ROZSUDOK SÚDNEHO DVORA (štvrtá komora)
z 23. septembra 2020 (*)
„Návrh na začatie prejudiciálneho konania – Sociálne zabezpečenie – Zdravotné poistenie – Nariadenie (ES) č. 883/2004 – Článok 20 – Naplánovaná liečba – Predchádzajúce povolenie – Povinné udelenie – Podmienky – Nemožnosť poistenca požiadať o predchádzajúce povolenie – Nariadenie (ES) č. 987/2009 – Článok 26 – Prevzatie nákladov na naplánovanú liečbu, ktoré vznikli poistencovi – Podmienky náhrady – Smernica 2011/24/EÚ – Cezhraničná zdravotná starostlivosť – Článok 8 ods. 1 – Zdravotná starostlivosť, na ktorú sa môže vzťahovať predchádzajúce povolenie – Zásada proporcionality – Článok 9 ods. 3 – Vybavovanie žiadostí o cezhraničnú zdravotnú starostlivosť – Skutočnosti, ktoré treba zohľadniť – Primeraná lehota – Slobodné poskytovanie služieb – Článok 56 ZFEÚ“
Vo veci C‑777/18,
ktorej predmetom je návrh na začatie prejudiciálneho konania podľa článku 267 ZFEÚ, podaný rozhodnutím Szombathelyi Közigazgatási és Munkaügyi Bíróság (Správny a pracovný súd Szombathely, Maďarsko) z 28. novembra 2018 a doručený Súdnemu dvoru 11. decembra 2018, ktorý súvisí s konaním:
WO
proti
Vas Megyei Kormányhivatal,
SÚDNY DVOR (štvrtá komora),
v zložení: predseda štvrtej komory M. Vilaras, sudcovia S. Rodin, D. Šváby, K. Jürimäe a N. Piçarra (spravodajca),
generálna advokátka: E. Sharpston,
tajomník: Calot Escobar,
so zreteľom na písomnú časť konania,
so zreteľom na pripomienky, ktoré predložili:
– Vas Megyei Kormányhivatal, v zastúpení: Gy. Szele, splnomocnená zástupkyňa,
– maďarská vláda, v zastúpení: M. Z. Fehér a M. M. Tátrai, splnomocnení zástupcovia,
– holandská vláda, v zastúpení: M. K. Bulterman a M. H. S. Gijzen, splnomocnené zástupkyne,
– poľská vláda, v zastúpení: B. Majczyna, splnomocnený zástupca,
– Európska komisia, v zastúpení: L. Havas, B.‑R. Killmann, L. Malferrari a A. Szmytkowska, splnomocnení zástupcovia,
so zreteľom na rozhodnutie prijaté po vypočutí generálnej advokátky, že vec bude prejednaná bez jej návrhov,
vyhlásil tento
Rozsudok
1 Návrh na začatie prejudiciálneho konania sa týka výkladu článku 56 ZFEÚ, článku 20 ods. 1 nariadenia Európskeho parlamentu a Rady (ES) č. 883/2004 z 29. apríla 2004 o koordinácii systémov sociálneho zabezpečenia (Ú. v. EÚ L 166, 2004, s. 1; Mim. vyd. 05/005, s. 72), článku 26 ods. 1 a 3 nariadenia Európskeho parlamentu a Rady (ES) č. 987/2009 zo 16. septembra 2009, ktorým sa stanovuje postup vykonávania nariadenia č. 883/2004 o koordinácii systémov sociálneho zabezpečenia (Ú. v. EÚ L 284, 2009, s. 1), ako aj článku 8 ods. 1 a článku 9 ods. 3 smernice Európskeho parlamentu a Rady 2011/24/EÚ z 9. marca 2011 o uplatňovaní práv pacientov pri cezhraničnej zdravotnej starostlivosti (Ú. v. EÚ L 88, 2011, s. 45).
2 Tento návrh bol podaný v rámci sporu medzi WO na jednej strane a Vas Megyei Kormányhivatal (správne orgány Vašskej župy, Maďarsko) (ďalej len „správne orgány“) na druhej strane, a to v súvislosti s tým, že tieto orgány odmietli priznať WO náhradu nákladov na cezhraničnú zdravotnú starostlivosť, ktorá mu bola poskytnutá v Nemecku.
I. Právny rámec
A. Právo Únie
1. Nariadenie č. 883/2004
3 Podľa článku 1 nariadenia č. 883/2004:
„Na účely tohto nariadenia:
…
l) ‚právne predpisy‘ znamenajú v súvislosti s každým členským štátom zákony, nariadenia a iné povinné ustanovenia a všetky ostatné vykonávajúce opatrenia týkajúce sa odvetví sociálneho zabezpečenia, na ktoré sa uplatňuje článok 3 ods. 1;
Tento pojem vylučuje zmluvné ustanovenia iné ako tie, ktoré slúžia na vykonávanie poistných povinností vyplývajúcich zo zákonov a nariadení uvedených v predchádzajúcom pododseku, alebo ktoré podliehali rozhodnutiu verejných orgánov, podľa ktorého boli povinné alebo ktoré rozšírili jeho pôsobnosť, ak daný členský štát vykoná za týmto účelom vyhlásenie, ktoré oznámi predsedovi Európskeho parlamentu a predsedovi Rady Európskej únie. Takéto oznámenie sa uverejňuje v Úradnom vestníku Európskej únie;
m) ‚príslušný orgán‘ znamená v súvislosti s každým členským štátom ministra, ministrov alebo iné obdobné orgány zodpovedné za systémy sociálneho zabezpečenia na celom území alebo časti územia daného členského štátu;
…
p) ‚inštitúcia‘ znamená v súvislosti s každým jednotlivým členským štátom úrad alebo úrad zodpovedný za uplatňovanie všetkých alebo niektorých právnych predpisov;
q) ‚príslušná inštitúcia‘ znamená:
i) inštitúciu, v ktorej je daná osoba poistená v čase žiadosti o dávku; alebo
ii) inštitúciu, v ktorej je daná osoba oprávnená alebo by bola oprávnená nárokovať si dávky, ak táto osoba alebo jej rodinní príslušníci majú bydlisko na území členského štátu, v ktorom sa inštitúcia nachádza; alebo
iii) inštitúciu určenú príslušným orgánom daného členského štátu;…
…
r) ‚inštitúcia miesta bydliska‘ a ‚inštitúcia miesta pobytu‘ znamená inštitúciu, ktorá je príslušná poskytovať dávky v mieste, kde má daná osoba bydlisko a inštitúciu, ktorá je príslušná poskytovať dávky v mieste, kde sa má daná osoba pobyt podľa právnych predpisov uplatňovaných touto inštitúciou, alebo, ak takáto inštitúcia neexistuje, inštitúciu určenú príslušným orgánom daného členského štátu;
…“
4 V súlade s článkom 3 ods. 1 tohto nariadenia:
„Toto nariadenie sa vzťahuje na všetky právne predpisy, ktoré sa týkajú týchto častí sociálneho zabezpečenia:
a) nemocenské dávky;
…“
5 Článok 19 uvedeného nariadenia, nazvaný „Pobyt mimo príslušného členského štátu“, znie:
„1. Pokiaľ nie je stanovené inak v odseku 2, poistenec a jeho rodinní príslušníci s pobytom v inom členskom štáte, ako je príslušný členský štát, majú nárok na vecné dávky, ktoré sú potrebné zo zdravotných dôvodov počas ich pobytu, pričom sa zohľadní povaha dávok a očakávaná dĺžka pobytu. Tieto dávky poskytuje v mene príslušnej inštitúcie inštitúcia miesta pobytu v súlade s ustanoveniami právnych predpisov, ktoré sa uplatňujú, ako keby dané osoby boli poistené podľa daných právnych predpisov.
2. Správna Komisia vytvorí zoznam vecných dávok, ktoré si z praktických dôvodov vyžadujú predchádzajúcu dohodu medzi príslušnou osobou a inštitúciou poskytujúcou starostlivosť, aby boli poskytované počas pobytu v inom členskom štáte.“
6 Článok 20 toho istého nariadenia, nazvaný „Cestovanie na účely poberania vecných dávok – oprávnenie dostať primerané ošetrenie mimo členského štátu bydliska“, stanovuje:
„1. Pokiaľ nie je v tomto nariadení stanovené inak, poistenec cestujúci do iného členského štátu na účely poberania vecných dávok počas pobytu si vyžiada oprávnenie od príslušnej inštitúcie.
2. Poistenec, ktorý je oprávnený príslušnou inštitúciou cestovať do iného členského štátu na účely ošetrenia primeraného podľa jeho stavu, dostane vecné dávky poskytnuté v mene príslušnej inštitúcie inštitúciou miesta pobytu v súlade s ustanoveniami právnych predpisov, ktoré uplatňuje, ako keby daná osoba bola poistená podľa daných právnych predpisov. Oprávnenie sa udelí, ak dané ošetrenie je medzi dávkami určenými právnymi predpismi v členskom štáte, kde má daná osoba bydlisko a kde daná osoba nemôže dostať takéto ošetrenie v časovom limite, ktorý je lekársky odôvodnený, pričom sa zohľadní jeho súčasný zdravotný stav a možný priebeh choroby.
…“
2. Nariadenie č. 987/2009
7 Odôvodnenia 16 a 17 nariadenia č. 987/2009 stanovujú:
„(16) V špecifickom kontexte nariadenia [č. 883/2004] je potrebné spresniť podmienky úhrady nákladov spojených s vecnými nemocenskými dávkami v rámci plánovanej liečby, najmä liečby, pri ktorej poistenec odíde do iného členského štátu, v ktorom nie je poistený alebo v ktorom nemá bydlisko. Povinnosti poistenca v súvislosti so žiadosťou o predbežné oprávnenie, ako aj povinnosti inštitúcie voči pacientovi, pokiaľ ide o podmienky oprávnenia, by mali byť presne stanovené. Spresniť by sa mali aj dôsledky účtovateľnosti nákladov na starostlivosť poskytnutú v inom členskom štáte na základe oprávnenia.
(17) Toto nariadenie, a najmä ustanovenia týkajúce sa pobytu mimo príslušného členského štátu a ustanovenia týkajúce sa naplánovanej liečby, by nemali brániť uplatňovaniu výhodnejších vnútroštátnych ustanovení, najmä pokiaľ ide o náhradu nákladov vzniknutých v inom členskom štáte.“
8 Článok 25 tohto nariadenia, nazvaný „Pobyt v inom členskom štáte, ako je príslušný členský štát“, v odsekoch 4 a 5 stanovuje:
„4. Ak poistenec v skutočnosti znáša celé náklady na vecné dávky poskytované podľa článku 19… nariadenia [č. 883/2004] alebo ich časť a ak právne predpisy uplatňované inštitúciou miesta pobytu umožňujú preplatenie týchto nákladov poistencovi, môže poistenec poslať žiadosť o preplatenie inštitúcii miesta pobytu. V takom prípade táto inštitúcia preplatí priamo poistencovi sumu nákladov zodpovedajúcu týmto dávkam v rozsahu a podľa sadzieb náhrad, aké určujú jej právne predpisy.
5. Ak žiadosť o preplatenie týchto nákladov nebola podaná priamo inštitúcii miesta pobytu, vynaložené náklady preplatí dotknutej osobe príslušná inštitúcia podľa sadzieb náhrad uplatňovaných inštitúciou miesta pobytu…
Inštitúcia miesta pobytu poskytne na základe žiadosti príslušnej inštitúcii všetky potrebné informácie o týchto sadzbách alebo sumách.“
9 Článok 26 uvedeného nariadenia, nazvaný „Naplánovaná liečba“, stanovuje:
„1. Na účely uplatňovania článku 20 ods. 1… nariadenia [č. 883/2004] poistenec predloží dokument vydaný príslušnou inštitúciou inštitúcii miesta pobytu. Na účely tohto článku je príslušnou inštitúciou inštitúcia, ktorá znáša náklady na naplánovanú liečbu;…
2. Ak poistenec nemá bydlisko v príslušnom členskom štáte, požiada o oprávnenie inštitúciu miesta bydliska, ktorá toto oprávnenie bezodkladne zašle príslušnej inštitúcii.
