CONCLUSIONES DEL ABOGADO GENERAL
SR. GERARD WILLIAM HOGAN
presentadas el 30 de abril de 2020(1)
Asunto C‑243/19
A
contra
Veselības ministrija
[Petición de decisión prejudicial planteada por la Augstākā tiesa (Senāts) (Tribunal Supremo, Letonia)]
«Procedimiento prejudicial — Seguridad social — Seguro de enfermedad — Reglamento (CE) n.o 883/2004 — Artículo 20, apartado 2 — Autorización para recibir un tratamiento fuera del Estado miembro de residencia — Autorización concedida cuando el tratamiento figure entre las prestaciones previstas por la legislación del Estado miembro de residencia y cuando dicho tratamiento no pueda ser dispensado en un plazo justificable desde el punto de vista médico — Directiva 2011/24/UE — Artículo 7 — Artículo 8, apartado 5 — Reembolso de asistencia sanitaria transfronteriza — Gastos médicos abonados en otro Estado miembro — Denegación — Carta de los Derechos Fundamentales de la Unión Europea — Artículos 10, apartado 1, y 21, apartado 1 — Artículo 56 TFUE»
I. Introducción
1. La presente petición de decisión prejudicial versa sobre la interpretación de los artículos 56 TFUE, 10 (2) y 21, apartado 1, de la Carta de los Derechos Fundamentales de la Unión Europea (en lo sucesivo, «Carta»), 20, apartado 2, del Reglamento (CE) n.o 883/2004 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 29 de abril de 2004, sobre la coordinación de los sistemas de seguridad social, (3) y 8, apartado 5, de la Directiva 2011/24/UE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 9 de marzo de 2011, relativa a la aplicación de los derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria transfronteriza. (4)
2. Las cuestiones planteadas en el presente procedimiento prejudicial obligan al Tribunal de Justicia a apreciar en qué medida los Estados miembros, al aplicar el artículo 20, apartado 2, del Reglamento n.o 883/2004 y los artículos 7 y 8 de la Directiva 2011/24, deben tener en cuenta la elección personal del paciente en el marco de la prestación pública de asistencia sanitaria transfronteriza. En particular, el Tribunal de Justicia debe examinar en qué medida la decisión del paciente basada en motivos religiosos puede tener encaje, si es que lo tiene, en este contexto, especialmente a la luz de lo dispuesto en los artículos 10, apartado 1, de la Carta (5) (que establece que toda persona tiene derecho a la libertad de religión) y 21, apartado 1, de la Carta (que prohíbe la discriminación por motivos religiosos). (6) Estas cuestiones se plantean en el contexto que expongo a continuación.
3. La petición se ha planteado en un litigio entre A, que es el padre del niño B, y el Veselības ministrija (Ministerio de Sanidad) de Letonia. B nació con una enfermedad cardiovascular cuyo tratamiento precisaba de una intervención quirúrgica. El tipo de operación se puede realizar en Letonia, pero implica necesariamente una transfusión de sangre. Además, la operación se encuentra entre los tratamientos cuya prestación a través de su sistema nacional de salud está prevista por la legislación letona. Así pues, el órgano jurisdiccional remitente señala que no hay razón médica alguna por la que B no podía ser sometido a la operación en cuestión en Letonia.
4. A es testigo de Jehová y, por ello, rechaza las transfusiones de sangre, incluso cuando, como ocurre en el presente caso, la operación de que se trata constituye un tratamiento esencial que puede salvarle la vida a su hijo de corta edad, B. En efecto, los testigos de Jehová consideran que la prohibición relativa a la sangre no solo viene impuesta por las Escrituras conforme a la admonición contenida en los Hechos de los Apóstoles 15:29 que exige a los cristianos que se «[abstengan] de carne sacrificada a los ídolos, de sangre, de animales estrangulados […]», sino que además es de tal índole que, cuando se plantea, pone a prueba la fe.
5. Antes de nada, cabe decir que un órgano jurisdiccional secular como este Tribunal de Justicia o el tribunal remitente verdaderamente no puede decantarse en temas de esta índole. La diversidad de orientaciones religiosas y filosóficas constituye la esencia misma de la libertad de pensamiento, de conciencia y de religión garantizadas por el artículo 10, apartado 1, de la Carta. El propio tenor de esta disposición —que refleja un compromiso profundamente arraigado, plasmado también en las constituciones de los Estado miembros, con la libertad de indagación filosófica y la libertad de religión— presupone que los Estados miembros no pueden establecer prescripciones en cuanto a qué debe considerarse ortodoxo o normal en esta materia.
6. Ello supone que los tribunales deben tener una especial predisposición a amparar una diversidad de convicciones en materia de conciencia, religión y libertad de pensamiento. Este es, por tanto, el contexto general en el presente procedimiento. Sin embargo, es preciso señalar que las cuestiones en relación con los artículos 10, apartado 1, y 21, apartado 1, de la Carta que se plantean en el presente asunto aparecen, no obstante, en cierto modo de forma diluida y menos incisiva que en otros casos anteriores de que han conocido los tribunales nacionales en relación con los testigos de Jehová. En muchos de estos asuntos, el litigio versaba sobre el derecho de los tribunales nacionales a intervenir y ordenar que se efectuara una transfusión de sangre a menores cuando era necesaria una intervención quirúrgica para salvarles la vida.
7. Esta cuestión no se plantea en el presente asunto porque, de hecho, la operación que podía salvar la vida al menor se llevó a cabo, con éxito, aunque en Polonia y no en Letonia. La operación, que fue realizada en Polonia en abril de 2017, no exigió una transfusión de sangre y fue precisamente esa la razón por la que B viajó hasta Polonia.
