Sag T-416/22
Fresenius Kabi Austria GmbH m.fl.
mod
Europa-Kommissionen
Rettens dom (Femte Udvidede Afdeling) af 15. maj 2024
»Humanmedicinske lægemidler – suspension af nationale markedsføringstilladelser for det humanmedicinske lægemiddel, der indeholder det aktive stof hydroxyethylstivelse (HES), opløsninger til infusion – annullationssøgsmål – umiddelbart berørt – delvis afvisning – begrundelsespligt – retlig fejl – åbenbart urigtigt skøn – forsigtighedsprincippet – proportionalitet – artikel 116 i direktiv 2001/83/EF«
1. Annullationssøgsmål– fysiske eller juridiske personer – retsakter, som berører dem umiddelbart og individuelt – umiddelbart berørt – kriterier – Kommissionens afgørelse, hvorved medlemsstaterne pålægges at suspendere nationale markedsføringstilladelser for et lægemiddel– afgørelse, der umiddelbart påvirker retsstillingen for indehaverne af de pågældende tilladelser – manglende skønsbeføjelse for medlemsstaterne for så vidt angår gennemførelsen af afgørelsen i forhold til de pågældende indehavere
(Art. 263, stk. 4, TEUF; Europa-Parlamentets og Rådets direktiv 2001/83, som ændret ved direktiv 2010/84)
(jf. præmis 22-26 og 28-32)
2. Annullationssøgsmål – fysiske eller juridiske personer – søgsmålskompetence – sag anlagt til prøvelse af Kommissionens afgørelse, hvorved medlemsstaterne pålægges at suspendere nationale markedsføringstilladelser for et lægemiddel – sag anlagt af visse indehavere af de pågældende tilladelser, som delvist vedrører andre indehaveres rettigheder – delvis afvisning
(Art. 263, stk. 4, TEUF; Europa-Parlamentets og Rådets direktiv 2001/83, som ændret ved direktiv 2010/84)
(jf. præmis 34 og 36)
3. Tilnærmelse af lovgivningerne – humanmedicinske lægemidler – tilladelse til markedsføring – ændring, suspension eller tilbagekaldelse af tilladelsen – betingelser – alternativ karakter – fortolkning af disse betingelser i overensstemmelse med det almindelige princip om, at beskyttelsen af den offentlige sundhed har forrang
(Europa-Parlamentets og Rådets direktiv 2001/83, som ændret ved direktiv 2010/84, art. 116)
(jf. præmis 76)
4. EU-ret – fortolkning – metoder – fortolkning på grundlag af ordlyd, sammenhæng og formål – brug af en bestemmelses tilblivelse – lovlighed
(jf. præmis 78)
5. Tilnærmelse af lovgivningerne – humanmedicinske lægemidler – tilladelse til markedsføring – ændring, suspension eller tilbagekaldelse af tilladelsen – vurdering af forholdet mellem fordele og risici ved det pågældende lægemiddel – begrebet forholdet mellem fordele og risici – hensyntagen til risiciene ved off-label-brug af det pågældende lægemiddel – omfattet
[Europa-Parlamentets og Rådets direktiv 2001/83, som ændret ved direktiv 2010/84, anden betragtning, art. 1, nr. 28) og 28a), art. 22, andet afsnit, art. 23, stk. 2, art. 101, stk. 1 og 2, art. 116]
(jf. præmis 79-100)
6. Tilnærmelse af lovgivningerne – humanmedicinske lægemidler – tilladelse til markedsføring – ændring, suspension eller tilbagekaldelse af en tilladelse – betingelser – beviskrav – nødvendigheden af nye videnskabelige data eller oplysninger – omfang – overholdelse af forsigtighedsprincippet
(Europa-Parlamentets og Rådets direktiv 2001/83, som ændret ved direktiv 2010/84, art. 116)
(jf. præmis 110-115 og 159)
7. Tilnærmelse af lovgivningerne – humanmedicinske lægemidler – tilladelse til markedsføring – ændring, suspension eller tilbagekaldelse af tilladelsen – Kommissionens afgørelse, hvorved medlemsstaterne pålægges at suspendere nationale markedsføringstilladelser for et lægemiddel – domstolsprøvelse – grænser
(Europa-Parlamentets og Rådets direktiv 2001/83, som ændret ved direktiv 2010/84, art. 116)
(jf. præmis 117-119 og 206)
8. Tilnærmelse af lovgivningerne– humanmedicinske lægemidler – tilladelse til markedsføring – ændring, suspension eller tilbagekaldelse af tilladelsen – Kommissionens afgørelse, hvorved medlemsstaterne pålægges at suspendere nationale markedsføringstilladelser for et lægemiddel– tilsidesættelse af proportionalitetsprincippet – foreligger ikke
(Europa-Parlamentets og Rådets direktiv 2001/83, som ændret ved direktiv 2010/84, art. 116)
(jf. præmis 205, 207, 208 og 213-215)
Resumé
Retten, der traf afgørelse i udvidet sammensætning med fem dommere, frifandt Kommissionen i det søgsmål, som Fresenius Kabi Austria GmbH og andre juridiske personer (herefter »sagsøgerne«) havde anlagt med påstand om annullation af Europa-Kommissionens afgørelse, hvorved de berørte medlemsstater blev pålagt at suspendere markedsføringstilladelserne for lægemidler, der indeholder hydroxyethylstivelse (HES) (1).
