DOMSTOLENS DOM (Fjerde Afdeling)
6. oktober 2021 (*)
»Præjudiciel forelæggelse – social sikring – sygeforsikring – forordning (EF) nr. 883/2004 – artikel 20, stk. 1 og 2 – lægebehandlinger modtaget i en anden medlemsstat end den, hvor den forsikrede person har bopæl – forudgående tilladelse – betingelser – krav om en erklæring udfærdiget af en læge under den offentlige nationale sygeforsikringsordning, der foreskriver en behandling – attest, i form af en yderligere lægelig udtalelse (second opinion), udfærdiget i en anden medlemsstat end den, hvor forsikringstageren har bopæl, vedrørende en anden behandling, der har den fordel, at den ikke medfører handicap – fuld godtgørelse af lægeudgifter i forbindelse med denne anden behandling – fri udveksling af tjenesteydelser – artikel 56 TEUF«
I sag C-538/19,
angående en anmodning om præjudiciel afgørelse i henhold til artikel 267 TEUF, indgivet af Curtea de Apel Constanţa (appeldomstolen i Constanța, Rumænien) ved afgørelse af 4. juli 2019, indgået til Domstolen den 10. juli 2019, i sagen
TS,
UT,
VU
mod
Casa Naţională de Asigurări de Sănătate,
Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa,
har
DOMSTOLEN (Fjerde Afdeling),
sammensat af afdelingsformanden, M. Vilaras, og dommerne N. Piçarra (refererende dommer), D. Šváby, S. Rodin og K. Jürimäe,
generaladvokat A. Rantos,
justitssekretær, A. Calot Escobar,
på grundlag af den skriftlige forhandling,
efter at der er afgivet indlæg af:
– TS, UT og VU ved avocat T. Haşotti,
– Casa Naţională de Asigurări de Sănătate ved V. Ciurchea, som befuldmægtiget,
– Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa ved I. Constantin, M. Ciobanu og M. Lipici, som befuldmægtigede,
– den rumænske regering først ved E. Gane, R.I. Haţieganu, A. Rotăreanu og C.-R. Canţăr, derefter ved E. Gane, R.I. Haţieganu og A. Rotăreanu, som befuldmægtigede,
– den polske regering ved B. Majczyna, som befuldmægtiget,
– Europa-Kommissionen ved D. Martin, C. Gheorghiu og A. Szmytkowska, som befuldmægtigede,
og idet Domstolen efter at have hørt generaladvokaten har besluttet, at sagen skal pådømmes uden forslag til afgørelse,
afsagt følgende
Dom
1 Anmodningen om præjudiciel afgørelse vedrører fortolkningen af artikel 56 TEUF og artikel 20 i Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EF) nr. 883/2004 af 29. april 2004 om koordinering af de sociale sikringsordninger (EUT 2004, L 166, s. 1, berigtiget i EUT 2004, L 200, s. 1), som ændret ved Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EF) nr. 988/2009 af 16. september 2009 (EUT 2009, L 284, s. 43) (herefter »forordning nr. 883/2004«).
2 Anmodningen er blevet indgivet i forbindelse med en sag mellem på den ene side TS, UT og VU, arvinger efter ZY, og på den anden side Casa Naţională de Asigurări de Sănătate (den nationale sygeforsikringskasse i Rumænien) og Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa (sygeforsikringskassen i Constanţa, Rumænien) vedrørende sidstnævntes afslag på at refundere dem samtlige udgifter til ZY’s lægebehandling i Østrig.
Retsforskrifter
EU-retten
Forordning nr. 883/2004
3 Artikel 1 i forordning nr. 883/2004 bestemmer:
»I denne forordning forstås ved udtrykket:
[…]
j) »bopæl«: det sted, hvor en person har sit sædvanlige opholdssted
k) »ophold«: midlertidigt ophold
l) »lovgivning«: i forhold til enhver medlemsstat love, administrative forskrifter, vedtægtsmæssige bestemmelser og alle andre gennemførelsesregler vedrørende de i artikel 3, stk. 1, nævnte sociale sikringsgrene.
[…]
p) »institution«: i forhold til enhver medlemsstat det organ eller den myndighed, som det påhviler at administrere lovgivningen i dens helhed eller en del af den
q) »den kompetente institution«:
i) den institution, som den berørte person er tilsluttet på tidspunktet for indgivelse af ansøgning om ydelser
[…]
s) »den kompetente medlemsstat«: den medlemsstat, hvor den kompetente institution er beliggende
[…]
va) Ved »naturalydelser« forstås:
i) i henhold til afsnit III, kapitel 1 (ydelser ved sygdom og moderskab og dermed ligestillede ydelser ved faderskab), naturalydelser i henhold til en medlemsstats lovgivning, som er bestemt til levering, rådighedsstillelse, direkte betaling eller refusion af udgifter til lægebehandling og produkter og tjenesteydelser i forbindelse med denne behandling. Dette omfatter naturalydelser ved plejebehov af ubegrænset varighed.
[…]«
4 Denne forordnings artikel 3, stk. 1, fastsætter:
»Denne forordning finder anvendelse på enhver lovgivning om social sikring, der vedrører:
a) ydelser ved sygdom
[…]«
5 Forordningens artikel 20 med overskriften »Rejse med det formål at opnå naturalydelser – tilladelse til nødvendig behandling uden for bopælsmedlemsstaten« bestemmer i stk. 1 og 2:
»1. Medmindre andet […] følger af denne forordning, skal en forsikringstager, som rejser til en anden medlemsstat med det formål at opnå naturalydelser under opholdet, søge den kompetente institution om tilladelse hertil.