V tomto prípade inštitúcia miesta bydliska vydá vyhlásenie o tom, či sú v členskom štáte bydliska splnené podmienky uvedené v článku 20 ods. 2 druhej vete… nariadenia [č. 883/2004].
Príslušná inštitúcia môže zamietnuť vydanie požadovaného oprávnenia, len ak v súlade s posúdením vydaným inštitúciou miesta bydliska nie sú v členskom štáte bydliska poistenca splnené podmienky uvedené v článku 20 ods. 2 druhej vete… nariadenia [č. 883/2004] alebo ak v samotnom príslušnom členskom štáte možno poskytnúť rovnakú liečbu v lehote, ktorá je lekársky prijateľná pri zohľadnení súčasného zdravotného stavu a prognózy dotknutej osoby.
Príslušná inštitúcia informuje o svojom rozhodnutí inštitúciu členského štátu bydliska.
Ak odpoveď nebola doručená v lehote, ktorú stanovujú vnútroštátne právne predpisy príslušnej inštitúcie, berie sa to tak, že táto inštitúcia oprávnenie vydala.
3. Ak poistenec, ktorý nemá bydlisko v príslušnom členskom štáte, potrebuje naliehavú a životne dôležitú liečbu a oprávnenie nemožno zamietnuť v súlade s článkom 20 ods. 2 druhou vetou… nariadenia [č. 883/2004], oprávnenie vydá v mene príslušnej inštitúcie inštitúcia miesta bydliska, pričom príslušnú inštitúciu o tejto skutočnosti bezodkladne informuje.
Príslušná inštitúcia akceptuje zistenia a zvolené možnosti liečby, pokiaľ ide o potrebu naliehavej a životne dôležitej liečby, o ktorých rozhodli lekári schválení inštitúciou miesta bydliska, ktorá vydáva oprávnenie.
…
6. Bez toho, aby bol dotknutý odsek 7, sa primerane uplatňuje článok 25 ods. 4 a 5 [tohto] nariadenia.
7. Ak poistenec v skutočnosti sám znášal celé náklady na liečbu, pre ktorú bolo vydané oprávnenie, alebo ich časť a náklady, ktoré je príslušná inštitúcia povinná preplatiť inštitúcii miesta pobytu alebo poistencovi podľa odseku 6 (reálne náklady), sú nižšie ako náklady, ktoré by musela zaplatiť za rovnakú liečbu v príslušnom členskom štáte (fiktívne náklady), príslušná inštitúcia preplatí na požiadanie náklady na liečbu, ktoré vznikli poistencovi, a to do výšky, o ktorú fiktívne náklady prevyšujú reálne náklady. Suma náhrady však nesmie presiahnuť náklady, ktoré vznikli poistencovi, a môže zohľadňovať sumu, ktorú by poistenec musel zaplatiť, ak by sa mu liečba poskytla v príslušnom členskom štáte.“
3. Smernica 2011/24
10 Odôvodnenia 8 a 46 smernice 2011/24 uvádzajú:
„(8) Niektoré otázky súvisiace s cezhraničnou zdravotnou starostlivosťou, najmä preplatenie nákladov na zdravotnú starostlivosť poskytnutú v inom členskom štáte, ako je štát, v ktorom má prijímateľ starostlivosti bydlisko, už Súdny dvor riešil. Cieľom tejto smernice je dosiahnuť všeobecnejšie a tiež účinnejšie uplatňovanie zásad, ktoré vypracoval Súdny dvor na základe jednotlivých prípadov.
…
(46) V každom prípade, ak sa členský štát rozhodne zaviesť systém predchádzajúceho povoľovania v súvislosti s preberaním nákladov na nemocničnú alebo špecializovanú starostlivosť poskytovanú v inom členskom štáte v súlade s ustanovením tejto smernice, náklady na takúto starostlivosť poskytovanú v inom členskom štáte by mal takisto preplatiť členský štát, v ktorom je pacient poistený, a to do výšky nákladov, ktoré by sa predpokladali v prípade, že by sa rovnaká starostlivosť poskytla v členskom štáte, v ktorom je pacient poistený, bez toho, aby sa prekročili skutočné náklady na poskytnutú zdravotnú starostlivosť. Ak sú však splnené podmienky stanovené… v nariadení [č. 883/2004], malo by sa povolenie udeliť a mali by sa priznať dávky stanovené v súlade s nariadením [č. 883/2004], pokiaľ pacient nepožaduje inak. Malo by sa to uplatňovať najmä v prípadoch, ak sa povolenie udelí po administratívnom alebo súdnom preskúmaní žiadosti a ak sa dotknutej osobe poskytlo ošetrenie v inom členskom štáte. V tomto prípade by sa nemali uplatňovať články 7 a 8 tejto smernice. Je to v súlade s judikatúrou Súdneho dvora, v ktorej sa špecifikuje, že pacienti, ktorým bolo predchádzajúce povolenie zamietnuté z dôvodov, ktoré sa neskôr ukázali ako neopodstatnené, majú v súlade s ustanoveniami právnych predpisov v členskom štáte, v ktorom sa poskytuje ošetrenie, nárok na plné preplatenie nákladov súvisiacich s týmto ošetrením poskytnutým v inom členskom štáte.“
11 Táto smernica sa v súlade so svojím článkom 2 písm. m) uplatňuje bez toho, aby boli dotknuté ustanovenia nariadení č. 883/2004 a 987/2009.
12 Článok 7 uvedenej smernice, nazvaný „Všeobecné zásady preplácania nákladov [na cezhraničnú zdravotnú starostlivosť]“, stanovuje:
„1. Bez toho, aby bolo dotknuté nariadenie [č. 883/2004], členský štát, v ktorom je pacient poistený, s výhradou ustanovení článkov 8 a 9 zabezpečí, aby náklady, ktoré poistencovi vznikli pri prijímaní cezhraničnej zdravotnej starostlivosti, boli preplatené, ak dotknutá zdravotná starostlivosť patrí medzi dávky, na ktoré má poistenec nárok v členskom štáte, v ktorom je pacient poistený.
…
3. Je úlohou členského štátu, v ktorom je pacient poistený, aby… určil zdravotnú starostlivosť, v prípade ktorej má poistenec nárok, aby zaňho prevzal náklady verejný systém, a výšku, v akej verejný systém tieto náklady prevezme, a to bez ohľadu na to, kde sa zdravotná starostlivosť poskytuje.
4. Náklady na cezhraničnú zdravotnú starostlivosť uhrádza alebo priamo zaplatí členský štát, v ktorom je pacient poistený, do výšky nákladov, ktoré by členský štát, v ktorom je pacient poistený, prevzal, ak by sa zdravotná starostlivosť poskytla na jeho území, avšak nie viac, ako sú skutočné náklady na prijatú zdravotnú starostlivosť.
Ak celkové náklady na cezhraničnú zdravotnú starostlivosť prevyšujú výšku nákladov, ktoré by boli preplatené v prípade poskytnutia zdravotnej starostlivosti na jeho území, členský štát, v ktorom je pacient poistený, môže napriek tomu rozhodnúť o uhradení celkových nákladov.
Členský štát, v ktorom je pacient poistený, môže rozhodnúť o uhradení ďalších súvisiacich nákladov, ako napríklad nákladov na ubytovanie a cestovných nákladov…, pod podmienkou, že tieto náklady sú doložené postačujúcou dokumentáciou.
…
7. Členský štát, v ktorom je pacient poistený, môže pre poistenca, ktorý sa uchádza o preplatenie nákladov na cezhraničnú zdravotnú starostlivosť vrátane starostlivosti prijímanej prostredníctvom telemedicíny, stanoviť… rovnaké podmienky, kritériá oprávnenosti a regulačné a administratívne náležitosti, aké by stanovil, ak by sa zdravotná starostlivosť poskytovala na jeho území. Tento postup môže zahŕňať posúdenie, ktoré vykoná zdravotnícky pracovník alebo administratívny pracovník v oblasti zdravotnej starostlivosti poskytujúci služby zákonnému systému sociálneho zabezpečenia alebo národnému systému zdravotníctva členského štátu, v ktorom je pacient poistený, ako je napr. všeobecný lekár alebo lekár prvého kontaktu, u ktorého je pacient prihlásený, ak je to potrebné na určenie individuálneho nároku pacienta na zdravotnú starostlivosť. Žiadne z podmienok, kritérií oprávnenosti ani regulačných a administratívnych formalít stanovených podľa tohto odseku však nesmú mať diskriminačný charakter, ani sa nimi nesmú vytvárať prekážky voľnému pohybu pacientov, služieb alebo tovaru, pokiaľ to nie je objektívne odôvodnené požiadavkami plánovania súvisiacimi s cieľom zabezpečiť dostatočnú a trvalú dostupnosť vyváženého rozsahu vysoko kvalitného ošetrenia v príslušnom členskom štáte alebo požiadavkami kontroly nákladov a zabránenia v čo najväčšej možnej miere akémukoľvek plytvaniu finančnými, technickými a ľudskými zdrojmi.
8. Členský štát, v ktorom je pacient poistený, nepodmieňuje preplatenie nákladov na cezhraničnú zdravotnú starostlivosť vydaním predchádzajúceho povolenia s výnimkou prípadov uvedených v článku 8.
…“
13 Článok 8 tej istej smernice, nazvaný „Zdravotná starostlivosť, na ktorú sa môže vzťahovať predchádzajúce povolenie“, v odsekoch 1 až 3 stanovuje:
„1. Členský štát, v ktorom je pacient poistený, môže ustanoviť systém predchádzajúceho povoľovania pre preplatenie nákladov na cezhraničnú zdravotnú starostlivosť v súlade s týmto článkom a článkom 9. Systém predchádzajúceho povoľovania vrátane kritérií a uplatňovania týchto kritérií, ako aj individuálne rozhodnutia o zamietnutí udelenia predchádzajúceho povolenia sa obmedzia na to, čo je nevyhnutné a primerané k cieľom, ktoré sa majú dosiahnuť, a nesmú byť prostriedkom na svojvoľnú diskrimináciu alebo neodôvodnenou prekážkou voľného pohybu pacientov.
2. Zdravotná starostlivosť, na ktorú sa môže vzťahovať predchádzajúce povolenie, sa obmedzuje na zdravotnú starostlivosť, ktorá:
a) podlieha požiadavkám plánovania súvisiacim s cieľom zabezpečiť dostatočnú a trvalú dostupnosť vyváženého rozsahu vysoko kvalitného ošetrenia v príslušnom členskom štáte alebo požiadavkám kontroly nákladov a zabránenia v čo najväčšej možnej miere akémukoľvek plytvaniu finančnými, technickými a ľudskými zdrojmi, a:
i) zahŕňa hospitalizáciu dotknutého pacienta minimálne počas jednej noci alebo
ii) si vyžaduje použitie vysokošpecializovanej a nákladnej zdravotníckej infraštruktúry alebo medicínskeho vybavenia;
…
Členské štáty oznámia kategórie zdravotnej starostlivosti uvedené v písmene a) Komisii.
