TIESAS SPRIEDUMS (ceturtā palāta)
2020. gada 23. septembrī (*)
Lūgums sniegt prejudiciālu nolēmumu – Sociālais nodrošinājums – Veselības apdrošināšana – Regula (EK) Nr. 883/2004 – 20. pants – Plānota aprūpe – Iepriekšēja atļauja – Obligāta piešķiršana – Nosacījumi – Neiespējamība apdrošinātajai personai lūgt iepriekšēju atļauju – Regula (EK) Nr. 987/2009 – 26. pants – Apdrošinātajai personai radušos plānotas aprūpes izmaksu segšana – Atlīdzināšanas kārtība – Direktīva 2011/24/ES – Pārrobežu veselības aprūpe – 8. panta 1. punkts – Veselības aprūpe, kurai var būt nepieciešama iepriekšēja atļauja – Samērīguma princips – 9. panta 3. punkts – Pārrobežu veselības aprūpes pieprasījumu izskatīšana – Vērā ņemamie faktori – Saprātīgs termiņš – Pakalpojumu sniegšanas brīvība – LESD 56. pants
Lietā C‑777/18
par lūgumu sniegt prejudiciālu nolēmumu atbilstoši LESD 267. pantam, ko Szombathelyi Közigazgatási és Munkaügyi Bíróság (Sombathejas Administratīvo un darba lietu tiesa, Ungārija) iesniedza ar lēmumu, kas pieņemts 2018. gada 28. novembrī un kas Tiesā reģistrēts 2018. gada 11. decembrī, tiesvedībā
WO
pret
Vas Megyei Kormányhivatal,
TIESA (ceturtā palāta)
šādā sastāvā: palātas priekšsēdētājs M. Vilars [M. Vilaras], tiesneši S. Rodins [S. Rodin], D. Švābi [D. Šváby], K. Jirimēe [K. Jürimäe] un N. Pisarra [N. Piçarra] (referents),
ģenerāladvokāte: E. Šarpstone [E. Sharpston],
sekretārs: A. Kalots Eskobars [A. Calot Escobar],
ņemot vērā rakstveida procesu,
ņemot vērā apsvērumus, ko sniedza:
– Vas Megyei Kormányhivatal vārdā – Gy. Szele, pārstāve,
– Ungārijas valdības vārdā – M. Z. Fehér un M. M. Tátrai, pārstāvji,
– Nīderlandes valdības vārdā – M. K. Bulterman un M. H. S. Gijzen, pārstāves,
– Polijas valdības vārdā – B. Majczyna, pārstāvis,
– Eiropas Komisijas vārdā – L. Havas, B.‑R. Killmann un L. Malferrari, kā arī A. Szmytkowska, pārstāvji,
ņemot vērā pēc ģenerāladvokātes uzklausīšanas pieņemto lēmumu izskatīt lietu bez ģenerāladvokāta secinājumiem,
pasludina šo spriedumu.
Spriedums
1 Lūgums sniegt prejudiciālu nolēmumu ir par to, kā interpretēt LESD 56. pantu, Eiropas Parlamenta un Padomes Regulas (EK) Nr. 883/2004 (2004. gada 29. aprīlis) par sociālās nodrošināšanas sistēmu koordinēšanu (OV 2004, L 166, 1. lpp.) 20. panta 1. punktu, Eiropas Parlamenta un Padomes Regulas (EK) Nr. 987/2009 (2009. gada 16. septembris), ar ko nosaka īstenošanas kārtību Regulai (EK) Nr. 883/2004 par sociālās nodrošināšanas sistēmu koordinēšanu (OV 2009, L 284, 1. lpp.), 26. panta 1. un 3. punktu, kā arī Eiropas Parlamenta un Padomes Direktīvas 2011/24/ES (2011. gada 9. marts) par pacientu tiesību piemērošanu pārrobežu veselības aprūpē (OV 2011, L 88, 45. lpp.) 8. panta 1. punktu un 9. panta 3. punktu.
2 Šis lūgums ir iesniegts tiesvedībā starp WO un Vas Megyei Kormányhivatal (Vašas meģes administratīvie dienesti, Ungārija; turpmāk tekstā – “administratīvie dienesti”) saistībā ar šo dienestu atteikumu atlīdzināt WO viņam Vācijā sniegtās pārrobežu veselības aprūpes izmaksas.
I. Atbilstošās tiesību normas
A. Savienības tiesības
1. Regula Nr. 883/2004
3 Saskaņā ar Regulas Nr. 883/2004 1. pantu:
“Šajā regulā:
[..]
l) “tiesību akti” attiecībā uz katru dalībvalsti ir normatīvie akti, citas tiesību normas un visi pārējie izpildes pasākumi, kas saistīti ar 3. panta 1. punktā minētajām sociālā nodrošinājuma jomām.
Šis jēdziens neietver līgumu noteikumus, izņemot tos, kas kalpo tāda apdrošināšanas pienākuma īstenošanai, kurš izriet no iepriekšējā apakšpunktā minētajiem normatīvajiem aktiem, vai uz ko attiecas valsts iestāžu lēmums, ar kuru tos padara saistošus vai paplašina to darbības jomu, ja attiecīgā dalībvalsts par to nāk klajā ar deklarāciju, ko dara zināmu Eiropas Parlamenta priekšsēdētājam un Eiropas Savienības Padomes priekšsēdētājam. Minēto deklarāciju publicē Eiropas Savienības Oficiālajā Vēstnesī;
m) “kompetentā varas iestāde” attiecībā uz katru dalībvalsti ir tas ministrs, ministri vai citas līdzvērtīgas varas iestādes, kas atbild par sociālā nodrošinājuma shēmām visā attiecīgās valsts teritorijā vai kādā tās daļā;
[..]
p) “iestāde” attiecībā uz katru dalībvalsti ir organizācija vai varas iestāde, kas atbild par visu tiesību aktu vai to daļas piemērošanu;
q) “kompetentā iestāde” ir:
i) iestāde, kurā attiecīgā persona ir apdrošināta brīdī, kad tiek iesniegts pieteikums pabalsta saņemšanai; vai
ii) iestāde, no kuras attiecīgā persona ir tiesīga vai būtu tiesīga saņemt pabalstus, ja viņa vai kāds viņas ģimenes loceklis vai ģimenes locekļi pastāvīgi dzīvotu tās dalībvalsts teritorijā, kurā atrodas šī iestāde; vai
iii) iestāde, kuru norīkojusi attiecīgās dalībvalsts kompetentā varas iestāde; [..]
[..]
r) “dzīvesvietas iestāde” un “uzturēšanās vietas iestāde” ir attiecīgi iestāde, kuras kompetencē ir piešķirt pabalstus vietā, kur attiecīgā persona dzīvo, un iestāde, kuras kompetencē ir piešķirt pabalstus vietā, kur uzturas attiecīgā persona, saskaņā ar tiem tiesību aktiem, ko pārvalda šī iestāde, vai, ja nav tādas iestādes, – iestāde, ko norīkojusi attiecīgās dalībvalsts kompetentā varas iestāde;
[..].”
4 Atbilstoši šīs regulas 3. panta 1. punktam:
“Šī regula attiecas uz visiem tiesību aktiem, kuri skar šādas sociālā nodrošinājuma jomas:
a) slimības pabalsti;
[..].”
5 Minētās regulas 19. pants “Uzturēšanās ārpus kompetentās dalībvalsts” ir formulēts šādi:
“1. Ja 2. punktā nav noteikts citādi, apdrošinātai personai un viņas ģimenes locekļiem, kas uzturas dalībvalstī, kura nav kompetentā dalībvalsts, ir tiesības uz tādiem pabalstiem natūrā, kas viņu uzturēšanās laikā ir vajadzīgi medicīnisku iemeslu dēļ, ņemot vērā pabalstu veidu un paredzamo uzturēšanās ilgumu. Šos pabalstus kompetentās iestādes vārdā nodrošina uzturēšanās vietas iestāde saskaņā ar to tiesību aktu noteikumiem, ko tā piemēro, tā, it kā attiecīgās personas būtu apdrošinātas saskaņā ar minētajiem tiesību aktiem.
2. Administratīvā komisija izveido to pabalstu natūrā sarakstu, kuri, uzturoties citā dalībvalstī, praktisku apsvērumu dēļ saņemami tikai tad, ja ir attiecīgās personas un aprūpes sniedzējas iestādes iepriekšēja vienošanās.”
6 Šīs pašas regulas 20. pantā “Ceļojums ar nolūku saņemt pabalstus natūrā – Atļauja saņemt piemērotu ārstēšanu ārpus dzīvesvietas dalībvalsts” ir paredzēts:
“1. Ja šajā regulā nav noteikts citādi, apdrošināta persona, kas veic ceļojumu uz citu dalībvalsti, lai uzturēšanās laikā saņemtu pabalstus natūrā, lūdz kompetentās iestādes atļauju.
2. Apdrošināta persona, kurai kompetentā iestāde ir atļāvusi doties uz citu dalībvalsti ar nolūku saņemt savam stāvoklim atbilstošu ārstēšanu, saņem pabalstus natūrā, kurus kompetentās iestādes uzdevumā nodrošina uzturēšanās vietas iestāde, saskaņā ar to tiesību aktu noteikumiem, ko tā piemēro, tā, it kā persona būtu apdrošināta saskaņā ar minētajiem tiesību aktiem. Atļauju piešķir, ja attiecīgā ārstēšana ietilpst pabalstos, ko paredz tiesību akti dalībvalstī, kurā dzīvo attiecīgā persona un kurā viņai nevar nodrošināt šādu ārstēšanu termiņā, kas ir medicīniski pamatots, ņemot vērā viņas tābrīža veselības stāvokli un slimības iespējamo gaitu.
[..]”
2. Regula Nr. 987/2009
7 Regulas Nr. 987/2009 16. un 17. apsvērumā ir noteikts:
“(16) Īpaši saistībā ar Regulu [Nr. 883/2004] ir jāprecizē nosacījumi, saskaņā ar kuriem sedz izdevumus, kas saistīti ar slimības pabalstu maksājumiem natūrā un kas radušies saistībā ar plānotu aprūpi, t.i., aprūpi, kuru apdrošinātā persona izmantos citā dalībvalstī, kas nav tā dalībvalsts, kurā šī persona ir apdrošināta vai kurā tā dzīvo. Būtu jāprecizē apdrošinātās personas pienākumi attiecībā uz iepriekšējas atļaujas pieprasījumu, kā arī iestādes pienākumi pret pacientu attiecībā uz atļaujas nosacījumiem. Tāpat būtu jānoskaidro sekas izdevumu segšanai saistībā ar aprūpi citā dalībvalstī, pamatojoties uz atļauju.
(17) Šai regulai un īpaši noteikumiem par uzturēšanos ārpus kompetentās dalībvalsts un noteikumiem par plānoto aprūpi nebūtu jāliedz piemērot labvēlīgākus attiecīgās valsts noteikumus, konkrēti, attiecībā uz tādu izmaksu atmaksāšanu, kas radušās citā dalībvalstī.”
8 Šīs regulas 25. panta “Uzturēšanās dalībvalstī, kas nav kompetentā dalībvalsts” 4. un 5. punktā ir noteikts:
“4. Ja apdrošinātā persona tiešām segusi izdevumus pilnīgi vai daļēji par sniegtajiem pabalstiem natūrā saskaņā ar Regulas [Nr. 883/2004] 19. pantu un ja tiesību akti, ko piemēro uzturēšanās iestāde, ļauj šos izdevumus apdrošinātajai personai atmaksāt, tā var nosūtīt pieprasījumu par izdevumu segšanu uzturēšanās vietas iestādei. Šajā gadījumā minētā iestāde tieši minētajai personai atmaksā izmaksas, kas atbilst šiem pabalstiem, ievērojot attiecīgās dalībvalsts tiesību aktos paredzētos ierobežojumus un saskaņā ar atmaksājumu likmju nosacījumiem.
5. Ja šo izdevumu segšana nav tikusi prasīta tieši uzturēšanās vietas iestādē, aprēķinātos izdevumus attiecīgajai personai sedz kompetentā iestāde saskaņā ar atmaksas tarifiem, ko piemēro uzturēšanās vietas iestāde [..].