2. En forsikringstager, som af den kompetente institution får tilladelse til at rejse til en anden medlemsstat for dér at få den for hans tilstand passende behandling, har ret til naturalydelser, der for den kompetente institutions regning udredes af institutionen på opholdsstedet efter den for denne institution gældende lovgivning, som om den pågældende var forsikret i henhold til denne lovgivning. Der gives tilladelse, hvis den pågældende behandling er opført under de ydelser, der er fastsat i lovgivningen i den medlemsstat, hvor den pågældende er bosat, og denne behandling ikke kan ydes inden for en frist, der er lægeligt forsvarlig under hensyn til den pågældendes aktuelle helbredstilstand og udsigterne for sygdommens udvikling.«
Forordning (EF) nr. 987/2009
6 Artikel 26 i Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EF) nr. 987/2009 af 16. september 2009 om de nærmere regler til gennemførelse af forordning nr. 883/2004 (EUT 2009, L 284, s. 1) med overskriften »Planlagte behandlinger« bestemmer i stk. 4:
»Den kompetente institution bevarer retten til når som helst under proceduren for bevilling af tilladelse at lade forsikringstageren undersøge af en af den selv udpeget læge i opholds- eller bopælsmedlemsstaten.«
Rumænsk ret
Bekendtgørelse nr. 592/2008
7 I bekendtgørelse nr. 592/2008 af 26. august 2008 fra formanden for den nationale sygeforsikringskasse (Monitorul Oficial al României, del I, nr. 648 af 11.9.2008) fastsættes de nærmere regler for anvendelse inden for rammerne af den rumænske sygeforsikringsordning af de blanketter, der er udstedt i henhold til Rådets forordning (EØF) nr. 1408/71 af 14. juni 1971 om anvendelse af de sociale sikringsordninger på arbejdstagere, selvstændige erhvervsdrivende og deres familiemedlemmer, der flytter inden for Fællesskabet, som ændret og ajourført ved Rådets forordning (EF) nr. 118/97 af 2. december 1996 (EFT 1997, L 28, s. 1), og til Rådets forordning (EØF) nr. 574/72 af 21. marts 1972 om regler til gennemførelse af forordning [(EØF)] nr. 1408/71 (EFT 1972, L 74, s. 1). Disse regler for anvendelse fremgår af bilaget til denne bekendtgørelse.
8 Dette bilags artikel 40, stk. 1, litra b), og artikel 40, stk. 3, bestemmer:
»1. Blanket E 112 er målrettet:
[…]
b) de arbejdstagere eller selvstændige erhvervsdrivende eller deres familiemedlemmer, som af den kompetente institution har fået tilladelse til at søge lægebehandling i en anden medlemsstat.
[…]
3. Udstedelse af blanketten E 112 for situationen omhandlet i stk. 1, litra b), kan ikke nægtes af den kompetente institution, når de pågældende behandlinger er opført under de ydelser, der er fastsat i lovgivningen i den medlemsstat, hvor vedkommende er bosat, og såfremt disse behandlinger under hensyn til vedkommendes aktuelle helbredstilstand og udsigterne for sygdommens udvikling ikke kan ydes inden for den frist, der normalt er nødvendig for at opnå denne behandling i den medlemsstat, hvor vedkommende er bosat.«
9 Bilagets artikel 45, stk. 1, litra b), og artikel 45, stk. 4, bestemmer:
»1. I det tilfælde, der er omhandlet i artikel 40, stk. 1, litra b), [som vedrører arbejdstagere eller selvstændige erhvervsdrivende og deres familiemedlemmer, som af den kompetente institution har fået tilladelse til at rejse til en anden medlemsstat end bopælsstaten for at modtage lægebehandling,] skal følgende dokumenter vedlægges anmodningen [om udstedelse af blanket E 112]:
[…]
b) en patientjournal, der ud over dokumentation udarbejdet af en læge skal omfatte den lægeerklæring, som er beskrevet i bilag nr. 10A, hvoraf diagnosen fremgår, samt den lægelige ordination til behandlingsforløbet; […]
[…]
4. Lægeerklæringen udfærdiges af en læge ved et universitetshospital eller i givet fald af en læge i det relevante distrikt, som har indgået en aftale med en sygeforsikringskasse i Rumænien.«
10 Ordlyden af artikel 46 i bilaget til bekendtgørelse nr. 592/2008 er som følger:
»1. Blanket E 112 udleveres inden den forsikredes afrejse.
2. Blanketten kan ligeledes udleveres efter den forsikredes afrejse, hvis det som følge af force majeure ikke har været muligt at udlevere den inden afrejsen. Blanketten kan kun udleveres under forudsætning af, at honoraret for de lægelige ydelser endnu ikke er betalt. Med virkning fra det tidspunkt, hvor betaling er sket, bortfalder de retsvirkninger, som lå til grund for anmodningen om udlevering af blanketten.
3. I de i stk. 2 omhandlede tilfælde udarbejder sygesikringen et memorandum, der indeholder en redegørelse og begrundelse for at påberåbe sig force majeure i den pågældende situation, og dette dokument lægges til grund for udleveringen af blanket E 112.
4. I det memorandum, som er omhandlet i stk. 3, beskrives de ekstraordinære, udefrakommende begivenheder, der var uforudsigelige og uundgåelige, herunder medicinske omstændigheder, som var afgørende for påberåbelsen af force majeure.«
Bekendtgørelse nr. 729/2009
11 Bekendtgørelse nr. 729/2009 af 17. juli 2009 fra formanden for den nationale sygeforsikringskasse (Monitorul Oficial al României, del I, nr. 545 af 5.8.2009) fastsætter de nærmere regler for refusion og tilbagebetaling af udgifter til sundhedsydelser ydet i medfør af internationale aftaler på sundhedsområdet, som Rumænien har tiltrådt.
12 Artikel 8, stk. 1, 2 og 6, i bilaget til denne bekendtgørelse bestemmer:
»1. Hvis en forsikret i den rumænske sygeforsikringsordning søger lægehjælp i en anden af Den Europæiske Unions medlemsstater uden forudgående tilladelse fra den sygesikringsmyndighed, hos hvem den forsikrede er registreret, afholder den forsikrede udgifterne til den lægehjælp, der ydes.
2. Efter skriftlig anmodning fra den forsikrede, et medlem af dennes familie […] eller en person, der er bemyndiget af førnævnte, og forudsat at denne anmodning ledsages af behørig dokumentation, refunderer sygeforsikringskassen udgifterne til den lægehjælp, der er ydet i henhold til stk. 1, og hvortil den forsikrede har udlagt udgifterne, i overensstemmelse med de i stk. 5 anførte satser
[…]
6. Den i stk. [2] omhandlede refusion kan kun foretages i de tilfælde, hvor den lægehjælp, der er ydet i en af Den Europæiske Unions medlemsstater og betalt af den forsikrede, er omfattet af de grundydelser, der er omfattet af den rumænske sygeforsikringsordning.«
Tvisten i hovedsagen og de præjudicielle spørgsmål
13 Den 28. marts 2013 fik ZY, der var bosat i Rumænien og tilknyttet den offentlige nationale sygeforsikringsordning, diagnosticeret kræft i tungen på et hospital i denne medlemsstat. ZY fik af sin behandlende læge forskrevet akut kirurgisk behandling bestående af en kirurgisk fjernelse af to tredjedele af tungen.
