EUROOPA KOHTU OTSUS (neljas koda)
6. oktoober 2021(*)
Eelotsusetaotlus – Sotsiaalkindlustus – Ravikindlustus – Määrus (EÜ) nr 883/2004 – Artikli 20 lõiked 1 ja 2 – Kindlustatud isiku elukohaliikmesriigist erinevas liikmesriigis saadud raviteenused – Eelluba – Tingimused – Nõue esitada aruanne, mille on koostanud liikmesriigi riiklikku ravikindlustussüsteemi kuuluv arst, kes määras ravi – Kindlustatud isiku elukohaliikmesriigist erinevas liikmesriigis antud teisese arvamuse alusel sellise alternatiivse ravi määramine, mille eelis on see, et see ei põhjusta puuet – Sellise alternatiivse raviga seotud ravikulude täielik hüvitamine – Teenuste osutamise vabadus – ELTL artikkel 56
Kohtuasjas C‑538/19,
mille ese on ELTL artikli 267 alusel Curtea de Apel Constanţa (Constanța apellatsioonikohus, Rumeenia) 4. juuli 2019. aasta otsusega esitatud eelotsusetaotlus, mis saabus Euroopa Kohtusse 10. juulil 2019, menetluses
TS,
UT,
VU
versus
Casa Naţională de Asigurări de Sănătate,
Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa,
EUROOPA KOHUS (neljas koda),
koosseisus: koja president M. Vilaras, kohtunikud N. Piçarra (ettekandja), D. Šváby, S. Rodin ja K. Jürimäe,
kohtujurist: A. Rantos,
kohtusekretär: A. Calot Escobar,
arvestades kirjalikku menetlust,
arvestades seisukohti, mille esitasid:
– TS, UT ja VU, esindaja: avocat T. Haşotti,
– Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, esindaja: V. Ciurchea,
– Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa, esindajad: I. Constantin, M. Ciobanu ja M. Lipici,
– Rumeenia valitsus, esindajad: E. Gane, R. I. Haţieganu, A. Rotăreanu ja C.‑R. Canţăr, hiljem E. Gane, R. I. Haţieganu ja A. Rotăreanu,
– Poola valitsus, esindaja: B. Majczyna,
– Euroopa Komisjon, esindajad: D. Martin, C. Gheorghiu ja A. Szmytkowska,
arvestades pärast kohtujuristi ärakuulamist tehtud otsust lahendada kohtuasi ilma kohtujuristi ettepanekuta,
on teinud järgmise
otsuse
1 Eelotsusetaotlus puudutab küsimust, kuidas tõlgendada ELTL artiklit 56 ning Euroopa Parlamendi ja nõukogu 29. aprilli 2004. aasta määruse (EÜ) nr 883/2004 sotsiaalkindlustussüsteemide kooskõlastamise kohta (ELT 2004, L 166, lk 1; ELT eriväljaanne 05/05, lk 72), mida on muudetud Euroopa Parlamendi ja nõukogu 16. septembri 2009. aasta määrusega (EÜ) nr 988/2009 (ELT 2009, L 284, lk 43) (edaspidi „määrus nr 883/2004“), artiklit 20.
2 Taotlus on esitatud kohtuvaidluses, mille üheks pooleks on ZYi pärijad TS, UT ja VU ning teiseks pooleks Casa Naţională de Asigurări de Sănătate (riiklik haigekassa, Rumeenia) ja Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa (Constanța kohalik haigekassa, Rumeenia) ning mis puudutab viimase keeldumist hüvitada täies ulatuses ZY‑le Austrias osutatud ravi.
Õiguslik raamistik
Liidu õigus
Määrus nr 883/2004
3 Määruse nr 883/2004 artikli 1 kohaselt:
„Käesolevas määruses kasutatakse järgmisi mõisteid:
[…]
j) elukoht – koht, kus isik tavaliselt elab;
k) viibimine – ajutiselt elamine;
l) õigusaktid – iga liikmesriigi puhul õigus‑ ja haldusnormid ning muud rakendusmeetmed, mis on seotud artikli 3 lõikes 1 käsitletud sotsiaalkindlustusliikidega;
[…]
p) asutus – asjaomase liikmesriigi puhul kõigi või osa õigusaktide kohaldamise eest vastutav organ või asutus;
q) pädev asutus –
i) asutus, kus asjaomane isik on hüvitise taotlemise ajal kindlustatud
[…]
s) pädev liikmesriik – liikmesriik, kus pädev asutus asub;
[…]
va) „mitterahalised hüvitised“:
i) III jaotise 1. peatüki (haigushüvitised, sünnitus‑ ja sellega samaväärsed isadushüvitised) kohaldamisel mitterahalised hüvitised, mis on sätestatud liikmesriigi õigusaktides ning mille eesmärk on osutada või teha kättesaadavaks arstiabi ning sellise abiga seonduvad tooted ja teenused või maksta otse või hüvitada nende kulu. See hõlmab ka pikaajalisi mitterahalisi hooldushüvitisi;
[…]“.
4 Määruse artikli 3 lõikes 1 on ette nähtud:
„Käesolevat määrust kohaldatakse kõigi õigusaktide suhtes, mis reguleerivad järgmisi sotsiaalkindlustusliike:
a) haigushüvitised;
[…]“.
5 Määruse artikli 20 „Reisimine mitterahaliste hüvitiste saamise eesmärgil – luba saada asjakohast ravi väljaspool elukohajärgset liikmesriiki“ lõigetes 1 ja 2 on sätestatud:
„1. Kui käesoleva määrusega ei ole sätestatud teisiti, siis taotleb kindlustatud isik, kes reisib teise liikmesriiki eesmärgiga sealviibimise ajal saada mitterahalisi hüvitisi, luba pädevalt asutuselt.
