiste pakkumine ning teenuste haldamine ja korraldamine.
40 Iga haigekassa määrab kindlaks kindlustusmaksete suuruse, kusjuures igaüks neist püüab pakkuda võimalikult madalat kindlustusmakse määra, piirates eelkõige oma halduskulusid. Erinevate haigekassade kindlustusmaksete määra erinevus on vahel märkimisväärne. 1. jaanuaril 2002 oli kõige kõrgem määr kolmandiku võrra kõige madalamast määrast suurem.
41 On tõsi, et osaliselt on hüvitised reguleeritud SGB V sätetega, kuid haigekassadele jääb tegutsemisruum täiendavate vabatahtlike hüvitiste osas, mis puudutavad muu hulgas taastusravi, alternatiivseid ja looduslikke ravimeetodeid või veel teatavaid niisuguste krooniliste haiguste nagu diabeet või astma ennetusmeetmeid.
42 Haigekassad konkureerivad omavahel ka osas, mis puudutab nende tegevuse haldamist ja korraldamist, mõned neist panevad näiteks rõhku oma kohalolekule büroode tiheda võrgustiku kaudu, samas kui teised eelistavad vastupidi telefoni või interneti teel suhtlemist.
43 Farmaatsiaettevõtjad lisavad, et üldiselt viivad haigekassad läbi intensiivseid edendamis- ja turundustegevusi. Kindlustatud isikute arv, kes kolmel eelneval aastal on haigekassat vahetanud, varieerub 3–5%‑ni aastas. Lisaks võib järelevalveasutus haigekassad sulgeda, kui nende rentaablus ei ole enam püsivalt tagatud.
44 Sellest järeldub, et haigekassade tegevus, sealhulgas ravimite ostmine, on majanduslikku laadi.
Euroopa Kohtu hinnang
45 Sellele küsimusele vastamiseks tuleb kõigepealt kontrollida, kas sellised asutused nagu Saksamaa seadusjärgse ravikindlustusskeemi haigekassad on ettevõtjad, enne kui uurida, kas neid asutusi esindavad ühendusi, nagu haigekassade liidud, tuleb pidada ettevõtjate ühendusteks, kui nad kehtestavad piirmäärasid.
46 Sellega seoses olgu meenutatud, et konkurentsiõiguse valdkonnas hõlmab ettevõtja mõiste mis tahes majandustegevust harrastavat üksust, sõltumata üksuse õiguslikust vormist ja rahastamisviisist (vt 23. aprilli 1991. aasta otsus kohtuasjas C‑41/90: Höfner ja Elser, EKL 1991, lk I‑1979, punkt 21, ja 22. jaanuari 2002. aasta otsus kohtuasjas C‑218/00: Cisal, EKL 2002, lk I‑691, punkt 22).
47 Sotsiaalkindlustuse valdkonnas on Euroopa Kohus otsustanud, et teatavad seadusjärgsete ravikindlustus- ja vanaduspensioni skeemide haldamise eest vastutavad asutused taotlevad üksnes sotsiaalset eesmärki ega tegele majandustegevusega. Euroopa Kohus on otsustanud, et nii on see haigekassade puhul, kes vaid kohaldavad seadust ning kellel ei ole mingit võimalust mõjutada maksete suurust, rahaliste vahendite kasutamist ja hüvitiste taseme kindlaksmääramist. Nimelt ei taotleta nende tegevusega, mis tugineb rahvusliku solidaarsuse põhimõttele, tulu saamise eesmärki ja makstud hüvitised on seadusest tulenevad hüvitised, mis on maksete summast sõltumatud (17. veebruari 1993. aasta otsus liidetud kohtuasjades C‑159/91 ja C‑160/91: Poucet ja Pistre, EKL 1993, lk I‑637, punktid 15 ja 18).
48 Tulenevalt asjaolust, et hüvitiste suuruse ja maksete suuruse kehtestab viimase abinõuna riik, otsustas Euroopa Kohus samamoodi, et asutus, kellele on seadusega usaldatud tööõnnetus- ja kutsehaiguskindlustuse skeemi haldamine, nagu Istituto nazionale per l’assicurazione contro gli infortuni sul lavoro (Itaalia riiklik tööõnnetuskindlustuse asutus), ei ole ettevõtja asutamislepingus sätestatud konkurentsieeskirjade tähenduses (vt eespool viidatud kohtuotsus Cisal, punktid 43–46).