14 I april 2013 rejste ZY til Wien (Østrig) for at anmode om en ny yderligere udtalelse ved en privatklinik. ZY fik bekræftet diagnosen, men på grund af kræftens fremskredne tilstand blev et kirurgisk indgreb ikke fundet egnet. Han blev anbefalet en behandling bestående i strålebehandling, kemoterapi og immunterapi, som ville indebære indlæggelse. Denne behandling blev anset for være ligeså effektiv som et kirurgisk indgreb og havde den fordel, at den ikke medførte noget handicap.
15 Under et møde ved den kompetente institution med henblik på at få udstedt blanket E 112 med henblik på denne institutions dækning af udgifterne til den lægebehandling, som ZY påtænkte at modtage på den østrigske klinik, der havde anbefalet denne behandling, blev det over for ZY præciseret, at såfremt denne rejste til Østrig uden forudgående tilladelse, ville udgifterne til den behandling, som ZY ville modtage dér, ikke blive refunderet i deres helhed i henhold til forordning nr. 883/2004, men i henhold til rumænske satser i medfør af artikel 8 i bilaget til bekendtgørelse nr. 729/2009. I henhold til de gældende nationale bestemmelser kan denne blanket nemlig kun indhentes i forbindelse med en behandlingsanbefaling fra en læge, der er udpeget af den kompetente institution. Denne institution anmodede imidlertid ZY om at fremlægge en lægeudtalelse, som fastslog, at ZY ikke kunne behandles i Rumænien.
16 Da ZY, uden at have fremlagt en sådan udtalelse, i perioden fra april 2013 til april 2014 på to østrigske klinikker havde modtaget lægebehandling i form af strålebehandling, kemoterapi og immunterapi, anmodede ZY i september 2013 og i juni 2014 den kompetente institution om refusion af de dermed tilknyttede omkostninger.
17 Den 14. november 2016 refunderede denne institution efter ZY’s død et samlet beløb på 38 370,70 rumænske lei (RON) (ca. 8 240 EUR) til dennes arvinger, svarende til udgifterne til de undersøgelser og behandlinger, som ZY havde modtaget i Østrig, beregnet i henhold til artikel 8 i bilaget til bekendtgørelse nr. 729/2009 på grundlag af de satser, der blev anvendt inden for rammerne af den offentlige rumænske sygeforsikringsordning.
18 Arvingerne efter ZY anlagde sag ved Tribunalul Constanța (retten i første instans i Constanța, Rumænien) med påstand om refusion i henhold til forordning nr. 883/2004 af samtlige udgifter til de lægebehandlinger, som ZY havde modtaget i Østrig.
19 Ved dom af 24. oktober 2018 forkastede denne ret sagen, idet den fandt, at eftersom der ikke forelå en anmodning om en forudgående tilladelse, kunne udgifterne til de lægebehandlinger, som ZY havde modtaget i en anden medlemsstat end bopælsmedlemsstaten, ikke refunderes i overensstemmelse med denne bekendtgørelse.
20 Den forelæggende ret, for hvilken arvingerne har iværksat appel til prøvelse af denne dom, har præciseret, at den med henblik på at træffe afgørelse i denne appelsag skal fastslå, om ZY på trods af ikke at have fået den forudgående tilladelse, som den pågældende havde anmodet den kompetente institution om i henhold til artikel 20, stk. 1, i forordning nr. 883/2004, kunne få refunderet udgifterne til de behandlinger, der var udført i Østrig, svarende til det beløb, som ZY ville have fået refunderet af den kompetente institution, hvis ZY havde fået en forudgående tilladelse i henhold til artikel 20, stk. 2, andet punktum i denne forordning.
21 Den forelæggende ret har præciseret, at betingelsen om, at det er nødvendigt for den forsikrede person at modtage akut lægebehandling, er opfyldt i det foreliggende tilfælde, således som det fremgår af den sundhedsjuridiske rapport, der blev fremlagt i første instans. Med henblik på at afgøre, om betingelsen om, at det i Rumænien er muligt at dispensere den af denne person valgte medicinske behandling inden for en medicinsk acceptabel frist, er opfyldt, henset til vedkommendes helbredstilstand og sygdommens sandsynlige udvikling, har den forelæggende ret derimod anført, at denne først skal fastslå, om den pågældende persons manglende forudgående tilladelse til den lægebehandling, som vedkommende har modtaget i Østrig, skyldes ekstraordinære omstændigheder som omhandlet i dom af 5. oktober 2010, Elchinov (C-173/09, EU:C:2010:581), hvilket er den grundlæggende problemstilling i forhold til de præjudicielle spørgsmål.
22 I denne henseende skal det ifølge den forelæggende ret lægges til grund, dels at ZY havde ret til at vælge den behandling, der var forskrevet i Østrig i medfør af bl.a. ZY’s ret til respekt for privatliv og fysisk integritet, dels at den relevante nationale lovgivning ikke gjorde det muligt for ZY at opnå en forudgående tilladelse til denne behandling eller en fuldstændig dækning af udgifterne til denne i Rumænien, idet den nævnte behandling ikke var blevet forskrevet af en behandlende læge, der er omfattet af den offentlige sygeforsikringsordning i den kompetente medlemsstat, men efter en anden lægelig udtalelse, fra en læge i en anden medlemsstat, i betragtning af diagnosen fra den første læge. ZY rejste således til en anden medlemsstat end den kompetente medlemsstat, fordi den pågældende behandling kun var blevet forskrevet i denne anden medlemsstat, og fordi ZY under disse omstændigheder ikke kunne få denne behandling i den kompetente medlemsstat, selv om behandlingen er opført under de ydelser, der er omfattet af sidstnævnte medlemsstats lovgivning.