Sagsøgerne er en del af den verdensomspændende koncern Fresenius. Sidstnævnte fremstiller og distribuerer bl.a. lægemidler, der indeholder HES som aktivstof, der i form af opløsninger til infusion primært anvendes til behandling af hypovolæmi (lavt blodvolumen) som følge af det akutte (pludselige) tab af blod, når en behandling med alternative opløsninger ikke anses for at være tilstrækkelig. Sagsøgerne er indehavere af markedsføringstilladelser for en del af de pågældende lægemidler.
Efter flere vurderinger foretaget siden 2013 og flere på hinanden følgende forsøg på at fastsætte risikominimerende foranstaltninger konstaterede Kommissionen i den anfægtede afgørelse, at forholdet mellem fordele og risici ved disse lægemidler ikke kunne anses for at være gunstigt, bl.a. på grund af de risici, der er forbundet med off-label-brug heraf. Den pålagde suspension af markedsføringstilladelserne for disse lægemidler.
Sagsøgerne nedlagde for Retten påstand om annullation af den anfægtede afgørelse bl.a. med den begrundelse, at Kommissionen havde fejlfortolket begrebet »forholdet mellem fordele og risici« som omhandlet i direktiv 2001/83 (2), for så vidt som den ved vurderingen af forholdet mellem fordele og risici ved de omhandlede lægemidler tog hensyn til de risici, der var forbundet med deres off-label-brug. De gjorde ligeledes gældende, at de indførte risikominimerende foranstaltninger blev overholdt i de fleste medlemsstater. Den manglende overholdelse af disse risikominimerende foranstaltninger i andre medlemsstater skulle ifølge sagsøgerne heller ikke føre til den konklusion, at disse risikominimerende foranstaltninger ikke var effektive med hensyn til forebyggelse af de omhandlede risici.
Rettens bemærkninger
Retten bemærkede indledningsvis, at betingelserne for ændring, suspension eller tilbagekaldelse af en markedsføringstilladelse som omhandlet i direktiv 2001/83, dvs. at det konstateres, at lægemidlet er skadeligt, at det er uden terapeutisk virkning, eller at forholdet mellem fordele og risici ikke er gunstigt, eller at det ikke har den angivne kvantitative og kvalitative sammensætning (3) er alternative og ikke kumulative. De skal endvidere fortolkes i overensstemmelse med det generelle princip, der er udviklet i retspraksis, om, at beskyttelsen af den offentlige sundhed uomtvisteligt må tillægges større vægt end økonomiske overvejelser.
I denne forbindelse tog Retten stilling til betingelsen om forholdet mellem fordele og risici ved lægemidlet og konkret til begrebet »forholdet mellem fordele og risici«.
Den anførte i første række, at hvad angår ordlydsfortolkningen hverken omfatter eller udelukker de bestemmelser i direktiv 2001/83, der omhandler definitionen af dette begreb og definitionen af »risici i forbindelse med anvendelsen af lægemidlet« (4), at der tages hensyn til de risici, der følger af off-label-brugen af et lægemiddel, i forbindelse med vurderingen af forholdet mellem fordele og risici. Tværtimod henviser disse bestemmelser til »enhver risiko« forbundet med lægemidlets kvalitet, sikkerhed og virkning for patientens helbred eller folkesundheden og begrænser ikke begrebet »lægemidlets sikkerhed« til specifikke anvendelser. De udelukker således ikke de risici, der følger af off-label-brug af et lægemiddel, fra begrebet risici ved lægemidlets sikkerhed.
I anden række hvad angår den kontekstuelle fortolkning af dette begreb analyserede Retten bestemmelserne i direktiv 2001/83, der fastsætter visse oplysningsforpligtelser, som påhviler en indehaver af en markedsføringstilladelse for et lægemiddel (5). Den bemærkede, at disse bestemmelser udtrykkeligt fastsætter en forpligtelse til til den kompetente nationale myndighed at fremsende »data om anvendelsen af lægemidlet, hvis en sådan anvendelse er sket uden for betingelserne i markedsføringstilladelsen«, der kan udgøre »nye oplysninger, som vil kunne påvirke bedømmelsen af fordele og risici ved det pågældende lægemiddel«.