3. Pokiaľ ide o žiadosti poistenca o predchádzajúce povolenie s cieľom prijať cezhraničnú zdravotnú starostlivosť, členský štát, v ktorom je pacient poistený, overí, či sú splnené podmienky ustanovené v nariadení [č. 883/2004]. Ak sú tieto podmienky splnené, predchádzajúce povolenie sa udelí podľa uvedeného nariadenia, ak pacient nepožaduje iný postup.“
14 Článok 9 ods. 3 smernice 2011/24 stanovuje:
„Členské štáty stanovia primerané lehoty, v rámci ktorých sa žiadosti o cezhraničnú zdravotnú starostlivosť musia vybaviť, a zverejnia ich vopred. Členské štáty pri vybavovaní žiadostí o cezhraničnú zdravotnú starostlivosť zohľadňujú:
a) špecifický zdravotný stav;
b) naliehavosť a individuálne okolnosti.“
B. Maďarské právo
15 § 27 ods. 6 1997. évi LXXXIII. törvény a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól (zákon LXXXIII z roku 1997 o službách povinného systému zdravotného poistenia, ďalej len „zákon o zdravotnom poistení“) stanovuje:
„V rámci cezhraničnej zdravotnej starostlivosti má poistenec – bez toho, aby sa to týkalo osôb oprávnených domáhať sa zdravotnej starostlivosti na základe dobrovoľného poistenia –, ktorý je príjemcom zdravotnej starostlivosti definovanej v oddieloch 1 až 3 kapitoly II, rovnaké práva, ako keby bol príjemcom zdravotnej starostlivosti v Maďarsku v podobnej situácii.
Zdravotná poisťovňa preplatí skutočné náklady na riadne osvedčený zdravotný výkon, avšak suma náhrady nesmie presiahnuť cenu starostlivosti, ktorú poskytuje poskytovateľ financovaný z verejných zdrojov v Maďarsku k dátumu uvedenej starostlivosti.
Poistenec – bez toho, aby sa to týkalo osôb oprávnených domáhať sa zdravotnej starostlivosti na základe dobrovoľného poistenia – môže byť príjemcom zdravotnej starostlivosti, ktorá je stanovená vo vládnom dekréte o systéme cezhraničnej zdravotnej starostlivosti, len na základe predchádzajúceho povolenia.
Ak chce byť poistenec príjemcom zdravotnej starostlivosti, na ktorú je podľa maďarského práva potrebné lekárske odporúčanie zo strany ošetrujúceho lekára, musí na účely náhrady nákladov disponovať tiež lekárskym predpisom, ktorý sa týka zdravotného výkonu a ktorý bol vystavený v súlade s právnymi predpismi.“
16 § 2 ods. 1 a külföldön történő gyógykezelések részletes szabályairól szóló 340/2013. (IX. 25.) Korm. rendelet [vládny dekrét 340/2013. (IX. 25.) o pravidlách cezhraničnej zdravotnej starostlivosti, ďalej len „vládny dekrét“] stanovuje:
„Osoba, ktorá má nárok na zdravotnú starostlivosť v zahraničí, má nárok na túto starostlivosť
a) v súlade s ustanoveniami nariadení Európskej únie o koordinácii systémov sociálneho zabezpečenia a jej vykonávacích pravidlách (ďalej len ‚nariadenia Únie‘),
b) v rámci cezhraničnej zdravotnej starostlivosti podľa § 5/B ods. s bodu sb) [zákona o zdravotnom poistení] (ďalej len ‚cezhraničná zdravotná starostlivosť‘), ako aj
c) z dôvodov spravodlivého zaobchádzania podľa § 28 ods. 1 a § 9 [zákona o zdravotnom poistení].“
17 Podľa § 3 ods. 1 tohto dekrétu:
„Osoba, ktorá sa môže domáhať zdravotnej starostlivosti v zahraničí, môže – pokiaľ ide o zdravotnú starostlivosť v zahraničí uvedenú v § 2 ods. 1 písm. a) a c), ako aj v prípade zdravotnej starostlivosti v zahraničí podľa § 2 ods. 1 písm. b) výkony uvedené v prílohe 1 – využiť naplánovanú liečbu, ktorú hradí Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő [(Národný fond zdravotného poistenia, Maďarsko)] (ďalej len ‚NEAK‘), iba na základe povolenia, ktoré udelil tento fond.“
18 § 5 ods. 1 až 3 uvedeného dekrétu stanovuje:
„1. V prípade podania žiadosti o zdravotnú starostlivosť v zahraničí, NEAK v lehote ôsmich dní od jej prijatia preskúma, či sa týka zdravotného výkonu, ktorý je uznaný a hradený zo sociálneho zabezpečenia v Maďarsku.
2. Ak je zdravotný výkon uznaný a hradený zo sociálneho zabezpečenia, NEAK v dodatočnej lehote 15 dní preskúma, či poskytovateľ zdravotnej starostlivosti financovaný z verejných zdrojov môže ošetriť pacienta v lehote, ktorá je z medicínskeho hľadiska prijateľná a bola uvedená v žiadosti. V prípade potreby sa NEAK obráti na znalca s cieľom overiť údaje uvedené v žiadosti.
3. Ak poskytovateľ zdravotnej starostlivosti financovaný z verejných zdrojov môže v rámci lehoty, ktorá je z medicínskeho hľadiska prijateľná a bola uvedená v žiadosti, poskytnúť starostlivosť v Maďarsku osobe, ktorá môže požiadať o zdravotnú starostlivosť v zahraničí, NEAK žiadosť zamietne a navrhne poskytovateľa zdravotnej starostlivosti financovaného z verejných zdrojov. NEAK sa vopred informuje o prijímacej kapacite vnútroštátneho poskytovateľa zdravotnej starostlivosti financovaného z verejných zdrojov.“
19 Podľa § 7 ods. 1 vládneho dekrétu:
„Ak osoba, ktorá má nárok na zdravotnú starostlivosť v zahraničí, zamýšľa využiť zdravotnú starostlivosť v zahraničí zo strany poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ktorý nepatrí do pôsobnosti nariadení Únie, alebo z akéhokoľvek iného dôvodu, ktorý nariadenie Únie neupravuje, alebo požiada o povolenie, ktoré jej priznáva len právo na poskytnutie zdravotnej starostlivosti, bez spresnenia poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, musí to spresniť vo svojej žiadosti. NEAK postupuje podľa § 5 ods. 1 až 3 s prihliadnutím na naliehavosť a osobitné okolnosti. …“
20 Z prílohy 1 tohto dekrétu vyplýva, že v čase skutkových okolností vo veci samej podliehali povoleniu:
– v prípade nemocničnej starostlivosti uvedenej v prílohe 3 az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV. (XII 2.) NM rendelet [dekrét NM 9/1993. (IV. 2.) o niektorých otázkach financovania osobitnej zdravotnej starostlivosti prostredníctvom sociálneho zabezpečenia, ďalej len „odvetvový dekrét“], všetky výkony zahrnujúce hospitalizáciu alebo s tým súvisiace jednorazové nástroje a implantáty preplácané podľa jednotiek, ktorých zoznam je uvedený v prílohe 1 odvetvového dekrétu, ako aj účinné látky preplácané podľa jednotiek, ktorých zoznam je uvedený v prílohe 1/A tohto dekrétu;
– jednodenná starostlivosť a starostlivosť poskytovaná vo forme liečby, ktoré sú uvedené v prílohách 9, 10 a 10/A uvedeného dekrétu,
– chirurgické postupy a zákroky uvedené v prílohe 8 toho istého dekrétu, ktoré majú vysokú hodnotu a na vnútroštátnej úrovni sú málo rozšírené, s výnimkou starostlivosti spojenej s transplantáciou orgánov.
II. Spor vo veci samej a prejudiciálne otázky
21 V roku 1987 WO, maďarský štátny príslušník, trpel odlúpením sietnice na ľavom oku s tým, že na tomto oku došlo k strate videnia.
22 V roku 2015 bol na pravom oku WO diagnostikovaný glaukóm. Starostlivosť, ktorá mu bola poskytnutá vo viacerých maďarských zdravotných zariadeniach, bola neúčinná, keďže zorné pole dotknutej osoby sa naďalej zužovalo a boli zaznamenané vysoké hodnoty intraokulárneho tlaku.
23 Zo spisu, ktorý má Súdny dvor k dispozícii, vyplýva, že 29. septembra 2016 sa WO skontaktoval s lekárom pôsobiacim v Recklinghausene (Nemecko) a 17. októbra 2016 mu bol stanovený termín lekárskeho vyšetrenia. Lekár ho informoval, že by mal predĺžiť svoj pobyt do 18. októbra 2016, keď sa mal v prípade potreby uskutočniť oftalmologický zákrok.
24 Medzičasom v rámci lekárskeho vyšetrenia vykonaného 15. októbra 2016 v Maďarsku bol u WO zistený intraokulárny tlak v hodnote 37 mmHG, teda oveľa vyššia hodnota než 21 mmHg, nad ktorú sa intraokulárny tlak považuje za neobvyklý. Po vyšetrení, ktorému sa WO podrobil 17. októbra 2016 v Nemecku, lekár pôsobiaci v tomto členskom štáte usúdil, že by mal byť bezodkladne vykonaný oftalmologický zákrok, aby u WO nedošlo k strate zraku. WO bol úspešne operovaný 18. októbra 2016.
25 Žiadosť o preplatenie cezhraničnej zdravotnej starostlivosti, ktorú podal WO, bola zo strany správnych orgánov a následne po podaní správneho opravného prostriedku zo strany Budapest Főváros Kormányhivatala (správne orgány hlavného mesta Budapešť, Maďarsko) zamietnutá. Tieto posledné uvedené orgány tvrdili, že oftalmologický zákrok je naplánovanou liečbou, v prípade ktorej WO nezískal predchádzajúce povolenie, na základe ktorého by mohlo dôjsť k preplateniu nákladov. Na podporu svojho rozhodnutia sa uvedené orgány odvolali na články 4, 19, 20 a 27 nariadenia č. 883/2004, články 25 a 26 nariadenia č. 987/2009, ako aj na § 3 ods. 1 a § 4 ods. 1 vládneho dekrétu.
26 WO podal na vnútroštátnom súde žalobu proti rozhodnutiu o zamietnutí náhrady nákladov na túto zdravotnú starostlivosť.
27 Tento vnútroštátny súd v prvom rade uvádza, že v rozsudku z 5. októbra 2010, Elčinov (C‑173/09, ďalej len „rozsudok Elčinov“, EU:C:2010:581, bod 51), Súdny dvor rozhodol, že článok 49 ES (teraz článok 56 ZFEÚ) a článok 22 nariadenia Rady (EHS) č. 1408/71 zo 14. júna 1971 o uplatňovaní systémov sociálneho zabezpečenia na zamestnancov, samostatne zárobkovo činné osoby a ich rodinných príslušníkov, ktorí sa pohybujú v rámci spoločenstva (Ú. v. ES L 149, 1971, s. 2; Mim. vyd. 05/001, s. 35), v znení zmenenom a aktualizovanom nariadením Rady (ES) č. 118/97 z 2. decembra 1996 (Ú. v. ES L 28, 1997, s. 1; Mim. vyd. 05/003, s. 3), zmeneným nariadením Európskeho parlamentu a Rady (ES) č. 1992/2006 z 18. decembra 2006 (Ú. v. EÚ L 392, 2006, s. 1) (ďalej len „nariadenie č. 1408/71“), bránia právnej úprave členského štátu, ktorá sa vykladá v tom zmysle, že v každom prípade vylučuje preplatenie nákladov na nemocničnú starostlivosť, ktorá bola bez predchádzajúceho povolenia poskytnutá v inom členskom štáte.