23 Den forelæggende ret har præciseret, at artikel 45, stk. 4, i bilaget til bekendtgørelse nr. 592/2008 ikke giver den forsikrede person en ret til, at den behandlende læge foretager en faktisk revurdering af den oprindeligt forskrevne behandling på grundlag af en yderligere lægeudtalelse, der er afgivet i en anden medlemsstat end Rumænien. Da den anbefalede behandling af ZY i Østrig imidlertid havde den fordel, at den ikke medførte et handicap, havde ZY ret til at vælge den i henhold til princippet om den frie vilje, såvel som en del af retten til respekt for privatliv, der er fastsat i artikel 8 i den europæiske konvention til beskyttelse af menneskerettigheder og grundlæggende frihedsrettigheder, undertegnet i Rom den 4. november 1950, samt i artikel 7 i Den Europæiske Unions charter om grundlæggende rettigheder og som en del af retten til respekt for den fysiske integritet, der er sikret ved artikel 3 i Den Europæiske Unions charter om grundlæggende rettigheder.
24 I denne sammenhæng har den forelæggende ret anført, at den omstændighed, at ZY ikke vendte tilbage til sin behandlende læge i Rumænien med henblik på at forelægge den divergerende udtalelse fra de østrigske læger og forsøge at overbevise lægen om rigtigheden af denne udtalelse, ikke synes afgørende, eftersom den nationale lovgivning ikke fastsætter nogen procedure for undersøgelse af en yderligere lægeudtalelse, der er afgivet i en anden medlemsstat end Rumænien, og som faktisk sikrer den forsikrede person retten til, at dennes behandlende læge foretager en fornyet vurdering af den oprindelige anbefaling med henblik på en eventuel ændring af denne.
25 Den forelæggende ret er derfor i tvivl om, hvorvidt bestemmelserne i den nationale lovgivning, der finder anvendelse på den sag, der er indbragt for den, er i overensstemmelse med artikel 56 TEUF og forordning nr. 883/2004. Den forelæggende ret ønsker navnlig oplyst, om en forsikret person, som alene råder over en lægelig udtalelse fra en læge fra en anden medlemsstat end sin bopælsmedlemsstat, som foreskriver en anden behandling end den, der oprindeligt blev anbefalet, på grund af disse bestemmelser skal anses for af objektive grunde svarende til dem, der er anført i præmis 45 i dom af 5. oktober 2010, Elchinov(C-173/09, EU:C:2010:581), at have været forhindret i at opnå en tilladelse til godtgørelse af udgifter til sundhedsydelser ydet i denne anden medlemsstat.
26 Curtea de Apel Constanţa (appeldomstolen i Constanţa, Rumænien) har under disse omstændigheder besluttet at udsætte sagen og forelægge Domstolen følgende præjudicielle spørgsmål:
»1) Kan den omstændighed, at den lægebehandling, som den forsikrede har givet sit samtykke til, alene er foreskrevet af en læge i en anden medlemsstat end den forsikredes bopælsstat – når der tages højde for, at diagnosen og nødvendigheden af akut behandling er blevet bekræftet af en læge henhørende under bopælsstatens sygeforsikringsordning, der imidlertid har anbefalet en anden lægebehandling end den behandling, som den forsikrede af grunde, som den forsikrede finder egnede, har givet sit samtykke til, og som i hvert fald frembyder samme grad af virkning, men dog udviser den fordel, at den ikke giver anledning til et handicap – sidestilles med en nødsituation som omhandlet i præmis 45 i [dom af 5. oktober 2010, Elchinov] […] [(C-173/09 […] [EU:C:2010:581)]], eller udgør det et tilfælde, hvor det er objektivt umuligt at ansøge om tilladelse i henhold til artikel 20, stk. 1 og 2, i forordning [(EF)] nr. 883/2004, hvilket kan udgøre grundlag for fuldstændig refusion af udgifterne til passende lægebehandling (hospitalsbehandling) ydet i en anden medlemsstat end den forsikredes bopælsstat?
2) Såfremt det første spørgsmål besvares bekræftende, har den forsikrede – som, efter at en læge henhørende under bopælsstatens sygeforsikringsordning har fastlagt en diagnose og en lægebehandling, som den forsikrede af grunde, der kan opfattes som egnede, ikke accepterer, tager til en anden medlemsstat for at indhente en anden lægelig udtalelse, og ifølge denne vurdering anbefales en anden lægebehandling, der i hvert fald frembyder samme grad af virkning, men dog udviser den fordel, at den ikke giver anledning til et handicap, og som den forsikrede accepterer, og som opfylder betingelserne i artikel 20, stk. 2, andet punktum, i forordning [(EF)] nr. 883/2004 – da ligeledes pligt til at ansøge om tilladelse i henhold til forordningens artikel 20, stk. 1, for at opnå refusion af udgifterne til den sidstnævnte lægebehandling?
3) Er artikel 56 TEUF samt artikel 20, stk. 1 og 2, i forordning [(EF)] nr. 883/2004 til hinder for en national lovgivning, hvorefter for det første den kompetente institutions tilladelse til at modtage passende lægebehandling (hospitalsbehandling) i en anden medlemsstat end bopælsstaten er betinget af, at en læge, der udøver sit hverv inden for bopælsstatens sygeforsikringsordning, udarbejder en erklæring efter anvisninger fra cheflægen ved den pågældende stats kompetente institution, selv om den lægebehandling, som den forsikrede af grunde, der kan opfattes som egnede, har givet sit samtykke til, når der tages højde for, at den udviser den fordel, at den ikke giver anledning til et handicap, alene er foreskrevet af en læge i en anden medlemsstat på grundlag af en anden lægelig udtalelse, og hvorefter der for det andet ikke ved en tilgængelig og forudsigelig procedure sikres en effektiv medicinsk vurdering inden for rammerne af bopælsstatens sygeforsikringsordning af muligheden for at anvende denne anden lægelige vurdering fra en anden medlemsstat?
