Mål T‑416/22
Fresenius Kabi Austria GmbH m.fl.
mot
Europeiska kommissionen
Tribunalens dom (femte avdelningen i utökad sammansättning) av den 15 maj 2024
”Humanläkemedel – Tillfälligt återkallande av nationella godkännanden för försäljning av humanläkemedel som innehåller den aktiva substansen hydroxietylstärkelse (HES), infusionsvätskor – Talan om ogiltigförklaring – Villkoret direkt berörd – Delvis avvisning – Motiveringsskyldighet – Felaktig rättstillämpning – Uppenbart oriktig bedömning – Försiktighetsprincipen – Proportionalitet – Artikel 116 i direktiv 2001/83/EG”
1. Talan om ogiltigförklaring – Fysiska eller juridiska personer – Akter som berör dem direkt och personligen – Villkoret direkt berörd – Kriterier – Kommissionsbeslut om att medlemsstaterna tillfälligt ska återkalla godkännandena för försäljning av ett läkemedel – Beslut som har direkt inverkan på den rättsliga ställningen för innehavarna av dessa godkännanden – Inget utrymme för skönsmässig bedömning för medlemsstaterna vad gäller genomförandet av beslutet avseende dessa innehavare
(Artikel 263 fjärde stycket FEUF; Europaparlamentets och rådets förordning 2001/83, i dess lydelse enligt direktiv 2010/84)
(se punkterna 22–26 och 28–32)
2. Talan om ogiltigförklaring – Fysiska eller juridiska personer – Talerätt – Talan mot kommissionens beslut att medlemsstaterna tillfälligt ska återkalla godkännandena för försäljning av ett läkemedel – Talan väckt av vissa innehavare av dessa godkännanden vilken delvis avser andra innehavares rättigheter – Delvis avvisning
(Artikel 263 fjärde stycket FEUF; Europaparlamentets och rådets förordning 2001/83, i dess lydelse enligt direktiv 2010/84)
(se punkterna 34 och 36)
3. Tillnärmning av lagstiftning – Humanläkemedel – Godkännande för försäljning – Ändring, tillfälligt återkallande eller upphävande av godkännandet – Villkor – Alternativ karaktär – Tolkning av dessa enligt den allmänna principen om företräde för skyddet för folkhälsan
(Europaparlamentets och rådets direktiv 2001/83, i dess lydelse enligt direktiv 2010/84, artikel 116)
(se punkt 76)
4. Unionsrätt – Tolkning – Metoder – Bokstavlig, kontextuell och teleologisk tolkning – Hänvisning till förarbetena till en bestämmelse – Tillåtet
(se punkt 78)
5. Tillnärmning av lagstiftning – Humanläkemedel – Godkännande för försäljning – Ändring, tillfälligt återkallande eller upphävande av godkännandet – Villkor – Utvärdering av risk/nyttaförhållandet för det berörda läkemedlet – Begreppet risk/nyttaförhållande – Beaktande av riskerna med off label-användning av det läkemedlet – Omfattas
(Europaparlamentets och rådets direktiv 2001/83, i dess lydelse enligt direktiv 2010/84, skäl 2 samt artikel 1 leden 28 och 28a, 22 andra stycket, 23.2, 101.1, 101.2 och 116)
(se punkterna 79–100)
6. Tillnärmning av lagstiftning – Humanläkemedel – Godkännande för försäljning – Ändring, tillfälligt återkallande eller upphävande av godkännandet – Villkor – Beviskrav – Krav på vetenskapliga uppgifter eller ny information – Räckvidd – Iakttagande av försiktighetsprincipen
(Europaparlamentets och rådets direktiv 2001/83, i dess lydelse enligt direktiv 2010/84, artikel 116)
(se punkterna 110–115 och 159)
7. Tillnärmning av lagstiftning – Humanläkemedel – Godkännande för försäljning – Ändring eller återkallande av godkännandet – Kommissionsbeslut om att medlemsstaterna tillfälligt ska återkalla godkännandena för försäljning av ett läkemedel – Domstolsprövning – Gränser
(Europaparlamentets och rådets direktiv 2001/83, i dess lydelse enligt direktiv 2010/84, artikel 116)
(se punkterna 117–119 och 206)
8. Tillnärmning av lagstiftning – Humanläkemedel – Godkännande för försäljning – Ändring eller återkallande av godkännandet – Kommissionsbeslut om att medlemsstaterna tillfälligt ska återkalla godkännandena för försäljning av ett läkemedel – Åsidosättande av proportionalitetsprincipen – Föreligger inte