28 Podľa vnútroštátneho súdu vzhľadom na podobnosť ustanovení nariadenia č. 1408/71, ktoré Súdny dvor vyložil v rozsudku Elčinov, s ustanoveniami nariadení č. 883/2004 a 987/2009, o ktoré ide v tomto prípade, možno na prejednávanú vec uplatniť riešenie, ku ktorému dospel Súdny dvor vo vyššie uvedenom rozsudku.
29 V druhom rade vnútroštátny súd vyjadruje pochybnosti, pokiaľ ide o zlučiteľnosť právnej úpravy, o ktorú ide vo veci samej, s článkom 8 ods. 1 a článkom 9 ods. 3 smernice 2011/24, keďže táto právna úprava – bez ohľadu na osobitné okolnosti vyplývajúce zo špecifického zdravotného stavu pacienta – podmieňuje preplatenie nákladov na zdravotnú starostlivosť, ktorá bola poistencovi poskytnutá v inom členskom štáte, žiadosťou o predchádzajúce povolenie a predstavuje tak neodôvodnenú prekážku slobodného poskytovania služieb.
30 V treťom rade sa vnútroštátny súd pýta, či také okolnosti, o aké ide vo veci samej, keď poistenec vycestoval do iného členského štátu, aby sa podrobil lekárskemu vyšetreniu zo strany poskytovateľa zdravotnej starostlivosti usadeného v tomto členskom štáte, a tento poskytovateľ ho operoval hneď nasledujúci deň, patria pod pojem „naplánovaná liečba“ upravený článkom 20 ods. 1 nariadenia č. 883/2004 a článkom 26 nariadenia č. 987/2009 a či si vyžadujú predchádzajúce povolenie.
31 Za týchto podmienok Szombathelyi Közigazgatási és Munkaügyi Bíróság (Správny a pracovný súd Szombathely, Maďarsko) rozhodol prerušiť konanie a položiť Súdnemu dvoru tieto prejudiciálne otázky:
„1. Je vnútroštátna právna úprava, o akú ide v spore vo veci samej, ktorá v súvislosti s preplatením nákladov na cezhraničnú zdravotnú starostlivosť vylučuje možnosť dodatočne povoliť zdravotnú starostlivosť poskytnutú v inom členskom štáte bez predchádzajúceho povolenia, a to aj vtedy, keď v prípade čakania na predchádzajúce povolenie existuje reálne riziko nezvratného zhoršenia zdravotného stavu pacienta, obmedzením odporujúcim článku 56 [ZFEÚ]?
2. Je povoľovací systém členského štátu, ktorý v súvislosti s preplatením nákladov na cezhraničnú zdravotnú starostlivosť vylučuje možnosť dodatočného povolenia, a to aj vtedy, keď v prípade čakania na predchádzajúce povolenie existuje reálne riziko nezvratného zhoršenia zdravotného stavu pacienta, v súlade so zásadami nevyhnutnosti a primeranosti stanovenými v článku 8 ods. 1 smernice [2011/24], ako aj so zásadou voľného pohybu pacientov?
3. Je vnútroštátna právna úprava, ktorá bez ohľadu na zdravotný stav pacienta, ktorý podá žiadosť, stanovuje procesnú lehotu v dĺžke 31 dní na to, aby príslušný orgán udelil predchádzajúce povolenie, a procesnú lehotu v dĺžke 23 dní na zamietnutie žiadosti, v súlade s požiadavkou týkajúcou sa primeranej procesnej lehoty, ktorá zohľadňuje špecifický zdravotný stav, ako aj naliehavosť a individuálne okolnosti, stanovenou v článku 9 ods. 3 smernice [2011/24]? Môže tento orgán v súvislosti so žiadosťou preskúmať, či sa na zdravotný výkon vzťahuje sociálne poistenie, a ak áno, či tento výkon môže uskutočniť v rámci časovej lehoty, ktorá je lekársky opodstatnená, poskytovateľ zdravotnej starostlivosti financovaný z verejných zdrojov, zatiaľ čo v prípade, ak sa na zdravotný výkon nevzťahuje sociálne poistenie, preskúma kvalitu, bezpečnosť a nákladovú účinnosť zdravotnej starostlivosti, ktorú poskytuje poskytovateľ označený pacientom?
4. Má sa článok 20 ods. 1 nariadenia [č. 883/2004] vykladať v tom zmysle, že o preplatenie nákladov na cezhraničnú zdravotnú starostlivosť možno žiadať len v prípade, ak pacient predloží príslušnej inštitúcii žiadosť o predchádzajúce povolenie? Alebo [toto ustanovenie] v takom prípade samo osebe nevylučuje možnosť podať žiadosť o dodatočné povolenie na účely preplatenia nákladov?
5. Patrí prípad, keď pacient po tom, čo dostal konkrétny termín na lekárske vyšetrenie a predbežný termín na vykonanie možnej operácie alebo lekárskeho zákroku na deň nasledujúci po dni lekárskeho vyšetrenia, vycestuje do iného členského štátu a z dôvodu zdravotného stavu pacienta sa operácia alebo lekársky zákrok skutočne vykoná, do pôsobnosti článku 20 ods. 1 nariadenia [č. 883/2004]? Je v tomto prípade na účely [tohto ustanovenia] možné podať žiadosť o dodatočné povolenie na preplatenie nákladov?
6. Patrí prípad, keď pacient po tom, čo dostal konkrétny termín na lekárske vyšetrenie a predbežný termín na vykonanie možnej operácie alebo lekárskeho zákroku na deň nasledujúci po dni lekárskeho vyšetrenia, vycestuje do iného členského štátu a z dôvodu zdravotného stavu pacienta sa operácia alebo lekársky zákrok skutočne vykoná, pod režim naplánovanej liečby v zmysle článku 26 nariadenia [č. 987/2009]? Je v tomto prípade na účely [tohto ustanovenia] možné podať žiadosť o dodatočné povolenie na preplatenie nákladov? Vyžaduje právna úprava aj v prípade naliehavej a životne dôležitej liečby uvedenej v článku 26 ods. 3 [nariadenia č. 987/2009] predchádzajúce povolenie v zmysle článku 26 ods. 1 [tohto nariadenia]?“
III. O prejudiciálnych otázkach
A. Úvodné úvahy
32 Svojimi otázkami sa vnútroštátny súd pýta na výklad tak článku 56 ZFEÚ, ktorý zakotvuje slobodné poskytovanie služieb, ako aj niektorých ustanovení sekundárneho práva Únie, a to konkrétne článku 20 nariadenia č. 883/2004, článku 26 nariadenia č. 987/2009, ako aj článku 8 ods. 1 a článku 9 ods. 3 smernice 2011/24.
33 V tejto súvislosti treba pripomenúť, že uplatniteľnosť článku 20 nariadenia č. 883/2004 a článku 26 nariadenia č. 987/2009 na určitú situáciu nevylučuje, že táto situácia môže tiež patriť do pôsobnosti článku 56 ZFEÚ a že dotknutá osoba môže mať na základe tohto posledného uvedeného článku súčasne právo na prístup k zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte za odlišných podmienok prevzatia a náhrady nákladov, než sú stanovené v článku 20 nariadenia č. 883/2004 a článku 26 nariadenia č. 987/2009 (pozri v tomto zmysle rozsudky z 12. júla 2001, Vanbraekel a i., C‑368/98, EU:C:2001:400, body 36 až 53, ako aj zo 16. mája 2006, Watts, C‑372/04, EU:C:2006:325, body 46 až 48).
34 Prejudiciálne otázky treba preskúmať práve v tomto právnom kontexte.
B. O štvrtej, piatej a šiestej otázke
35 Svojou štvrtou, piatou a šiestou otázkou, ktoré treba v prvom rade preskúmať spoločne, sa vnútroštátny súd v podstate pýta, či sa má článok 20 nariadenia č. 883/2004 a/alebo článok 26 nariadenia č. 987/2009, ktorý stanovuje pravidlá na vykonanie prvého uvedeného článku, vykladať v tom zmysle, že pod pojem „naplánovaná liečba“ patrí zdravotná starostlivosť poskytnutá v inom členskom štáte, než je štát bydliska poistenca, na základe samotného rozhodnutia tohto poistenca, ktoré bolo prijaté v nadväznosti na to, že akákoľvek starostlivosť, ktorá mu bola poskytnutá vo viacerých zdravotných zariadeniach v jeho členskom štáte bydliska, sa ukázala byť neúčinná, a v prípade kladnej odpovede či sa uvedené ustanovenia majú vykladať v tom zmysle, že poistenec môže žiadať príslušnú inštitúciu o preplatenie nákladov, ktoré vynaložil na naplánovanú liečbu, ktorá mu bola poskytnutá počas jeho pobytu v inom členskom štáte, aj keď uvedenú inštitúciu predtým nepožiadal o predchádzajúce povolenie, a to prinajmenšom v prípade, keď osobitné okolnosti týkajúce sa najmä jeho zdravotného stavu a pravdepodobného ďalšieho vývoja jeho ochorenia môžu odôvodniť absenciu takéhoto povolenia a následne umožniť požadované preplatenie nákladov.
36 V tejto súvislosti treba na úvod pripomenúť, že nariadenie č. 883/2004 sa v súlade s ustanoveniami jeho článku 1 písm. l) prvého pododseku v spojení s jeho článkom 3 ods. 1 uplatňuje na zákony, nariadenia a iné právne predpisy, ako aj na všetky iné vykonávacie opatrenia vnútroštátneho práva, ktoré sa týkajú častí sociálneho zabezpečenia uvedených v tomto poslednom uvedenom ustanovení, s výnimkou iných zmluvných ustanovení, než sú tie, ktoré sú uvedené v článku 1 písm. l) druhom pododseku uvedeného nariadenia (pozri analogicky rozsudok z 15. marca 1984, Tiel‑Utrecht Schadeverzekering, 313/82, EU:C:1984:107, bod 16).
37 Z toho vyplýva, že na to, aby mohol spor vo veci samej patriť do pôsobnosti nariadenia č. 883/2004 a nariadenia č. 987/2009, by zdravotná starostlivosť, o ktorú ide vo veci samej, musela byť WO poskytnutá zo strany súkromného poskytovateľa v členskom štáte, do ktorého vycestoval, aby ju prijal, a to na základe právnej úpravy sociálneho zabezpečenia tohto členského štátu, čo musí overiť vnútroštátny súd. V opačnom prípade by sa štvrtá, piata a šiesta otázka, ktoré položil vnútroštátny súd, mali preskúmať výlučne z hľadiska článku 56 ZFEÚ a smernice 2011/24.
1. O pojme „naplánovaná liečba“ a o podmienkach prevzatia nákladov na takúto liečbu
38 Pokiaľ ide o otázku, či taká cezhraničná zdravotná starostlivosť, o akú ide vo veci samej, patrí pod pojem „naplánovaná liečba“ v zmysle ustanovení článku 20 nariadenia č. 883/2004 v spojení s článkom 26 nariadenia č. 987/2009, treba uviesť, že hoci sa tento pojem v prvom z týchto ustanovení doslovne nenachádza, z druhého uvedeného ustanovenia, ktoré je výslovne nazvané „Naplánovaná liečba“, v spojení s odôvodnením 16 nariadenia č. 987/2009 vyplýva, že takýto pojem sa vzťahuje na zdravotnú starostlivosť, ktorá je poistencovi poskytnutá v inom členskom štáte, než je štát jeho poistenia alebo bydliska, a ktorá spočíva vo vecných dávkach uvedených v článku 20 ods. 1 nariadenia č. 883/2004, na ktorý okrem iného výslovne odkazuje článok 26 nariadenia č. 987/2009.