8. Así pues, la cuestión que se plantea es, en cierto modo, más prosaica, a saber, si A tiene derecho a solicitar al Servicio Nacional de Salud letón que le reembolse parte o la totalidad de los costes de la operación realizada en Polonia. A tal efecto, A solicitó al Servicio Nacional de Salud letón que le facilitara el denominado «formulario S2» en virtud del cual se autorizaba que se dispensara a su hijo la asistencia médica prevista en otro Estado miembro de la Unión Europea, en un Estado del Espacio Económico Europeo (EEE) o en Suiza, con arreglo a la legislación nacional que transpone, entre otras disposiciones, el artículo 20, apartado 2, del Reglamento n.o 883/2004. Dicha autorización habría garantizado la cobertura de los costes relacionados con la operación en cuestión en Polonia a cargo del presupuesto estatal letón. Sin embargo, la autorización fue denegada por considerar que la operación se podría haber llevado a cabo en Letonia —aunque, a diferencia de en Polonia, ello habría supuesto el uso de una transfusión sanguínea— y que no había razones médicas que justificaran que se operara a B sin una transfusión de sangre.
9. A considera que ha sido víctima de discriminación indirecta por motivos religiosos, ya que la mayoría de las personas y sus hijos pueden acceder a los servicios sanitarios necesarios sin que se vean comprometidas sus convicciones morales o religiosas.
10. Así pues, se pide el Tribunal de Justicia que dilucide si esa presunta discriminación indirecta por motivos religiosos puede considerarse legítima y, por tanto, necesaria y proporcionada, especialmente en vista de que la adaptación de los tratamientos médicos para tener en cuenta esas convicciones religiosas puede conllevar una carga adicional para el presupuesto sanitario general.
11. El Tribunal de Justicia debe examinar, en particular, si los criterios médicos son los únicos criterios que un Estado miembro está obligado a tomar en consideración con arreglo al artículo 20, apartado 2, del Reglamento n.o 883/2004 y al artículo 8, apartado 6, letra d), de la Directiva 2011/24 o si las sinceras convicciones religiosas también deben ser un factor que debe tenerse en cuenta.
12. Con todo, antes de entrar a abordar estas cuestiones, es preciso traer a colación primero las disposiciones legislativas y de otra índole.
II. Marco jurídico
A. Derecho de la UE
1. Reglamento n.o 883/2004
13. El artículo 20 del Reglamento n.o 883/2004, con la rúbrica «Desplazamientos para recibir prestaciones en especie — Autorización para recibir un tratamiento adecuado fuera del Estado miembro de residencia», dispone lo siguiente:
«1. Salvo disposición en contrario del presente Reglamento, la persona asegurada que se desplace a otro Estado miembro para recibir prestaciones en especie durante su estancia deberá solicitar la autorización de la institución competente.
2. La persona asegurada autorizada por la institución competente a desplazarse a otro Estado miembro para recibir en este un tratamiento adecuado a su estado de salud se beneficiará de las prestaciones en especie facilitadas, por cuenta de la institución competente, por la institución del lugar de estancia, según las disposiciones de la legislación que esta última aplique, como si estuviera asegurada en virtud de dicha legislación. La autorización deberá ser concedida cuando el tratamiento de que se trate figure entre las prestaciones previstas por la legislación del Estado miembro en que resida el interesado y cuando, habida cuenta de su estado de salud en ese momento y de la evolución probable de la enfermedad, dicho tratamiento no pueda serle dispensado en un plazo justificable desde el punto de vista médico.
3. Los apartados 1 y 2 se aplicarán por analogía a los miembros de la familia de una persona asegurada.
[…]»
2. Directiva 2011/24
14. El artículo 7 de la Directiva 2011/24, con la rúbrica «Principios generales para el reembolso de gastos», establece lo siguiente:
«1. Sin perjuicio del Reglamento (CE) n.o 883/2004 y a reserva de las disposiciones de los artículos 8 y 9, el Estado miembro de afiliación garantizará el reembolso de los gastos contraídos por un asegurado que haya recibido asistencia sanitaria transfronteriza, siempre que dicha asistencia sanitaria figure entre las prestaciones a que el asegurado tiene derecho en el Estado miembro de afiliación.
[…]
3. Corresponde al Estado miembro de afiliación, ya sea a nivel local, regional o nacional, determinar la asistencia sanitaria a la asunción de cuyos gastos tiene derecho un asegurado, así como el nivel de asunción de dichos gastos, con independencia de donde se preste la asistencia sanitaria.
4. Los gastos de la asistencia sanitaria transfronteriza serán reembolsados o abonados directamente por el Estado miembro de afiliación hasta la cuantía que habría asumido dicho Estado si la asistencia sanitaria se hubiera prestado en su territorio, sin exceder del coste real de la asistencia sanitaria efectivamente prestada.
Los Estados miembros de afiliación podrán decidir reembolsar el coste total de la asistencia sanitaria transfronteriza, incluso si este excede la cuantía que habrían asumido si la asistencia sanitaria se hubiera prestado en su territorio.
[…]
8. El Estado miembro de afiliación no supeditará el reembolso de los gastos de asistencia sanitaria transfronteriza a autorización previa, salvo en los casos establecidos en el artículo 8.
9. El Estado miembro de afiliación podrá limitar la aplicación de las normas de reembolso de la asistencia sanitaria transfronteriza por razones imperiosas de interés general, como necesidades de planificación relacionadas con el objeto de garantizar un acceso suficiente y permanente a una gama equilibrada de tratamientos de elevada calidad en el Estado miembro de que se trate, o la voluntad de controlar los costes y evitar, en la medida de lo posible, cualquier despilfarro de los recursos financieros, técnicos y humanos.
[…]»
15. El artículo 8 de la Directiva 2011/24, con el título «Asistencia sanitaria que puede requerir autorización previa», dispone:
«1. El Estado miembro de afiliación podrá establecer un sistema de autorización previa para el reembolso de los gastos de asistencia sanitaria transfronteriza, conforme al presente artículo y al artículo 9. El sistema de autorización previa, incluidos los criterios y la aplicación de los mismos, así como las decisiones individuales de denegación de la autorización previa, se restringirá a lo que sea necesario y proporcionado al objetivo que se pretende, y no podrá constituir un medio de discriminación arbitraria ni un obstáculo injustificado a la libre circulación de los pacientes.