4) Såfremt det første og det tredje spørgsmål besvares bekræftende, har den forsikrede, eller dennes arvinger, da ret til at opnå fuldstændig refusion fra den kompetente institution i den forsikredes bopælsstat af udgifterne til lægebehandling ydet i en anden medlemsstat, forudsat at de to betingelser i artikel 20, stk. 2, andet punktum, i forordning [(EF)] nr. 883/2004 er opfyldt?«
Om de præjudicielle spørgsmål
27 Med sine spørgsmål, som skal behandles samlet, ønsker den forelæggende ret nærmere bestemt oplyst, om artikel 20 i forordning nr. 883/2004, sammenholdt med artikel 56 TEUF, skal fortolkes således, at en forsikret person, der i en anden medlemsstat end den, hvori den pågældende er bosat, har modtaget en behandling, som er opført under de ydelser, der er omfattet af bopælsmedlemsstatens lovgivning, har ret til fuld refusion af udgifterne til denne behandling på de betingelser, der er fastsat i denne forordning, når den pågældende person ikke har kunnet opnå en tilladelse fra den kompetente institution, i overensstemmelse med nævnte forordnings artikel 20, stk. 1, med den begrundelse, at selv om diagnosen og behovet for en akut iværksættelse af behandling var blevet bekræftet af en læge, der er omfattet af sygeforsikringsordningen i bopælsmedlemsstaten, havde denne læge forskrevet en anden behandling end den, som den pågældende person valgte i overensstemmelse med en yderligere vurdering fra en læge i en anden medlemsstat, og som til forskel fra den oprindelige behandling ikke ville medføre et handicap.
28 Indledningsvis bemærkes, at for at en situation som den i hovedsagen omhandlede kan være omfattet af forordning nr. 883/2004, skal lægebehandlingerne været ydet i henhold til lovgivningen om social sikring i den medlemsstat, hvor de er modtaget, hvilket det tilkommer den forelæggende ret at efterprøve (jf. i denne retning dom af 23.9.2020, Vas Megyei Kormányhivatal (Grænseoverskridende sundhedsydelser), C-777/18, EU:C:2020:745, præmis 36 og 37).
29 I henhold til artikel 20, stk. 1, i forordning nr. 883/2004 skal en forsikringstager, som rejser til en anden medlemsstat end bopælsmedlemsstaten med det formål at opnå naturalydelser under opholdet, søge om tilladelse fra den kompetente institution, medmindre andet følger af forordningen.
30 I overensstemmelse med denne forordnings artikel 20, stk. 2, andet punktum, skal denne tilladelse gives af den kompetente institution, når de to betingelser, der er anført deri, er opfyldt (jf. i denne retning dom af 23.9.2020, Vas Megyei Kormányhivatal (Grænseoverskridende sundhedsydelser), C-777/18, EU:C:2020:745, præmis 42 og den deri nævnte retspraksis).
31 Den første af disse betingelser er opfyldt, hvis den pågældende behandling er opført under de ydelser, der er fastsat i lovgivningen i den medlemsstat, hvor den forsikrede er bosat. For at opfylde den anden betingelse må behandlingen ikke kunne ydes i denne stat inden for en frist, der er lægeligt forsvarlig under hensyn til den pågældendes aktuelle helbredstilstand og udsigterne for sygdommens udvikling.
32 Anvendelsen af artikel 20 i forordning nr. 883/2004 på situationen i den foreliggende sag udelukker ifølge Domstolens praksis ikke, at denne situation falder ind under anvendelsesområdet for bestemmelserne om den frie udveksling af tjenesteydelser og i det foreliggende tilfælde artikel 56 TEUF (dom af 5.10.2010, Elchinov, C-173/09, EU:C:2010:581, præmis 38), og denne artikel 20 skal fortolkes i lyset af artikel 56 TEUF og Domstolens praksis herom.
33 Det følger af denne retspraksis, at den frie udveksling af tjenesteydelser ikke kun indebærer en ret for tjenesteyderen til at levere tjenesteydelser til modtagere etableret i en anden medlemsstat end den, på hvis område tjenesteyderen er etableret, men også en ret for den, som ydelsen er rettet til, til at modtage eller drage fordel af tjenesteydelser, som tilbydes af en tjenesteyder, der er etableret i en anden medlemsstat, og dette må ikke hindres af restriktioner (jf. bl.a. dom af 15.6.2010, Kommissionen mod Spanien, C-211/08, EU:C:2010:340, præmis 49).
34 En lægelig ydelse, der leveres mod vederlag, herunder når behandlingen ydes inden for hospitalssektoren, mister ikke sin karakter af tjenesteydelse som omhandlet i artikel 56 TEUF, fordi patienten, efter at have betalt den tjenesteyder, der er etableret i en anden medlemsstat end sin bopælsmedlemsstat, for den modtagne behandling anmoder om refusion fra en national sundhedstjeneste (jf. i denne retning dom af 16.5.2006, Watts, C-372/04, EU:C:2006:325, præmis 86 og 89).
35 Domstolen har ligeledes fastslået, at det blotte krav om en forudgående tilladelse til, at den kompetente institution i henhold til den dækningsordning, der er gældende i den medlemsstat, som denne institution henhører under, dækker udgifterne til lægebehandling ydet i en anden medlemsstat, både for patienter og tjenesteydere, udgør en restriktion for den frie udveksling af tjenesteydelser, der er fastsat i artikel 56 TEUF, eftersom et sådant krav afskrækker disse patienter eller forhindrer dem i at henvende sig til udbydere af lægelige ydelser, der er etableret i en anden medlemsstat, med henblik på at få de omhandlede behandlinger (jf. i denne retning dom af 23.9.2020, Vas Megyei Kormányhivatal (Grænseoverskridende sundhedsydelser), C-777/18, EU:C:2020:745, præmis 58 og den deri nævnte retspraksis).
36 Selv om artikel 56 TEUF principielt ikke er til hinder for, at en patients ret til at modtage hospitalsbehandling eller lægebehandling, der indebærer anvendelse af yderst specialiseret og omkostningskrævende medicinsk udstyr i en anden medlemsstat, og som skal afholdes af det system, som den pågældende henhører under, er underlagt en forudgående tilladelse, er det ikke desto mindre nødvendigt, at de betingelser, der er fastsat for tildeling af en sådan tilladelse, er begrundede i tvingende almene hensyn, navnlig hensynet til at forebygge en risiko for et alvorligt indgreb i den sociale sikringsordnings økonomiske ligevægt, til at opretholde en stabil læge- og hospitalstjeneste, som alle har adgang til, og til at muliggøre planlægning for at sikre dels, at der på den pågældende medlemsstats område er en tilstrækkelig og vedvarende adgang til et afbalanceret udbud af gode hospitalsydelser, dels at der sker styring af omkostninger, og at der i videst muligt omfang undgås ethvert spild af økonomiske, tekniske og menneskelige ressourcer, og at betingelserne ikke overskrider, hvad der er objektivt nødvendigt med henblik på at opfylde dette formål, og at samme resultat ikke kan nås ved hjælp af mindre indgribende regler. En sådan ordning skal desuden være baseret på objektive kriterier, der ikke er udtryk for forskelsbehandling, og som er kendt på forhånd, således at de lægger en ramme for de nationale myndigheders skønsudøvelse, der dermed ikke anvendes vilkårligt (jf. i denne retning dom af 5.10.2010, Elchinov, C-173/09, EU:C:2010:581, præmis 41-44, og af 23.9.2020, Vas Megyei Kormányhivatal (Grænseoverskridende sundhedsydelser), C-777/18, EU:C:2020:745, præmis 59, 61 og 62).