39 Treba spresniť, že „naplánovaná liečba“ v zmysle týchto ustanovení sa odlišuje od zdravotnej starostlivosti uvedenej v článku 19 nariadenia č. 883/2004 a článku 25 nariadenia č. 987/2009, ktorá predstavuje nepredvídateľnú starostlivosť poskytnutú poistencovi v členskom štáte, do ktorého vycestoval napríklad z turistických alebo študijných dôvodov, a ktorá sa z medicínskeho hľadiska ukáže byť nevyhnutná, a to preto, aby sa tento poistenec nemusel pred skončením plánovanej doby pobytu vrátiť do príslušného členského štátu na účely podstúpenia nevyhnutnej liečby (pozri analogicky rozsudok z 15. júna 2010, Komisia/Španielsko, C‑211/08, EU:C:2010:340, body 59 až 61).
40 V súlade s článkom 20 ods. 1 nariadenia č. 883/2004 je poistenec, ktorý vycestuje do iného členského štátu, aby mu bola poskytnutá naplánovaná liečba, povinný v súlade s podmienkami stanovenými v tomto nariadení požiadať príslušnú inštitúciu o povolenie.
41 Článok 20 ods. 2 prvá veta uvedeného nariadenia priznáva poistencovi, na ktorého sa vzťahujú právne predpisy členského štátu a ktorý má povolenie vyžiadané v súlade s článkom 20 ods. 1 toho istého nariadenia, nárok na naplánovanú liečbu, ktorá je poskytnutá v mene príslušnej inštitúcie inštitúciou miesta pobytu v súlade s právnou úpravou členského štátu, v ktorom bola táto liečba poskytnutá, ako keby dotknutá osoba spadala pod túto poslednú uvedenú inštitúciu (pozri analogicky, pokiaľ ide o článok 22 ods. 1 písm. c) bod i) nariadenia č. 1408/71, ktorý bol nahradený článkom 20 nariadenia č. 883/2004, rozsudok Elčinov, bod 39 a citovanú judikatúru).
42 Pokiaľ ide o článok 20 ods. 2 druhú vetu nariadenia č. 883/2004, uvádzajú sa v ňom dve podmienky, ktorých splnenie má za následok vznik povinnosti príslušnej inštitúcie udeliť povolenie, o ktoré sa žiada na základe článku 20 ods. 1 tohto nariadenia (pozri analogicky, pokiaľ ide o článok 22 ods. 2 druhý pododsek nariadenia č. 1408/71, rozsudok Elčinov, bod 53 a citovanú judikatúru).
43 Na splnenie prvej z týchto podmienky je potrebné, aby starostlivosť, o ktorú ide, patrila medzi dávky určené právnou úpravou členského štátu, na ktorého území má poistenec bydlisko. Druhá podmienka je splnená len vtedy, ak naplánovaná liečba, ktorú poistenec zamýšľa podstúpiť v inom členskom štáte, než je štát jeho bydliska, mu nemôže byť so zreteľom na jeho súčasný zdravotný stav a možný ďalší priebeh jeho ochorenia poskytnutá v časovom limite, ktorý je lekársky odôvodnený, na území členského štátu jeho bydliska.
44 Z vyššie uvedeného vyplýva, že zdravotná starostlivosť, ktorá bola poskytnutá v inom členskom štáte, než je členský štát, v ktorom má poistenec bydlisko, z dôvodu, že podľa tohto poistenca nebola táto starostlivosť, ktorá je rovnako účinná, dostupná v členskom štáte jeho bydliska v medicínsky prijateľnej lehote, patrí pod pojem „naplánovaná liečba“ v zmysle článku 20 nariadenia č. 883/2004 v spojení s článkom 26 nariadenia č. 987/2009. Za týchto podmienok nárok na takúto starostlivosť podlieha podľa článku 20 ods. 1 prvého uvedeného nariadenia udeleniu povolenia zo strany členského štátu bydliska.
2. O nároku na preplatenie nákladov na naplánovanú liečbu v prípade absencie predchádzajúceho súhlasu
45 Pokiaľ ide o otázku, či sa článok 20 nariadenia č. 883/2004 a/alebo článok 26 nariadenia č. 987/2009 má vykladať v tom zmysle, že v prípade absencie predchádzajúceho povolenia na základe týchto ustanovení môže príslušná inštitúcia preplatiť náklady, ktoré poistenec vynaložil na naplánovanú liečbu, ktorá mu bola poskytnutá v inom členskom štáte, než je štát jeho bydliska, prinajmenšom vtedy, keď osobitné okolnosti týkajúce sa najmä jeho zdravotného stavu a možného vývoja jeho choroby môžu odôvodniť absenciu tohto povolenia, treba predovšetkým uviesť, že článok 26 nariadenia č. 987/2009, keďže sa obmedzuje na stanovenie pravidiel týkajúcich sa postupu udeľovania povolenia a náhrady nákladov na naplánovanú liečbu, ktorá bola poskytnutá poistencovi, neupravuje podmienky udeľovania uvedeného povolenia. Na túto otázku treba preto odpovedať práve z hľadiska článku 20 nariadenia č. 883/2004 v spojení so slobodným poskytovaním služieb zakotveným v článku 56 ZFEÚ.
46 Treba pripomenúť, že Súdny dvor už identifikoval dva prípady, keď má poistenec aj v prípade neexistencie riadne udeleného povolenia pred začatím poskytovania naplánovanej liečby v členskom štáte pobytu právo priamo získať od príslušnej inštitúcie náhradu nákladov v sume, ktorú by za normálnych okolností prevzala táto inštitúcia, ak by poistenec disponoval takýmto povolením.
47 V prvom prípade je poistenec oprávnený získať takúto náhrady, ak príslušná inštitúcia síce jeho žiadosť o udelenie povolenia zamietla, ale následne sa buď prostredníctvom samotnej príslušnej inštitúcie alebo v rozhodnutí súdu preukázalo, že toto zamietnutie nebolo dôvodné (pozri analogicky, pokiaľ ide o článok 22 ods. 1 písm. c) nariadenia č. 1408/71, rozsudok z 12. júla 2001, Vanbraekel a i., C‑368/98, EU:C:2001:400, bod 34).
48 V druhom prípade je poistenec oprávnený získať od príslušnej inštitúcie priamo náhradu sumy, ktorú by táto inštitúcia za normálnych okolností uhradila, ak by tento poistenec takýmto povolením disponoval, a to v situácii, keď by z dôvodov súvisiacich s jeho zdravotným stavom alebo potrebou získať neodkladnú starostlivosť v nemocničnom zariadení nemohol požiadať o takéto povolenie alebo nemohol čakať na rozhodnutie príslušnej inštitúcie o podanej žiadosti o povolenie. Súdny dvor v tejto súvislosti rozhodol, že právna úprava, ktorá vo všetkých prípadoch vylučuje prevzatie nákladov na nemocničnú starostlivosť, ktorá bola poskytnutá v inom členskom štáte bez udelenia povolenia, zbavuje poistenca nároku na prevzatie nákladov na takú starostlivosť, a to aj keby boli podmienky na tento účel splnené. Takáto právna úprava, ktorú nemožno odôvodniť dôvodmi všeobecného záujmu a ktorá v každom prípade nespĺňa požiadavku proporcionality, preto predstavuje neodôvodnené obmedzenie slobodného poskytovania služieb (pozri analogicky, pokiaľ ide o článok 49 ES a nariadenie č. 1408/71, rozsudok Elčinov, body 45 až 47, 51 a 75).
49 Keďže v prejednávanej veci je nesporné, že WO nepožiadal podľa článku 20 ods. 1 nariadenia č. 883/2004 o predchádzajúce povolenie na účely naplánovanej liečby, ktorá mu bola poskytnutá v Nemecku, a keďže odmietnutie nahradiť s tým súvisiace náklady, ktoré voči nemu príslušná inštitúcia uplatnila, sa zakladá len na skutočnosti, že pred poskytnutím tejto starostlivosti nepožiadal o povolenie, treba určiť, či má napriek tomu v súlade s judikatúrou vyplývajúcou z rozsudku Elčinov právo, aby mu príslušná inštitúcia preplatila náklady, ktoré vynaložil na uvedenú starostlivosť. Na tento účel príslušnej inštitúcii prináleží, aby pod dohľadom vnútroštátneho súdu preskúmala, či boli obe tieto podmienky vyplývajúce z tohto rozsudku splnené.
50 Na jednej strane treba posúdiť, či vzhľadom na osobitné okolnosti súvisiace so zdravotným stavom alebo potrebou prijať neodkladnú starostlivosť v nemocničnom zariadení poistenec nemohol požiadať o povolenie na účely prevzatia nákladov na takúto starostlivosť v inom členskom štáte alebo, ak takúto žiadosť podal predtým, ako sa začalo s poskytovaním starostlivosti, nemohol čakať na rozhodnutie príslušnej inštitúcie o tejto žiadosti (pozri v tomto zmysle rozsudok Elčinov, body 45 až 47 a 75 až 77, ako aj uznesenie z 11. júla 2013, Luca, C‑430/12, neuverejnené, EU:C:2013:467, body 28 a 33).
51 Na druhej strane je nevyhnutné overiť, či sú tiež splnené podmienky prevzatia nákladov na predmetnú naplánovanú liečbu príslušnou inštitúciou podľa článku 20 ods. 2 druhej vety nariadenia č. 883/2004, tak ako boli pripomenuté v bode 43 tohto rozsudku (pozri analogicky rozsudok Elčinov, bod 45, a uznesenie z 11. júla 2013, Luca, C‑430/12, neuverejnené, EU:C:2013:467, bod 23).
52 V tomto prípade, ak by vnútroštátny súd konštatoval, že tieto dve podmienky sú splnené, žalobca vo veci samej bude oprávnený získať priamo od príslušnej inštitúcie náhradu sumy uvedenej v bode 46 tohto rozsudku.
53 Bez toho, aby bolo dotknuté posúdenie, ktoré bude musieť v tejto súvislosti vykonať vnútroštátny súd, a vzhľadom na všetky okolnosti, o ktoré ide v spore vo veci samej, treba uviesť, že pokiaľ ide o prvú podmienku, medzi 29. septembrom 2016, t. j. dňom, keď sa WO skontaktoval s lekárom vykonávajúcim činnosť v Nemecku na účely vyšetrenia a prípadnej liečby, a 18. októbrom 2016, keď bol úspešne vykonaný oftalmologický zákrok v tomto členskom štáte z dôvodu jeho špecifického zdravotného stavu, t. j. v deň, ktorý nasledoval po termíne vyšetrenia, uplynulo dvadsať dní.
54 Je pravda, že z rozhodnutia vnútroštátneho súdu nevyplýva, že WO sa počas tohto obdobia nachádzal v situácii, ktorá mu bránila predložiť príslušnej inštitúcii žiadosť o udelenie povolenia podľa článku 20 ods. 1 nariadenia č. 883/2004 na účely naplánovanej liečby, ktorá mu bola poskytnutá v Nemecku. Vyšetrenie uskutočnené v Maďarsku 15. októbra 2016, ktorého výsledok potvrdil naliehavosť oftalmologického zákroku, ktorý WO skutočne podstúpil v Nemecku 18. októbra 2016, však môže predstavovať indíciu v tom zmysle, že aj za predpokladu, že mohol podať žiadosť o predchádzajúce povolenie, nemohol čakať na rozhodnutie príslušnej inštitúcie o tejto žiadosti.