2. La asistencia sanitaria que puede requerir autorización previa se limitará a aquella que:
a) requiera necesidades de planificación relacionadas con el objeto de garantizar un acceso suficiente y permanente a una gama equilibrada de tratamientos de elevada calidad en el Estado miembro de que se trate, o la voluntad de controlar los costes y evitar, en la medida de lo posible, cualquier despilfarro de los recursos financieros, técnicos y humanos y:
i) suponga que el paciente tenga que pernoctar en el hospital al menos una noche,
ii) exija el uso de infraestructuras o equipos médicos sumamente especializados y costosos;
[…]
5. Sin perjuicio de lo dispuesto en el apartado 6, letras a) a c), el Estado miembro de afiliación no podrá denegar una autorización previa cuando el paciente tenga derecho a la asistencia sanitaria de que se trate, de acuerdo con el artículo 7, y cuando esa asistencia sanitaria no pueda prestarse en su territorio en un plazo que esté médicamente justificado, sobre la base de una evaluación médica objetiva del estado de salud del paciente, su historial y la evolución probable de su enfermedad, el grado de dolor que padezca o la naturaleza de su discapacidad en el momento en que la solicitud de autorización fue efectuada o renovada.
6. El Estado miembro de afiliación podrá denegar una autorización previa por las razones siguientes:
[…]
d) cuando la atención sanitaria pueda prestarse en su territorio en un plazo que sea médicamente justificable, teniendo en cuenta el estado de salud de cada paciente y la posible evolución de su enfermedad.»
B. Derecho letón
16. El artículo 310 del Ministru kabineta 2013. gada 17. decembra noteikumi n.o 1529 «Veselības aprūpes organizēšanas un finansēšanas kārtība» (Reglamento n.o 1529 del Consejo de Ministros, de 17 de diciembre de 2013, sobre organización y financiación de la asistencia sanitaria; en lo sucesivo, «Reglamento n.o 1529») dispone:
«310. El [Servicio Nacional de Salud] facilitará el formulario S2 a la persona que tenga derecho a las prestaciones sanitarias cubiertas por el presupuesto del Estado y que desee que se le dispense asistencia sanitaria prevista en otro Estado miembro de la UE o del EEE o en Suiza, si concurren acumulativamente los siguientes requisitos:
310.1. los servicios sanitarios están cubiertos por el presupuesto del Estado conforme a las reglas aplicables a dicha asistencia;
310.2. en la fecha en que se examine la solicitud, ninguno de los proveedores de asistencia sanitaria mencionados en el apartado 7 de este Reglamento pueda garantizar tales servicios sanitarios y se haya obtenido a tal efecto un dictamen motivado emitido por el proveedor en cuestión.
310.3 la asistencia de que se trata es necesaria para que la persona afectada evite un deterioro irreversible de sus funciones vitales o de su estado de salud, teniendo en cuenta el estado de salud de esa persona en el momento en que estos son examinados y la evolución que se prevé de su enfermedad.»
17. El artículo 328 del Reglamento n.o 1529 dispone:
«328. El [Servicio Nacional de Salud] rembolsará a las personas que tengan derecho a recibir en Letonia asistencia sanitaria sufragada con cargo a la Hacienda Pública los gastos sanitarios que haya pagado con sus propios recursos por la asistencia sanitaria recibida en otro Estado miembro de la UE o del EEE o en Suiza;
328.1 Con arreglo a lo dispuesto en el Reglamento n.o 883/2004 y el Reglamento [(CE) n.o 987/2009, del Parlamento Europeo y del Consejo, de 16 de septiembre de 2009, por el que se adoptan las normas de aplicación del Reglamento (CE) n.o 883/2004], (7) así como a las condiciones aplicadas en relación con los costes de la asistencia sanitaria por el Estado en que dichas personas hayan recibido la asistencia, y de conformidad con la información recibida de la institución competente del Estado miembro de la UE o del EEE o de Suiza sobre el importe que se haya de reembolsar a dichas personas, cuando:
[…]
328.1.2. El [Servicio Nacional de Salud] haya adoptado la decisión de expedirles a dichas personas un formulario S2 pero estas hayan cubierto con sus propios recursos los gastos por la asistencia sanitaria recibida.
328.2. De conformidad con el baremo de tarifas por servicios de asistencia sanitaria que estuviera establecido en el momento en que dichas personas recibieron tales servicios, o bien de conformidad con el importe de las compensaciones que estuviera establecido en la normativa sobre el procedimiento de compensación por los gastos de adquisición de medicamentos y productos sanitarios destinados a tratamientos ambulatorios en el momento de la adquisición de los medicamentos y productos sanitarios en cuestión, cuando:
328.2.1 Dichas personas hayan recibido asistencia sanitaria planificada (incluida la que precisa de autorización previa), a excepción del supuesto a que se refiere el punto 328.1.2., y en la República de Letonia dicha asistencia sanitaria figure entre la asistencia sufragada, de conformidad con el procedimiento establecido en el presente Reglamento, con cargo a la Hacienda Pública.
[…]»
III. Hechos del litigio principal y cuestiones prejudiciales
18. El hijo (en lo sucesivo, «B») del demandante (en lo sucesivo, «A») nació con una enfermedad cardiovascular potencialmente mortal que precisaba de una intervención quirúrgica para evitar un deterioro irreversible de la salud de B. No hay duda alguna de que dicha operación era necesaria desde el punto de vista médico. Esa intervención quirúrgica concreta está disponible en Letonia y figura en la lista de tratamientos cubiertos por el Estado letón en relación con su sistema público de salud.
19. Como ya he señalado, la cuestión se plantea porque A es testigo de Jehová y, por ello, rechaza las transfusiones de sangre. Dado que en Letonia dicha operación no puede realizarse sin una transfusión de sangre, A solicitó al Nacionālais veselības dienests (en lo sucesivo, «Servicio Nacional de Salud») que le expidiera a su hijo el formulario S2 que autorizaba el tratamiento médico y su cobertura, inter alia, en otro Estado miembro. Mediante resolución de 29 de marzo de 2016, el Servicio Nacional de Salud denegó esa autorización. Mediante resolución de 15 de Julio de 2016, el Ministerio de Sanidad confirmó la referida decisión.