37 Det skal i den henseende bemærkes, at Domstolen allerede har identificeret to tilfælde, hvori den forsikrede, selv når der ikke foreligger en tilladelse, der er behørigt udstedt, inden de planlagte behandlinger ydes i opholdsmedlemsstaten, har ret til direkte fra den kompetente institution at få godtgjort et beløb svarende til det, som denne institution normalt ville have godtgjort, såfremt den forsikrede havde opnået en sådan tilladelse (dom af 23.9.2020, Vas Megyei Kormányhivatal (Grænseoverskridende sundhedsydelser), C-777/18, EU:C:2020:745, præmis 46).
38 I det første tilfælde har den forsikrede ret til en sådan godtgørelse, når det, efter at den kompetente institution har meddelt afslag på en anmodning om tilladelse, senere fastslås, at et sådant afslag er ubegrundet, enten af den kompetente institution selv eller ved en retsafgørelse (dom af 23.9.2020, Vas Megyei Kormányhivatal (Grænseoverskridende sundhedsydelser) (C-777/18, EU:C:2020:745, præmis 47 og den deri nævnte retspraksis).
39 I det andet tilfælde har den forsikrede ret til direkte fra den kompetente institution at få godtgjort et beløb svarende til det, som denne institution normalt ville have godtgjort, såfremt den pågældende havde opnået en sådan tilladelse, når vedkommende af grunde, der er forbundet med vedkommendes helbredstilstand eller med nødvendigheden af på et hospital at modtage behandling i en nødsituation, har været forhindret i at anmode om en sådan tilladelse eller ikke har kunnet afvente svaret fra den kompetente institution på den fremsatte anmodning om tilladelse. Domstolen har i denne henseende fastslået, at en lovgivning, der i alle tilfælde udelukker godtgørelse af hospitalsydelser, der er ydet uden tilladelse i en anden medlemsstat, fratager den forsikrede adgangen til at få godtgjort sådanne ydelser, selv om betingelserne i denne forbindelse i øvrigt er opfyldt. En sådan lovgivning, der ikke kan begrundes i tvingende almene hensyn og under alle omstændigheder ikke opfylder kravet om forholdsmæssighed, udgør derfor en ubegrundet restriktion for den frie udveksling af tjenesteydelser (dom af 23.9.2020, Vas Megyei Kormányhivatal (Grænseoverskridende sundhedsydelser), C-777/18, EU:C:2020:745, præmis 48 og den deri nævnte retspraksis).
40 I det foreliggende tilfælde betinger artikel 40, stk. 1, litra b), og artikel 40, stk. 3, i bilaget til bekendtgørelse nr. 592/2008 udstedelsen af en tilladelse i henhold til artikel 20, stk. 1, i forordning nr. 883/2004 af, at de to betingelser, der i det væsentlige svarer til dem, der er fastsat i denne forordnings artikel 20, stk. 2, andet punktum, er opfyldt. I henhold til artikel 45, stk. 1, litra b), og artikel 45, stk. 4, i bilaget til denne bekendtgørelse er en person, der er forsikret under den offentlige rumænske sygeforsikringsordning, desuden forpligtet til at lade en anmodning om tilladelse med henblik på at modtage en tilpasset behandling uden for Rumænien ledsage af en lægeerklæring, der fastslår diagnosen og den behandling, der skal udføres af en læge på et universitetshospital eller i givet fald et regionalt hospital, der har indgået aftale med en rumænsk sygeforsikringskasse.
41 I denne henseende bemærkes for det første, at selv om ordlyden af artikel 20, stk. 2, andet punktum, i forordning nr. 883/2004 ikke indeholder noget udtrykkeligt krav om fremlæggelse af en lægeerklæring, indebærer spørgsmålet om, hvorvidt de betingelser, der er nævnt i den foregående præmis, er opfyldt, således som de sagsøgte i hovedsagen, den rumænske og den polske regering samt Europa-Kommissionen har fremhævet i deres skriftlige indlæg for Domstolen og i deres svar på de skriftlige spørgsmål, som Domstolen har stillet, dels, at der foretages en vurdering af den forsikredes aktuelle helbredstilstand og udsigterne for sygdommens udvikling, såvel som af de for den forsikrede nødvendige lægebehandlinger, dels af tilgængeligheden af disse behandlinger i sygeforsikringsordningen i den medlemsstat, hvor den pågældende har bopæl, såvel som af de frister, inden for hvilke det pågældende medlemsstat kan yde behandlingerne.
42 Selv om vurderingen af de to sidstnævnte aspekter normalt indebærer et kendskab, som kun en læge eller en anden sundhedsperson, der henhører under den offentlige sygeforsikringsordning i den forsikredes bopælsmedlemsstat, har, gælder det samme ikke for vurderingen af de to første aspekter, der vedrører diagnosticeringen af helbredstilstanden og de medicinske behandlinger, der er relevante i forhold til denne.
43 Dette bekræftes af artikel 26 i forordning nr. 987/2009, der fastsætter de nærmere regler til gennemførelse af artikel 20 i forordning nr. 883/2004, og som stk. 4 bestemmer, at den kompetente institution bevarer retten til når som helst under tilladelsesproceduren at lade forsikringstageren undersøge af en af den selv udpeget læge i forsikringstagerens opholds- eller bopælsmedlemsstat. Denne bestemmelse begrænser således ikke den kompetente institutions valg til læger henhørende under den offentlige sygeforsikringsordning i forsikringstagerens bopælsmedlemsstat.