55 Vzhľadom na vyššie uvedené treba na štvrtú, piatu a šiestu otázku odpovedať tak, že ustanovenia článku 20 nariadenia č. 883/2004, ako aj článku 26 nariadenia č. 987/2009 v spojení s článkom 56 ZFEÚ sa majú vykladať v tom zmysle, že:
– zdravotná starostlivosť, ktorá bola poskytnutá v inom členskom štáte, než je členský štát, v ktorom má poistenec bydlisko, z dôvodu, že podľa tohto poistenca nebola táto starostlivosť, ktorá je rovnako účinná, dostupná v členskom štáte jeho bydliska v medicínsky prijateľnej lehote, patrí pod pojem „naplánovaná liečba“ v zmysle týchto ustanovení, takže nárok na takúto starostlivosť je podľa podmienok stanovených v nariadení č. 883/2004 v zásade podmienený udelením povolenia zo strany príslušnej inštitúcie členského štátu bydliska,
– poistenec, ktorému bola poskytnutá naplánovaná liečba v inom členskom štáte, než je členský štát jeho bydliska, bez toho, aby požiadal príslušnú inštitúciu o povolenie v súlade s článkom 20 ods. 1 tohto nariadenia, má za podmienok stanovených v uvedenom nariadení nárok na náhradu nákladov na túto starostlivosť, ak
– jednak medzi dňom, keď bol stanovený termín na účely lekárskeho vyšetrenia a prípadnej liečby v inom členskom štáte, a dňom, keď mu bola predmetná starostlivosť v tomto členskom štáte, kde musel vycestovať, poskytnutá, sa tento poistenec nachádzal – z dôvodov súvisiacich najmä s jeho zdravotným stavom alebo s potrebou získať túto neodkladnú starostlivosť – v situácii, ktorá mu bránila požiadať príslušnú inštitúciu o takéto povolenie alebo čakať na rozhodnutie tejto inštitúcie o takejto žiadosti, a
– jednak boli okrem toho splnené ostatné podmienky na prevzatie vecných dávok podľa článku 20 ods. 2 druhej vety toho istého nariadenia.
Vnútroštátnemu súdu prislúcha, aby v tomto ohľade vykonal potrebné overenia.
C. O prvej a druhej otázke
56 Svojou prvou a druhou otázkou, ktoré treba preskúmať spoločne, sa vnútroštátny súd v podstate pýta, či sa článok 56 ZFEÚ a článok 8 ods. 1 smernice 2011/24 majú vykladať v tom zmysle, že bránia vnútroštátnej právnej úprave, ktorá vo všetkých prípadoch podmieňuje náhradu nákladov na zdravotnú starostlivosť, ktorá bola poistencovi poskytnutá v inom členskom štáte, udelením predchádzajúceho povolenia, a to aj vtedy, ak pred udelením tohto povolenia existuje skutočné riziko nezvratného zhoršenia zdravotného stavu tejto osoby.
57 Odpoveď Súdneho dvora na tieto dve otázky by bola na účely konania vo veci samej relevantná len za predpokladu, že by WO nemal nárok na náhradu nákladov na starostlivosť, ktorá mu bola poskytnutá v Nemecku na základe článku 20 nariadenia č. 883/2004 v spojení s článkom 56 ZFEÚ, pretože neboli splnené podmienky uvedené v bode 55 tohto rozsudku.
1. O predchádzajúcom povolení z hľadiska článku 56 ZFEÚ
58 Treba pripomenúť, že podľa judikatúry Súdneho dvora vnútroštátna právna úprava podmieňujúca prevzatie alebo náhradu nákladov, ktoré vznikli poistencovi v inom členskom štáte, než je členský štát poistenia, udelením predchádzajúceho povolenia, hoci prevzatie alebo náhrada nákladov, ktoré vznikli tejto osobe, v tomto poslednom uvedenom členskom štáte nepodlieha uvedenému povoleniu, predstavuje obmedzenie slobodného poskytovania služieb zakotveného v článku 56 ZFEÚ (pozri v tomto zmysle rozsudky z 28. apríla 1998, Kohll, C‑158/96, EU:C:1998:171, bod 35, a z 27. októbra 2011, Komisia/Portugalsko, C‑255/09, EU:C:2011:695, bod 60).
59 Súdny dvor pripustil, že medzi ciele, ktoré môžu odôvodniť takéto obmedzenie slobodného poskytovania služieb, patria ciele spočívajúce v predchádzaní riziku vážneho narušenia finančnej rovnováhy systému sociálneho zabezpečenia, v udržiavaní zdravotnej a nemocničnej služby, ktorá je vyvážená a dostupná pre všetkých, v udržiavaní liečebných kapacít alebo určitej úrovne medicíny na vnútroštátnom území, ako aj v umožnení plánovania, ktorého cieľom je jednak zabezpečiť na území dotknutého štátu dostatočný a stály prístup k vyváženému rozsahu nemocničnej starostlivosti vysokej kvality a jednak zabezpečiť kontrolu nákladov a vyhnúť sa v rámci možností akémukoľvek plytvaniu finančnými, technickými a ľudskými zdrojmi (pozri analogicky rozsudok Elčinov, body 42 a 43, ako aj citovanú judikatúru).
60 Súdny dvor však v tejto súvislosti stanovil rozdiel medzi zdravotnými výkonmi, ktoré lekári poskytujú vo svojich ordináciách alebo doma u pacienta, na jednej strane a nemocničnou starostlivosťou alebo lekárskou starostlivosťou zahŕňajúcou vysoko špecializovanú a nákladnú zdravotnícku infraštruktúru alebo medicínske vybavenie (ďalej len „komplexná starostlivosť mimo nemocničného zariadenia“) na druhej strane (pozri v tomto zmysle rozsudky z 28. apríla 1998, Decker, C‑120/95, EU:C:1998:167, body 39 až 45; z 28. apríla 1998, Kohll, C‑158/96, EU:C:1998:171, body 41 až 52; z 12. júla 2001, Smits a Peerbooms, C‑157/99, EU:C:2001:404, bod 76, ako aj z 5. októbra 2010, Komisia/Francúzsko, C‑512/08, EU:C:2010:579, body 33 až 36).
61 Súdny dvor, pokiaľ ide o nemocničnú starostlivosť a komplexnú starostlivosť mimo nemocničného zariadenia patriace do rámca, ktorý má nespochybniteľné osobitosti, rozhodol, že článok 56 ZFEÚ v zásade nebráni tomu, aby nárok pacienta na získanie takejto starostlivosti, financovanej systémom, do ktorého patrí, v inom členskom štáte podliehal predchádzajúcemu povoleniu (pozri v tomto zmysle rozsudok z 5. októbra 2010, Komisia/Francúzsko, C‑512/08, EU:C:2010:579, body 33 až 36, ako aj rozsudok Elčinov, body 40 až 43 a citovanú judikatúru).
62 Súdny dvor však pripomenul, že je nevyhnutné, aby podmienky stanovené na udelenie takéhoto povolenia boli odôvodnené so zreteľom na také požiadavky, aké sú pripomenuté v bode 59 tohto rozsudku, aby neprekročili rámec toho, čo je objektívne nevyhnutné na tento účel a aby nemohli byť dosiahnuté rovnaké výsledky prostredníctvom pravidiel, ktoré menej obmedzujú dotknuté slobody. Takýto systém musí byť navyše založený na objektívnych, nediskriminačných a vopred známych kritériách tak, aby boli vnútroštátne orgány pri výkone diskrečnej právomoci obmedzené a aby jej výkon nebol svojvoľný (pozri v tomto zmysle rozsudok Elčinov, bod 44 a citovanú judikatúru).
63 Z judikatúry Súdneho dvora tiež vyplýva, že poistenci, ktorí bez predchádzajúceho povolenia vycestujú do iného členského štátu, než je členský štát ich poistenia, aby tam podstúpili liečbu, môžu požadovať náhradu nákladov na liečbu, ktorá im bola poskytnutá, len vo výške krytia, ktoré zaručuje systém nemocenského poistenia v štáte ich poistenia (pozri analogicky rozsudok Elčinov, bod 80 a citovanú judikatúru). Rovnako podmienky, za ktorých sú poskytované zdravotné výkony, pokiaľ nie sú diskriminačné a nepredstavujú ani obmedzenie slobodného pohybu osôb, zostávajú vynútiteľné, ak je starostlivosť poskytnutá v inom členskom štáte, než je štát poistenia. Platí to predovšetkým v prípade podmienky, že pred vyšetrením u odborného lekára je potrebné vyšetrenie všeobecným lekárom (rozsudok z 13. mája 2003, Müller‑Fauré a van Riet, C‑385/99, EU:C:2003:270, body 98 a 106).
64 Súdny dvor tiež spresnil, že nič nebráni tomu, aby členský štát určil sumy náhrady, ktoré môžu požadovať pacienti, ktorým bola poskytnutá starostlivosť v inom členskom štáte, pokiaľ sa tieto sumy zakladajú na objektívnych, nediskriminačných a transparentných kritériách (pozri v tomto zmysle rozsudok z 13. mája 2003, Müller‑Fauré a van Riet, C‑385/99, EU:C:2003:270, bod 107).
2. O predchádzajúcom povolení z hľadiska smernice 2011/24
65 Smernica 2011/24, ako vyplýva najmä z jej odôvodnenia 8, kodifikovala judikatúru Súdneho dvora týkajúcu sa určitých aspektov súvisiacich so zdravotnou starostlivosťou poskytnutou v inom členskom štáte, než je štát, v ktorom má príjemca bydlisko, a to najmä preplatenie nákladov na túto starostlivosť, aby sa tak dospelo k všeobecnejšiemu a takisto efektívnejšiemu uplatňovaniu zásad stanovených Súdnym dvorom pre každý jednotlivý prípad.
66 Smernica 2011/24 sa podľa svojho článku 2 písm. m) uplatňuje bez toho, aby boli dotknuté nariadenia č. 883/2004 a 987/2009. Článok 8 ods. 3 tejto smernice tak stanovuje, že „pokiaľ ide o žiadosti poistenca o predchádzajúce povolenie s cieľom prijať cezhraničnú zdravotnú starostlivosť, členský štát, v ktorom je pacient poistený, overí, či sú splnené podmienky ustanovené v nariadení [č. 883/2004]“, a spresňuje, že „ak sú tieto podmienky splnené, predchádzajúce povolenie sa udelí podľa uvedeného nariadenia, ak pacient nepožaduje iný postup“. Odôvodnenie 46 uvedenej smernice spresňuje, že ak sú splnené podmienky povolenia na účely prevzatia nákladov, ktoré stanovuje nariadenie č. 883/2004, malo by sa povolenie udeliť a mali by sa priznať dávky v súlade s týmto nariadením, pokiaľ pacient nepožaduje inak. To isté platí v prípade, keď sa povolenie udelí po administratívnom alebo súdnom preskúmaní žiadosti a ak sa dotknutej osobe poskytlo medzičasom ošetrenie v inom členskom štáte.
67 Článok 7 smernice 2011/24, nazvaný „Všeobecné zásady preplácania nákladov“, ktorý sa nachádza v jej kapitole III a ktorý upravuje preplácanie nákladov na cezhraničnú zdravotnú starostlivosť, v odseku 1 stanovuje zásadu, podľa ktorej „bez toho, aby bolo dotknuté nariadenie [č. 883/2004], členský štát, v ktorom je pacient poistený, s výhradou ustanovení článkov 8 a 9 zabezpečí, aby náklady, ktoré poistencovi vznikli pri prijímaní cezhraničnej zdravotnej starostlivosti, boli preplatené, ak dotknutá zdravotná starostlivosť patrí medzi dávky, na ktoré má poistenec nárok v členskom štáte, v ktorom je pacient poistený“.