Uzturēšanās vietas iestāde sniedz kompetentajai iestādei pēc tās lūguma vajadzīgo informāciju par šiem tarifiem vai summām.”
9 Minētās regulas 26. pantā “Plānota aprūpe” ir paredzēts:
“1. Piemērojot [Regulas Nr. 883/2004] 20. panta 1. punktu, apdrošinātā persona iesniedz uzturēšanās vietas iestādei dokumentu, ko izdevusi kompetentā iestāde. Piemērojot šo pantu, kompetentā iestāde ir iestāde, kas sedz plānotās aprūpes izmaksas; [..].
2. Ja apdrošinātā persona nedzīvo kompetentajā dalībvalstī, tā lūdz atļauju arī no dzīvesvietas iestādes, kas tūlīt pārsūta lūgumu kompetentajai iestādei.
Šajā gadījumā dzīvesvietas iestāde apliecina, vai [Regulas Nr. 883/2004] 20. panta 2. punkta otrajā teikumā paredzētie nosacījumi dzīvesvietas dalībvalstī ir izpildīti.
Kompetentā iestāde drīkst atteikties piešķirt prasīto atļauju tikai tad, ja saskaņā ar dzīvesvietas iestādes atzinumu nav izpildīti [Regulas Nr. 883/2004] 20. panta 2. punkta otrajā teikumā paredzētie nosacījumi apdrošinātās personas dzīvesvietas dalībvalstī, vai tad, ja to pašu aprūpi var sniegt kompetentajā dalībvalstī medicīniski pamatotā termiņā, ņemot vērā attiecīgās personas pašreizējo veselības stāvokli un iespējamo slimības gaitu.
Kompetentā iestāde informē dalībvalsts dzīvesvietas iestādi par savu lēmumu.
Ja atbilde netiek saņemta valsts tiesību aktos paredzētajos termiņos, uzskatāms, ka kompetentā iestāde atļauju ir piešķīrusi.
3. Ja apdrošinātajai personai, kas nedzīvo kompetentajā dalībvalstī, vajadzīga steidzama un vitāli svarīga aprūpe un atļauju nevar atteikt saskaņā ar [Regulas Nr. 883/2004] 20. panta 2. punkta otro teikumu, atļauju piešķir dzīvesvietas iestāde kompetentās iestādes vārdā, un dzīvesvietas iestāde uzreiz informē kompetento iestādi.
Kompetentā iestāde pieņem izmeklēšanas secinājumus, ko snieguši ārsti, kurus atzinusi dzīvesvietas iestāde, kas izdod atļauju par vajadzību steidzami sniegt vitāli svarīgus veselības aprūpes pakalpojumus.
[..]
6. Neskarot 7. punktu, [šīs regulas] 25. panta 4. un 5. punktu piemēro mutatis mutandis.
7. Ja apdrošinātā persona pati faktiski segusi visas izmaksas par atļautu veselības aprūpi vai daļu no tām un ja summa, kas kompetentajai iestādei ir jāatmaksā dzīvesvietas iestādei vai apdrošinātajai personai saskaņā ar 6. punktu (faktiskās izmaksas), ir mazāka par summu, kas tai jāmaksā par tādu pašu aprūpi kompetentajā dalībvalstī (pieņēmuma izmaksas), kompetentā iestāde atmaksā izmaksas apdrošinātajai personai pēc tās pieprasījuma tādā apmērā, kas atbilst pieņēmuma un faktisko izmaksu starpībai. Tomēr atmaksātā summa nedrīkst pārsniegt apdrošinātās personas faktiskos izdevumus, un var ņemt vērā summu, kas apdrošinātajai personai būtu bijis jāmaksā, ja veselības aprūpe būtu nodrošināta kompetentajā dalībvalstī.”
3. Direktīva 2011/24
10 Direktīvas 2011/24 8. un 46. apsvērumā ir noteikts:
“(8) Tiesa jau ir risinājusi dažus jautājumus, kas saistīti ar pārrobežu veselības aprūpi, jo īpaši izmaksu atlīdzību par veselības aprūpi, kas sniegta citā dalībvalstī, bet ne tajā, kurā aprūpes saņēmējs ir rezidents. Šīs direktīvas nolūks ir nodrošināt atsevišķos Tiesas spriedumos iedibināto principu vispārēju piemērošanu, kas būtu arī efektīva.
[..]
(46) Katrā ziņā, ja dalībvalsts ir nolēmusi izveidot iepriekšējas atļaujas sistēmu, lai saņemtu izmaksu atlīdzību par stacionāro vai specializēto aprūpi, kas citā dalībvalstī sniegta saskaņā ar šīs direktīvas noteikumiem, izmaksas par šādu citā dalībvalstī sniegtu aprūpi piederības dalībvalstij būtu jāatlīdzina tādā apmērā, kādā tie tiktu atlīdzināti gadījumā, ja identiska veselības aprūpe tiktu sniegta piederības dalībvalstī, bet nepārsniedzot saņemtās veselības aprūpes faktiskās izmaksas. Tomēr, pastāvot [Regulā Nr. 883/2004] izklāstītajiem nosacījumiem, atļauja būtu jāsniedz un pabalsti jāpiešķir saskaņā ar Regulu [Nr. 883/2004], ja vien pacienta pieprasījums nav savādāks. Tam jo īpaši būtu jāattiecas uz gadījumiem, kad atļauju sniedz pēc pieprasījuma izskatīšanas administratīvā kārtībā vai tiesā un attiecīgā persona ir saņēmusi ārstēšanu citā dalībvalstī. Tādā gadījumā šīs direktīvas 7. un 8. pants nebūtu jāpiemēro. Minētais noteikums ir saskaņā ar Tiesas judikatūru, kurā noteikts, ka pacientiem, kuriem ir atteikta iepriekšēja atļauja tādu iemeslu dēļ, kas pēc tam atzīti par nepamatotiem, ir tiesības saņemt citā dalībvalstī saņemtas ārstēšanas izmaksu atlīdzību pilnā apmērā saskaņā ar ārstniecības dalībvalsts tiesību aktu noteikumiem.”
11 Atbilstoši šīs direktīvas 2. panta m) punktam tā ir piemērojama, neskarot Regulu Nr. 883/2004 un Nr. 987/2009 noteikumus.
12 Minētās direktīvas 7. pantā “[Pārrobežu veselības aprūpes] izmaksu atlīdzināšanas vispārējie principi” ir noteikts:
“1. Neskarot Regulu [Nr. 883/2004] un ievērojot 8. un 9. panta noteikumus, piederības dalībvalsts nodrošina, ka apdrošinātajai personai, kas saņēmusi pārrobežu veselības aprūpi, atlīdzina tai radušās izmaksas, ja attiecīgā veselības aprūpe ir pakalpojums, ko apdrošinātajai personai ir tiesības saņemt piederības dalībvalstī.
[..]
3. Piederības dalībvalsts vietējā, reģionu vai valsts līmenī nosaka to, par kādu veselības aprūpi apdrošinātajai personai ir tiesības saņemt atlīdzību par izmaksām, un šo izmaksu apjomu neatkarīgi no tā, kur veselības aprūpe sniegta.
4. Piederības dalībvalsts atlīdzina izmaksas par pārrobežu veselības aprūpi vai to tieši apmaksā līdz tādam apmēram, kāds par identisku veselības aprūpi tiktu nodrošināts piederības dalībvalstī, ja šī veselības aprūpe būtu sniegta tās teritorijā, nepārsniedzot saņemtās veselības aprūpes faktiskās izmaksas.
Ja pārrobežu veselības aprūpes pilnās izmaksas pārsniedz izmaksu apjomu, kāds tiktu lēsts par piederības dalībvalsts teritorijā sniegtiem veselības aprūpes pakalpojumiem, piederības dalībvalsts tomēr var nolemt atlīdzināt pārrobežu veselības aprūpes pilnās izmaksas.
Piederības dalībvalsts [..] ar nosacījumu, ka ir pietiekami pamatojoši dokumenti, kas apliecina šīs izmaksas, var nolemt atlīdzināt citas saistītās izmaksas, piemēram, uzturēšanās un ceļošanas izmaksas [..].
[..]
7. Apdrošinātai personai, kas vēlas saņemt atlīdzību par pārrobežu veselības aprūpes izmaksām, tostarp par veselības aprūpi, kas saņemta ar telemedicīnas starpniecību, piederības dalībvalsts var noteikt tādus pašus nosacījumus, atbilstības kritērijus un reglamentējošas vai administratīvas formalitātes [..], kādus tā būtu uzlikusi gadījumā, ja šāda veselības aprūpe būtu sniegta tās teritorijā. Ja vajadzīgs, lai noteiktu atsevišķa pacienta tiesības uz veselības aprūpi, šie nosacījumi var ietvert slēdzienu, ko sniedz veselības aprūpes speciālists vai veselības aprūpes administrators, kurš sniedz pakalpojumus piederības dalībvalsts valsts sociālā nodrošinājuma sistēmā vai valsts veselības aprūpes sistēmā, piemēram, ģimenes ārsts vai primāro aprūpi sniedzoša persona, pie kuras pacients ir reģistrēts. Tomēr nekādi nosacījumi, atbilstības kritēriji un reglamentējošas vai administratīvas formalitātes, kas noteiktas saskaņā ar šo punktu, nevar būt diskriminējošas vai traucēt pacientu brīvu kustību un pakalpojumu vai preču brīvu apriti, ja vien to objektīvi nepamato plānošanas prasības, lai nodrošinātu pietiekamu un pastāvīgu piekļuvi līdzsvarotai un kvalitatīvai ārstēšanai attiecīgajā dalībvalstī vai sasniegtu izmaksu kontroles mērķi un lai, ciktāl iespējams, novērstu finanšu, tehnisko un personāla resursu nelietderīgu izmantošanu.
8. Piederības dalībvalsts nenosaka, ka nepieciešama iepriekšēja atļauja, lai varētu saņemt atlīdzību par pārrobežu veselības aprūpes izmaksām, izņemot 8. pantā minētos gadījumus.
[..]”
13 Šīs pašas direktīvas 8. panta “Veselības aprūpe, kurai var būt vajadzīga iepriekšēja atļauja” 1.–3. punktā ir paredzēts:
“1. Piederības dalībvalsts var izveidot iepriekšēju atļauju sistēmu, lai varētu saņemt atlīdzību par pārrobežu veselības aprūpes izmaksām, saskaņā ar šo pantu un 9. pantu. Iepriekšējas atļaujas sistēma, tostarp kritēriji un to piemērošana un atsevišķi lēmumi noraidīt atļaujas piešķiršanu, attiecas tikai uz to, kas ir vajadzīgs un samērīgs ar sasniedzamo mērķi, un tas nedrīkst būt patvaļīgi diskriminējošs vai nepamatoti traucēt pacientu brīvu pārvietošanos.
2. Veselības aprūpe, uz kuru var attiecināt iepriekšējas atļaujas sistēmu, ir tikai šāda veselības aprūpe:
a) kura jāplāno saskaņā ar prasībām, lai nodrošinātu pietiekamu un pastāvīgu piekļuvi līdzsvarotai un kvalitatīvai ārstēšanai attiecīgā dalībvalstī vai sasniegtu izmaksu kontroles mērķi un lai, ciktāl iespējams, novērstu finanšu, tehnisko un personāla resursu nelietderīgu izmantošanu, un tai:
i) nepieciešama attiecīgā pacienta uzturēšanās aprūpes sniegšanas vietā vismaz vienu nakti; vai
ii) nepieciešama ārkārtīgi specializēta un dārga medicīnas infrastruktūra vai aprīkojums;
[..].
Dalībvalstis paziņo Komisijai visas a) apakšpunktā minētās veselības aprūpes kategorijas.
3. Attiecībā uz iepriekšējas atļaujas pieprasījumiem, ko iesniegusi apdrošināta persona, lai saņemtu pārrobežu veselības aprūpi, piederības dalībvalsts pārliecinās, vai ir nodrošināta atbilsme Regulas [Nr. 883/2004] nosacījumiem. Ja šie nosacījumi ir izpildīti, iepriekšēju atļauju piešķir saskaņā ar minēto regulu, ja vien pacients nepieprasa citādi.”