2. Kindlustatud isik, kes on saanud pädevalt asutuselt loa minna teise liikmesriiki tema seisundile sobiva ravi saamiseks, saab mitterahalisi hüvitisi, mida pädeva asutuse nimel annab viibimiskohajärgne asutus vastavalt viimase kohaldatavate õigusaktide sätetele, nagu oleks ta kindlustatud nimetatud õigusaktide alusel. Luba antakse, kui kõnealune ravi kuulub kõnealuse isiku elukohajärgses liikmesriigis õigusaktidega sätestatud hüvitiste hulka ning seda ravi pole võimalik talle pakkuda meditsiiniliselt õigustatud tähtaja jooksul, võttes arvesse tema tervislikku seisundit ja haiguse võimalikku kulgu.“
Määrus (EÜ) nr 987/2009
6 Euroopa Parlamendi ja nõukogu 16. septembri 2009. aasta määruse (EÜ) nr 987/2009, milles sätestatakse määruse nr 883/2004 rakendamise kord (ELT 2009, L 284, lk 1), artikli 26 „Plaaniline ravi“ lõikes 4 on ette nähtud:
„Kogu loa andmise menetluse kestel on pädeval asutusel õigus lasta oma valitud arstil kindlustatud isik läbi vaadata kas viibimis‑ või elukohaliikmesriigis.“
Rumeenia õigus
Dekreet nr 592/2008
7 Riikliku haigekassa esimehe 26. augusti 2008. aasta dekreediga nr 592/2008 (Monitorul Oficial al României, I osa, nr 648, 11.9.2008) kehtestatakse kord, mille alusel kasutatakse Rumeenia ravikindlustussüsteemis vorme, mis on väljastatud vastavalt nõukogu 14. juuni 1971. aasta määrusele (EMÜ) nr 1408/71 sotsiaalkindlustusskeemide kohaldamise kohta ühenduse piires liikuvate töötajate, füüsilisest isikust ettevõtjate ja nende pereliikmete suhtes (muudetud ja ajakohastatud nõukogu 2. detsembri 1996. aasta määrusega (EÜ) nr 118/97 (EÜT 1997, L 28, lk 1; ELT eriväljaanne 05/03, lk 3)) ja nõukogu 21. märtsi 1972. aasta määrusele (EMÜ) nr 574/72, millega määratakse kindlaks määruse nr 1408/71 rakendamise kord (EÜT 1972, L 74, lk 1). Nimetatud kasutamiskord asub selle dekreedi lisas.
8 Selle lisa artikli 40 lõike 1 punktis b ja lõikes 3 on sätestatud:
„1. Vorm E 112 on ette nähtud:
[…]
b) töötajatele või füüsilisest isikust ettevõtjatele ja nende pereliikmetele, kes on saanud pädevalt asutuselt loa minna ravi saamiseks teise liikmesriiki.
[…]
3. Pädev asutus ei või lõike 1 punktis b ette nähtud olukorra tarvis vormi E 112 väljastamisest keelduda, kui kõnealune ravi kuulub teenuste hulka, mis on ette nähtud selle liikmesriigi õigusaktidega, mille territooriumil asjaomane isik elab ja kus tal puudub võimalus saada sellist ravi aja jooksul, mis harilikult kulub kõnealuse ravi saamiseks elukohaliikmesriigis, võttes arvesse tema tervislikku seisundit ja haiguse eeldatavat kulgu.“
9 Lisa artikli 45 lõike 1 punktis b ja lõikes 4 on sätestatud:
„1. Artikli 40 lõike 1 punktis b sätestatud juhul[, mis puudutab töötajaid või füüsilisest isikust ettevõtjaid ja nende pereliikmeid, kes on saanud pädevalt asutuselt loa minna ravi saamiseks muusse liikmesriiki kui nende elukohaliikmesriik,] lisatakse [vormi E 112 väljastamise] taotlusele järgmised dokumendid:
[…]
b) tervisekaart, mis sisaldab lisaks meditsiinilistele dokumentidele lisas nr 10A nimetatud meditsiinilist aruannet, millest nähtub diagnoos ja arsti soovitused raviks;
[…]
4. Meditsiinilise aruande koostab ülikooli kliinikumi või olenevalt asjaoludest Rumeenia haigekassaga lepingu sõlminud maakonnahaigla arst.“
10 Dekreedi nr 592/2008 artikkel 46 on sõnastatud järgmiselt:
„1. Vorm E 112 väljastatakse enne ravi saaja lahkumist.
2. Vormi võib väljastada ka pärast ravi saaja lahkumist, kui vääramatu jõu tõttu ei olnud seda võimalik väljastada varem. Vorm väljastatakse ainult siis, kui tervishoiuteenuste eest ei ole tasutud. Kui nende eest on juba tasutud, ei ole vormil enam neid õiguslikke tagajärgi, mille jaoks seda taotleti.
3. Lõikes 2 nimetatud juhul koostab haigekassa vääramatu jõu selgitamiseks ja põhjendamiseks õiendi, mille alusel väljastatakse vorm 112.
4. Lõikes 3 nimetatud õiendi koostamisel märgitakse ära andmed erakorralistest, täiesti ettenägematutest ja vältimatutest sündmustest tulenevate väliste asjaolude kohta, sh meditsiiniliste asjaolude kohta, mille tõttu esines vääramatu jõud.“
Dekreet nr 729/2009
11 Riikliku haigekassa esimehe 17. juuli 2009. aasta dekreedis nr 729/2009 (Monitorul Oficial al României, I osa, nr 545, 5.8.2009) nähakse ette selliste tervishoiuteenuste kulude hüvitamise ja tagasinõudmise kord, mis on saadud rahvusvaheliste tervishoiulepingute alusel, mille osaline Rumeenia on.
12 Dekreedi lisa artikli 8 lõigetes 1, 2 ja 6 on sätestatud:
„1. Kui Rumeenia ravikindlustussüsteemis kindlustatud isik läheb ravi saamiseks teise Euroopa Liidu liikmesriiki, saamata eelluba haigekassalt, kus ta on kindlustatud, kannab ta saadud tervishoiuteenustega seotud kulud ise.
2. Kindlustatud isiku, tema pereliikme […] või volitatud isiku kirjalikul taotlusel, millele on lisatud tõendavad dokumendid, hüvitab haigekassa lõike 1 kohaselt osutatud ja kindlustatud isiku poolt tasutud tervishoiuteenustega seotud kulud lõikes 5 sätestatud tasumäärade alusel.