68 Následne článok 7 ods. 4 prvý pododsek smernice 2011/24 stanovuje, že náklady na cezhraničnú zdravotnú starostlivosť uhrádza alebo priamo zaplatí členský štát, v ktorom je pacient poistený, do výšky nákladov, ktoré by členský štát, v ktorom je pacient poistený, prevzal, ak by sa zdravotná starostlivosť poskytla na jeho území, avšak nie viac, ako sú skutočné náklady na prijatú zdravotnú starostlivosť.
69 Okrem toho z článku 7 ods. 7 tejto smernice vyplýva, že členský štát, v ktorom je pacient poistený, môže pre poistenca, ktorý sa uchádza o preplatenie nákladov na cezhraničnú zdravotnú starostlivosť, stanoviť rovnaké podmienky, kritériá oprávnenosti a regulačné a administratívne náležitosti – či už na miestnej, regionálnej alebo celoštátnej úrovni –, aké by stanovil, ak by sa zdravotná starostlivosť poskytovala na jeho území, vrátane posúdenia, ktoré vykoná zdravotnícky pracovník, pričom tieto podmienky, kritériá oprávnenosti a regulačné a administratívne formality nesmú mať diskriminačný charakter ani sa nimi nesmú vytvárať prekážky pre voľný pohyb pacientov, služieb alebo tovaru, pokiaľ to nie je objektívne odôvodnené požiadavkami plánovania.
70 Napokon z článku 7 ods. 8 smernice 2011/24 vyplýva, že členský štát nepodmieňuje preplatenie nákladov na cezhraničnú zdravotnú starostlivosť udelením predchádzajúceho povolenia s výnimkou prípadov uvedených v článku 8 tejto smernice.
71 Pokiaľ ide o článok 8 smernice 2011/24 týkajúci sa „zdravotnej starostlivosti, na ktorú sa môže vzťahovať predchádzajúce povolenie“, hoci v odseku 1 stanovuje, že členský štát, v ktorom je pacient poistený, môže zaviesť systém predchádzajúceho povoľovania na účely preplácania nákladov na cezhraničnú zdravotnú starostlivosť v súlade s ustanoveniami tohto článku a článku 9 uvedenej smernice, ten istý článok 8 ods. 1 spresňuje, že tento systém vrátane kritérií, uplatňovania týchto kritérií a individuálnych rozhodnutí o zamietnutí udelenia predchádzajúceho povolenia sa musí obmedziť na to, čo je nevyhnutné a primerané k cieľom, ktoré sa majú dosiahnuť, a nesmie byť prostriedkom na svojvoľnú diskrimináciu alebo neodôvodnenou prekážkou voľného pohybu pacientov.
72 Článok 8 ods. 2 prvý pododsek smernice 2011/24, ktorý stanovuje taxatívny zoznam zdravotnej starostlivosti, ktorá môže podliehať predchádzajúcemu povoleniu, vo svojom bode a) uvádza starostlivosť, ktorá „podlieha požiadavkám plánovania súvisiacim s cieľom zabezpečiť dostatočnú a trvalú dostupnosť vyváženého rozsahu vysoko kvalitného ošetrenia v príslušnom členskom štáte alebo požiadavkám kontroly nákladov a zabránenia v čo najväčšej možnej miere akémukoľvek plytvaniu finančnými, technickými a ľudskými zdrojmi“, a ktorá „zahŕňa hospitalizáciu dotknutého pacienta minimálne počas jednej noci“ [bod i)] alebo „si vyžaduje použitie vysokošpecializovanej a nákladnej zdravotníckej infraštruktúry alebo medicínskeho vybavenia“ [bod ii)].
3. O uplatnení judikatúry týkajúcej sa článku 56 ZFEÚ a smernice 2011/24 v prejednávanej veci
a) O existencii obmedzenia slobodného poskytovania služieb
73 Zo skutočností, ktoré má Súdny dvor k dispozícii, na jednej strane vyplýva, že v čase skutkových okolností vo veci samej a na základe vnútroštátnej právnej úpravy, najmä § 27 ods. 6 zákona o zdravotnom poistení v spojení s relevantnými ustanoveniami vládneho dekrétu a odvetvového dekrétu, prevzatie a náhrada nákladov na nemocničnú starostlivosť príslušnou inštitúciou, ako aj ambulantné zásahy trvajúce jeden deň, pokiaľ boli vykonané v inom členskom štáte, záviseli od predchádzajúceho povolenia. Naproti tomu poskytnutie vecných dávok dostupných v rámci maďarského sociálneho zabezpečenia, v ktorom bol WO poistený, nepodliehalo takémuto povoleniu.
74 Na druhej strane žiadosť WO o náhradu nákladov na zdravotnú starostlivosť, ktorá mu bola poskytnutá v Nemecku, príslušná inštitúcia zamietla v celom rozsahu z dôvodu chýbajúceho predchádzajúceho povolenia. Toto zamietnutie sa týkalo, s výhradou overení, ktoré musí vykonať vnútroštátny súd, tak nákladov na oftalmologický zákrok vykonaný 18. októbra 2016, ako aj nákladov na lekársku konzultáciu, ktorá sa uskutočnila 17. októbra 2016. Z rozhodnutia vnútroštátneho súdu však nevyplýva, že by náhrada nákladov na lekársku konzultáciu v Maďarsku v prospech osoby poistenej v rámci maďarského povinného systému zdravotného poistenia bola podmienená udelením takéhoto povolenia.
75 Z judikatúry citovanej v bode 58 tohto rozsudku pritom vyplýva, že taký systém predchádzajúceho povolenia, akým je systém zavedený vnútroštátnou právnou úpravou, o ktorú ide vo veci samej, predstavuje obmedzenie slobodného poskytovania služieb.
b) O odôvodnení systému predchádzajúceho povolenia
76 Vnútroštátny súd má pochybnosti o primeranosti obmedzenia vyplývajúceho zo systému predchádzajúceho povolenia, ktorý bol zavedený vnútroštátnou právnou úpravou, keďže náhrada nákladov na cezhraničnú starostlivosť je vo všetkých prípadoch podmienená udelením predchádzajúceho povolenia, a to aj vtedy, keď poistenec vzhľadom na svoj špecifický zdravotný stav, ktorý si vyžaduje neodkladnú a životne dôležitú liečbu, a zložitosť príslušného zákroku nepožiadal príslušnú inštitúciu o udelenie povolenia predtým, ako sa začalo s poskytovaním zdravotnej starostlivosti. Okrem toho tento súd uvádza, že vzhľadom na to, že podanie žiadosti o dodatočné povolenie nie je upravené, nie je možné v rámci žiadosti o náhradu nákladov na cezhraničnú starostlivosť overiť, či došlo k splneniu podmienok požadovaných na tento účel.
77 Maďarská vláda vysvetľuje, že cieľom systému predchádzajúceho povolenia na účely prevzatia a úplnej náhrady nákladov na cezhraničnú zdravotnú starostlivosť, zavedeného maďarskou právnou úpravou, je umožniť národnému systému sociálneho zabezpečenia čeliť – z hľadiska plánovania – mimoriadnym výzvam, ktoré vznikajú v starnúcej spoločnosti. Táto vláda tvrdí, že ak by bola možnosť požiadať o dodatočné povolenie otvorená, pacienti by už neboli motivovaní k tomu, aby požiadali o predchádzajúce povolenie, a mali by z toho prospech lepšie informované osoby, ktoré majú k dispozícii prostriedky na získanie zdravotnej starostlivosti v zahraničí, čoho dôsledkom by bolo vyčerpanie finančných zdrojov vnútroštátneho systému sociálneho zabezpečenia. Tento systém, v rámci ktorého je poistených niekoľko miliónov osôb, by v dôsledku toho bol dlhodobo oslabený tak finančne, ako aj z hľadiska ľudských zdrojov.
1) O prípustnosti uvádzaného odôvodnenia
78 Odôvodnenie uvádzané maďarskou vládou v podstate vychádza z potreby umožniť plánovanie, ktorého cieľom je jednak zabezpečiť na území dotknutého členského štátu dostatočný a stály prístup k vyváženému rozsahu nemocničnej starostlivosti vysokej kvality a jednak zabezpečiť kontrolu nákladov a vyhnúť sa v rámci možností akémukoľvek plytvaniu finančnými, technickými a ľudskými zdrojmi. Ako však vyplýva z bodov 59 a 72 tohto rozsudku, takéto ciele môžu v zásade odôvodniť – tak z hľadiska judikatúry Súdneho dvora týkajúcej sa článku 56 ZFEÚ, ako aj z hľadiska článku 8 ods. 2 prvého pododseku písm. a) smernice 2011/24 – zavedenie systému predchádzajúceho povolenia na účely náhrady nákladov na zdravotnú starostlivosť, ktorá bola poskytnutá v inom členskom štáte.
79 Ako však vyplýva z bodov 60, 61 a 72 tohto rozsudku, na túto požiadavku sa možno – tak v súlade s judikatúrou Súdneho dvora týkajúcou sa článku 56 ZFEÚ, ako aj v súlade s článkom 8 ods. 2 prvým pododsekom písm. a) smernice 2011/24 – odvolávať len v určitých prípadoch, ktoré sú taxatívne uvedené v tejto judikatúre a v bodoch i) a ii) tohto posledného uvedeného ustanovenia, pričom lekárska konzultácia sa medzi týmito prípadmi nenachádza. Z toho vyplýva, že obmedzenie slobodného poskytovania služieb, ktoré znamená, že na účely takejto konzultácie na území iného členského štátu je potrebné predchádzajúce povolenie v členskom štáte bydliska, nemožno odôvodniť odkazom na ciele uvedené v predchádzajúcom bode tohto rozsudku a nespĺňa podmienky stanovené v článku 8 ods. 2 prvom pododseku písm. a) bodoch i) a ii) smernice 2011/24.
80 Pokiaľ ide o oftalmologický zákrok, ktorý podstúpil WO počas svojho pobytu v Nemecku, vnútroštátnemu súdu prináleží, aby sa ubezpečil, že ide o nemocničnú starostlivosť alebo komplexnú starostlivosť mimo nemocničného zariadenia v zmysle judikatúry Súdneho dvora pripomenutej v bode 60 tohto rozsudku a článku 8 ods. 2 prvého pododseku písm. a) bodov i) alebo ii) smernice 2011/24. Iba v takom prípade je požiadavka, na ktorú sa odvoláva maďarská vláda, v zásade prípustná.
2) O primeranosti systému predchádzajúceho povolenia
81 V prípade, že predmetná starostlivosť predstavuje nemocničnú starostlivosť alebo komplexnú starostlivosť mimo nemocničného zariadenia, treba ešte overiť, či systém predchádzajúceho povolenia zavedený vnútroštátnou právnou úpravou, o ktorú ide vo veci samej, na účely náhrady nákladov na takúto starostlivosť, ktorá bola poskytnutá v inom členskom štáte, rešpektuje zásady nevyhnutnosti a proporcionality v súlade s judikatúrou uvedenou v bode 62 tohto rozsudku a článkom 8 ods. 1 smernice 2011/24.
82 Ako už Súdny dvor rozhodol, vnútroštátna právna úprava, ktorá vo všetkých prípadoch vylučuje prevzatie nákladov na nemocničnú starostlivosť, ktorá bola poskytnutá bez predchádzajúceho povolenia, zbavuje poistenca, ktorý z dôvodov týkajúcich sa jeho zdravotného stavu alebo potreby prijať neodkladnú starostlivosť v nemocničnom zariadení nemohol požiadať o takéto povolenie alebo čakať na odpoveď príslušnej inštitúcie, nároku na prevzatie nákladov na takúto starostlivosť zo strany tejto inštitúcie, a to aj keby boli podmienky na takéto prevzatie nákladov splnené (rozsudok Elčinov, bod 45).