49 Kuid muid asutusi, kes haldavad seadusjärgseid sotsiaalkindlustusskeeme ja kes vastavad osale käesoleva kohtuotsuse punktis 47 mainitud tunnustele, st kelle eesmärk ei ole tulu saamine, kes tegelevad sotsiaalset laadi tegevusega ning kelle suhtes kohaldatakse riiklikke õigusnorme, mis sisaldavad eelkõige solidaarsuse nõudeid, on peetud ettevõtjateks, kes tegelevad majandustegevusega (vt 16. novembri 1995. aasta otsus kohtuasjas C‑244/94: Fédération française des sociétés d’assurance jt, EKL 1995, lk I‑4013, punkt 22, ja 21. septembri 1999. aasta otsus kohtuasjas C‑67/96: Albany, EKL 1999, lk I‑5751, punktid 84–87).
50 Eespool viidatud kohtuotsuse Fédération française des sociétés d’assurance jt punktis 17 otsustas Euroopa Kohus, et kõnealune asutus, kes haldas täiendava pensionikindlustuse skeemi, tegeles majandustegevusega, konkureerides elukindlustust pakkuvate kindlustusseltsidega, ning et huvitatud isikud võisid valida lahenduse, mis tagab parima investeeringu. Eespool viidatud kohtuotsuse Albany – mis puudutas täiendavat pensionifondi, millega liitumine oli kohustuslik ja mille puhul kohaldati kindlustusmaksete suuruse ja hüvitiste taseme kindlaksmääramisel solidaarsusmehhanismi – punktides 81 ja 84 märkis Euroopa Kohus siiski, et fond määras ise kindlaks kindlustusmaksete ja hüvitiste suuruse ning toimis kapitalisatsioonipõhimõttel. Kohus järeldas sellest, et niisugune fond tegeleb majandustegevusega, konkureerides kindlustusseltsidega.
51 Tuleb tõdeda, et sarnaselt kohtuasjas, milles tehti eespool viidatud kohtuotsus Poucet ja Pistre, asjassepuutuvate asutustega aitavad Saksamaa seadusjärgse ravikindlustusskeemi haigekassad kaasa sotsiaalkindlustusskeemi haldamisele. Nad täidavad sellega seoses üksnes sotsiaalset laadi ülesandeid, mis põhinevad solidaarsuspõhimõttel ja mis ei taotle majandusliku kasu eesmärki.
52 Eriti tuleb rõhutada, et haigekassad on seaduse alusel kohustatud pakkuma kindlustatud isikutele kohustuslikke hüvitisi, mis on peamiselt samad ja mis ei sõltu kindlustusmaksete suurusest. Haigekassadel ei ole seega mingit võimalust neid hüvitisi mõjutada.
53 Bundesgerichtshof märgib oma eelotsusetaotlustes sellega seoses, et haigekassad on koondunud teatud solidaarsuspõhimõttel rajanevasse ühendusse (Solidargemeinschaft), mis võimaldab neil omavahel kulusid ja riske kompenseerida. Vastavalt SGB V artiklile 265 ja järgmistele artiklitele leiab haigekassade vahel, kelle tervishoiukulutused on kõige väiksemad, ja nende vahel, kes tagavad kallihinnalisi riske ja kelle kulutused on kõige suuremad, aset kompensatsioon.
54 Seega ei konkureeri haigekassad hoolduse või ravimite valdkonnas omavahel ega muude eraõiguslike asutustega seadusest tulenevate kohustuslike hüvitiste võimaldamise osas, mis on nende keskne roll.
55 Nendest tunnusjoontest tuleneb, et haigekassad sarnanevad asutustega, mis puutusid asjasse kohtuasjades, milles tehti eespool viidatud kohtuotsused Poucet ja Pistre ning Cisal, ja et nende tegevust tuleb pidada mittemajanduslikuks.
56 Tegevusruum, mis haigekassadel on kindlustusmaksete määra kehtestamiseks ja omavahel teatud määral konkureerimiseks, et kindlustatud isikuid enda poole võita, ei sea seda analüüsi kahtluse alla. Nimelt, nagu nähtub Euroopa Kohtus esitatud märkustest, on seadusandja kindlustusmaksete valdkonnas ette näinud konkurentsiaspekti, et julgustada haigekassasid Saksamaa sotsiaalkindlustusskeemi nõuetekohase toimimise huvides oma tegevust läbi viima nõuetekohase juhtimise põhimõtete kohaselt, st kõige tõhusamal ja võimalikult vähekulukal viisil. Selle eesmärgi taotlemine ei muuda mingil moel haigekassade tegevuse laadi.
57 Kuna niisuguste asutuste nagu haigekassade tegevus ei ole majanduslikku laadi, järeldub sellest, et need asutused ei ole ettevõtjad EÜ artiklite 81 ja 82 tähenduses.