[…]
6. Lõikes [2] nimetatud hüvitist makstakse ainult juhul, kui Euroopa Liidu liikmesriigis osutatud tervishoiuteenus, mille eest kindlustatud isik on tasunud, kuulub Rumeenia ravikindlustussüsteemi põhiteenuste hulka.“
Põhikohtuasi ja eelotsuse küsimused
13 ZY‑l, kes elab Rumeenias ja on kindlustatud riiklikus ravikindlustussüsteemis, diagnoositi 28. märtsil 2013 selle liikmesriigi haiglas keelevähk. Tema raviarst määras talle kiireloomulise kirurgilise ravi, millega oleks eemaldatud kaks kolmandikku keelest.
14 2013. aasta aprillis läks ZY Viini (Austria), et saada ühes erakliinikus teisene arvamus. Tema diagnoosi kinnitati, kuid kuna vähk oli kaugelearenenud staadiumis, ei peetud kirurgilist sekkumist sobivaks. Talle soovitati kiiritus‑, keemia‑ ja immuunravi koos haiglasse paigutamisega. Seda ravi peeti sama tõhusaks kui kirurgilist sekkumist ja selle ravi eelis on see, et see ei põhjusta puuet.
15 Pädevas asutuses toimunud vestluse käigus, mida peeti selleks, et saada vorm E 112, mille alusel pädev asutus kannaks kulud ravi eest, mida ZY kavatses ravi soovitanud Austria kliinikus saada, selgitati talle, et kui ta läheb Austriasse, ilma et ta oleks saanud eelloa, ei hüvitata talle seal osutatud ravi kulusid määruse nr 883/2004 kohaselt täies ulatuses, vaid dekreedi nr 729/2009 lisa artikli 8 kohaselt Rumeenia tasumäärade alusel. Kohaldatavate riigisiseste õigusnormide kohaselt on võimalik see vorm saada üksnes seoses ravisoovitusega, mille on andnud pädeva asutuse määratud arst. Viimane palus ZY‑l siiski esitada meditsiiniline arvamus, mis kinnitaks, et teda ei saa Rumeenias ravida.
16 Pärast 2013. aasta aprillist kuni 2014. aasta aprillini kahes Austria kliinikus ilma nimetatud arvamust esitamata saadud kiiritus‑, keemia‑ ja immuunravi, taotles ZY 2013. aasta septembris ja 2014. aasta juunis pädevalt asutuselt raviga seotud kulude hüvitamist.
17 Pädev asutus hüvitas ZYi pärijatele 14. novembril 2016 pärast ZYi surma 38 370,70 Rumeenia leu (RON) (ligikaudu 8240 eurot) suuruse summa, mis vastas tema läbivaatuste ja ravi kuludele Austrias ja mis arvutati määruse nr 729/2009 lisa artikli 8 kohaselt Rumeenia riikliku ravikindlustussüsteemi raames kohaldatavate tasumäärade alusel.
18 ZYi pärijad esitasid Tribunalul Constanțale (Constanța esimese astme kohus, Rumeenia) hagi nõudega hüvitada määruse nr 883/2004 kohaselt kõik ZY‑le Austrias osutatud raviteenustega seotud kulud.
19 Nimetatud kohus jättis 24. oktoobri 2018. aasta otsusega hagi rahuldamata, leides, et kuna eelloa taotlust ei esitatud, ei saa ZY‑le tema elukohaliikmesriigist erinevas liikmesriigis osutatud ravi kulusid selle määruse kohaselt hüvitada.
20 Eelotsusetaotluse esitanud kohus, kellele ZYi pärijad esitasid selle otsuse peale apellatsioonkaebuse, täpsustab, et tal tuleb apellatsioonkaebuse lahendamiseks kindlaks teha, kas hoolimata sellest, et ZY ei saanud pädevalt asutuselt määruse nr 883/2004 artikli 20 lõike 1 kohaselt taotletud eelluba, oleks tal siiski õigus saada sellelt asutuselt Austrias kantud ravikulude eest hüvitist summas, mille pädev asutus maksaks, kui ZY‑le oleks määruse nr 883/2004 artikli 20 lõike 2 teise lause alusel eelluba antud.
21 Nimetatud kohus täpsustab, et nagu esimeses kohtuastmes esitatud kohtuarstliku ekspertiisi aktist nähtub, on tingimus, et kindlustatud isik vajab kiireloomulist ravi, praegusel juhul täidetud. Seevastu selleks, et teha kindlaks, kas tingimus, mis puudutab võimalust pakkuda Rumeenias meditsiiniliselt õigustatud tähtaja jooksul isiku taotletud ravi, oli täidetud, võttes arvesse tema tervislikku seisundit ja haiguse võimalikku kulgu, märgib eelotsusetaotluse esitanud kohus, et ta peab kõigepealt kindlaks tegema, kas sellele isikule Austrias saadud raviks eelloa andmata jätmine on tingitud erakorralistest asjaoludest 5. oktoobri 2010. aasta kohtuotsuse Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581) tähenduses; see on eelotsuse küsimuste aluseks olev probleemistik.
22 Sellega seoses tuleb eelotsusetaotluse esitanud kohtu sõnul lähtuda eeldusest, et ühelt poolt oli ZY‑l õigus otsustada Austrias määratud ravi kasuks, eelkõige arvestades tema õigust eraelu ja kehalisele puutumatusele, ning teiselt poolt ei olnud tal kohaldatavate riigisiseste õigusnormide kohaselt võimalik saada selleks raviks eelluba ega ravikulude täielikku hüvitamist Rumeenias, kuna ravi ei määranud mitte pädeva liikmesriigi ravikindlustussüsteemi kuuluv raviarst, vaid teisese arvamuse alusel teise liikmesriigi arst, lähtudes esimese arsti antud diagnoosist. ZY läks seega pädevast liikmesriigist erinevasse liikmesriiki, sest kõnealune ravi määrati talle vaid teises liikmesriigis ja seetõttu ei olnud tal võimalik saada seda ravi pädevas liikmesriigis, kuigi see ravi kuulub viimati nimetatud liikmesriigi õigusaktides ette nähtud teenuste hulka.