14 Direktīvas 2011/24 9. panta 3. punktā ir noteikts:
“Dalībvalstis nosaka saprātīgus termiņus, kuros ir jāizskata pārrobežu veselības pieprasījumi un kurus iepriekš publisko. Izskatot pārrobežu veselības aprūpes pieprasījumu, dalībvalstis ņem vērā:
a) konkrēto veselības stāvokli;
b) neatliekamību un individuālus apstākļus.”
B. Ungārijas tiesības
15 1997. évi LXXXIII. törvény a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól (1997. gada Likums LXXXIII par obligātās veselības apdrošināšanas sistēmas pakalpojumiem; turpmāk tekstā – “Likums par veselības apdrošināšanu”) 27. panta 6. punktā ir paredzēts:
“Saistībā ar pārrobežu veselības aprūpi apdrošinātajam – izņemot personas, kas var pretendēt uz veselības aprūpes pakalpojumiem saskaņā ar brīvprātīgo apdrošināšanu –, kurš izmanto II nodaļas 1.–3. iedaļā definētos veselības aprūpes pakalpojumus, ir tādas pašas tiesības kā tad, ja tas būtu saņēmis veselības aprūpes pakalpojumus Ungārijā līdzīgā situācijā.
Veselības aprūpes apdrošinātājs atlīdzina pakalpojuma faktiskās izmaksas, kas ir pienācīgi apliecinātas, tomēr atlīdzinājuma summa nedrīkst pārsniegt tādas aprūpes cenu, kuru minētās aprūpes datumā sniedz pakalpojumu sniedzējs, kas tiek finansēts no Ungārijas valsts līdzekļiem.
Apdrošinātais – izņemot personas, kas var pretendēt uz veselības aprūpes pakalpojumiem saskaņā ar brīvprātīgo apdrošināšanu, – pakalpojumus, kuri ir noteikti valdības dekrētā par veselības aprūpei ārvalstīs paredzēto režīmu, var saņemt tikai saskaņā ar iepriekšēju atļauju.
Ja apdrošinātais vēlas saņemt pakalpojumu, attiecībā uz kuru Ungārijas tiesībās ir prasīta ārstējošā ārsta recepte, lai iegūtu atlīdzinājumu, viņam turklāt ir jābūt norīkojumam, kas attiecas uz šo pakalpojumu un kas ir sagatavots atbilstoši tiesību normām.”
16 A külföldön történő gyógykezelések részletes szabályairól szóló 340/2013. (IX. 25) Korm. rendelet (Valdības dekrēts 340/2013 (IX. 25.) par veselības aprūpei ārvalstīs paredzēto kārtību; turpmāk tekstā – “Valdības dekrēts”) 2. panta 1. punktā ir noteikts:
“Persona, kas var pretendēt uz veselības aprūpi ārvalstīs, var šādu aprūpi saņemt:
a) atbilstoši Eiropas Savienības regulu par sociālās nodrošināšanas sistēmu koordinēšanu un tās īstenošanas kārtību (turpmāk tekstā – “Savienības regulas”) noteikumiem,
b) [Likuma par veselības apdrošināšanu] 5./B panta s) punkta sb) apakšpunktā minētās pārrobežu veselības aprūpes ietvaros (turpmāk tekstā – “pārrobežu veselības aprūpe”), kā arī
c) taisnīguma apsvērumu dēļ, kas minēti [Likuma par veselības apdrošināšanu] 28. panta 1. punktā un 9. pantā.”
17 Saskaņā ar šī dekrēta 3. panta 1. punktu:
“Persona, kas var pretendēt uz veselības aprūpi ārvalstīs, saistībā ar 2. panta 1. punkta a) un c) apakšpunktā minēto veselības aprūpi ārvalstīs, kā arī 2. panta 1. punkta b) apakšpunktā minētās veselības aprūpes gadījumā – 1. pielikumā ietvertajiem pakalpojumiem plānotu aprūpi, kuru sedz Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő [(Valsts veselības apdrošināšanas fonds, Ungārija)] (turpmāk tekstā – “NEAK”) var saņemt tikai ar tā iepriekš izsniegtu atļauju.”
18 Minētā dekrēta 5. panta 1.–3. punktā ir noteikts:
“1. Kad ir iesniegts pieprasījums par veselības aprūpi ārvalstī, NEAK astoņu dienu termiņā pēc tā saņemšanas izvērtē, vai tas attiecas uz Ungārijā atzītu un sociālā nodrošinājuma ietvaros segtu pakalpojumu.
2. Ja pakalpojums ir atzīts un tiek segts sociālā nodrošinājuma ietvaros, NEAK 15 dienu papildu termiņā izvērtē, vai pacients var saņemt aprūpi medicīniski pamatotā termiņā, kas ir norādīts pieprasījumā, pie veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēja, kurš tiek finansēts no valsts līdzekļiem. Ja nepieciešams, NEAK izmanto ekspertu, lai pārbaudītu pieprasījumā ietvertos datus.
3. Ja veselības aprūpes pakalpojumu sniedzējs, kurš tiek finansēts no valsts līdzekļiem, var medicīniski pamatotā termiņā, kas ir norādīts pieprasījumā, sniegt aprūpi Ungārijā personai, kura var pretendēt uz veselības aprūpi ārvalstīs, NEAK pieprasījumu noraida un iesaka veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēju, kas tiek finansēts no valsts līdzekļiem. NEAK vispirms ievāc informāciju par valsts veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēja, kas tiek finansēts no valsts līdzekļiem, uzņemšanas iespējām.”
19 Atbilstoši Valdības dekrēta 7. panta 1. punktam:
“Ja persona, kas var pretendēt uz veselības aprūpi ārvalstīs, vēlas saņemt veselības aprūpi ārvalstīs, ko sniedz aprūpes sniedzējs, uz kuru neattiecas Savienības regulu piemērošanas joma, vai kāda cita iemesla dēļ, kas nav paredzēts Savienības regulās, vai arī pieprasa atļauju, kas tai tikai piešķir tiesības saņemt aprūpi, neprecizējot veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēju, tai tas ir jāprecizē savā pieprasījumā. NEAK ievēro 5. panta 1.–3. punktā paredzēto procedūru, ņemot vērā neatliekamību un individuālus apstākļus. [..]”
20 No šī dekrēta 1. pielikuma izriet, ka pamatlietas faktu norises laikā atļauja bija vajadzīga:
– stacionārās aprūpes gadījumos, kas norādīti az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV. 2) NM rendelet (Dekrēts NM 9/1993 (IV. 2.) par atsevišķiem jautājumiem saistībā ar sociālā nodrošinājuma finansētu specializētās veselības aprūpi; turpmāk tekstā – “Nozares dekrēts”) 3. pielikumā, visiem pakalpojumiem, kas ietver hospitalizāciju, vai ar to saistītām ierīcēm un vienreizējas lietošanas implantiem, kuru izmaksas tiek atlīdzinātas individuāli un kuru saraksts ir iekļauts Nozares dekrēta 1. pielikumā, kā arī šī dekrēta 1./A pielikumā norādītajām aktīvajām vielām, kuru izmaksas tiek atlīdzinātas individuāli;
– vienas dienas aprūpei un minētā dekrēta 9., 10. un 10./A pielikumā uzskaitītajai aprūpei, kas tiek sniegta kā ārstēšanas kurss;
– šī paša dekrēta 8. pielikumā uzskaitītajām ķirurģiskajām procedūrām un operācijām ar augstām izmaksām, kuras nav izplatītas valsts līmenī, izņemot aprūpi, kas ir saistīta ar orgāna transplantāciju.
II. Pamatlieta un prejudiciālie jautājumi
21 1987. gadā Ungārijas pilsonis WO piedzīvoja tīklenes atslāņošanos kreisajā acī un zaudēja redzi šajā acī.
22 2015. gadā WO labajā acī tika diagnosticēta glaukoma. Aprūpe, kas viņam tika sniegta dažādās Ungārijas veselības aprūpes iestādēs, bija neefektīva, prasītāja redzes lauks nepārtraukti samazinājās, un intraokulārā spiediena rādītāji bija augsti.
23 No Tiesas rīcībā esošajiem lietas materiāliem izriet, ka 2016. gada 29. septembrī WO sazinājās ar ārstu, kas praktizē Reklinghauzenē [Recklinghausen] (Vācija), un viņam tika noteikta vizīte medicīniskas apskates veikšanai 2016. gada 17. oktobrī. Ārsts viņu informēja, ka viņa uzturēšanās būtu jāpagarina līdz 2016. gada 18. oktobrim – datumam, kad attiecīgā gadījumā tiktu veikta oftalmoloģiska operācija.
24 Pa to laiku 2016. gada 15. oktobrī Ungārijā veiktā medicīniskajā apskatē WO intraokulārais spiediens tika novērtēts 37 mmHg apmērā, kas bija daudz augstāks līmenis nekā 21 mmHg, sākot ar kuru intraokulārais spiediens tiek uzskatīts par tādu, kas pārsniedz normu. Pēc pārbaudes, ko WO veica 2016. gada 17. oktobrī Vācijā, šajā dalībvalstī praktizējošais ārsts pauda uzskatu, ka oftalmoloģiskā operācija, lai glābtu WO redzi, jāveic steidzami. 2016. gada 18. oktobrī viņš tika veiksmīgi operēts.
25 Administratīvie dienesti WO iesniegto pieprasījumu atlīdzināt pārrobežu veselības aprūpes izdevumus noraidīja, un vēlāk – pēc administratīvās sūdzības iesniegšanas – to noraidīja arī Budapest Főváros Kormányhivatala (Galvaspilsētas Budapeštas administratīvie dienesti, Ungārija). Šie minētie dienesti apgalvoja, ka oftalmoloģiskā operācija ir plānota aprūpe, kam WO nav saņēmis iepriekšēju atļauju, uz kuras pamata var tikt veikta atmaksa. Lēmuma pamatošanai minētie dienesti atsaucās uz Regulas Nr. 883/2004 4., 19., 20. un 27. pantu, Regulas Nr. 987/2009 25. un 26. pantu, kā arī Valdības dekrēta 3. panta 1. punktu un 4. panta 1. punktu.
26 Par lēmumu atteikt atlīdzināt viņa aprūpes izmaksas WO cēla prasību iesniedzējtiesā.
27 Šī tiesa norāda, pirmkārt, ka 2010. gada 5. oktobra spriedumā Elchinov (C‑173/09, turpmāk tekstā – “spriedums Elchinov”, EU:C:2010:581, 51. punkts) Tiesa ir nospriedusi, ka EKL 49. pantam (tagad – LESD 56. pants) un Padomes Regulas (EEK) Nr. 1408/71 (1971. gada 14. jūnijs) par sociālā nodrošinājuma sistēmu piemērošanu attiecībā uz darbiniekiem un viņu ģimenēm, kas pārvietojas Kopienā (OV 1971, L 149, 2. lpp.), redakcijā, kura ir grozīta un atjaunināta ar Padomes Regulu (EK) Nr. 118/97 (1996. gada 2. decembris) (OV 1997, L 28, 1. lpp.), kas ir grozīta ar Eiropas Parlamenta un Padomes Regulu (EK) Nr. 1992/2006 (2006. gada 18. decembris) (OV 2006, L 392, 1. lpp.) (turpmāk tekstā – “Regula Nr. 1408/71”), 22. pantam pretrunā ir dalībvalsts tiesiskā regulējuma interpretācija tādējādi, ka ar to visos gadījumos ir izslēgta iespēja segt citā dalībvalstī sniegtas stacionārās aprūpes izmaksas bez iepriekšējas atļaujas.
28 Iesniedzējtiesas ieskatā, ņemot vērā Regulas Nr. 1408/71 noteikumu, kurus Tiesa ir interpretējusi spriedumā Elchinov, līdzību ar šajā gadījumā aplūkoto Regulu Nr. 883/2004 un Nr. 987/2009 noteikumiem, Tiesas izsecinātais risinājums minētajā spriedumā var tikt attiecināts uz šo lietu.