58 Siiski ei saa välistada, et lisaks üksnes sotsiaalset laadi ülesannetele Saksamaa sotsiaalkindlustusskeemi haldamise raames teevad haigekassad ja neid esindavad üksused ehk haigekassade liidud tehinguid, millel on muu kui sotsiaalne eesmärk ning mis on majanduslikku laadi. Sellisel juhul võivad otsused, mida nad peavad vastu võtma, olla käsitatavad ettevõtjate või ettevõtjate ühenduste otsustena.
59 Seega tuleb uurida, kas piirmäärade kehtestamine haigekassade liitude poolt on seotud haigekassade üksnes sotsiaalset laadi ülesannetega või jääb see selle alt välja ning kujutab endast majanduslikku laadi tegevust.
60 Farmaatsiaettevõtjate sõnul võtavad haigekassade liidud vastu majanduslikku laadi ettevõtjate ühenduste otsuseid, kui nad määravad kindlaks piirmäärasid.
61 Siiski tuleb märkida, nagu nähtub toimikust, et piirmäärasid kindlaks määrates haigekassade liidud vaid täidavad kohustust, mille SGB V artikkel 35 ette näeb, et tagada Saksamaa sotsiaalkindlustusskeemi jätkusuutlikkus. Kõnealune artikkel sätestab seega üksikasjalikult nimetatud määrade kindlaksmääramisele kohaldatava korra ning täpsustab, et haigekassade liidud peavad kinni pidama teatavatest kvaliteedi- ja kasumlikkuse nõuetest. SGB V sätestab samuti, et kui liidud ei suuda piirmäärasid kindlaks määrata, siis on nende kehtestamine pädeva ministeeriumi ülesanne.
62 Seadusega ei ole ette nähtud vaid piirmäärade täpne tase, selle otsustavad haigekassade liidud, võttes arvesse seadusandja määratletud kriteeriume. Lisaks, kuigi haigekassade liitudel on selles küsimuses teatud kaalutlusõigus, puudutab see ravimite piirmäära, mille ulatuses haigekassad need hüvitavad, mis on valdkond, kus viimati nimetatud ei konkureeri.
63 Sellest tuleneb, et piirmäärasid kindlaks määrates ei taotle haigekassade liidud omaenda huve, mis oleksid eraldatavad haigekassade üksnes sotsiaalset laadi eesmärgist. Vastupidi, sellist kindlaksmääramist läbi viies täidavad need liidud kohustust, mis on tervenisti seotud haigekassade tegevusega Saksamaa seadusjärgse ravikindlustusskeemi raames.
64 Seega tuleb tõdeda, et piirmäärasid kindlaks määrates täidavad haigekassade liidud vaid Saksamaa sotsiaalkindlustusskeemi haldamise ülesannet, mis on neile seadusega pandud, ning nad ei tegutse ettevõtjatena, kes tegelevad majandustegevusega.
65 Seega tuleb esimesele küsimusele vastata, et niisugused haigekassade ühendused nagu haigekassade liidud ei ole ettevõtjad või ettevõtjate ühendused EÜ artikli 81 tähenduses, kui nad kehtestavad piirmäärasid, mis vastavad ravimite piirhinnale, mille haigekassad enda kanda võtavad.
66 Arvestades esimesele küsimusele antud vastust, ei ole eelotsusetaotluse esitanud kohtute teistele küsimustele vaja vastata.
Kohtukulud
67 Euroopa Kohtule märkusi esitanud Saksamaa valitsuse ja komisjoni kulusid ei hüvitata. Kuna põhikohtuasja poolte jaoks on käesolev menetlus eelotsusetaotlused esitanud kohtutes pooleli olevate asjade üks staadium, otsustavad kohtukulude jaotuse siseriiklikud kohtud.
Esitatud põhjendustest lähtudes
EUROOPA KOHUS,
vastuseks Oberlandesgericht Düsseldorfi 18. mai 2001. aasta ja 11. juuli 2001. aasta ning Bundesgerichtshofi 3. juuli 2001. aasta määrustega esitatud küsimustele otsustab:
Niisugused haigekassade ühendused nagu AOK Bundesverband, Bundesverband der Betriebskrankenkassen (BKK), Bundesverband der Innungskrankenkassen, Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen, Verband der Angestelltenkrankenkassen eV, Verband der Arbeiter-Ersatzkassen, Bundesknappschaft ja See-Krankenkasse ei ole ettevõtjad või ettevõtjate ühendused EÜ artikli 81 tähenduses, kui nad kehtestavad piirmäärasid, mis vastavad ravimite piirhinnale, mille haigekassad enda kanda võtavad.
Gulmann | Cunha Rodrigues | Rosas |
Puissochet | Schintgen | Macken |
Kuulutatud avalikul kohtuistungil 16. märtsil 2004 Luxembourgis.