23 Eelotsusetaotluse esitanud kohus täpsustab, et dekreedi nr 592/2008 lisa artikli 45 lõige 4 ei anna kindlustatud isikule õigust sellele, et raviarst peab algul määratud ravi Rumeeniast erinevas liikmesriigis antud teisese arvamuse alusel tegelikult uuesti läbi vaatama. Kuna ZY‑le Austrias soovitatud ravil oli aga see eelis, et see ei põhjusta puuet, oli tal õigus selle kasuks otsustada vastavalt privaatautonoomia põhimõttele, mis on osa õigusest eraelu puutumatusele, mis on sätestatud Roomas 4. novembril 1950 alla kirjutatud Euroopa inimõiguste ja põhivabaduste kaitse konventsiooni artiklis 8 ja Euroopa Liidu põhiõiguste harta artiklis 7, ning osa õigusest kehalisele puutumatusele, mis on tagatud põhiõiguste harta artiklis 3.
24 Selles kontekstis märgib eelotsusetaotluse esitanud kohus, et tõsiasi, et ZY ei läinud uuesti oma raviarsti juurde Rumeenias, et esitada talle Austria arstide lahknev arvamus ja püüda teda veenda selle arvamuse õigsuses, ei näi olevat määrava tähtsusega, kuna riigisisesed õigusnormid ei näe ette Rumeeniast erinevas liikmesriigis antud teisese arvamuse läbivaatamise menetlust, mis tagaks kindlustatud isikule tegelikult õiguse sellele, et tema raviarst algse ravisoovituse uuesti läbi vaataks, et seda vajaduse korral muuta.
25 Sellest tulenevalt kahtleb eelotsusetaotluse esitanud kohus selles, kas tema menetluses olevas kohtuasjas kohaldatavad riigisisesed õigusnormid on ELTL artikliga 56 ja määrusega nr 883/2004 kooskõlas. Eelkõige on tal tekkinud küsimus, kas nendest sätetest tulenevalt tuleb asuda seisukohale, et kindlustatud isikul, kellel on üksnes meditsiiniline arvamus, mille on koostanud elukohaliikmesriigist erineva liikmesriigi arst ja milles määratakse algsest ravist erinev ravi, on võimatu saada luba teises liikmesriigis osutatud tervishoiuteenustega seotud kulude hüvitamiseks objektiivsetel põhjustel, mis on analoogsed 5. oktoobri 2010. aasta kohtuotsuse Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581) punktis 45 nimetatud põhjustega.
26 Neil asjaoludel otsustas Curtea de Apel Constanța (Constanța apellatsioonikohus, Rumeenia) menetluse peatada ja esitada Euroopa Kohtule järgmised eelotsuse küsimused:
„1. Kas kiireloomuliseks olukorraks, nagu tuleneb 5. oktoobri 2010. aasta kohtuotsuse Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581) punktist 45, või olukorraks, kus on objektiivselt võimatu taotleda määruse nr 883/2004 artikli 20 lõigetes 1 ja 2 ette nähtud luba, mis võib olla aluseks kindlustatud isiku elukohariigist erinevas liikmesriigis osutatud sobiva arstiabi (haiglaravi) kulude täielikule hüvitamisele, on see, kui ravi, milleks see kindlustatud isik oma nõusoleku andis, määras kindlustatud isiku elukohariigist erineva liikmesriigi arst, kusjuures diagnoosi ja kiire ravi vajadust kinnitas arst, kes kuulub elukohaliikmesriigi ravikindlustussüsteemi, kuid soovitas siiski teistsugust ravi kui see, milleks kindlustatud isik andis oma nõusoleku põhjustel, mille võib kvalifitseerida vastuvõetavaks, ja mis on vähemalt sama tõhus, kuid millel on see eelis, et see ei põhjusta puuet?
2. Kui vastus esimesele küsimusele on jaatav, siis kas juhul, kui kindlustatud isik ei nõustu põhjustel, mille võib kvalifitseerida vastuvõetavaks, elukohaliikmesriigi ravikindlustussüsteemi kuuluva arsti määratud raviga tema diagnoosi arvestades ja läheb teise liikmesriiki, et küsida teisest arvamust, ja selle arvamuse kohaselt soovitatakse muud ravi, mis on vähemalt sama tõhus, kuid millel on see eelis, et see ei põhjusta puuet – ravi, millega kindlustatud isik nõustub ja mis vastab määruse nr 883/2004 artikli 20 lõike 2 teises lauses sätestatud nõuetele –, on kindlustatud isik selle teise ravi kulude hüvitamiseks samuti kohustatud taotlema nimetatud määruse artikli 20 lõikes 1 ette nähtud luba?
3. Kas ELTL artikliga 56 ning määruse nr 883/2004 artikli 20 lõigetega 1 ja 2 on vastuolus niisugused riigisisesed õigusnormid, mille kohaselt nõutakse esiteks selleks, et saada pädeva asutuse luba sobivaks arstiabiks (haiglaravi) teises liikmesriigis, mis ei ole elukohaliikmesriik, et meditsiinilise aruande koostaks ainult arst, kes tegutseb elukohaliikmesriigi ravikindlustussüsteemis, ja selle kiidaks heaks asjaomase riigi pädeva asutuse peaarst, ning seda ka juhul, kui ravi, milleks kindlustatud isik andis oma nõusoleku põhjustel, mille võib kvalifitseerida vastuvõetavaks, sest sellel ravil on see eelis, et see ei põhjusta puuet, on määranud ainult teise liikmesriigi arst teisese arvamusena, ning mis teiseks ei taga kättesaadavas ja prognoositavas menetluses, et elukohaliikmesriigi ravikindlustussüsteemi raames analüüsitaks tegelikult meditsiinilisest vaatevinklist, kas on võimalik kohaldada teisest arvamust, mis anti teises liikmesriigis?