(Europaparlamentets och rådets direktiv 2001/83, i dess lydelse enligt direktiv 2010/84, artikel 116)
(se punkterna 205, 207, 208 och 213–215)
Resumé
Tribunalen i utökad sammansättning med fem domare ogillar den talan som väckts av Fresenius Kabi Austria GmbH och andra juridiska personer (nedan kallade sökandena) om ogiltigförklaring av Europeiska kommissionens beslut att tillfälligt återkalla godkännandena för försäljning av läkemedel som innehåller hydroxietylstärkelse (HES).(1)
Sökandena ingår i den världsomspännande koncernen Fresenius. Koncernen tillverkar och distribuerar läkemedel som innehåller hydroxietylstärkelse (HES) som aktiv substans, vilka huvudsakligen är avsedda för behandling av hypovolemi (låg blodvolym) orsakad av akut (plötslig) förlust av blod, när behandling med alternativa infusionsvätskor inte anses tillräckligt. Sökandena är innehavare av godkännanden för försäljning av en del av dessa läkemedel.
Efter flera bedömningar som gjorts sedan år 2013 och flera på varandra följande försök att införa riskminimeringsåtgärder, konstaterade kommissionen i det angripna beslutet att risk/nyttaförhållandet för dessa läkemedel inte kunde anses gynnsamt, bland annat på grund av riskerna med att använda dem på ett sätt som avviker från godkännandet för försäljning (off label-användning). Myndigheten beslutade att godkännandena för försäljning av dessa läkemedel tillfälligt skulle återkallas.
Sökandena yrkade att tribunalen skulle ogiltigförklara det angripna beslutet, bland annat på grund av att kommissionen gjort en felaktig tolkning av begreppet risk/nyttaförhållandet i den mening som avses i direktiv 2001/83,(2) eftersom den vid bedömningen av nytta-riskförhållandet för de aktuella läkemedlen tagit hänsyn till riskerna med att använda dem off label. De gjorde även gällande att de åtgärder för riskminimering som införts iakttogs i de flesta medlemsstater. Den omständigheten att dessa åtgärder för riskminimering inte iakttogs i andra medlemsstater borde enligt dem inte heller leda till slutsatsen att dessa åtgärder för riskminimering inte var effektiva när det gäller att förebygga de aktuella riskerna.
Tribunalens bedömning
Tribunalen noterar inledningsvis att villkoren i direktiv 2001/83 för att ändra, tillfälligt dra in eller återkalla ett godkännande för försäljning, det vill säga för att det ska konstateras att läkemedlet är skadligt, att det saknar terapeutisk effekt, att risk/nyttaförhållandet inte är gynnsamt eller att läkemedlets kvalitativa och kvantitativa sammansättning inte överensstämmer med den uppgivna,(3) är alternativa och inte kumulativa. De ska dessutom tolkas i enlighet med den allmänna principen att skyddet för folkhälsan måste tillmätas en avgörande betydelse i förhållande till ekonomiska hänsyn.
I detta sammanhang uttalar sig tribunalen om villkoret avseende risk/nyttaförhållandet för läkemedlet och konkret om begreppet risk/nyttaförhållandet.
Den hänskjutande domstolen påpekar för det första, vad gäller bokstavstolkningen, att de bestämmelser i direktiv 2001/83 som avser definitionen av detta begrepp och begreppet ”risker i samband med användningen av läkemedlet”(4) varken innefattar eller uttryckligen utesluter att de risker som följer av att ett läkemedel används off label beaktas vid bedömningen av risk/nyttaförhållandet. Tvärtom hänvisar dessa bestämmelser till ”varje risk” för patientens hälsa eller folkhälsan som har att göra med läkemedlets kvalitet, säkerhet eller effekt och begränsar inte begreppet ”läkemedlets säkerhet” till särskilda användningar. Denna bestämmelse utesluter således inte de risker som är förenade med off label-användning av ett läkemedel från begreppet säkerhetsrisker för detta läkemedel.