Endvidere anførte Retten, idet den henviste til bestemmelserne i direktiv 2001/83, der beskriver formålet med lægemiddelovervågningssystemet og omfanget af de oplysninger, som det skal indsamle (6), at det følger deraf for det første, at begrebet »risici for patienters sundhed eller folkesundheden« ligeledes omfatter de risici, der følger af en anvendelse »uden for betingelserne i markedsføringstilladelsen«. For det andet kan medlemsstaterne tage hensyn til alle oplysninger, der er indsamlet inden for rammerne af lægemiddelovervågningssystemet, herunder oplysninger om risici i forbindelse med off-label-brug af et lægemiddel, når de overvejer muligheder for risikominimering og ‑forebyggelse og træffer lovgivningsmæssige foranstaltninger, hvis det er nødvendigt, vedrørende den pågældende markedsføringstilladelse. Disse bestemmelser indeholder ingen indikation af, at suspension eller tilbagekaldelse af en markedsføringstilladelse principielt er udelukket fra foranstaltninger, som medlemsstaterne kan træffe for at imødegå de risici, der er forbundet med off-label-brug af et lægemiddel.
Endelig konstaterede Retten, at lovgiver med bestemmelserne i direktiv 2001/83, der omhandler afgørelsen om at udstede en markedsføringstilladelse på visse betingelser (7), udtrykkeligt har fastsat de betingelser, hvorunder oplysningerne om et lægemiddels virkning og sikkerhed vedrørende dets anvendelse »ved forskriftsmæssig brug« kan begrænses. Den omstændighed, at artikel 116 i direktiv 2001/83, med senere ændringer, ikke indeholder nogen henvisning til »ved forskriftsmæssig brug« af lægemidlet, understøtter Kommissionens fortolkning, hvorefter begrebet »risiko ved lægemidlets anvendelse« ligeledes omfatter risikoen ved dets off-label-brug. Den omstændighed, at bestemmelserne i samme direktiv, der foreskriver suspension af en markedsføringstilladelse, ikke indeholder nogen henvisning til »ved forskriftsmæssig brug« af lægemidlet, understøtter fortolkningen, hvorefter begrebet »risiko ved lægemidlets anvendelse« ligeledes omfatter risikoen ved dets off-label-brug.
Retten udledte derfor heraf, at en kontekstuel fortolkning af begrebet »forholdet mellem fordele og risici« understøtter den fortolkning, at dette begreb omfatter de risici, der er forbundet med off-label-brug af et lægemiddel.
Hvad for det tredje og sidste angår formålsfortolkningen af det samme begreb fremhævede Retten, at for så vidt som direktiv 2001/83 pålægger de kompetente myndigheder en forpligtelse til at suspendere, tilbagekalde eller ændre markedsføringstilladelsen, hvis forholdet mellem fordele og risici ved et lægemiddel anses for ugunstigt, forfølger det sit hovedformål om at beskytte den offentlige sundhed.
Med henblik på at sikre en effektiv forfølgelse af dette formål skal de kompetente myndigheder tage hensyn til oplysninger vedrørende alle risici, som et lægemiddel kan udgøre for den offentlige sundhed, herunder dem, der er forbundet med off-label-brugen deraf. Off-label-brug af et lægemiddel, som ikke er sjælden, og som træffes af en praktiserende læge, der foretager en vurdering af fordele og risici, og som skal underrettes i videst muligt omfang, kan nemlig udgøre en risiko for den offentlige sundhed, som er den samme som risikoen ved brug i overensstemmelse med dette lægemiddels markedsføringstilladelse. En formålsfortolkning af begrebet »forholdet mellem fordele og risici« bekræfter således den konklusion, at dette begreb ligeledes omfatter de risici, der er forbundet med off-label-brug af et lægemiddel.
Retten konkluderede følgelig, at Kommissionen ved at tage hensyn til risiciene ved off-label-brug af de omhandlede lægemidler i forbindelse med vurderingen af forholdet mellem fordele og risici ikke havde foretaget en fejlagtig fortolkning af dette begreb.
Hvad angår overholdelsen af de risikominimerende foranstaltninger fastslog Retten, at Kommissionen ikke havde anlagt et åbenbart urigtigt skøn ved at konkludere, at off-label-brugen af de pågældende lægemidler fortsat bestod på trods af de indførte risikominimerende foranstaltninger.