29 Otrkārt, iesniedzējtiesa pauž šaubas par pamatlietā aplūkotā tiesiskā regulējuma saderību ar Direktīvas 2011/24 8. panta 1. punktu un 9. panta 3. punktu, jo šajā tiesiskajā regulējumā, neņemot vērā pacienta konkrēto veselības stāvokli, apdrošinātajai personai citā dalībvalstī sniegtās veselības aprūpes izmaksu atlīdzināšanai ir izvirzīts nosacījums par iepriekšējas atļaujas pieprasījumu, un tas tādējādi ir uzskatāms par nepamatotu šķērsli pakalpojumu sniegšanas brīvībai.
30 Treškārt, iesniedzējtiesa šaubās, vai tādi apstākļi kā pamatlietā aplūkotie, kuros apdrošinātā persona ir devusies uz citu dalībvalsti, lai veiktu medicīnisko apskati, ko īsteno šajā dalībvalstī reģistrēts veselības aprūpes pakalpojumu sniedzējs, un šis pakalpojumu sniedzējs nākamajā dienā pēc šīs apskates ir viņu operējis, ietilpst Regulas Nr. 883/2004 20. panta 1. punktā un Regulas Nr. 987/2009 26. pantā reglamentētajā jēdzienā “plānota aprūpe”.
31 Šajos apstākļos Szombathelyi Közigazgatási és Munkaügyi Bíróság (Sombathejas Administratīvo un darba lietu tiesa, Ungārija) nolēma apturēt tiesvedību un uzdot Tiesai šādus prejudiciālus jautājumus:
“1) Vai valsts tiesiskais regulējums, kāds ir pamatlietā, kas saistībā ar pārrobežu veselības aprūpes izmaksu atlīdzināšanu izslēdz iespēju a posteriori atļaut veselības aprūpi, kura ir sniegta citā dalībvalstī bez iepriekšējas atļaujas, tostarp tad, ja, gaidot iepriekšēju atļauju, pastāv risks, ka pacienta veselība pasliktinātos neatgriezeniski, ir ierobežojums, kas ir pretrunā [LESD] 56. pantam?
2) Vai dalībvalsts atļauju sistēma, kas saistībā ar pārrobežu veselības aprūpes izmaksu atlīdzināšanu izslēdz iespēju a posteriori atļaut veselības aprūpi, kura ir sniegta citā dalībvalstī bez iepriekšējas atļaujas, tostarp tad, ja, gaidot iepriekšēju atļauju, pastāv risks, ka pacienta veselība pasliktinātos neatgriezeniski, atbilst nepieciešamības un samērīguma principiem, kas ir noteikti [..] Direktīvas [2011/24] 8. panta 1. punktā, kā arī pacientu brīvas pārvietošanās principam?
3) Vai valsts tiesiskais regulējums, kas, neņemot vērā tā pacienta veselības stāvokli, kurš iesniedz pieprasījumu, nosaka kompetentajai iestādei 31 dienas termiņu iepriekšējas atļaujas piešķiršanai un 23 dienas atļaujas atteikumam, atbilst saprātīgam procesuālajam termiņam, kurā tiek ņemts vērā konkrētais veselības stāvoklis un neatliekamība un individuāli apstākļi, kas ir noteikti [..] Direktīvas [2011/24] 9. panta 3. punktā? Vai iestāde attiecībā uz pieprasījumu var pārbaudīt, vai aprūpes pakalpojumu sedz sociālais nodrošinājums, un, ja tā ir, – vai šo pakalpojumu medicīniski pamatotā laikposmā var sniegt valsts finansēts veselības aprūpes sniedzējs, bet, ja tā nav, – vai tai ir jāpārbauda aprūpes, ko sniedz pacienta norādītais pakalpojuma sniedzējs, kvalitāte, drošība un aprūpes izmaksu lietderība?
4) Vai [..] Regulas [Nr. 883/2004] 20. panta 1. punkts ir interpretējams tādējādi, ka pārrobežu veselības aprūpes izmaksu atlīdzināšanu var prasīt tikai tad, ja pacients iesniedz iepriekšējas atļaujas pieprasījumu kompetentajai iestādei? Vai arī [šī tiesību norma] pati par sevi šādā gadījumā neizslēdz iespēju a posteriori iesniegt atļaujas pieprasījumu šo veselības aprūpes izmaksu atlīdzināšanai?
5) Vai [..] Regulas [Nr. 883/2004] 20. panta 1. punkta piemērošanas jomā ietilpst gadījums, kad pacients dodas uz citu dalībvalsti, iepriekš norunājis konkrētu apmeklējumu medicīniskajai apskatei un provizorisku apmeklējumu iespējamai operācijas vai medicīniskas iejaukšanās veikšanai nākamajā dienā pēc medicīniskās apskates, un pacienta veselības stāvokļa dēļ operācija vai medicīniska iejaukšanās tiek faktiski veikta? Vai šajā gadījumā ir iespējams saskaņā ar [šo tiesību normu] a posteriori iesniegt atļaujas pieprasījumu aprūpes izmaksu atlīdzināšanai?
6) Vai gadījums, kad pacients dodas uz citu dalībvalsti, iepriekš norunājis konkrētu apmeklējumu medicīniskajai apskatei un provizorisku apmeklējumu iespējamai operācijas vai medicīniskas iejaukšanās veikšanai nākamajā dienā pēc medicīniskās apskates, un pacienta veselības stāvokļa dēļ operācija vai medicīniska iejaukšanās tiek faktiski veikta, ietilpst plānotas aprūpes jēdzienā [..] Regulas [Nr. 987/2009] 26. panta izpratnē? Vai šajā gadījumā ir iespējams saskaņā ar [šo] pantu a posteriori iesniegt atļaujas pieprasījumu aprūpes izmaksu atlīdzināšanai? Vai arī steidzamas vai vitāli svarīgas aprūpes gadījumā, kas ir minēta Regulas [Nr. 987/2009] 26. panta 3. punktā, tiesiskajā regulējumā ir prasīta iepriekšēja atļauja [šīs regulas] 26. panta 1. punkta izpratnē?”
III. Par prejudiciālajiem jautājumiem
A. Ievada apsvērumi
32 Ar saviem jautājumiem iesniedzējtiesai nav skaidrs, kā interpretēt gan LESD 56. pantu, kurā ir nostiprināta pakalpojumu sniegšanas brīvība, gan atsevišķas Savienības atvasināto tiesību normas, proti, Regulas Nr. 883/2004 20. pantu, Regulas Nr. 987/2009 26. pantu, kā arī Direktīvas 2011/24 8. panta 1. punktu un 9. panta 3. punktu.
33 Šajā ziņā ir jāatgādina, ka Regulas Nr. 883/2004 20. panta un Regulas Nr. 987/2009 26. panta piemērojamība noteiktai situācijai neizslēdz to, ka šī situācija var ietilpt arī LESD 56. panta piemērošanas jomā un ka attiecīgajai personai saskaņā ar šo pēdējo minēto pantu vienlaikus var būt tiesības uz piekļuvi veselības aprūpei citā dalībvalstī ar tādiem segšanas un atlīdzināšanas nosacījumiem, kas atšķiras no tiem, kuri ir paredzēti Regulas Nr. 883/2004 20. pantā un Regulas Nr. 987/2009 26. pantā (šajā nozīmē skat. spriedumus, 2001. gada 12. jūlijs, Vanbraekel u.c., C‑368/98, EU:C:2001:400, 36.–53. punkts, kā arī 2006. gada 16. maijs, Watts, C‑372/04, EU:C:2006:325, 46.–48. punkts).
34 Prejudiciālie jautājumi ir jāizvērtē šajā kontekstā.
B. Par ceturto, piekto un sesto jautājumu
35 Ar ceturto, piekto un sesto jautājumu, kas ir jāizvērtē kopā, pirmkārt, iesniedzējtiesa būtībā vaicā, vai Regulas Nr. 883/2004 20. pants un/vai Regulas Nr. 987/2009 26. pants, kurā ir noteikta pirmās [minētās tiesību normas] īstenošanas kārtība, ir jāinterpretē tādējādi, ka jēdzienā “plānota aprūpe” ietilpst veselības aprūpe, kas ir saņemta citā dalībvalstī, kura nav apdrošinātās personas dzīvesvietas dalībvalsts, pamatojoties tikai uz šīs personas lēmumu, kas ir pieņemts pēc tam, kad visa aprūpe, kura tai ir sniegta vairākās tās dzīvesvietas dalībvalsts medicīnas iestādēs, ir izrādījusies neefektīva, un vai apstiprinošas atbildes gadījumā minētās tiesību normas ir jāinterpretē tādējādi, ka apdrošinātā persona var pieprasīt no kompetentās iestādes atlīdzināt izdevumus, kuri tai ir radušies saistībā ar plānotu aprūpi, kas tai ir sniegta uzturēšanās laikā citā dalībvalstī, lai gan tā nav minētajai iestādei iepriekš lūgusi atļauju šajā nolūkā, vismaz tad, ja individuāli apstākļi, kuri ir saistīti it īpaši ar tās veselības stāvokli un iespējamo slimības gaitu, var pamatot šādas atļaujas neesamību un līdz ar to pieļaut pieprasīto atlīdzināšanu.
36 Šajā ziņā vispirms ir jāatgādina, ka Regula Nr. 883/2004 atbilstoši tās 1. panta l) punkta pirmās daļas noteikumiem kopsakarā ar tās 3. panta 1. punkta noteikumiem ir piemērojama attiecībā uz normatīvajiem aktiem, citām tiesību normām, kā arī visiem citiem valsts tiesību izpildes pasākumiem, kas attiecas uz šajā pēdējā minētajā tiesību normā iekļautajām sociālā nodrošinājuma jomām, izņemot šīs regulas 1. panta l) punkta otrajā daļā minētos līgumu noteikumus (pēc analoģijas skat. spriedumu, 1984. gada 15. marts, Tiel‑Utrecht Schadeverzekering, 313/82, EU:C:1984:107, 16. punkts).
37 No tā izriet – lai uz pamatlietu varētu attiekties Regulu Nr. 883/2004 un Nr. 987/2009 piemērošanas joma, aplūkotā medicīniskā aprūpe WO bija jāsniedz tās dalībvalsts privātam pakalpojumu sniedzējam, uz kuru viņš bija devies, lai to saņemtu, atbilstoši šīs dalībvalsts tiesību aktiem sociālā nodrošinājuma jomā, bet tas ir jāpārbauda iesniedzējtiesai. Ja tas tā nebūtu, iesniedzējtiesas uzdotais ceturtais, piektais un sestais jautājums būtu jāizvērtē tikai un vienīgi no LESD 56. panta un Direktīvas 2011/24 viedokļa.
1. Par jēdzienu “plānota aprūpe” un par šādas aprūpes izmaksu segšanas nosacījumiem
38 Runājot par to, vai tāda pārrobežu medicīniskā aprūpe kā pamatlietā aplūkotā ietilpst jēdzienā “plānota aprūpe” Regulas Nr. 883/2004 20. panta noteikumu – kopsakarā ar Regulas Nr. 987/2009 26. panta noteikumiem – izpratnē, ir jānorāda, ka, lai gan šī frāze pirmajā minētajā tiesību normā burtiski nav ietverta, no otrās minētās tiesību normas, kuras nosaukumā ir skaidri minēta “Plānota aprūpe”, to lasot Regulas Nr. 987/2009 16. apsvēruma gaismā, izriet, ka šis jēdziens attiecas uz veselības aprūpi, kuru apdrošinātā persona izmanto citā dalībvalstī – kas nav tā dalībvalsts, kurā šī persona ir apdrošināta vai kurā tā dzīvo, – un kura ietver pabalstus natūrā, kas ir minēti Regulas Nr. 883/2004 20. panta 1. punktā, uz kuru turklāt ir skaidri norādīts Regulas Nr. 987/2009 26. pantā.
39 Ir jāprecizē, ka “plānotā aprūpe” šo tiesību normu izpratnē atšķiras no tās, kas ir minēta Regulas Nr. 883/2004 19. pantā un Regulas Nr. 987/2009 25. pantā un kas ir neparedzēta aprūpe, kura apdrošinātajai personai tiek sniegta dalībvalstī, uz ko šī persona ir devusies, piemēram, tūrisma vai izglītības apsvērumu dēļ, un kura izrādās no medicīniskā viedokļa nepieciešama, lai personai nebūtu jāatgriežas kompetentajā dalībvalstī vajadzīgās ārstēšanas saņemšanai pirms plānotā uzturēšanās ilguma beigām (pēc analoģijas skat. spriedumu, 2010. gada 15. jūnijs, Komisija/Spānija, C‑211/08, EU:C:2010:340, 59.–61. punkts).