20. A impugnó dicha denegación ante la Administratīvā rajona tiesa, Rīgas tiesu nams (Tribunal de Primera Instancia de lo Contencioso-Administrativo, Distrito de Riga, Letonia), con objeto de obtener un acto administrativo favorable reconociendo el derecho de su hijo a recibir una determinada asistencia sanitaria planificada. Mediante sentencia de 9 de noviembre de 2016, dicho tribunal desestimó el recurso de A.
21. Tras examinar la apelación del recurrente, y al mostrarse de acuerdo con el razonamiento del tribunal de primera instancia, la Administratīvā apgabaltiesa (Tribunal Regional de lo Contencioso-Administrativo, Letonia), mediante sentencia de 10 de febrero de 2017, desestimó el recurso. El tribunal señaló que la operación médica controvertida era un tratamiento financiado por el presupuesto estatal, necesario para evitar un daño irreversible a las funciones vitales o a la salud del hijo de A. La operación podía realizarse en Letonia, pero solo utilizando un procedimiento que incluía una transfusión de sangre. A sostuvo que era víctima de discriminación por cuanto «la mayoría de gente de nuestra sociedad puede obtener asistencia sanitaria sin tener que renunciar a sus convicciones religiosas». Por ello, A alegó que se encontraba en una situación diferente a la de otros pacientes.
22. La Administratīvā apgabaltiesa (Tribunal Regional de lo Contencioso-Administrativo) consideró, en primer lugar, que no se había cumplido uno de los requisitos acumulativos para la expedición del formulario S2, conforme a lo establecido en el artículo 310.2 del Reglamento n.o 1529. A este respecto, el tribunal señaló que el hecho de que los hospitales en Letonia utilicen un método de tratamiento que conlleva una transfusión de productos sanguíneos y de que A rechace dicho tratamiento no significa que tales hospitales no puedan dispensar la asistencia sanitaria controvertida en el presente litigio.
23. En segundo lugar, dicho tribunal indicó que, dado que el método de tratamiento debe basarse en criterios médicos, el servicio de salud, al negarse a expedir la autorización del tratamiento previsto en Letonia, no había restringido el derecho de A a elegir en relación con la recepción de un tratamiento para la enfermedad de su hijo y que la decisión del servicio de salud no guarda relación con las convicciones religiosas de A. El paciente tiene derecho a rechazar un tratamiento concreto y a elegir otro, pero, en tal caso, el Estado no está obligado a sufragar ese tratamiento alternativo.
24. En tercer lugar, para que pueda procederse al reembolso según las tarifas fijadas en Letonia, es necesario que el servicio de salud expida la correspondiente autorización, que A no solicitó. Así pues, A yerra al alegar que no es posible recibir el reembolso por un tratamiento dispensado en un establecimiento de asistencia sanitaria polaco, dado que no se presentó una solicitud de autorización ante la autoridad competente con arreglo al procedimiento establecido.
25. En cuarto lugar, la libertad religiosa no es un derecho absoluto y, por tanto, en determinadas circunstancias, es posible limitarla. Por otro lado, en el presente asunto se trata de la libertad religiosa de A y no de la de su hijo, B. Además, la libertad de los padres de decidir por sus hijos sobre cuestiones importantes puede limitarse para proteger el interés superior de los menores.
26. A ha interpuso recurso de casación ante el tribunal remitente. En dicho recurso, A indica que, con el fin de evitar daños a la salud del menor, la operación ya se había realizado el 22 de abril de 2017, en Polonia.
27. A alega, en particular, que el Estado debe crear un sistema de asistencia sanitaria que pueda adaptarse a las circunstancias personales del paciente, lo que incluye tener en cuenta las convicciones religiosas de los padres o de las personas que tienen la custodia de un paciente que es un menor. El tratamiento de los pacientes debe garantizarse teniendo en cuenta plenamente la dignidad del paciente, incluidos sus valores morales y creencias religiosas. Sin embargo, según A, la Administratīvā apgabaltiesa (Tribunal Regional de lo Contencioso-Administrativo) analizó dichas creencias solamente en relación con el derecho de los padres a realizar una elección sobre el tipo de tratamiento médico del menor. No se abordó si, con ello, las autoridades estaban obligando indirectamente a los padres a renunciar a sus creencias religiosas. En opinión de A, se ha incumplido la prohibición de discriminación, puesto que el Estado ha tratado de la misma manera al demandante y a aquellos pacientes que se hallan en diferentes circunstancias y no necesitan una adaptación de sus métodos de tratamiento.
28. El Ministerio de Sanidad está de acuerdo con el Servicio Nacional de Salud en que, para que se pueda expedir el formulario S2, el interesado debe cumplir una serie de requisitos acumulativos: i) que exista la obligación de sufragar el servicio de asistencia sanitaria en cuestión con cargo a la Hacienda Pública; ii) que esa asistencia sea necesaria para evitar un deterioro irreversible de las funciones vitales, y iii) que la asistencia sanitaria concreta no pueda prestarse en Letonia. Esa disposición, recogida tanto en la normativa nacional como en el Reglamento n.o 883/2004, tiene carácter imperativo y no deja a las autoridades margen alguno a la hora de adoptar el acto administrativo. Por tanto, no se cumple el último de dichos requisitos, ya que en este caso el servicio requerido sí puede prestarse en Letonia, si bien, por motivos religiosos, A se opone a las transfusiones de componentes sanguíneos. El Ministerio de Sanidad indica que en la normativa se establecen limitaciones razonables a la adaptación de la atención sanitaria, al objeto de garantizar en la medida de lo posible la asignación racional de los recursos económicos y de proteger el interés del conjunto de la sociedad en que Letonia disponga de servicios sanitarios de calidad.