44 Det følger heraf, at artikel 20 i forordning nr. 883/2004, sammenholdt med artikel 26, stk. 4, i forordning nr. 987/2009, ikke kræver, at den lægelige udtalelse, der støtter en anmodning om en forudgående tilladelse til en behandling, der ydes i en anden medlemsstat end den, hvor forsikringstageren er bosat, skal være afgivet af en læge, der er omfattet af den offentlige sygeforsikringsordning i den pågældende persons bopælsmedlemsstat, og heller ikke er til hinder for, at der under tilladelsesproceduren tages hensyn til en anden lægeudtalelse, der er afgivet af en læge, som praktiserer i den medlemsstat, hvortil forsikringstageren har til hensigt at rejse, for at få denne behandling.
45 En national lovgivning, der fastsætter krav om, at en anmodning om tilladelse med henblik på behandling uden for bopælsmedlemsstaten skal være vedlagt en lægeerklæring, som er udarbejdet af en læge henhørende under en national offentlig sygeforsikringsordning, og hvoraf diagnosen og den anbefalede behandling fremgår, udgør derfor en betingelse, der går ud over dem, der er fastsat i artikel 20 i forordning nr. 883/2004.
46 Hertil kommer, at en sådan betingelse kan fratage en forsikringstager, som alene har en lægelig udtalelse, der er udfærdiget i en anden medlemsstat end bopælsmedlemsstaten, og som foreskriver en anden behandling, muligheden for at opnå en forudgående tilladelse til, at den kompetente institution kan dække denne behandling. Som den forelæggende ret har anført, sikrer en sådan tilladelsesprocedure nemlig ikke, at der rent faktisk tages hensyn til denne udtalelse, og følgelig, at den kompetente institution kan afgøre, om de betingelser, der er fastsat i artikel 20, stk. 2, andet punktum, i forordning nr. 883/2004, og som er nævnt i denne doms præmis 30, er opfyldt.
47 Det bemærkes for det andet, at den betingelse, som en bestemmelse i national lovgivning, som f.eks. artikel 45, stk. 1, litra b), og artikel 45, stk. 4, i bilaget til bekendtgørelse nr. 592/2008, fastsætter for tildelingen af en tilladelse i henhold til artikel 20, stk. 1, i forordning nr. 883/2004, udgør en yderligere afskrækkende faktor for brugen af grænseoverskridende sundhedsydelser, i forhold til kravet om en forudgående tilladelse, som i overensstemmelse med den retspraksis, der er nævnt i præmis 35 i denne dom, selv udgør en restriktion for den frie udveksling af tjenesteydelser.
48 Selv om en lovgivning som den i hovedsagen omhandlede ikke direkte forhindrer de personer, der er tilknyttet den offentlige sygeforsikringsordning, i at henvende sig til en udbyder af lægelige tjenesteydelser, der er etableret i en anden medlemsstat, kan den manglende garanti for, at der under tilladelsesproceduren faktisk tages hensyn til en yderligere lægelig udtalelse, der er udarbejdet af en sådan tjenesteyder, og som anbefaler en anden behandling, hvortil kommer risikoen for et økonomisk tab, hvis den nationale sundhedssystem ikke dækker lægeudgifterne til denne behandling, som følge af et afslag, have en betydelig afskrækkende effekt for brugen af grænseoverskridende sundhedsydelser (jf. analogt dom af 27.10.2011, Kommissionen mod Portugal, C-255/09, EU:C:2011:695, præmis 62 og den deri nævnte retspraksis).
49 Hvad i det foreliggende tilfælde angår begrundelsen for restriktionen for den frie udveksling af tjenesteydelser som følge af kravet om fremlæggelse af en lægeerklæring udarbejdet af en læge henhørende under den offentlige sygeforsikringsordning i forsikringstagerens bopælsmedlemsstat har den rumænske regering for det første gjort gældende, at dette krav har til formål at gøre det muligt at sikre sig, at betingelserne i artikel 20, stk. 2, andet punktum, i forordning nr. 883/2004 er opfyldt.
50 Som det imidlertid fremgår af denne doms præmis 44, er hverken denne bestemmelse eller artikel 26, stk. 4, i forordning nr. 987/2009 til hinder for, at den kompetente institution i forbindelse med tilladelsesproceduren tager hensyn til en yderligere lægelig udtalelse, der er afgivet af en læge, der praktiserer i en anden medlemsstat end den, hvor forsikringstageren er bosat.
51 Denne regering har for det andet påberåbt sig nødvendigheden af at sikre den økonomiske ligevægt i det nationale sundhedssystem og en kontrol af omkostninger samt så vidt muligt at undgå ethvert spild af økonomiske, tekniske og menneskelige ressourcer. Selv om det antages, at det krav, der er fastsat i artikel 45, stk. 1, litra b), og artikel 45, stk. 4, i bilaget til bekendtgørelse nr. 592/2008, i forbindelse med behandlinger på og uden for hospitaler, der kræver omkostningsfuldt udstyr, kan være egnet til at sikre disse formål af almen interesse, forekommer det imidlertid under alle omstændigheder ikke at være i overensstemmelse med proportionalitetsprincippet, der er nævnt i denne doms præmis 36.
52 Det påberåbte formål kan nemlig nås ved at indføre en tilladelsesprocedure, der med henblik på udfærdigelsen af en lægeerklæring fra en læge, der praktiserer inden for rammerne af den offentlige sygeforsikringsordning i forsikringstagerens bopælsmedlemsstat, og hvoraf fremgår en diagnose og en anbefalet behandling for denne, sikrer, at der reelt tages hensyn til en yderligere lægelig udtalelse, der er udarbejdet i en anden medlemsstat, og som anbefaler en anden behandling, der ligeledes er tilpasset denne persons helbredstilstand, men som ikke medfører de ulemper, der er forbundet med den første behandling.
53 De ovenstående betragtninger ændres ikke af sagsøgernes og den rumænske regerings argument om, at det i hovedsagen omhandlede tilfælde er dækket af artikel 46, stk. 2 i bilaget til bekendtgørelse nr. 592/2008, hvormed forsikringstageren ville have kunnet opnå en tilladelse a posteriori, hvis udstedelse ikke er underlagt kravet fastsat i dette bilags artikel 45, stk. 1, litra b), og artikel 45, stk. 4.