40 Atbilstoši Regulas Nr. 883/2004 20. panta 1. punktam apdrošinātajai personai, kas dodas uz citu dalībvalsti, lai tajā saņemtu plānoto aprūpi saskaņā ar šajā regulā paredzētajiem nosacījumiem, ir jālūdz kompetentās iestādes atļauja.
41 Savukārt ar minētās regulas 20. panta 2. punkta pirmo teikumu apdrošinātajai personai, uz kuru attiecas dalībvalsts tiesību akti un kurai ir atbilstoši šīs pašas regulas 20. panta 1. punktam lūgtā atļauja, ir piešķirtas tiesības uz plānotu aprūpi, ko kompetentās iestādes uzdevumā nodrošina uzturēšanās vietas iestāde, atbilstoši tās dalībvalsts tiesību aktiem, kurā šī aprūpe tiek sniegta, tā, it kā attiecīgā persona būtu apdrošināta pēdējā minētajā iestādē (pēc analoģijas attiecībā uz Regulas Nr. 1408/71 22. panta 1. punkta c) apakšpunkta i) punktu, kas tika aizstāts ar Regulas Nr. 883/2004 20. pantu, skat. spriedumu lietā Elchinov, 39. punkts un tajā minētā judikatūra).
42 Attiecībā uz Regulas Nr. 883/2004 20. panta 2. punkta otro teikumu – tajā ir paredzēti divi nosacījumi, kuru izpildes gadījumā kompetentajai iestādei rodas pienākums izsniegt, pamatojoties uz šīs regulas 20. panta 1. punktu, lūgto atļauju (pēc analoģijas attiecībā uz Regulas Nr. 1408/71 22. panta 2. punkta otro daļu skat. spriedumu lietā Elchinov, 53. punkts un tajā minētā judikatūra).
43 Lai izpildītu pirmo no šiem nosacījumiem, šai aprūpei ir jāietilpst pabalstos, kas ir paredzēti tiesību aktos dalībvalstī, kurā dzīvo attiecīgā persona. Otrais nosacījums ir izpildīts tikai tad, ja plānoto ārstēšanu, ko apdrošinātā persona plāno saņemt citā dalībvalstī, kura nav tās dzīvesvietas dalībvalsts, dzīvesvietas dalībvalstī nevar sniegt medicīniski pamatotā termiņā, ņemot vērā šīs personas tābrīža veselības stāvokli un iespējamo slimības gaitu.
44 No iepriekš minētā izriet, ka veselības aprūpe, kas ir saņemta citā dalībvalstī, kura nav apdrošinātās personas dzīvesvietas dalībvalsts, tikai pēc tās pašas vēlēšanās, pamatojoties uz to, ka tās ieskatā šī aprūpe vai aprūpe, kas būtu tikpat efektīva, dzīvesvietas dalībvalstī no medicīniskā viedokļa pieņemamā termiņā nav pieejama, ietilpst jēdzienā “plānota aprūpe” Regulas Nr. 883/2004 20. panta, lasot to kopsakarā ar Regulas Nr. 987/2009 26. pantu, izpratnē. Šajos apstākļos šādas aprūpes saņemšanai saskaņā ar pirmās minētās regulas 20. panta 1. punktā paredzētajiem nosacījumiem ir vajadzīga dzīvesvietas dalībvalsts kompetentās iestādes izsniegta atļauja.
2. Par tiesībām uz plānotas aprūpes izmaksu atlīdzināšanu iepriekšējas atļaujas neesamības gadījumā
45 Runājot par to, vai Regulas Nr. 883/2004 20. pants un/vai Regulas Nr. 987/2009 26. pants ir jāinterpretē tādējādi, ka šajās tiesību normās paredzētās iepriekšējās atļaujas neesamības gadījumā izdevumi, kas apdrošinātajai personai ir radušies saistībā ar plānoto aprūpi, kura ir saņemta citā dalībvalstī, kas nav tā, kurā tā dzīvo, kompetentajai iestādei ir jāatlīdzina vismaz tad, ja šīs atļaujas neesamību var pamatot individuāli apstākļi, kuri ir saistīti it īpaši ar tās veselības stāvokli un iespējamo slimības gaitu, uzreiz ir jānorāda, ka Regulas Nr. 987/2009 26. pantā, ciktāl tajā ir vienīgi paredzēti noteikumi attiecībā uz atļauju piešķiršanas procedūru un apdrošinātajai personai sniegtās plānotās aprūpes izdevumu segšanu, nav regulēti minētās atļaujas izsniegšanas nosacījumi. Tātad uz šo jautājumu ir jāatbild no Regulas Nr. 883/2004 20. panta viedokļa, lasot to LESD 56. pantā paredzētās pakalpojumu sniegšanas brīvības gaismā.
46 Ir jāatgādina, ka Tiesa jau ir identificējusi divus gadījumus, kad apdrošinātajai personai, pat ja tai nav atļaujas, kas būtu pienācīgi izsniegta pirms plānotās aprūpes sniegšanas uzturēšanās dalībvalstī sākšanas, ir tiesības tieši saņemt no kompetentās iestādes tādas summas atlīdzinājumu, kura ir līdzvērtīga tai, ko šī iestāde parasti būtu segusi, ja apdrošinātajai personai būtu bijusi šāda atļauja.
47 Pirmajā gadījumā apdrošinātajai personai ir tiesības saņemt šādu atlīdzinājumu tad, ja pēc atļaujas pieprasījuma iesniegšanas tā ir saņēmusi kompetentās iestādes atteikumu un ja šī atteikuma nepamatotību vēlāk konstatē vai nu pati kompetentā iestāde, vai arī tas tiek konstatēts ar tiesas nolēmumu (pēc analoģijas attiecībā uz Regulas Nr. 1408/71 22. panta 1. punkta c) apakšpunktu skat. spriedumu, 2001. gada 12. jūlijs, Vanbraekel u.c., C‑368/98, EU:C:2001:400, 34. punkts).
48 Otrajā gadījumā apdrošinātajai personai ir tiesības no kompetentās iestādes tieši saņemt tādas summu atlīdzinājumu, kura ir līdzvērtīga tai, ko pēdējā minētā parasti būtu segusi, ja šai personai būtu bijusi šāda atļauja, situācijā, kurā iemeslu dēļ, kas ir saistīti ar apdrošinātās personas veselības stāvokli vai nepieciešamību steidzami saņemt aprūpi slimnīcā, tai nav bijis iespējams lūgt šādu atļauju vai tā nav varējusi gaidīt kompetentās iestādes lēmumu par iesniegto atļaujas pieprasījumu. Tiesa šajā ziņā ir atzinusi, ka tiesiskais regulējums, ar kuru visos gadījumos ir izslēgta citā dalībvalstī sniegtas stacionārās aprūpes izmaksu segšana bez iepriekšējas atļaujas, liedz apdrošinātajai personai šādu izmaksu segšanu, lai gan turklāt ir izpildīti tai paredzētie nosacījumi. Šāds tiesiskais regulējums, ko nevar pamatot ar vispārējo interešu apsvērumiem un kas katrā ziņā neatbilst samērīguma prasībai, līdz ar to ir uzskatāms par nepamatotu pakalpojumu sniegšanas brīvības ierobežojumu (pēc analoģijas attiecībā uz EKL 49. pantu un Regulu Nr. 1408/71 skat. spriedumu lietā Elchinov, 45.–47., 51. un 75. punkts).
49 Šajā gadījumā, tā kā netiek apstrīdēts, ka WO nelūdza Regulas Nr. 883/2004 20. panta 1. punktā paredzēto iepriekšējo atļauju plānotajai aprūpei, kas viņam tika sniegta Vācijā, un ka kompetentās iestādes viņam izteiktais atteikums atlīdzināt ar to saistītās izmaksas ir balstīts tikai uz to, ka viņš nav lūdzis atļauju pirms šīs aprūpes sniegšanas, ir jānosaka, vai atbilstoši judikatūrai, kura izriet no sprieduma Elchinov, viņam tomēr ir tiesības uz to, lai kompetentā iestāde viņam atlīdzinātu izdevumus, kas viņam ir radušies saistībā ar minēto aprūpi. Šajā nolūkā kompetentajai iestādei, kuras rīcību pārbauda valsts tiesa, ir jāizvērtē, vai ir izpildīti abi no minētā sprieduma izrietošie nosacījumi.
50 Pirmkārt, ir jānovērtē, vai, ņemot vērā individuālos apstākļus, kas ir saistīti ar veselības stāvokli vai nepieciešamību steidzami saņemt aprūpi slimnīcā, apdrošinātajai personai nav bijis iespējams lūgt atļauju šādas aprūpes citā dalībvalstī izmaksu segšanai vai, ja tā ir iesniegusi šādu atļaujas pieprasījumu pirms aprūpes sākšanas, tā nav varējusi gaidīt kompetentās iestādes lēmumu par šo pieprasījumu (pēc analoģijas skat. spriedumu, Elchinov, 45.–47. un 75.–77. punkts, kā arī rīkojumu, 2013. gada 11. jūlijs, Luca, C‑430/12, nav publicēts, EU:C:2013:467, 28. un 33. punkts).
51 Otrkārt, ir jāpārbauda, vai ir izpildīti nosacījumi, saskaņā ar kuriem kompetentā iestāde sedz aplūkotās plānotās aprūpes izmaksas saskaņā ar Regulas Nr. 883/2004 20. panta 2. punkta otro teikumu un kuri ir atgādināti šī sprieduma 43. punktā (pēc analoģijas skat. spriedumu, Elchinov, 45. punkts, un rīkojumu, 2013. gada 11. jūlijs, Luca, C‑430/12, nav publicēts, EU:C:2013:467, 23. punkts).
52 Šajā gadījumā, ja iesniedzējtiesa konstatētu, ka abi šie nosacījumi ir izpildīti, prasītājam pamatlietā būtu tiesības no kompetentās iestādes tieši saņemt šī sprieduma 46. punktā minētās summas atlīdzinājumu.
53 Neskarot vērtējumu, kas šajā ziņā būs jāveic iesniedzējtiesai, ņemot vērā visus pamatlietas specifiskos apstākļus un runājot par pirmo nosacījumu, ir jānorāda, ka no 2016. gada 29. septembra – datuma, kad WO sazinājās ar Vācijā praktizējošo ārstu, lai veiktu apskati un iespējamu ārstēšanu, līdz datumam, kad viņa veselības stāvokļa dēļ šajā dalībvalstī nākamajā dienā pēc noteiktās vizītes medicīniskās apskates veikšanai, uz kuru viņš bija pieteicies, tika veiksmīgi īstenota oftalmoloģiskā operācija – 2016. gada 18. oktobrim, pagāja 20 dienas.
54 Ir taisnība – no iesniedzējtiesas nolēmuma neizriet, ka šajā laikposmā WO ir bijis situācijā, kas viņam liedza iesniegt kompetentajai iestādei atļaujas pieprasījumu saskaņā ar Regulas Nr. 883/2004 20. panta 1. punktu attiecībā uz plānoto aprūpi, kura viņam tiktu sniegta Vācijā. Tomēr 2016. gada 15. oktobrī Ungārijā veiktā apskate, kuras rezultāts apstiprināja Vācijā 2016. gada 18. oktobrī WO faktiski veiktās oftalmoloģiskās operācijas neatliekamību, var būt norāde uz to, ka, pat pieņemot, ka viņam nebija neiespējami iesniegt iepriekšējās atļaujas pieprasījumu, viņš nebūtu varējis gaidīt kompetentās iestādes lēmumu par šo pieprasījumu.