4. Kas juhul, kui vastus esimesele ja kolmandale küsimusele on jaatav, on kindlustatud isikul või vastavalt tema pärijatel, kui täidetud on määruse nr 883/2004 artikli 20 lõike 2 teises lauses sätestatud kaks nõuet, õigus sellele, et kindlustatud isiku elukohariigi pädev asutus hüvitab täielikult teises liikmesriigis osutatud ravi kulud?“
Eelotsuse küsimuste analüüs
27 Eelotsusetaotluse esitanud kohus palub oma küsimustega, mida tuleb analüüsida koos, sisuliselt selgitada, kas määruse nr 883/2004 artiklit 20 koostoimes ELTL artikliga 56 tuleb tõlgendada nii, et kindlustatud isikul, kes on saanud oma elukohaliikmesriigist erinevas liikmesriigis ravi, mis kuulub elukohaliikmesriigi õigusaktides ette nähtud teenuste hulka, on õigus selle ravi kulude täielikule hüvitamisele nimetatud määruses ette nähtud tingimustel, kui tal ei olnud võimalik saada selle määruse artikli 20 lõike 1 kohaselt pädeva asutuse luba seetõttu, et ehkki tema elukohaliikmesriigi ravikindlustussüsteemi kuuluv arst kinnitas diagnoosi ja kiireloomulise ravi vajadust, määras see arst talle teistsuguse ravi võrreldes sellega, mille kasuks see isik teise liikmesriigi arsti antud teisese arvamuse alusel otsustas ja mis erinevalt esimesena nimetatud ravist ei põhjusta puuet.
28 Alustuseks tuleb meenutada, et selleks, et niisugune olukord nagu põhikohtuasjas saaks kuuluda määruse nr 883/2004 kohaldamisalasse, tuleb raviteenuseid osutada selle liikmesriigi sotsiaalkindlustust reguleerivate õigusaktide alusel, kus ravi saadi, mida tuleb kontrollida eelotsusetaotluse esitanud kohtul (vt selle kohta 23. septembri 2020. aasta kohtuotsus Vas Megyei Kormányhivatal (piiriülesed tervishoiuteenused), C‑777/18, EU:C:2020:745, punktid 36 ja 37).
29 Määruse nr 883/2004 artikli 20 lõikes 1 on sätestatud, et kui selle määrusega ei ole sätestatud teisiti, siis taotleb kindlustatud isik, kes reisib tema elukohaliikmesriigist erinevasse liikmesriiki eesmärgiga saada seal viibimise ajal mitterahalisi hüvitisi, luba pädevalt asutuselt.
30 Selle määruse artikli 20 lõike 2 teise lause kohaselt on pädev asutus kohustatud loa andma, kui kaks selles sättes ette nähtud tingimust on täidetud (vt selle kohta 23. septembri 2020. aasta kohtuotsus Vas Megyei Kormányhivatal (piiriülesed tervishoiuteenused), C‑777/18, EU:C:2020:745, punkt 42 ja seal viidatud kohtupraktika).
31 Esimese tingimuse täitmiseks on vaja, et kõnesolev ravi kuuluks teenuste hulka, mis on ette nähtud selle liikmesriigi õigusaktidega, kus kindlustatud isik elab. Teine tingimus on täidetud, kui seda ravi ei ole võimalik talle meditsiiniliselt õigustatud tähtaja jooksul selles riigis osutada, võttes arvesse isiku tervislikku seisundit ja haiguse võimalikku kulgu.
32 Kuna määruse nr 883/2004 artikli 20 kohaldatavus kõnealusele olukorrale ei välista Euroopa Kohtu praktika kohaselt, et see olukord kuulub teenuste osutamise vabadust käsitlevate sätete ja käsiloleval juhul ELTL artikli 56 kohaldamisalasse (5. oktoobri 2010. aasta kohtuotsus Elchinov, C‑173/09, EU:C:2010:581, punkt 38), tuleb artiklit 20 tõlgendada ELTL artiklit 56 ja Euroopa Kohtu praktikat arvestades.
33 Selle kohtupraktika kohaselt ei hõlma teenuste osutamise vabadus mitte üksnes teenuseosutaja vabadust pakkuda teenuseid muu kui tema asukohariigi territooriumil asuvatele teenuse saajatele, vaid ka vabadust saada või siis kasutada teenuse saajana teenuseid, mida pakub teises liikmesriigis asuv teenuseosutaja, ilma et seda vabadust piirataks (vt eelkõige 15. juuni 2010. aasta kohtuotsus komisjon vs. Hispaania, C‑211/08, EU:C:2010:340, punkt 49).
34 Tasuline tervishoiuteenus, sealhulgas haiglaraviteenused ei lakka olemast ELTL artikli 56 mõttes teenuste osutamine seetõttu, et pärast elukohaliikmesriigist erinevas liikmesriigis asuvale teenuseosutajale saadud ravi eest tasumist taotleb patsient ravikulude hüvitamist riiklikult tervishoiuasutuselt (vt selle kohta 16. mai 2006. aasta kohtuotsus Watts, C‑372/04, EU:C:2006:325, punkti 86 ja 89).
35 Euroopa Kohus on samuti leidnud, et pelk eelloa nõue teises liikmesriigis osutatud raviteenustega seotud kulude hüvitamiseks pädeva asutuse poolt kindlustajaliikmesriigis kehtiva ravikindlustuskorra alusel kujutab endast nii patsientide kui ka teenuseosutajate jaoks ELTL artiklis 56 sätestatud teenuste osutamise vabaduse piirangut, kuna selline nõue muudab patsientide jaoks ravi saamiseks elukohaliikmesriigist erinevas liikmesriigis asuvate tervishoiuteenuse osutajate poole pöördumise vähem atraktiivseks või isegi takistab seda (vt selle kohta 23. septembri 2020. aasta kohtuotsus Vas Megyei Kormányhivatal (piiriülesed tervishoiuteenused), C‑777/18, EU:C:2020:745, punkt 58 ja seal viidatud kohtupraktika).
36 Kuigi ELTL artikliga 56 ei ole põhimõtteliselt vastuolus see, et patsiendi õigus saada haiglaravi või raviteenuseid, mis hõlmab väga spetsiifiliste ja kallite meditsiiniliste seadmete kasutamist teises liikmesriigis kindlustajaliikmesriigi süsteemi kulul, sõltub eelloa saamisest, on siiski vajalik, et sellise loa andmise tingimused oleksid põhjendatud üldise huvi vajadustega – eelkõige vajadusega ennetada sotsiaalkindlustussüsteemi finantstasakaalu tõsise kahjustamise ohtu, säilitada tasakaalustatud ja kõigile kättesaadavad tervishoiu‑ ja haiglaraviteenused ning võimaldada planeerimist, mille eesmärk on esiteks tagada asjaomase liikmesriigi territooriumil piisav ja püsiv juurdepääs kvaliteetsete haiglaraviteenuste tasakaalustatud valikule ning teiseks tagada kulude kontrolli all hoidmine ja vältida niipalju kui võimalik rahaliste, tehniliste või inimressursside raiskamist – ning et need ei läheks kaugemale, kui selle eesmärgi saavutamiseks objektiivselt vajalik, ning sama tulemust ei ole võimalik saavutada vähem piiravate õigusnormidega. Lisaks peab selline süsteem põhinema objektiivsetel, mittediskrimineerivatel ja varem teada olevatel kriteeriumidel, mis seaks liikmesriigi asutuste kaalutlusõigusele piirid, et süsteemi ei saaks kasutada meelevaldselt (vt selle kohta 5. oktoobri 2010. aasta kohtuotsus Elchinov, C‑173/09, EU:C:2010:581, punktid 41–44, ja 23. septembri 2020. aasta kohtuotsus Vas Megyei Kormányhivatal (piiriülesed tervishoiuteenused), C‑777/18, EU:C:2020:745, punktid 59, 61 ja 62).