29. Además, el Ministerio de Sanidad señala que no está justificado aplicar las disposiciones de la Directiva 2011/24/UE, dado que el demandante no solicitó la autorización previa con el fin de recibir un rembolso con arreglo a las tarifas establecidas en Letonia. Por último, el Ministerio de Sanidad indica que la doctrina del Tribunal de Justicia de la Unión Europea en materia de asistencia sanitaria transfronteriza se recoge en la Directiva 2011/24, la cual, no obstante, prevé el rembolso de los gastos de dichos servicios según las tarifas establecidas en Letonia y no según las establecidas en el Estado en que se haya recibido el servicio en cuestión.
30. El órgano jurisdiccional remitente estima que está prohibida la aplicación de las mismas reglas a situaciones diferentes, ya que ello equivale a discriminación indirecta, salvo cuando la aplicación sea necesaria para alcanzar un objetivo legítimo y la medida sea proporcionada al objetivo perseguido. En las presentes circunstancias, el objetivo de la aplicación de la igualdad de trato o de un criterio aparentemente neutro podría ser la protección de la salud pública y de los derechos de terceros, es decir, la necesidad de mantener en el territorio nacional una oferta suficiente, equilibrada y permanente de asistencia hospitalaria de calidad, así como la necesidad de salvaguardar la estabilidad financiera del sistema de seguridad social. Según el órgano jurisdiccional remitente, dado que la adaptación del tratamiento a las convicciones religiosas puede crear una carga adicional para el presupuesto sanitario general, este puede constituir un objetivo legítimo.
31. En lo que atañe a la apreciación de la proporcionalidad, el órgano jurisdiccional remitente señala que la asistencia hospitalaria de pacientes se vincula a costes hospitalarios elevados y que el Estado tiene una amplia facultad discrecional, en particular por lo que se refiere a la asignación de recursos. Sin embargo, al examinar el principio de proporcionalidad en el contexto de la libertad religiosa, es necesario apreciar si se ha logrado un equilibrio justo entre los intereses del particular y los de la sociedad, aun cuando ello se traduzca en costes adicionales para el Estado. Así pues, el órgano jurisdiccional remitente acepta que un Estado miembro pueda negarse, con arreglo al artículo 20, apartado 2, del Reglamento n.o 883/2004, interpretado a la luz del artículo 21, apartado 1, de la Carta, a expedir la autorización en cuestión cuando un tratamiento hospitalario, cuya eficacia médica no se pone en duda, disponible en el Estado miembro de residencia de la persona interesada, sea contrario a las convicciones religiosas de dicha persona.
32. Al mismo tiempo, el tribunal remitente alberga dudas sobre si se cumple el requisito de la proporcionalidad razonable cuando no quedan cubiertos en absoluto los gastos derivados de la asistencia sanitaria recibida por la persona en otro Estado miembro, en una situación en la que, a causa de sus convicciones religiosas, dicha persona no podía recibir el tratamiento hospitalario necesario en su Estado miembro de residencia.
33. A este respecto el órgano jurisdiccional remitente señala que el artículo 7, apartado 1, de la Directiva 2011/24 establece que, sin perjuicio del Reglamento (CE) n.o 883/2004 y a reserva de las disposiciones de los artículos 8 y 9 de dicha Directiva, el Estado miembro de afiliación debe reembolsar los costes de asistencia sanitaria transfronteriza hasta el nivel de costes que habría sido cubierto en ese Estado miembro. Sin embargo, el tratamiento hospitalario puede estar sujeto a una autorización previa, con arreglo al artículo 8 de la Directiva 2011/24, que puede denegarse cuando un tratamiento igual de efectivo pueda dispensarse en su territorio. El órgano jurisdiccional remitente indica que, de conformidad con el artículo 7, apartado 4, de la Directiva 2011/24, los gastos de que se trata no deben ser superiores a los que se habrían producido si el tratamiento se hubiera dispensado en Letonia. Además, el considerando 29 de la Directiva 2011/24 establece expresamente que la asunción de dichos costes no debe tener ningún efecto importante en la financiación de los sistemas nacionales de asistencia sanitaria. En contraste, las consecuencias negativas que resultan para los pacientes a los que se deniega el reembolso son quizás desproporcionadamente altas.
34. En estas circunstancias, la Augstākā Tiesa (Senāts) (Tribunal Supremo, Letonia) decidió suspender el procedimiento y plantear al Tribunal de Justicia las siguientes cuestiones prejudiciales:
«1) ¿Debe interpretarse el artículo 20, apartado 2, del Reglamento [n.o 883/2004] en relación con el artículo 21, apartado 1, de la Carta […], en el sentido de que un Estado miembro puede denegar la autorización a que se refiere el artículo 20, apartado 1, de dicho Reglamento, si, en el Estado de residencia de la persona, está disponible un tratamiento hospitalario cuya eficacia médica no se pone en duda, pero el método de tratamiento empleado no es acorde con las convicciones religiosas de dicha persona?
2) ¿Deben interpretarse el artículo 56 [TFUE] y el artículo 8, apartado 5, de la Directiva [2011/24], en relación con el artículo 21, apartado 1, de la Carta […], en el sentido de que un Estado miembro puede denegar la autorización a que se refiere el artículo 8, apartado 1, de dicha Directiva, si, en el Estado de afiliación de la persona, está disponible un tratamiento hospitalario cuya eficacia médica no se pone en duda, pero el método de tratamiento empleado no es acorde con las convicciones religiosas de dicha persona?»
IV. Procedimiento ante el Tribunal de Justicia
35. A, el Ministerio de Sanidad, los Gobiernos italiano, letón y polaco y la Comisión Europea presentaron observaciones escritas sobre las cuestiones planteadas por la Augstākā tiesa (Senāts) (Tribunal Supremo).
36. En la vista celebrada ante el Tribunal de Justicia el 13 de febrero de 2020, A, el Ministerio de Sanidad, los Gobiernos letón y portugués y la Comisión presentaron observaciones orales.