83 Súdny dvor konštatoval, že v takých situáciách, aké sú opísané v predchádzajúcom bode tohto rozsudku, nemôže prevzatie nákladov na takúto starostlivosť ohroziť dosiahnutie cieľov nemocničného plánovania ani vážne narušiť finančnú rovnováhu systému sociálneho zabezpečenia, keďže takéto prevzatie nákladov nemá vplyv na udržiavanie vyváženej nemocničnej služby, ktorá je dostupná pre všetkých, ani na udržiavanie liečebných kapacít a určitej úrovne medicíny na vnútroštátnom území (rozsudok Elčinov, bod 46).
84 Úvahy, ktoré Súdny dvor rozvinul v rámci článku 49 ES a článku 22 nariadenia č. 1408/71 v súvislosti s nárokom na prevzatie nákladov na nemocničnú starostlivosti v inom členskom štáte bez predchádzajúceho povolenia, možno preniesť na kontext článku 56 ZFEÚ a smernice 2011/24, pokiaľ ide o nárok na náhradu nákladov na nemocničnú starostlivosť alebo komplexnú starostlivosť mimo nemocničného zariadenia v inom členskom štáte bez predchádzajúceho povolenia.
85 Z toho vyplýva, že vnútroštátna právna úprava, ktorá vylučuje náhradu nákladov, ktoré sa týkajú nemocničnej starostlivosti alebo komplexnej starostlivosti mimo nemocničného zariadenia prijatej v inom členskom štáte, zo strany príslušnej inštitúcie v prípade absencie predchádzajúceho povolenia, a to aj v osobitných situáciách, keď poistenec nemohol požiadať o takéto povolenie alebo nemohol čakať na rozhodnutie príslušnej inštitúcie o podanej žiadosti o povolenie z dôvodov súvisiacich s jeho zdravotným stavom alebo s potrebou prijať takúto neodkladnú starostlivosť, hoci podmienky takejto náhrady boli navyše splnené, nie je v súlade s požiadavkou proporcionality pripomenutou v bodoch 62 a 71 tohto rozsudku. V dôsledku toho táto právna úprava obsahuje neprimerané obmedzenie slobodného poskytovania služieb zakotveného v článku 56 ZFEÚ a porušuje článok 8 ods. 1 smernice 2011/24.
86 Vzhľadom na vyššie uvedené treba na prvú a druhú otázku odpovedať tak, že:
– článok 56 ZFEÚ a článok 8 ods. 2 prvý pododsek písm. a) smernice 2011/24 sa majú vykladať v tom zmysle, že bránia vnútroštátnej právnej úprave, ktorá v prípade absencie predchádzajúceho povolenia vylučuje v rozsahu krytia poskytovaného systémom zdravotného poistenia v členskom štáte, v ktorom je poistenec poistený, náhradu nákladov na lekársku konzultáciu vynaložených v inom členskom štáte,
– článok 56 ZFEÚ a článok 8 ods. 1 smernice 2011/24 sa majú vykladať v tom zmysle, že bránia vnútroštátnej právnej úprave, ktorá v situácii, keď poistenec nemohol požiadať o povolenie alebo čakať na rozhodnutie príslušnej inštitúcie o podanej žiadosti z dôvodov súvisiacich s jeho zdravotným stavom alebo s nevyhnutnosťou prijať neodkladnú nemocničnú starostlivosť alebo neodkladnú komplexnú starostlivosť mimo nemocničného zariadenia, vylučuje v prípade neexistencie predchádzajúceho povolenia náhradu nákladov na takúto starostlivosť, ktorá mu bola poskytnutá v inom členskom štáte, v rozsahu krytia poskytovaného systémom zdravotného poistenia v členskom štáte, v ktorom je poistenec poistený, a to aj vtedy, ak by boli podmienky takejto náhrady splnené.
D. O tretej otázke
87 Svojou treťou otázkou, ktorú treba preskúmať v treťom rade, sa vnútroštátny súd v podstate pýta, či sa má článok 9 ods. 3 smernice 2011/24, ktorý ukladá členským štátom povinnosť stanoviť primerané lehoty na vybavenie žiadostí o cezhraničnú zdravotnú starostlivosť, vykladať v tom zmysle, že bráni vnútroštátnej právnej úprave, ktorá bez ohľadu na špecifický zdravotný stav pacienta, ktorý požiadal o predchádzajúce povolenie na účely prevzatia nákladov na cezhraničnú zdravotnú starostlivosť, stanovuje lehotu 31 dní na udelenie takéhoto povolenia a 23 dní na jeho odmietnutie.
88 V tejto súvislosti treba uviesť, že článok 9 ods. 3 smernice 2011/24 ukladá členským štátom povinnosť stanoviť primerané lehoty, v ktorých majú byť vybavené žiadosti o cezhraničnú zdravotnú starostlivosť, ako aj zohľadniť pri posudzovaní týchto žiadostí v súlade s písmenami a) a b) tohto ustanovenia „špecifický zdravotný stav“, ako aj „naliehavosť a individuálne okolnosti“.
89 Hoci vnútroštátny súd uvádza, že lehota na vybavenie žiadostí o predchádzajúce povolenie na účely prevzatia nákladov na cezhraničnú zdravotnú starostlivosť je stanovená maďarskou právnou úpravou bez ohľadu na špecifický zdravotný stav pacienta, ktorý požiadal o takéto povolenie, z písomných pripomienok tak maďarskej vlády, ako aj Komisie vyplýva, že § 7 ods. 1 vládneho dekrétu, ktorým bol do maďarského právneho poriadku prebratý článok 9 ods. 3 smernice 2011/24, umožňuje príslušnej inštitúcii zohľadniť individuálne okolnosti a naliehavosť predmetného prípadu v rámci postupu udeľovania povolenia stanoveného v § 5 tohto dekrétu.
90 Okrem toho zo žiadneho dokumentu v spise, ktorý má Súdny dvor k dispozícii, nevyplýva, že pri vybavovaní žiadostí o predchádzajúce povolenie na cezhraničnú zdravotnú starostlivosť príslušné inštitúcie nezohľadňujú individuálne okolnosti a naliehavosť konkrétneho prípadu.
91 Na tretiu otázku je teda potrebné odpovedať tak, že článok 9 ods. 3 smernice 2011/24 sa má vykladať v tom zmysle, že nebráni vnútroštátnej právnej úprave, ktorá stanovuje lehotu 31 dní na udelenie predchádzajúceho povolenia na účely prevzatia nákladov na cezhraničnú starostlivosť a 23 dní na jeho odmietnutie a ktorá zároveň umožňuje príslušnej inštitúcii zohľadniť individuálne okolnosti a naliehavosť daného prípadu.
O trovách
92 Vzhľadom na to, že konanie pred Súdnym dvorom má vo vzťahu k účastníkom konania vo veci samej incidenčný charakter a bolo začaté v súvislosti s prekážkou postupu v konaní pred vnútroštátnym súdom, o trovách konania rozhodne tento vnútroštátny súd. Iné trovy konania, ktoré vznikli v súvislosti s predložením pripomienok Súdnemu dvoru a nie sú trovami uvedených účastníkov konania, nemôžu byť nahradené.
Z týchto dôvodov Súdny dvor (štvrtá komora) rozhodol takto:
1. Ustanovenia článku 20 nariadenia Európskeho parlamentu a Rady (ES) č. 883/2004 z 29. apríla 2004 o koordinácii systémov sociálneho zabezpečenia, ako aj článku 26 nariadenia Európskeho parlamentu a Rady (ES) č. 987/2009 zo 16. septembra 2009, ktorým sa stanovuje postup vykonávania nariadenia č. 883/2004 o koordinácii systémov sociálneho zabezpečenia, v spojení s článkom 56 ZFEÚ sa majú vykladať v tom zmysle, že:
– zdravotná starostlivosť, ktorá bola poskytnutá v inom členskom štáte, než je členský štát, v ktorom má poistenec bydlisko, z dôvodu, že podľa tohto poistenca nebola táto starostlivosť, ktorá je rovnako účinná, dostupná v členskom štáte jeho bydliska v medicínsky prijateľnej lehote, patrí pod pojem „naplánovaná liečba“ v zmysle týchto ustanovení, takže nárok na takúto starostlivosť je podľa podmienok stanovených v nariadení č. 883/2004 v zásade podmienený udelením povolenia zo strany príslušnej inštitúcie členského štátu bydliska,
– poistenec, ktorému bola poskytnutá naplánovaná liečba v inom členskom štáte, než je členský štát jeho bydliska, bez toho, aby požiadal príslušnú inštitúciu o povolenie v súlade s článkom 20 ods. 1 tohto nariadenia, má za podmienok stanovených v uvedenom nariadení nárok na náhradu nákladov na túto starostlivosť, ak:
– jednak medzi dňom, keď bol stanovený termín na účely lekárskeho vyšetrenia a prípadnej liečby v inom členskom štáte, a dňom, keď mu bola predmetná starostlivosť v tomto členskom štáte, kde musel vycestovať, poskytnutá, sa tento poistenec nachádzal – z dôvodov súvisiacich najmä s jeho zdravotným stavom alebo s potrebou získať túto neodkladnú starostlivosť – v situácii, ktorá mu bránila požiadať príslušnú inštitúciu o takéto povolenie alebo čakať na rozhodnutie tejto inštitúcie o takejto žiadosti, a
– jednak boli okrem toho splnené ostatné podmienky na prevzatie vecných dávok podľa článku 20 ods. 2 druhej vety toho istého nariadenia.
Vnútroštátnemu súdu prislúcha, aby v tomto ohľade vykonal potrebné overenia.
2. Článok 56 ZFEÚ a článok 8 ods. 2 prvý pododsek písm. a) smernice Európskeho parlamentu a Rady 2011/24/EÚ z 9. marca 2011 o uplatňovaní práv pacientov pri cezhraničnej zdravotnej starostlivosti sa majú vykladať v tom zmysle, že bránia vnútroštátnej právnej úprave, ktorá v prípade absencie predchádzajúceho povolenia vylučuje v rozsahu krytia poskytovaného systémom zdravotného poistenia v členskom štáte, v ktorom je poistenec poistený, náhradu nákladov na lekársku konzultáciu vynaložených v inom členskom štáte.
Článok 56 ZFEÚ a článok 8 ods. 1 smernice 2011/24 sa majú vykladať v tom zmysle, že bránia vnútroštátnej právnej úprave, ktorá v situácii, keď poistenec nemohol požiadať o povolenie alebo čakať na rozhodnutie príslušnej inštitúcie o podanej žiadosti z dôvodov súvisiacich s jeho zdravotným stavom alebo s nevyhnutnosťou prijať neodkladnú nemocničnú starostlivosť alebo neodkladnú lekársku starostlivosť zahŕňajúcu vysoko špecializovanú a nákladnú zdravotnícku infraštruktúru alebo medicínske vybavenie, vylučuje v prípade neexistencie predchádzajúceho povolenia náhradu nákladov na takúto starostlivosť, ktorá mu bola poskytnutá v inom členskom štáte, v rozsahu krytia poskytovaného systémom zdravotného poistenia v členskom štáte, v ktorom je poistenec poistený, a to aj vtedy, ak by boli podmienky takejto náhrady splnené.
3. Článok 9 ods. 3 smernice 2011/24 sa má vykladať v tom zmysle, že nebráni vnútroštátnej právnej úprave, ktorá stanovuje lehotu 31 dní na udelenie predchádzajúceho povolenia na účely prevzatia nákladov na cezhraničnú starostlivosť a 23 dní na jeho odmietnutie a ktorá zároveň umožňuje príslušnej inštitúcii zohľadniť individuálne okolnosti a naliehavosť daného prípadu.
Podpisy