37 Sellega seoses tuleb meenutada, et Euroopa Kohus on juba kindlaks teinud kaks juhtumit, mil kindlustatud isikul on isegi juhul, kui enne viibimiskohaliikmesriigis plaanilise ravi andmise algust ei ole luba väljastatud, õigus saada otse pädevalt asutuselt hüvitist suuruses, mis vastab summale, mille see asutus oleks loa olemasolul tavapäraselt hüvitanud (23. septembri 2020. aasta kohtuotsus Vas Megyei Kormányhivatal (piiriülesed tervishoiuteenused), C‑777/18, EU:C:2020:745, punkt 46).
38 Esimesel juhul on kindlustatud isikul õigus saada sellist hüvitist, kui pärast loataotluse esitamist sai ta pädevalt asutuselt keelduva vastuse ning hiljem tuvastab kas pädev asutus ise või kohus, et selline keeldumine on põhjendamatu (23. septembri 2020. aasta kohtuotsus Vas Megyei Kormányhivatal (piiriülesed tervishoiuteenused), C‑777/18, EU:C:2020:745, punkt 47 ja seal viidatud kohtupraktika).
39 Teisel juhul on kindlustatud isikul õigus saada otse pädevalt asutuselt hüvitist suuruses, mis vastab summale, mille see asutus oleks tavapäraselt hüvitanud, kui sellel isikul oleks olnud selline luba olemas, kuid tema tervisliku seisundiga või haiglaravi kiireloomulise saamise vajadusega seotud põhjustel ei saanud ta sellist luba taotleda või ei saanud oodata pädeva asutuse otsust esitatud loataotluse kohta. Euroopa Kohus on selle kohta otsustanud, et õigusnormid, mis igal juhul välistavad teises liikmesriigis ilma loata saadud haiglaravi hüvitamise, jätavad kindlustatud isiku ilma sellise ravi hüvitamisest, isegi kui selleks vajalikud tingimused on täidetud. Sellised õigusnormid, mis ei ole põhjendatud üldise huvi vajadustega ega vasta igal juhul proportsionaalsuse nõudele, kujutavad endast järelikult teenuste osutamise vabaduse põhjendamatut piirangut (23. septembri 2020. aasta kohtuotsus Vas Megyei Kormányhivatal (piiriülesed tervishoiuteenused), C‑777/18, EU:C:2020:745, punkt 48 ja seal viidatud kohtupraktika).
40 Käesoleval juhul seab dekreedi nr 592/2008 lisa artikli 40 lõike 1 punkt b ja lõige 3 määruse nr 883/2004 artikli 20 lõike 1 kohase loa andmise sõltuvusse kahe tingimuse täitmisest, mis vastavad sisuliselt selle määruse artikli 20 lõike 2 teises lauses ette nähtud tingimustele. Lisaks peab Rumeenia riiklikus ravikindlustussüsteemis kindlustatud isik selle dekreedi lisa artikli 45 lõike 1 punkti b ja lõike 4 kohaselt lisama väljaspool Rumeeniat sobiva ravi saamise loataotlusele ülikooli kliinikumi või olenevalt asjaoludest Rumeenia haigekassaga lepingu sõlminud maakonnahaigla arsti koostatud meditsiinilise aruande, milles määratakse diagnoos ja soovitatav ravi.
41 Sellega seoses tuleb esimesena märkida, et kuigi määruse nr 883/2004 artikli 20 lõike 2 teise lause sõnastus ei sisalda meditsiinilise aruande esitamise kohta mingit sõnaselget nõuet, siis küsimus, kas eelmises punktis nimetatud tingimused on täidetud, eeldab – nagu põhikohtuasja kostjad, Rumeenia ja Poola valitsus ning Euroopa Komisjon Euroopa Kohtule esitatud kirjalikes seisukohtades ja Euroopa Kohtu esitatud küsimustele antud kirjalikes vastustes rõhutasid – ühelt poolt kindlustatud isiku tervisliku seisundi ja haiguse võimaliku kulgemise ning tema tervislikule seisundile sobiva ravi hindamist ning teiselt poolt selle hindamist, kas see ravi on asjaomase isiku elukohaliikmesriigi sotsiaalkindlustussüsteemis kättesaadav ning kui kiiresti on seda võimalik selles liikmesriigis osutada.
42 Kui kahe viimase aspekti hindamine eeldab tavaliselt teadmisi, mis on kättesaadavad ainult kindlustatud isiku elukohaliikmesriigi riiklikku ravikindlustusskeemi kuuluvale arstile või muule tervishoiutöötajale, siis kahe esimese aspekti puhul, mis puudutab tervislikule seisundile hinnangu andmist ja sobivat ravi, see nii ei ole.
43 Seda järeldust kinnitab määruse nr 987/2009 artikkel 26, milles sätestatakse määruse nr 883/2004 artikli 20 rakendamise kord ja mille lõikes 4 on öeldud, et kogu loa andmise menetluse kestel on pädeval asutusel õigus lasta oma valitud arstil kindlustatud isik läbi vaadata kas tema viibimis‑ või elukohaliikmesriigis. See säte ei piira seega pädeva asutuse valikut arstidega, kes kuuluvad kindlustatud isiku elukohaliikmesriigi riiklikku ravikindlustussüsteemi.