För det andra, vad gäller den kontextuella tolkningen av detta begrepp, analyserar tribunalen bestämmelserna i direktiv 2001/83 om den informationsskyldighet som åligger innehavaren av ett godkännande för försäljning av ett läkemedel.(5) Den påpekar att dessa bestämmelser uttryckligen föreskriver en skyldighet att till den behöriga nationella myndigheten lämna ”uppgifter om läkemedlets användning där denna användning inte omfattas av de villkor som anges i godkännandet för försäljning” som kan vara ”ny information som kan påverka bedömningen av nyttan och riskerna med läkemedlet i fråga”.
Med hänvisning till de bestämmelser i direktiv 2001/83 som beskriver syftet med systemet för säkerhetsövervakning och omfattningen av den information som systemet syftar till att samla in,(6) anger tribunalen vidare att detta innebär att begreppet ”risker med avseende på användarens hälsa eller folkhälsan” även omfattar de risker som följer av en användning som ”inte omfattas av de villkor som anges i godkännandet för försäljning”. Medlemsstaterna får beakta all information som samlats in inom ramen för systemet för säkerhetsövervakning, inklusive information om riskerna vid off label-användning av ett läkemedel, för att undersöka alternativ som gör det möjligt att förebygga eller minska riskerna och vid behov vidta lagstiftningsåtgärder avseende det aktuella godkännandet för försäljning. Denna bestämmelse innehåller inte någon uppgift om att det skulle vara principiellt uteslutet med ett tillfälligt eller slutgiltigt återkallande av ett godkännande för försäljning på grund av åtgärder som medlemsstaterna kan vidta för att hantera de risker som är förenade med off label-användning av ett läkemedel.
Tribunalen konstaterar slutligen att lagstiftaren, genom de bestämmelser i direktiv 2001/83 som avser beslutet att bevilja ett godkännande för försäljning på vissa villkor,(7) uttryckligen har föreskrivit på vilka villkor information om ett läkemedels effekt och säkerhet avseende dess användning ”under normala omständigheter” kan begränsas. Den omständigheten att artikel 116 i direktiv 2001/83 i ändrad lydelse inte innehåller någon hänvisning till ”normala användningsvillkor” stöder således kommissionens tolkning att begreppet ”risker i samband med användning av läkemedlet” även omfattar de risker som är förenade med att läkemedlet används off label.
Av detta drar tribunalen slutsatsen att en kontextuell tolkning av begreppet risk/nyttaförhållandet bekräftar slutsatsen att detta begrepp omfattar riskerna i samband med off label-användning av ett läkemedel.
Vad för det tredje och sista gäller ändmålstolkningen av samma begrepp understryker tribunalen att eftersom direktiv 2001/83 ålägger de behöriga myndigheterna en skyldighet att tillfälligt återkalla, återkalla eller ändra godkännandet för försäljning när nytta-riskförhållandet anses ogynnsamt, är direktivets huvudsakliga syfte att skydda folkhälsan.
För att säkerställa att detta syfte uppnås på ett effektivt sätt måste de behöriga myndigheterna kunna beakta uppgifter om samtliga risker för folkhälsan som ett läkemedel medför, inklusive de uppgifter som är förenade med off label-användning av läkemedlet. Off label-användning av ett läkemedel som inte är ovanlig och som ingår i de yrkesmässiga beslut som fattas av en läkare som är i stånd att bedöma fördelar och risker och som behöver vara så välinformerad som möjligt kan nämligen medföra liknande risker för folkhälsan som vid användning i enlighet med godkännandet för försäljning av detta läkemedel. En teleologisk tolkning av begreppet nytta/riskförhållande bekräftar således slutsatsen att detta begrepp även omfattar riskerna vid off label-användning av ett läkemedel.
Tribunalen finner följaktligen att kommissionen, genom att beakta de risker som följer av off label-användning av de aktuella läkemedlen vid utvärderingen av deras risk/nyttaförhållande, inte har tolkat detta begrepp på ett felaktigt sätt.
Vad gäller iakttagandet av åtgärderna för riskminimering finner tribunalen att kommissionen inte gjorde någon uppenbart oriktig bedömning när den fann att de berörda läkemedlen fortfarande användes off label trots de fastställda åtgärderna för riskminimering.