55 Ņemot vērā iepriekš minēto, uz ceturto, piekto un sesto jautājumu ir jāatbild, ka Regulas Nr. 883/2004 20. panta noteikumi kopsakarā ar Regulas Nr. 987/2009 26. panta noteikumiem, lasot tos LESD 56. panta gaismā, ir jāinterpretē tādējādi, ka:
– veselības aprūpe, kas ir saņemta citā dalībvalstī, kura nav apdrošinātās personas dzīvesvietas dalībvalsts, tikai pēc tās pašas vēlēšanās, pamatojoties uz to, ka tās ieskatā šī aprūpe vai aprūpe, kas būtu tikpat efektīva, dzīvesvietas dalībvalstī no medicīniskā viedokļa pieņemamā termiņā nav pieejama, ietilpst jēdzienā “plānota aprūpe” šo tiesību normu izpratnē un tādējādi šādas aprūpes saņemšanai saskaņā ar Regulā Nr. 883/2004 paredzētajiem nosacījumiem principā ir vajadzīga dzīvesvietas dalībvalsts kompetentās iestādes izsniegta atļauja;
– apdrošinātajai personai, kas ir saņēmusi plānoto aprūpi citā dalībvalstī, kura nav tās dzīvesvietas dalībvalsts, lai gan tā nav lūgusi kompetentās iestādes atļauju saskaņā ar šīs regulas 20. panta 1. punktu, ir tiesības uz šīs aprūpes izmaksu atlīdzinājumu saskaņā ar minētajā regulā paredzētajiem nosacījumiem, ja:
– pirmkārt, no datuma, kad norunāta vizīte, lai veiktu medicīnisko apskati un iespējamu ārstēšanu citā dalībvalstī, līdz datumam, kad tai ir sniegta konkrētā aprūpe šajā dalībvalstī, uz kuru tai bija jādodas, šī persona tādu iemeslu dēļ, kas saistīti it īpaši ar tās veselības stāvokli vai nepieciešamību tajā saņemt neatliekamu aprūpi, ir bijusi situācijā, kurā tai nebija iespējams lūgt kompetentajai iestādei šādu atļauju vai gaidīt šīs iestādes lēmumu par šādu pieprasījumu; un
– otrkārt, turklāt ir izpildīti pārējie šīs pašas regulas 20. panta 2. punkta otrajā teikumā paredzētie pabalstu natūrā izmaksu segšanas nosacījumi.
Šajā ziņā nepieciešamās pārbaudes ir jāveic iesniedzējtiesai.
C. Par pirmo un otro jautājumu
56 Ar pirmo un otro jautājumu, kas ir jāizvērtē kopā, iesniedzējtiesa, otrkārt, būtībā vaicā, vai LESD 56. pants un Direktīvas 2011/24 8. panta 1. punkts ir jāinterpretē tādējādi, ka tiem ir pretrunā tāds valsts tiesiskais regulējums, ar kuru apdrošinātajai personai citā dalībvalstī sniegtās veselības aprūpes izmaksu atlīdzināšanai visos gadījumos ir izvirzīts nosacījums par iepriekšēju atļauju, tostarp tad, ja pastāv reāls risks, ka, gaidot šīs atļaujas izsniegšanu, šīs personas veselības stāvoklis varētu neatgriezeniski pasliktināties.
57 Tiesas atbildei uz šiem diviem jautājumiem pamatlietā būtu nozīme tikai tad, ja WO nebūtu tiesību saņemt viņam Vācijā sniegtās aprūpes izmaksu atlīdzinājumu, pamatojoties uz Regulas Nr. 883/2004 20. pantu, lasot to LESD 56. panta gaismā, šī sprieduma 55. punktā minēto nosacījumu neizpildes gadījumā.
1. Par iepriekšēju atļauju no LESD 56. panta viedokļa
58 Ir jāatgādina, ka saskaņā ar Tiesas judikatūru valsts tiesiskais regulējums, ar ko tādu izmaksu segšanai vai atlīdzināšanai, kuras apdrošinātajai personai ir radušās citā dalībvalstī, kas nav tās piederības dalībvalsts, ir izvirzīts nosacījums par iepriekšēju atļauju, bet minētā atļauja nav vajadzīga tādu izmaksu segšanai vai atlīdzināšanai, kuras apdrošinātajai personai ir radušās pēdējā minētajā dalībvalstī, ir uzskatāms par LESD 56. pantā nostiprinātās pakalpojumu sniegšanas brīvības ierobežojumu (šajā nozīmē skat. spriedumus, 1998. gada 28. aprīlis, Kohll, C‑158/96, EU:C:1998:171, 35. punkts, un 2011. gada 27. oktobris, Komisija/Portugāle, C‑255/09, EU:C:2011:695, 60. punkts).
59 Tiesa ir piekritusi, ka pie mērķiem, kas var pamatot šādu pakalpojumu sniegšanas brīvības ierobežojumu, ir minama nelabvēlīgas ietekmes uz sociālā nodrošinājuma sistēmas finansiālo līdzsvaru novēršana, līdzsvarotas, visiem pieejamas medicīniskās un stacionārās aprūpes saglabāšana, ārstniecības jaudas vai medicīniskās kompetences saglabāšana valsts teritorijā, kā arī iespējas radīšana īstenot tādu plānošanu, lai, no vienas puses, nodrošinātu pietiekamu un pastāvīgu piekļuvi līdzsvarotai un kvalitatīvai ārstēšanai attiecīgajā dalībvalstī un, no otras puses, sasniegtu izmaksu kontroles mērķi un, ciktāl iespējams, novērstu finanšu, tehnisko un personāla resursu nelietderīgu izmantošanu (pēc analoģijas skat. spriedumu Elchinov, 42. un 43. punkts, kā arī tajos minētā judikatūra).
60 Tomēr Tiesa šajā kontekstā ir nošķīrusi medicīnas pakalpojumus, kurus praktizējošie ārsti sniedz savā kabinetā vai pacienta dzīvesvietā, no vienas puses, un stacionāro aprūpi vai medicīnisko aprūpi, kas saistīta ar specializēta un dārga medicīnas aprīkojuma izmantošanu (turpmāk tekstā – “sarežģīta ambulatorā aprūpe”), no otras puses (šajā nozīmē skat. spriedumus, 1998. gada 28. aprīlis, Decker, C‑120/95, EU:C:1998:167, 39.–45. punkts; 1998. gada 28. aprīlis, Kohll, C‑158/96, EU:C:1998:171, 41.–52. punkts; 2001. gada 12. jūlijs, Smits un Peerbooms, C‑157/99, EU:C:2001:404, 76. punkts, kā arī 2010. gada 5. oktobris, Komisija/Francija, C‑512/08, EU:C:2010:579, 33.–36. punkts).
61 It īpaši attiecībā uz stacionāro aprūpi un sarežģītu ambulatoro aprūpi, kas iekļaujas kontekstā, kuru raksturo neapstrīdamas īpatnības, Tiesa ir atzinusi, ka LESD 56. pantam principā nav pretrunā tas, ka, lai pacientam būtu tiesības citā dalībvalstī saņemt šādus pakalpojumus, ko finansē sistēma, pie kuras tas pieder, ir vajadzīga iepriekšēja atļauja (šajā nozīmē skat. spriedumu, 2010. gada 5. oktobris, Komisija/Francija, C‑512/08, EU:C:2010:579, 33.–36. punkts, kā arī spriedumu Elchinov, 40.–43. punkts un tajos minētā judikatūra).
62 Tomēr Tiesa ir atgādinājusi, ka šādas atļaujas piešķiršanas nosacījumiem ir jābūt pamatotiem no tādu prasību viedokļa kā tās, kas ir atgādinātas šī sprieduma 59. punktā, tie nedrīkst pārsniegt to, kas šim nolūkam ir objektīvi nepieciešams, un tas pats rezultāts nedrīkst būt sasniedzams ar noteikumiem, kuri mazāk ierobežo attiecīgās brīvības. Šādai sistēmai turklāt ir jābūt balstītai uz objektīviem un nediskriminējošiem kritērijiem, kas ir iepriekš zināmi, nosakot robežas valsts iestāžu novērtējuma brīvības īstenošanai, lai tās to neīstenotu patvaļīgi (šajā nozīmē skat. spriedumu Elchinov, 44. punkts un tajā minētā judikatūra).
63 No Tiesas judikatūras arī izriet, ka apdrošinātās personas, kas, nesaņēmušas iepriekšēju atļauju, dodas uz citu dalībvalsti, kura nav to piederības dalībvalsts, lai tajā saņemtu aprūpi, var pretendēt uz saņemtās aprūpes izmaksu segšanu tikai piederības dalībvalsts veselības apdrošināšanas sistēmas garantētā seguma robežās (pēc analoģijas skat. spriedumu Elchinov, 80. punkts un tajā minētā judikatūra). Tāpat veselības aprūpes pakalpojumu sniegšanas nosacījumi, ciktāl tie nav diskriminējoši un netraucē personu brīvu pārvietošanos, ir spēkā arī attiecībā uz aprūpi, kas sniegta citā, nevis piederības dalībvalstī. Tas it īpaši attiecas uz prasību, ka pirms speciālista konsultācijas iepriekš ir jākonsultējas ar ģimenes ārstu (spriedums, 2003. gada 13. maijs, Müller‑Fauré un van Riet, C‑385/99, EU:C:2003:270, 98. un 106. punkts).
64 Tiesa ir arī precizējusi, ka dalībvalstij nekas neliedz noteikt atlīdzinājuma summas, uz kurām var pretendēt pacienti, kas ir saņēmuši veselības aprūpi citā dalībvalstī, ja vien šīs summas ir balstītas uz objektīviem, nediskriminējošiem un pārskatāmiem kritērijiem (šajā nozīmē skat. spriedumu, 2003. gada 13. maijs, Müller‑Fauré un van Riet, C‑385/99, EU:C:2003:270, 107. punkts).
2. Par iepriekšēju atļauju no Direktīvas 2011/24 viedokļa
65 Ar Direktīvu 2011/24, kā izriet it īpaši no tās 8. apsvēruma, ir kodificēta Tiesas judikatūra attiecībā uz atsevišķiem aspektiem, kas ir saistīti ar veselības aprūpi, kura ir sniegta citā dalībvalstī, kas nav tā, kurā dzīvo aprūpes saņēmējs, konkrēti, šīs aprūpes izmaksu atlīdzināšanu, lai panāktu vispārīgāku un arī efektīvāku to principu piemērošanu, kurus katrā individuālā gadījumā ir noteikusi Tiesa.
66 Direktīva 2011/24 atbilstoši tās 2. panta m) punktam ir piemērojama, neskarot Regulu Nr. 883/2004 un Nr. 987/2009 noteikumus. Piemēram, šīs direktīvas 8. panta 3. punktā ir noteikts, ka “attiecībā uz iepriekšējas atļaujas pieprasījumiem, ko iesniegusi apdrošināta persona, lai saņemtu pārrobežu veselības aprūpi, piederības dalībvalsts pārliecinās, vai ir nodrošināta atbilsme Regulas [Nr. 883/2004] nosacījumiem”, un ir precizēts – “ja šie nosacījumi ir izpildīti, iepriekšēju atļauju piešķir saskaņā ar minēto regulu, ja vien pacients nepieprasa citādi”. Minētās direktīvas 46. apsvērumā ir precizēts, ka, pastāvot Regulā Nr. 883/2004 izklāstītajiem atļaujas nosacījumiem izmaksu segšanai, šāda atļauja un pabalsti ir jāpiešķir saskaņā ar šo regulu, ja vien pacienta pieprasījums nav bijis citāds. Tas tāpat attiecas uz gadījumiem, kad atļauju sniedz pēc pieprasījuma izskatīšanas administratīvā kārtībā vai tiesā un attiecīgā persona ir saņēmusi ārstēšanu citā dalībvalstī.
67 Direktīvas 2011/24 7. panta “Izmaksu atlīdzināšanas vispārējie principi”, kas ir ietverts šīs direktīvas III nodaļā, kurā ir regulēta pārrobežu veselības aprūpes izdevumu atlīdzināšana, 1. punktā ir noteikts princips, saskaņā ar ko, “neskarot Regulu [Nr. 883/2004] un ievērojot 8. un 9. panta noteikumus, piederības dalībvalsts nodrošina, ka apdrošinātajai personai, kas saņēmusi pārrobežu veselības aprūpi, atlīdzina tai radušās izmaksas, ja attiecīgā veselības aprūpe ir pakalpojums, ko apdrošinātajai personai ir tiesības saņemt piederības dalībvalstī”.