V. Análisis
A. Alcance de la petición de decisión prejudicial
37. El presente asunto versa sobre la expedición del denominado formulario S2 a B para que pudiera recibir asistencia sanitaria transfronteriza en otro Estado miembro. La expedición de dicho formulario parece basada, en particular, en la normativa nacional por la que se transponen el artículo 20, apartado 2, del Reglamento n.o 883/2004, y el artículo 26 del Reglamento (CE) n.o 987/2009 del Parlamento Europeo y del Consejo de 16 de septiembre de 2009, por el que se adoptan las normas de aplicación del Reglamento n.o 883/2004, (8) más que en las disposiciones de la Directiva 2011/24 o en el artículo 56 TFUE. Sin embargo, habida cuenta de que la asistencia sanitaria transfronteriza puede ser reembolsada en virtud de la Directiva 2011/24, el órgano jurisdiccional remitente estimó necesario tomar en consideración también dicha Directiva y la segunda cuestión planteada por dicho tribunal hace referencia, inter alia, al artículo 56 TFUE y al artículo 8, apartado 5, de la Directiva 2011/24. (9)
38. No obstante, el Ministerio de Sanidad y los Gobiernos letón y polaco alegan que la Directiva 2011/24 no es pertinente en el contexto del presente asunto, ya que A no solicitó la autorización previa en relación con la asistencia sanitaria transfronteriza para B conforme a la citada Directiva. Además, en la vista de 13 de febrero de 2020, se alegó que A no había solicitado el reembolso de la asistencia sanitaria transfronteriza recibida por B dentro del plazo de un año fijado al efecto por la normativa nacional que transpone la Directiva 2011/24. A ello hay que añadir que, según se desprende de varias preguntas formuladas a las partes por el Tribunal de Justicia en la vista, parece que el sistema de autorización previa conforme a la normativa nacional que transpone, entre otros, el artículo 8 de la Directiva 2011/24 fue derogado con efectos desde el 1 de septiembre de 2018.
39. Todo esto parece sugerir, por tanto, que la autorización previa era un requisito para el reembolso de la asistencia sanitaria transfronteriza (10) con arreglo a la normativa de transposición tanto del artículo 20, apartado 2, del Reglamento n.o 883/2004 como del artículo 8 de la Directiva 2011/24 en el momento de los hechos del asunto principal. Sin embargo, en la vista, A sostuvo que, en el período pertinente, en Letonia no se encontraba disponible la información adecuada acerca de las normas relativas a la aplicación del artículo 8 de la Directiva 2011/24 y al requisito de autorización previa. (11)
40. En mi opinión, se trata aquí de cuestiones tanto de hecho como de aplicación del Derecho y de la práctica nacionales que incumbe comprobar solo al órgano jurisdiccional remitente. En consecuencia, no se puede afirmar que la interpretación solicitada por el órgano jurisdiccional remitente en relación con la segunda cuestión sea necesariamente hipotética. (12)
41. Es preciso señalar que la aplicabilidad del Reglamento n.o 883/2004 y de la Directiva 2011/24 (13) a los hechos del presente asunto y la circunstancia de que la normativa nacional pueda ser conforme con las disposiciones de ese Derecho derivado no produce el efecto de excluir la normativa nacional del ámbito de las disposiciones del TFUE y, por extensión, de las normas relativas a la libre prestación de servicios o también, en mi opinión, de las disposiciones de la Carta. (14)
42. Así pues, considero que todas las disposiciones del Derecho de la UE a las que se hace referencia en las cuestiones planteadas por el órgano jurisdiccional remitente son pertinentes en el presente asunto. (15) Las cuestiones planteadas exigen un examen de la naturaleza y el alcance del requisito de obtener autorización (previa) con arreglo al artículo 20, apartado 2, del Reglamento n.o 883/2004 y al artículo 8 de la Directiva 2011/24 para tener derecho al reembolso en el Estado miembro de afiliación de todos o parte de los costes de la asistencia hospitalaria transfronteriza. El examen debe realizarse, en particular, a la luz del derecho a la libertad de religión a que se refiere el artículo 10, apartado 1, de la Carta y de la prohibición de discriminación por motivos religiosos contenida en el artículo 21, apartado 1, de la Carta.
43. De la petición de decisión prejudicial parece deducirse que la negativa a expedir el formulario S2 en relación con el tratamiento de B se basaba únicamente en el hecho de que el tratamiento médico en cuestión podría haberse dispensado en Letonia. Por tanto, otras limitaciones al derecho a la asistencia sanitaria transfronteriza que pueden imponerse al derecho a recibir el reembolso en aras del interés general no son relevantes. (16)
1. Exposición general de la jurisprudencia del Tribunal de Justicia relativa a la libre prestación de servicios — artículo 56 TFUE —asistencia sanitaria transfronteriza— requisito de autorización previa
44. Según reiterada jurisprudencia, las prestaciones médicas dispensadas a cambio de una remuneración están comprendidas en el ámbito de aplicación de las disposiciones relativas a la libre prestación de servicios, incluida la asistencia dispensada en un marco hospitalario. (17) La libre prestación de servicios comprende la libertad de los destinatarios de los servicios, incluidas las personas que requieren tratamiento médico, para desplazarse a otro Estado miembro con el fin de recibir allí dichos servicios. (18)
45. El Tribunal de Justicia ha estimado que la exigencia de la autorización previa en relación con un tratamiento planificado en otro Estado miembro a la que se subordina la cobertura por la institución competente, según el régimen de cobertura en vigor en el Estado miembro al que pertenece esta, constituye una restricción a la libre prestación de servicios, tanto para los pacientes como para los prestadores de servicios, ya que dicho sistema disuade e incluso impide a esos pacientes dirigirse a los prestadores de servicios médicos establecidos en un Estado miembro para obtener la asistencia de que se trata. (19)
46. No obstante, el Tribunal de Justicia también ha declarado que, aunque la autorización previa constituye, tanto para los pacientes como para los prestadores de servicios, un obstáculo a la libre prestación de servicios, el artículo 56 TFUE, en principio, no prohíbe que el derecho de un paciente a recibir asistencia hospitalaria en otro Estado miembro a cargo del sistema al que está afiliado esté sometido a la exigencia de autorización previa. (20) Los objetivos que la exigencia de dicha autorización previa persigue se pueden sintetizar en los siguientes: i) evitar un riesgo de perjuicio grave para el equilibrio financiero del sistema de seguridad social, ii) mantener un servicio médico y hospitalario equilibrado y accesible a todos, iii) mantener una capacidad de asistencia o una competencia médica en el territorio nacional, y iv) permitir una planificación para garantizar en el territorio del Estado miembro de que se trate un acceso suficiente y permanente a una gama equilibrada de prestaciones hospitalarias de calidad. (21)
47. En el apartado 44 de la sentencia de 5 de octubre de 2010, Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581), el Tribunal de Justicia estimó que, si bien el Derecho de la Unión no se opone en principio a un sistema de autorización previa, es necesario que los requisitos para la concesión de dicha autorización se justifiquen a la luz de las razones imperiosas antes referidas, que no vayan más allá de lo objetivamente necesario para conseguir su propósito y que no pueda conseguirse el mismo resultado mediante normas menos rigurosas. Asimismo, tal sistema debe basarse en criterios objetivos, no discriminatorios y conocidos de antemano, de forma que queden establecidos los límites del ejercicio de la facultad de apreciación de las autoridades nacionales, con el fin de que esta no pueda ejercerse de manera arbitraria.