54 Hvis det antages, at artikel 46 – i henhold til hvilken udstedelsen af den ovennævnte tilladelse er betinget dels af, at der foreligger »force majeure« som følge af »ekstraordinære, udefrakommende omstændigheder, der var uforudsigelige og uundgåelige, herunder medicinske omstændigheder«, der skal beskrives i et memorandum fra den kompetente institution, dels af, at honoraret for de lægelige ydelser ikke er blevet dækket – finder anvendelse i et tilfælde som det i hovedsagen foreliggende, hvor forsikringstageren henvendte sig i en anden medlemsstat end den, hvori vedkommende havde bopæl, med et terapeutisk formål og på planlagt vis, således som den forelæggende ret har konstateret, ændrer denne omstændighed på ingen måde det forhold, at kravet om, at en tilladelse i henhold til artikel 20 i forordning nr. 883/2004 kun kan udstedes, såfremt der fremlægges en lægeerklæring fra en læge henhørende under en offentlig sygeforsikringsordning i forsikringstagerens bopælsmedlemsstat udgør en uforholdsmæssig restriktion for den frie udveksling af tjenesteydelser, som fastsat i artikel 56 TEUF, som desuden medfører, at den kompetente institution i praksis forhindres i at kunne påse, at betingelserne for den obligatoriske udstedelse af denne tilladelse er overholdt, således som det er fastslået i præmis 45 og 46 i denne dom.
55 Det fremgår af samtlige ovenstående betragtninger, at artikel 20, stk. 2, i forordning nr. 883/2004, sammenholdt med artikel 56 TEUF, skal fortolkes således, at denne bestemmelse er til hinder for en national lovgivning, der gør udstedelsen af en tilladelse med henblik på behandling i en anden medlemsstat end ansøgerens bopælsmedlemsstat betinget af, at der fremlægges en lægeerklæring, der fastlægger diagnosen og den behandling, der skal foretages, fra en læge henhørende under den offentlige nationale sygeforsikringsordning, og som ikke garanterer, at den kompetente institution tager hensyn til en yderligere lægelig udtalelse udfærdiget i denne anden medlemsstat, og som foreskriver en anden behandling.
56 På denne baggrund skal det for det tredje fastslås, at den forsikrede person, som ikke har kunnet opnå en tilladelse som omhandlet i artikel 20, stk. 1, i forordning nr. 883/2004, som følge af anvendelsen en lovgivning som den, der er nævnt i ovenstående præmis, og som til trods for at have en lægeerklæring udstedt i en anden medlemsstat end den, hvori personen har bopæl, og som indeholder en diagnose og nødvendigheden af, at der akut iværksættes en behandling, som til forskel fra den behandling, som den pågældende person havde fået forskrevet i sin bopælsmedlemsstat, ikke medfører et handicap, er omfattet af et af de tilfælde, der er nævnt i denne doms præmis 37-39.
57 Det følger heraf i det foreliggende tilfælde, at hvis – hvilket det tilkommer den forelæggende ret at undersøge – betingelserne for udstedelse af en tilladelse i henhold til artikel 20 i forordning nr. 883/2004, hvilke betingelser er gengivet i denne doms præmis 30, var opfyldt i ZY’s tilfælde, således at den manglende opnåelse af en sådan tilladelse kun skyldtes, at lægeerklæringen, hvori ZY’s behandling var forskrevet, var udfærdiget af en læge fra en anden medlemsstat end ZY’s bopælsmedlemsstat, har ZY’s arvinger ret til modtage refusionen fra den kompetente rumænske institution af et beløb, som svarer til det beløb, som normalt ville været blevet dækket af denne institution, hvis ZY havde fået en sådan tilladelse.
58 På baggrund af det ovenstående skal de forelagte spørgsmål svares således, at artikel 20 i forordning nr. 883/2004, sammenholdt med artikel 56 TEUF, skal fortolkes således, at en forsikret person, der i en anden medlemsstat end sin bopælsmedlemsstat har modtaget en behandling, som er opført under de ydelser, der er omfattet af bopælsmedlemsstatens lovgivning, har ret til fuld refusion af udgifterne til denne behandling på de betingelser, som er fastsat i denne forordning, når den pågældende person ikke har kunnet opnå en tilladelse fra den kompetente institution i overensstemmelse med nævnte forordnings artikel 20, stk. 1, med den begrundelse, at selv om diagnosen og behovet for en akut iværksættelse af behandling var blevet bekræftet af en læge, der er omfattet af sygeforsikringsordningen i bopælsmedlemsstaten, havde denne læge forskrevet en anden behandling end den, som den pågældende person valgte i overensstemmelse med en yderligere udtalelse fra en læge i en anden medlemsstat, og som til forskel fra den oprindelige behandling ikke ville medføre et handicap.
Sagsomkostninger
59 Da sagens behandling i forhold til hovedsagens parter udgør et led i den sag, der verserer for den forelæggende ret, tilkommer det denne at træffe afgørelse om sagens omkostninger. Bortset fra de nævnte parters udgifter kan de udgifter, som er afholdt i forbindelse med afgivelse af indlæg for Domstolen, ikke erstattes.
På grundlag af disse præmisser kender Domstolen (Fjerde Afdeling) for ret:
Artikel 20 i Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EF) nr. 883/2004 af 29. april 2004 om koordinering af de sociale sikringsordninger, som ændret ved Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EF) nr. 988/2009 af 16. september 2009, sammenholdt med artikel 56 TEUF, skal fortolkes således, at en forsikret person, der i en anden medlemsstat end sin bopælsmedlemsstat har modtaget en behandling, som er opført under de ydelser, der er omfattet af bopælsmedlemsstatens lovgivning, har ret til fuld refusion af udgifterne til denne behandling på de betingelser, som er fastsat i denne forordning, når den pågældende person ikke har kunnet opnå en tilladelse fra den kompetente institution i overensstemmelse med nævnte forordnings artikel 20, stk. 1, med den begrundelse, at selv om diagnosen og behovet for en akut iværksættelse af behandling var blevet bekræftet af en læge, der er omfattet af sygeforsikringsordningen i bopælsmedlemsstaten, havde denne læge forskrevet en anden behandling end den, som den pågældende person valgte i overensstemmelse med en yderligere udtalelse fra en læge i en anden medlemsstat, og som til forskel fra den oprindelige behandling ikke ville medføre et handicap.
Underskrifter