44 Siit järeldub, et määruse nr 883/2004 artikkel 20 koostoimes määruse nr 987/2009 artikli 26 lõikega 4 ei nõua, et kindlustatud isiku elukohaliikmesriigist erinevas liikmesriigis osutatava ravi eelloa toetuseks esitatud meditsiinilise arvamuse peaks andma arst, kes kuulub selle isiku elukohaliikmesriigi riiklikku ravikindlustussüsteemi, ega ole samuti takistuseks sellele, et loa andmise menetluses võetaks arvesse teisene arvamus, mille on andnud arst, kes tegutseb selles liikmesriigis, kuhu kindlustatud isik kavatseb ravi saamiseks minna.
45 Järelikult seavad riigisisesed õigusnormid, mis nõuavad, et loataotlusele väljaspool elukohaliikmesriiki ravi saamiseks peab olema lisatud liikmesriigi riiklikku ravikindlustussüsteemi kuuluva arsti koostatud meditsiiniline aruanne, milles määratakse diagnoos ja soovitatav ravi, tingimuse, mis läheb määruse nr 883/2004 artiklis 20 sätestatust kaugemale.
46 Pealegi võib niisugune tingimus võtta kindlustatud isikult, kellel on vaid meditsiiniline arvamus, mille on koostanud elukohaliikmesriigist erineva liikmesriigi arst ja milles määratakse alternatiivne ravi, võimaluse saada eelluba selle ravi kulude hüvitamiseks pädeva asutuse poolt. Nimelt, nagu eelotsusetaotluse esitanud kohus märkis, ei taga selline loa andmise menetlus, et seda arvamust tegelikult arvesse võetaks ning pädev asutus saaks seega kindlaks teha, kas määruse nr 883/2004 artikli 20 lõike 2 teises lauses ette nähtud tingimused, millele osutati käesoleva kohtuotsuse punktis 30, on täidetud.
47 Teisena tuleb märkida, et nõue, mis peab sellise riigisisese õigusnormi nagu dekreedi nr 592/2008 lisa artikli 45 lõike 1 punkt b ja lõike 4 kohaselt täidetud olema, et saada määruse nr 883/2004 artikli 20 lõike 1 alusel luba, on täiendav piiriüleste tervishoiuteenuste kasutamist takistav tegur lisaks nõudele, mis käesoleva kohtuotsuse punktis 35 meenutatud kohtupraktika kohaselt on ise käsitatav teenuste osutamise vabaduse piiranguna.
48 Kuigi sellised õigusnormid nagu põhikohtuasjas otseselt ei takista riiklikus ravikindlustusskeemis kindlustatud isikutel pöörduda teises liikmesriigis asuva tervishoiuteenuse osutaja poole, siis avaldab piiriüleste tervishoiuteenuste osutamisele ilmselgelt takistavat mõju see, kui ei ole tagatud, et loa andmise menetluses võetakse tegelikult arvesse teise liikmesriigi teenuseosutaja koostatud teisest arvamust, ning ka rahalise kahju tõenäosus, kui riigi tervishoiusüsteem jätab alternatiivse raviga seotud kulud keelduva otsuse tõttu hüvitamata (vt analoogia alusel 27. oktoobri 2011. aasta kohtuotsus komisjon vs. Portugal, C‑255/09, EU:C:2011:695, punkt 62 ja seal viidatud kohtupraktika).
49 Praegusel juhul väidab Rumeenia valitsus kindlustatud isiku elukohaliikmesriigi riiklikku ravikindlustussüsteemi kuuluva arsti koostatud meditsiinilise aruande esitamise nõudest tuleneva teenuste osutamise vabaduse piirangu põhjendatuse kohta esiteks, et selle nõude eesmärk on tagada, et määruse nr 883/2004 artikli 20 lõike 2 teises lauses ette nähtud tingimused on täidetud.
50 Siiski, nagu käesoleva kohtuotsuse punktist 44 nähtub, ei takista ei nimetatud säte ega määruse nr 987/2009 artikli 26 lõige 4 pädeval asutusel võtta loa andmise menetluses arvesse teisest arvamust, mille on andnud arst, kes tegutseb kindlustatud isiku elukohaliikmesriigist erineva liikmesriigi territooriumil.
51 Teiseks viitab Rumeenia valitsus vajadusele tagada riigi tervishoiusüsteemi finantstasakaal, kontrollida kulusid ja vältida nii palju kui võimalik rahaliste, tehniliste ja inimressursside raiskamist. Kuid isegi kui möönda, et dekreedi nr 592/2008 lisa artikli 45 lõike 1 punktis b ja lõikes 4 ette nähtud nõue võib olla kallist tehnilist varustust nõudva haiglaravi ja ambulatoorse ravi puhul sobiv, et tagada mainitud üldise huvi eesmärgid, ei ole see igal juhul kooskõlas proportsionaalsuse põhimõttega, millele osutati käesoleva kohtuotsuse punktis 36.
52 Viidatud eesmärki on võimalik saavutada sellise loa andmise menetluse kehtestamisega, mis tagaks, et kindlustatud isiku elukohaliikmesriigi riiklikus ravikindlustussüsteemis tegutseva arsti meditsiinilise aruande koostamisel, mis sisaldab diagnoosi ja soovitatavat ravi, võetakse tegelikult arvesse teises liikmesriigis antud meditsiiniline arvamus, milles soovitatakse alternatiivset ravi, mis kindlustatud isiku tervislikule seisundile samuti sobib, kuid on ilma esimese raviga kaasnevate puudusteta.
53 Eeltoodud kaalutlusi ei sea kahtluse alla põhikohtuasja kostjate ja Rumeenia valitsuse argument, et põhikohtuasjas käsitletava juhtumi suhtes on kohaldatav dekreedi nr 592/2008 lisa artikli 46 lõige 2, mis oleks võimaldanud asjaomasel kindlustatud isikul saada luba tagantjärele, mille puhul ei sõltu loa väljastamine selle lisa artikli 45 lõike 1 punktis b ja lõikes 4 sätestatud nõude täitmisest.