68 Turpinājumā – Direktīvas 2011/24 7. panta 4. punkta pirmajā daļā ir noteikts, ka piederības dalībvalsts atlīdzina izmaksas par pārrobežu veselības aprūpi vai to tieši apmaksā līdz tādam apmēram, kāds par identisku veselības aprūpi tiktu nodrošināts piederības dalībvalstī, ja šī veselības aprūpe būtu sniegta tās teritorijā, nepārsniedzot saņemtās veselības aprūpes faktiskās izmaksas.
69 Turklāt no šīs direktīvas 7. panta 7. punkta izriet, ka piederības dalībvalsts apdrošinātai personai, kas vēlas saņemt atlīdzību par pārrobežu veselības aprūpes izmaksām, var paredzēt tādus pašus nosacījumus, atbilstības kritērijus un reglamentējošas vai administratīvas formalitātes – neatkarīgi no tā, vai tie noteikti vietējā, reģionālā vai valsts līmenī –, kādus tā būtu uzlikusi gadījumā, ja šāda veselības aprūpe būtu sniegta tās teritorijā, tostarp par slēdzienu, ko sniedz veselības aprūpes speciālists, ja vien šie nosacījumi, atbilstības kritēriji un reglamentējošās vai administratīvās formalitātes nav diskriminējoši vai netraucē pacientu brīvu kustību un pakalpojumu vai preču brīvu apriti un tos objektīvi nepamato plānošanas prasības.
70 Visbeidzot, no Direktīvas 2011/24 7. panta 8. punkta izriet – dalībvalsts nenosaka, ka nepieciešama iepriekšēja atļauja, lai varētu saņemt pārrobežu veselības aprūpes izmaksu atlīdzinājumu, izņemot šīs direktīvas 8. pantā minētos gadījumus.
71 Attiecībā uz Direktīvas 2011/24 8. pantu par “veselības aprūpi, kam var būt vajadzīga iepriekšēja atļauja”, lai gan tā 1. punktā ir paredzēts, ka piederības dalībvalsts var izveidot iepriekšēju atļauju sistēmu, lai varētu saņemt atlīdzību par pārrobežu veselības aprūpes izmaksām atbilstoši šim pantam un minētās direktīvas 9. pantam, šajā pašā 8. panta 1. punktā ir precizēts, ka šī sistēma, tostarp kritēriji, to piemērošana un atsevišķi lēmumi noraidīt iepriekšējas atļaujas piešķiršanu, ir jāattiecina tikai uz to, kas ir vajadzīgs un samērīgs ar sasniedzamo mērķi, un nedrīkst būt patvaļīgi diskriminējoša vai nepamatoti traucēt pacientu brīvu pārvietošanos.
72 Direktīvas 2011/24 8. panta 2. punkta pirmās daļas – kurā ir noteikts izsmeļošs tādas veselības aprūpes saraksts, kam var būt vajadzīga iepriekšēja atļauja, – a) apakšpunktā ir minēta aprūpe, “kura jāplāno saskaņā ar prasībām, lai nodrošinātu pietiekamu un pastāvīgu piekļuvi līdzsvarotai un kvalitatīvai ārstēšanai attiecīgā dalībvalstī vai sasniegtu izmaksu kontroles mērķi un lai, ciktāl iespējams, novērstu finanšu, tehnisko un personāla resursu nelietderīgu izmantošanu”, un kurai “nepieciešama attiecīgā pacienta uzturēšanās aprūpes sniegšanas vietā vismaz vienu nakti” (šā apakšpunkta i) punkts) vai “nepieciešama ārkārtīgi specializēta un dārga medicīnas infrastruktūra vai aprīkojums” (šā apakšpunkta ii) punkts).
3. Par judikatūras attiecībā uz LESD 56. pantu un Direktīvu 2011/24 piemērošanu šajā gadījumā
a) Par pakalpojumu sniegšanas brīvības ierobežojuma pastāvēšanu
73 No Tiesas rīcībā esošās informācijas izriet, ka, pirmkārt, pamatlietas faktu norises laikā saskaņā ar valsts tiesisko regulējumu, it īpaši Likuma par veselības apdrošināšanu 27. panta 6. punktu, lasot to kopsakarā ar atbilstīgajiem Valdības dekrēta un Nozaru dekrēta noteikumiem, stacionārās aprūpes, kā arī vienas dienas ambulatoro operāciju izmaksu segšana un atlīdzināšana, ja tās veiktas citā dalībvalstī, bija atkarīgas no iepriekšējas atļaujas saņemšanas. Savukārt, lai saņemtu pabalstus natūrā, kas bija pieejami Ungārijas sociālā nodrošinājuma sistēmā, kurā ir apdrošināts WO, nebija izvirzīts nosacījums par šādas atļaujas saņemšanu.
74 Otrkārt, WO pieprasījumu atlīdzināt viņam Vācijā sniegtās medicīniskās aprūpes izdevumus kompetentā iestāde pilnībā noraidīja iepriekšējas atļaujas neesamības dēļ. Šis atteikums, neskarot pārbaudes, kas būs jāveic iesniedzējtiesai, attiecās gan uz 2016. gada 18. oktobrī īstenotās oftalmoloģiskās operācijas, gan 2016. gada 17. oktobrī notikušās medicīniskās konsultācijas izdevumiem. Tomēr no iesniedzējtiesas nolēmuma neizriet, ka šādas atļaujas saņemšana ir bijis nosacījums izdevumu atlīdzināšanai saistībā ar medicīnisku konsultāciju Ungārijā personai, kura ir apdrošināta Ungārijas obligātās veselības apdrošināšanas sistēmā.
75 No šī sprieduma 58. punktā minētās judikatūras izriet, ka tāda iepriekšējas atļaujas sistēma kā tā, kas ir izveidota ar pamatlietā aplūkoto valsts tiesisko regulējumu, ir uzskatāma par pakalpojumu sniegšanas brīvības ierobežojumu.
b) Iepriekšējas atļaujas sistēmas pamatojums
76 Iesniedzējtiesai ir šaubas par tā ierobežojuma samērīgumu, ko ietver ar valsts tiesisko regulējumu izveidotā iepriekšējas atļaujas sistēma, jo nosacījums pārrobežu aprūpes izdevumu atlīdzināšanai visos gadījumos ir iepriekšējas atļaujas izsniegšana, tostarp tad, ja apdrošinātā persona, ņemot vērā tās veselības stāvokli, kas ir radījis nepieciešamību saņemt neatliekamu vitāli svarīgu aprūpi, un piemērojamās procedūras sarežģītību, nav lūgusi kompetentajai iestādei atļauju pirms aprūpes sākšanas. Turklāt šī tiesa norāda – tā kā nav paredzēta atļaujas pieprasījuma iesniegšana a posteriori, tad saistībā ar pieprasījumu atlīdzināt pārrobežu aprūpes izdevumus nav iespējams pārbaudīt, vai ir izpildīti šajā nolūkā izvirzītie nosacījumi.
77 Savukārt Ungārijas valdība paskaidro, ka ar Ungārijas tiesisko regulējumu izveidotās iepriekšējas atļaujas sistēmas pārrobežu veselības aprūpes izdevumu segšanai un atlīdzināšanai mērķis ir radīt iespēju valsts sociālā nodrošinājuma sistēmai reaģēt uz ārkārtējiem izaicinājumiem plānošanas ziņā, kurus nākas piedzīvot sabiedrībā, kas noveco. Šī valdība uzsver, ka tad, ja pastāvētu iespēja pieprasīt atļauju a posteriori, pacientiem vairs nebūtu pamudinājuma lūgt iepriekšēju atļauju un no tā labumu gūtu pacienti, kuri ir labāk informēti un kuru rīcībā ir līdzekļi, lai saņemtu aprūpi ārvalstīs, un līdz ar to tiktu izsmelti valsts sociālā nodrošinājuma sistēmas finanšu līdzekļi. Šī sistēma, kurā ir apdrošināti vairāki miljoni personu, ilgtermiņā tiktu vājināta gan finansiāli, gan personāla resursu ziņā.
1) Par izvirzītā pamatojuma pieļaujamību
78 Ungārijas valdības norādītais pamatojums būtībā attiecas uz nepieciešamību pieļaut plānošanu, kuras mērķis ir, pirmkārt, nodrošināt pietiekamu un pastāvīgu piekļuvi līdzsvarotai un kvalitatīvai ārstēšanai attiecīgajā dalībvalstī un, otrkārt, garantēt izmaksu kontroli un, ciktāl iespējams, novērst finanšu, tehnisko un personāla resursu nelietderīgu izmantošanu. Kā izriet no šī sprieduma 59. un 72. punkta, šādi mērķi no Tiesas judikatūras gan attiecībā uz LESD 56. pantu, gan Direktīvas 2011/24 8. panta 2. punkta pirmās daļas a) apakšpunktu viedokļa principā var pamatot iepriekšējas atļaujas sistēmas izveidošanu citā dalībvalstī saņemtas veselības aprūpes izmaksu atlīdzināšanai.
79 Tomēr, kā izriet no šī sprieduma 60., 61. un 72. punkta, atbilstoši Tiesas judikatūrai gan attiecībā uz LESD 56. pantu, gan Direktīvas 2011/24 8. panta 2. punkta pirmās daļas a) apakšpunktu uz šo prasību var atsaukties tikai dažos gadījumos, kas ir izsmeļoši uzskaitīti šajā judikatūrā un šīs pēdējās minētās tiesību normas i) un ii) punktā, bet ārsta konsultācija pie šiem gadījumiem nepieder. No tā izriet, ka pakalpojumu sniegšanas brīvības ierobežojums, ko ietver dzīvesvietas dalībvalstī sniegta iepriekšēja atļauja šādas konsultācijas veikšanai citas dalībvalsts teritorijā, nevar tikt pamatots, atsaucoties uz šī sprieduma iepriekšējā punktā minētajiem mērķiem, un neatbilst Direktīvas 2011/24 8. panta 2. punkta pirmās daļas a) apakšpunkta i) un ii) punktā paredzētajiem nosacījumiem.
80 Attiecībā uz oftalmoloģisko operāciju, kas WO tika veikta viņa uzturēšanās laikā Vācijā, iesniedzējtiesai ir jāpārliecinās, ka runa ir par stacionāro aprūpi vai sarežģītu ambulatoro aprūpi šī sprieduma 60. punktā atgādinātās Tiesas judikatūras un Direktīvas 2011/24 8. panta 2. punkta pirmās daļas a) apakšpunkta i) vai ii) punkta izpratnē. Tikai šādā gadījumā obligātā prasība, uz kuru atsaucas Ungārijas valdība, principā būtu pieņemama.
2) Par iepriekšējas atļaujas sistēmas samērīgumu
81 Gadījumā, ja attiecīgā aprūpe ir stacionārā vai sarežģīta ambulatorā aprūpe, vēl ir jāpārbauda, vai iepriekšējas atļaujas sistēma, kas ir izveidota ar pamatlietā aplūkoto valsts tiesisko regulējumu šādas citā dalībvalstī saņemtas aprūpes izmaksu atlīdzināšanai, atbilst nepieciešamības un samērīguma principiem atbilstoši šī sprieduma 62. punktā minētajai judikatūrai un Direktīvas 2011/24 8. panta 1. punktam.
82 Kā Tiesa jau ir atzinusi, valsts tiesiskais regulējums, ar kuru visos gadījumos ir izslēgta tādas stacionāras aprūpes izmaksu segšana, kas ir sniegta bez iepriekšējas atļaujas, liedz sociāli apdrošinātajai personai – kurai tādu iemeslu dēļ, kas ir saistīti ar tās veselības stāvokli vai nepieciešamību steidzami saņemt aprūpi slimnīcā, nav bijis iespējams lūgt šādu atļauju vai tā nav varējusi gaidīt kompetentās iestādes atbildi – šādas aprūpes izmaksu segšanu no kompetentās iestādes puses, lai gan pārējie šādas izmaksu segšanas nosacījumi turklāt ir izpildīti (spriedums Elchinov, 45. punkts).