2. Normas establecidas en el Reglamento n.o 883/2004 y en la Directiva 2011/24
48. Como he señalado antes, el presente procedimiento versa, en particular, sobre dos regímenes normativos establecidos con arreglo al Derecho de la Unión en virtud de los cuales un beneficiario de la seguridad social puede recibir asistencia sanitaria transfronteriza, concretamente, el artículo 20 del Reglamento n.o 883/2004 y los artículos 7 y 8 de la Directiva 2011/24. A pesar de las similitudes, hay importantes diferencias entre ambos regímenes.
a) Reglamento n.o 883/2004
49. Con arreglo al artículo 20, apartado 1, del Reglamento n.o 883/2004, la persona asegurada que se desplace a otro Estado miembro para recibir un tratamiento médico deberá (22) solicitar la autorización previa de la institución competente. A pesar del tenor imperativo de dicha disposición, el Tribunal de Justicia ha señalado que el artículo 20, apartado 2, del Reglamento n.o 883/2004 tiene por único objetivo identificar las circunstancias en las que queda excluida la posibilidad de que la institución competente deniegue la autorización solicitada con arreglo al artículo 20. (23) Así pues, el Tribunal de Justicia declaró en el apartado 53 de la sentencia de 5 de octubre de 2010, Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581), que el artículo 20, apartado 2, del Reglamento n.o 883/2004 establece dos requisitos acumulativos que, en caso de cumplirse, obligan a la institución competente a conceder la autorización previa solicitada conforme a dicho artículo.
50. El primer requisito exige que la asistencia de que se trate figure entre las prestaciones previstas por la legislación del Estado miembro en cuyo territorio resida el beneficiario de la seguridad social. (24) De la resolución de remisión prejudicial se desprende claramente que el tratamiento médico controvertido en el asunto principal figura entre los tratamientos financiados a cargo del presupuesto estatal en Letonia. A este respecto, es preciso señalar que ni en la petición de decisión prejudicial ni en la documentación obrante en autos hay nada que deje entrever que el Ministerio de Sanidad denegara el reembolso del tratamiento en relación con B por considerar que no se cumplía ese requisito. (25)
51. El órgano jurisdiccional remitente indicó que lo que se discute es el segundo requisito establecido en el artículo 20, apartado 2, del Reglamento n.o 883/2004. Dicho requisito exige que la asistencia que el paciente pretende recibir en un Estado miembro distinto de aquel en el que reside no puede serle dispensada, habida cuenta de su estado de salud actual y la evolución probable de la enfermedad, en el plazo normalmente necesario para obtener el tratamiento de que se trata en el Estado miembro en que reside. (26)
52. En los apartados 65 y 66 de la sentencia de 5 de octubre de 2010, Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:58), el Tribunal de Justicia declaró que la autorización no puede denegarse cuando se cumpla el primer requisito y no sea posible obtener en tiempo útil un tratamiento idéntico o que presente el mismo grado de eficacia en el Estado miembro en que resida el interesado. Para apreciar si un tratamiento médico que presenta el mismo grado de eficacia para el paciente puede obtenerse en tiempo útil en el Estado miembro de residencia, la institución competente está obligada a tomar en consideración todas las circunstancias de cada caso concreto, teniendo debidamente en cuenta no solamente la situación médica del paciente en el momento en que se solicita la autorización y, en su caso, el grado de dolor o la naturaleza de la discapacidad, que puede, por ejemplo, hacer imposible o excesivamente difícil para esa persona el ejercicio de una actividad profesional, sino, además, sus antecedentes. (27)
53. Si concurren los dos requisitos en cuestión, el beneficiario de la seguridad social tiene derecho conforme al artículo 20, apartado 2, del Reglamento n.o 883/2004 al reembolso del coste del tratamiento con arreglo a las disposiciones de la legislación del Estado en que se dispense el tratamiento. Si el importe del reembolso de los gastos realizados por servicios hospitalarios prestados en un Estado miembro distinto del de residencia, conforme a las normas vigentes en dicho Estado, es inferior al que habría resultado de aplicar la normativa en vigor en el Estado miembro de residencia en caso de hospitalización en este último, la institución competente, en virtud del artículo 56 TFUE tal como ha sido interpretado por el Tribunal de Justicia, debe abonar además un reembolso complementario correspondiente a la diferencia entre esos dos importes. (28)
54. En mi opinión, el segundo requisito impuesto por el artículo 20, apartado 2, del Reglamento n.o 883/2004 exige al paciente demostrar que la asistencia sanitaria transfronteriza es necesaria debido a una necesidad médica inminente. Por consiguiente, se exige al Estado miembro de afiliación que expida el formulario S2 y soporte los costes asociados (29) al no poder atender adecuadamente la necesidad médica en cuestión a su debido tiempo a pesar de haberse comprometido a asumir dicha necesidad, como pone de manifiesto el hecho de que se haya cumplido el primer requisito del artículo 20, apartado 2. Por tanto, puede decirse que el régimen previsto por el Reglamento n.o 838/2004 se asienta exclusivamente en la necesidad médica y no en la elección personal, como tal, del paciente de que se trate.