54 Isegi kui eeldada, et nimetatud artikkel 46 – mille kohaselt väljastatakse luba ühelt poolt „vääramatu jõu tõttu“, mis on tingitud „erakorralistest, täiesti ettenägematutest ja vältimatutest sündmustest tulenevatest välistest asjaoludest, sh meditsiinilistest asjaoludest“, mida tuleb pädeva asutuse koostatud õiendis täpsustada, ja teiselt poolt tingimusel, et sellistel asjaoludel saadud raviteenuste eest ei ole makstud – oleks kohaldatav põhikohtuasjas käsitletavas olukorras, kus kindlustatud isik on läinud ravi saamiseks oma elukohaliikmesriigist erinevasse liikmesriiki planeeritult, nagu eelotsusetaotluse esitanud kohus ise tõdes, ei muuda see asjaolu kuidagi järeldust, et see, et määruse nr 883/2004 artikli 20 alusel loa andmiseks tuleb esitada kindlustatud isiku elukohaliikmesriigi riiklikku ravikindlustussüsteemi kuuluva arsti koostatud meditsiiniline aruanne, kujutab endast ELTL artiklis 56 tagatud teenuste osutamise vabaduse ebaproportsionaalset piirangut, mis pealegi tähendab praktikas seda, et pädeval asutusel ei ole võimalik kontrollida tingimusi selle loa kohustuslikuks andmiseks, nagu tõdeti käesoleva kohtuotsuse punktides 45 ja 46.
55 Kõigist eeltoodud kaalutlustest tuleneb, et määruse nr 883/2004 artikli 20 lõiget 2 koostoimes ELTL artikliga 56 tuleb tõlgendada nii, et sellega on vastuolus riigisisesed õigusnormid, mis seavad taotleja elukohaliikmesriigist erinevas liikmesriigis ravi loa andmise tingimuseks selle, et esitatakse liikmesriigi riiklikku ravikindlustussüsteemi kuuluva arsti koostatud meditsiiniline aruanne, milles määratakse diagnoos ja soovitatav ravi, ning millega ei ole tagatud, et pädev asutus võtab arvesse teises liikmesriigis antud meditsiinilist arvamust, milles määratakse alternatiivne ravi.
56 Neil asjaoludel tuleb kolmandana asuda seisukohale, et kindlustatud isik, kellel ei olnud võimalik saada selliste õigusnormide nagu eelmises punktis kirjeldatud, kohaldamise tulemusel määruse nr 883/2004 artikli 20 lõike 1 alusel luba ja kellel on meditsiiniline aruanne, mis on koostatud tema elukohaliikmesriigist erinevas liikmesriigis ja milles määratakse diagnoos ja vajadus kiireloomulise ravi järele, mis erinevalt tema elukohaliikmesriigis määratud ravist ei põhjusta puuet, ning kes seda ravi teises liikmesriigis sai, kuulub mõne käesoleva kohtuotsuse punktides 37–39 nimetatud juhtumi alla.
57 Sellest järeldub, et kui määruse nr 883/2004 artikli 20 alusel loa andmise tingimused, millele käesoleva kohtuotsuse punktis 30 osutati, olid ZYi puhul käesoleval juhul täidetud – mida peab kontrollima eelotsusetaotluse esitanud kohus –, mistõttu jäi tal luba saamata üksnes põhjusel, et talle määratud ravi sisaldava meditsiinilise aruande oli koostanud tema elukohaliikmesriigist erineva liikmesriigi arst, on ZYi pärijatel õigus saada Rumeenia pädevalt asutuselt hüvitist sama suures summas, mis pädev asutus tavaliselt maksaks, kui ZY‑l oleks selline luba olemas olnud.
58 Eeltoodust lähtudes tuleb esitatud küsimustele vastata, et määruse nr 883/2004 artiklit 20 koostoimes ELTL artikliga 56 tuleb tõlgendada nii, et kindlustatud isikul, kes on saanud oma elukohaliikmesriigist erinevas liikmesriigis ravi, mis kuulub elukohaliikmesriigi õigusaktides ette nähtud teenuste hulka, on õigus selle ravi kulude täielikule hüvitamisele nimetatud määruses ette nähtud tingimustel, kui tal ei olnud võimalik saada selle määruse artikli 20 lõike 1 kohaselt pädeva asutuse luba seetõttu, et ehkki tema elukohaliikmesriigi ravikindlustussüsteemi kuuluv arst kinnitas diagnoosi ja kiireloomulise ravi vajadust, määras see arst talle teistsuguse ravi võrreldes sellega, mille kasuks see isik teise liikmesriigi arsti antud teisese arvamuse alusel otsustas ja mis erinevalt esimesena nimetatud ravist ei põhjusta puuet.
Kohtukulud
59 Kuna põhikohtuasja poolte jaoks on käesolev menetlus eelotsusetaotluse esitanud kohtus pooleli oleva asja üks staadium, otsustab kohtukulude jaotuse liikmesriigi kohus. Euroopa Kohtule seisukohtade esitamisega seotud kulusid, välja arvatud poolte kohtukulud, ei hüvitata.
Esitatud põhjendustest lähtudes Euroopa Kohus (neljas koda) otsustab:
Euroopa Parlamendi ja nõukogu 29. aprilli 2004. aasta määruse (EÜ) nr 883/2004 sotsiaalkindlustussüsteemide kooskõlastamise kohta, mida on muudetud Euroopa Parlamendi ja nõukogu 16. septembri 2009. aasta määrusega (EÜ) nr 988/2009, artiklit 20 koostoimes ELTL artikliga 56 tuleb tõlgendada nii, et kindlustatud isikul, kes on saanud oma elukohaliikmesriigist erinevas liikmesriigis ravi, mis kuulub elukohaliikmesriigi õigusaktides ette nähtud teenuste hulka, on õigus selle ravi kulude täielikule hüvitamisele nimetatud määruses ette nähtud tingimustel, kui tal ei olnud võimalik saada selle määruse artikli 20 lõike 1 kohaselt pädeva asutuse luba seetõttu, et ehkki tema elukohaliikmesriigi ravikindlustussüsteemi kuuluv arst kinnitas diagnoosi ja kiireloomulise ravi vajadust, määras see arst talle teistsuguse ravi võrreldes sellega, mille kasuks see isik teise liikmesriigi arsti antud teisese arvamuse alusel otsustas ja mis erinevalt esimesena nimetatud ravist ei põhjusta puuet.
Allkirjad