83 Tiesa ir konstatējusi, ka tādās situācijās kā tās, kas ir aprakstītas šī sprieduma iepriekšējā punktā, šādas aprūpes izmaksu segšana nevar ne apdraudēt slimnīcu plānošanas mērķu īstenošanu, ne arī nelabvēlīgi ietekmēt sociālā nodrošinājuma sistēmas finansiālo līdzsvaru, jo šāda izmaksu segšana neietekmē nedz līdzsvarotas, visiem pieejamas stacionārās aprūpes, nedz ārstniecības jaudas un medicīniskās kompetences saglabāšanu valsts teritorijā (spriedums lietā Elchinov, 46. punkts).
84 Tiesas izklāstītie apsvērumi par tiesībām uz stacionārās aprūpes izmaksu segšanu citā dalībvalstī bez iepriekšējas atļaujas saistībā ar EKL 49. pantu un Regulas Nr. 1408/71 22. pantu var tikt attiecināti uz LESD 56. panta un Direktīvas 2011/24 kontekstu attiecībā uz tiesībām bez iepriekšējas atļaujas saņemt stacionārās aprūpes vai sarežģītas ambulatorās aprūpes citā dalībvalstī izmaksu atlīdzinājumu.
85 No tā izriet, ka valsts tiesiskais regulējums, ar kuru visos gadījumos ir izslēgta tādu stacionārās aprūpes izdevumu atlīdzināšana, kas ir saistīti ar citā dalībvalstī saņemtu stacionāro vai sarežģītu ambulatoro aprūpi bez iepriekšējas atļaujas, tostarp īpašās situācijās, kurās apdrošinātajai personai nav bijis iespējams lūgt šādu atļauju vai tā nav varējusi gaidīt kompetentās iestādes lēmumu par iesniegto atļaujas pieprasījumu tādu iemeslu dēļ, kas ir saistīti ar tās veselības stāvokli vai nepieciešamību steidzami saņemt šādu aprūpi, lai gan šādas aprūpes izmaksu segšanas nosacījumi turklāt ir izpildīti, neatbilst šī sprieduma 62. un 71. punktā atgādinātajai samērīguma prasībai. Līdz ar to šis tiesiskais regulējums ietver nesamērīgu LESD 56. pantā nostiprinātās pakalpojumu sniegšanas brīvības ierobežojumu un tajā nav ievērots Direktīvas 2011/24 8. panta 1. punkts.
86 Ievērojot iepriekš minēto, uz pirmo un otro jautājumu ir jāatbild, ka:
– LESD 56. pants un Direktīvas 2011/24 8. panta 2. punkta pirmās daļas a) apakšpunkts ir jāinterpretē tādējādi, ka tiem ir pretrunā tāds valsts tiesiskais regulējums, ar kuru iepriekšējas atļaujas neesamības gadījumā ir izslēgta citā dalībvalstī veiktas medicīniskas konsultācijas izdevumu atlīdzināšana piederības dalībvalsts veselības apdrošināšanas sistēmas garantētā seguma robežās;
– LESD 56. pants un Direktīvas 2011/24 8. panta 1. punkts ir jāinterpretē tādējādi, ka tiem ir pretrunā tāds valsts tiesiskais regulējums, ar kuru – gadījumā, ja apdrošinātajai personai nav bijis iespējams lūgt atļauju vai tā nav varējusi gaidīt kompetentās iestādes lēmumu par iesniegto pieprasījumu tādu iemeslu dēļ, kas ir saistīti ar tās veselības stāvokli vai nepieciešamību steidzami saņemt stacionāro aprūpi vai sarežģītu ambulatoro aprūpi, lai gan šādas aprūpes izmaksu segšanas nosacījumi turklāt ir izpildīti, – iepriekšējas atļaujas neesamības gadījumā ir izslēgta tai citā dalībvalstī sniegtas šādas aprūpes izdevumu atlīdzināšana piederības dalībvalsts veselības apdrošināšanas sistēmas garantētā seguma robežās.
D. Par trešo jautājumu
87 Ar trešo jautājumu, kurš ir jāizvērtē pēdējais, iesniedzējtiesa būtībā vaicā, vai Direktīvas 2011/24 9. panta 3. punkts, ar ko dalībvalstīm ir uzlikts pienākums noteikt saprātīgus termiņus pārrobežu veselības aprūpes pieprasījumu izskatīšanai, ir jāinterpretē tādējādi, ka tam ir pretrunā tāds valsts tiesiskais regulējums, kurā neatkarīgi no tāda pacienta veselības stāvokļa, kas ir lūdzis iepriekšēju atļauju attiecībā uz pārrobežu veselības aprūpes izmaksu segšanu, ir paredzēts 31 dienas termiņš, lai šādu atļauju izsniegtu, un 23 dienu termiņš, lai to atteiktu.
88 Šajā ziņā ir jānorāda, ka Direktīvas 2011/24 9. panta 3. punktā dalībvalstīm ir uzlikts pienākums noteikt saprātīgus termiņus, kuros ir jāizskata pārrobežu veselības aprūpes pieprasījumi, kā arī, izskatot šos pieprasījumus, ņemt vērā attiecīgi “konkrēto veselības stāvokli”, kā arī “neatliekamību un individuālus apstākļus”.
89 Lai gan iesniedzējtiesa norāda, ka iepriekšējas atļaujas pieprasījumu pārrobežu veselības aprūpes izmaksu segšanai izskatīšanas termiņš Ungārijas tiesiskajā regulējumā ir noteikts neatkarīgi no tā pacienta veselības stāvokļa, kas ir lūdzis šādu atļauju, gan no Ungārijas valdības, gan Komisijas rakstveida apsvērumiem izriet, ka Valdības dekrēta 7. panta 1. punktā, ar kuru Ungārijas tiesību sistēmā ir transponēts Direktīvas 2011/24 9. panta 3. punkts, šī dekrēta 5. pantā paredzētajā atļauju piešķiršanas procedūrā kompetentajai iestādei ir ļauts ņemt vērā aplūkotā gadījuma individuālos apstākļus un neatliekamību.
90 Turklāt ne no viena Tiesas rīcībā esošajos lietas materiālos ietvertā fakta neizriet, ka, izskatot iepriekšējas atļaujas pieprasījumus attiecībā uz pārrobežu veselības aprūpi, kompetentās iestādes neņemtu vērā konkrētā gadījuma individuālos apstākļus un neatliekamību.
91 Tādējādi uz trešo jautājumu ir jāatbild, ka Direktīvas 2011/24 9. panta 3. punkts ir jāinterpretē tādējādi, ka tam nav pretrunā valsts tiesiskais regulējums, kurā ir paredzēts 31 dienas termiņš, lai izsniegtu iepriekšēju atļauju attiecībā uz pārrobežu veselības aprūpes izmaksu segšanu, un 23 dienu termiņš, lai to atteiktu, vienlaikus ļaujot kompetentajai iestādei ņemt vērā aplūkotā gadījuma individuālos apstākļus un neatliekamību.
Par tiesāšanās izdevumiem
92 Attiecībā uz pamatlietas pusēm šī tiesvedība ir stadija procesā, kuru izskata iesniedzējtiesa, un tā lemj par tiesāšanās izdevumiem. Izdevumi, kas radušies, iesniedzot apsvērumus Tiesai, un kas nav minēto pušu izdevumi, nav atlīdzināmi.
Ar šādu pamatojumu Tiesa (ceturtā palāta) nospriež:
1) Eiropas Parlamenta un Padomes Regulas (EK) Nr. 883/2004 (2004. gada 29. aprīlis) par sociālās nodrošināšanas sistēmu koordinēšanu 20. panta noteikumi kopsakarā ar Eiropas Parlamenta un Padomes Regulas (EK) Nr. 987/2009 (2009. gada 16. septembris), ar ko nosaka īstenošanas kārtību Regulai (EK) Nr. 883/2004, 26. panta noteikumiem, lasot tos LESD 56. panta gaismā, ir jāinterpretē tādējādi, ka:
– veselības aprūpe, kas ir saņemta citā dalībvalstī, kura nav apdrošinātās personas dzīvesvietas dalībvalsts, tikai pēc tās pašas vēlēšanās, pamatojoties uz to, ka tās ieskatā šī aprūpe vai aprūpe, kas būtu tikpat efektīva, dzīvesvietas dalībvalstī no medicīniskā viedokļa pieņemamā termiņā nav pieejama, ietilpst jēdzienā “plānota aprūpe” šo tiesību normu izpratnē un tādējādi šādas aprūpes saņemšanai saskaņā ar Regulā Nr. 883/2004 paredzētajiem nosacījumiem principā ir vajadzīga dzīvesvietas dalībvalsts kompetentās iestādes izsniegta atļauja;
– apdrošinātajai personai, kas ir saņēmusi plānoto aprūpi citā dalībvalstī, kura nav tās dzīvesvietas dalībvalsts, lai gan tā nav lūgusi kompetentās iestādes atļauju saskaņā ar šīs regulas 20. panta 1. punktu, ir tiesības uz šīs aprūpes izmaksu atlīdzinājumu saskaņā ar minētajā regulā paredzētajiem nosacījumiem, ja:
– pirmkārt, no datuma, kad norunāta vizīte, lai veiktu medicīnisko apskati un iespējamu ārstēšanu citā dalībvalstī, līdz datumam, kad tai ir sniegta konkrētā aprūpe šajā dalībvalstī, uz kuru tai bija jādodas, šī persona tādu iemeslu dēļ, kas saistīti it īpaši ar tās veselības stāvokli vai nepieciešamību tajā saņemt neatliekamu aprūpi, ir bijusi situācijā, kurā tai nebija iespējams lūgt kompetentajai iestādei šādu atļauju vai gaidīt šīs iestādes lēmumu par šādu pieprasījumu; un
– otrkārt, turklāt ir izpildīti pārējie šīs pašas regulas 20. panta 2. punkta otrajā teikumā paredzētie pabalstu natūrā izmaksu segšanas nosacījumi.
Šajā ziņā nepieciešamās pārbaudes ir jāveic iesniedzējtiesai.
2) LESD 56. pants un Eiropas Parlamenta un Padomes Direktīvas 2011/24/ES (2011. gada 9. marts) par pacientu tiesību piemērošanu pārrobežu veselības aprūpē 8. panta 2. punkta pirmās daļas a) apakšpunkts ir jāinterpretē tādējādi, ka tiem ir pretrunā tāds valsts tiesiskais regulējums, ar kuru iepriekšējas atļaujas neesamības gadījumā ir izslēgta citā dalībvalstī veiktas medicīniskas konsultācijas izdevumu atlīdzināšana piederības dalībvalsts veselības apdrošināšanas sistēmas garantētā seguma robežās.
LESD 56. pants un Direktīvas 2011/24 8. panta 1. punkts ir jāinterpretē tādējādi, ka tiem ir pretrunā tāds valsts tiesiskais regulējums, ar kuru – gadījumā, ja apdrošinātajai personai nav bijis iespējams lūgt atļauju vai tā nav varējusi gaidīt kompetentās iestādes lēmumu par iesniegto pieprasījumu tādu iemeslu dēļ, kas ir saistīti ar tās veselības stāvokli vai nepieciešamību steidzami saņemt stacionāro aprūpi vai medicīnisko aprūpi, kas saistīta ar specializēta un dārga medicīnas aprīkojuma izmantošanu, lai gan šādas aprūpes izmaksu segšanas nosacījumi turklāt ir izpildīti, – iepriekšējas atļaujas neesamības gadījumā ir izslēgta tai citā dalībvalstī sniegtas šādas aprūpes izdevumu atlīdzināšana piederības dalībvalsts veselības apdrošināšanas sistēmas garantētā seguma robežās.
3) Direktīvas 2011/24 9. panta 3. punkts ir jāinterpretē tādējādi, ka tam nav pretrunā valsts tiesiskais regulējums, kurā ir paredzēts 31 dienas termiņš, lai izsniegtu iepriekšēju atļauju attiecībā uz pārrobežu veselības aprūpes izmaksu segšanu, un 23 dienu termiņš, lai to atteiktu, vienlaikus ļaujot kompetentajai iestādei ņemt vērā aplūkotā gadījuma individuālos apstākļus un neatliekamību.
[Paraksti]