55. De ello se deduce que, dado que el segundo requisito mencionado en el Reglamento n.o 838/2004 está vinculado exclusivamente a necesidades médicas genuinas y no entraña ninguna cuestión de elección personal (por motivos religiosos o de otro tipo), no cabe, en principio y a reserva de la aplicación de la Carta, hacer reproches, en relación con ese requisito particular, a la decisión de las autoridades letonas de negarse a expedir el formulario S2.
56. Sin embargo, esta circunstancia no es necesariamente un factor determinante en lo que respecta a la solicitud presentada por B para que se le reembolsen los costes de asistencia sanitaria en que incurrió en Polonia, ya que, seguidamente, procede examinar la cuestión en relación con la Directiva 2011/24.
b) Directiva 2011/24
57. El efecto general de los artículos 7 y 8 de la Directiva 2011/24 es al mismo tiempo codificar y aclarar la jurisprudencia del Tribunal de Justicia relativa al reembolso de los costes de la asistencia sanitaria transfronteriza con miras a proporcionar una mayor seguridad jurídica y transparencia en la materia. (30)
58. El artículo 7, apartado 1, de la Directiva 2011/24 establece que el Estado miembro de afiliación garantizará el reembolso de los gastos contraídos por un asegurado que haya recibido asistencia sanitaria transfronteriza, siempre que dicha asistencia sanitaria figure entre las prestaciones a que el asegurado tiene derecho en el Estado miembro de afiliación.
59. A diferencia de lo que sucede con el artículo 20, apartado 2, del Reglamento n.o 883/2004, el primer párrafo del artículo 7, apartado 4, de la Directiva 2011/24 establece que los gastos de la asistencia sanitaria transfronteriza serán reembolsados o abonados directamente por el Estado miembro de afiliación hasta la cuantía que habría asumido dicho Estado si la asistencia sanitaria se hubiera prestado en su territorio, sin exceder del coste real de la asistencia sanitaria efectivamente prestada. (31)
60. Por consiguiente, el paciente puede solicitar el reembolso, hasta la cuantía que habría asumido su Estado miembro de afiliación, de los gastos contraídos en relación con, por ejemplo, la consulta de un médico de atención primaria o de un dentista en otro Estado miembro siempre que la asistencia sanitaria de que se trate figure entre las prestaciones a las que el beneficiario de la seguridad social tiene derecho en el Estado miembro de afiliación. (32)
61. Así pues, el artículo 7, apartado 1, de la Directiva 2011/24 confirma que, en principio, los pacientes tienen una posibilidad de elección real y efectiva del Estado miembro en que pueden recibir asistencia sanitaria. De ello se desprende que, siempre que la asistencia sanitaria en cuestión figura entre las prestaciones a las que el beneficiario de la seguridad social tiene derecho en el Estado miembro de afiliación, debe ser reembolsada como si esa elección se hubiera hecho efectiva en este Estado. En efecto, los pacientes tienen derecho a recibir asistencia sanitaria transfronteriza y, en mi opinión, sus elecciones al respecto no necesitan estar motivadas exclusivamente por razones médicas.
62. Existe una diferencia clara en este punto entre la aplicación del Reglamento n.o 883/2004, por un lado, y de la Directiva 2011/24, por otro.
63. Así pues, en virtud del régimen previsto en la Directiva 2011/24, un paciente puede ir a otro Estado miembro distinto del Estado miembro de afiliación y recibir un tratamiento por razones de proximidad, por ejemplo, o mera preferencia o, en su caso, por sus convicciones religiosas. (33) Es verdad, a todas luces, que muchos pacientes pueden optar por no recurrir al sistema de asistencia sanitaria transfronteriza por múltiples razones. Muchas de estas son probablemente razones personales del paciente. Puede que elijan, por ejemplo, recibir un tratamiento médico en su Estado de origen por razones de conveniencia personal o de familiaridad general con el sistema médico y su personal.
64. Sin embargo, habida cuenta de que el reembolso conforme a la Directiva 2011/24 se limita a la cantidad que le sería reembolsada en el Estado miembro de afiliación, el Tribunal de Justicia ha considerado que esta serie de circunstancias puede limitar el eventual impacto financiero sobre el sistema de seguridad social de un Estado miembro y, por ejemplo, suprimir la exigencia de autorización previa por lo que respecta a la asistencia dispensada en la consulta del facultativo extranjero. (34)
65. A pesar del carácter abierto del artículo 7, apartado 1, de la Directiva 2011/24, el artículo 8, apartado 1, de dicha Directiva prevé, sin embargo, que un Estado miembro de afiliación podrá (35) establecer un sistema de autorización previa para el reembolso de los gastos de asistencia sanitaria transfronteriza, especialmente asistencia que suponga que el paciente tenga que pernoctar en el hospital al menos una noche y asistencia que exija el uso de equipos médicos sumamente especializados. (36) Sin embargo, conforme al artículo 8, apartado 1, de la Directiva 2011/24, las limitaciones impuestas se restringirán a lo que sea necesario y proporcionado al objetivo que se pretende. Tales restricciones no pueden constituir un medio de discriminación arbitraria ni un obstáculo injustificado a la libre circulación de los pacientes. De los términos mismos del artículo 8, apartado 1, de la Directiva 2011/24 se desprende claramente que el sistema de autorización previa —y, por ende, la posibilidad de restringir el acceso a la asistencia sanitaria transfronteriza— tiene carácter excepcional y, consecuentemente, debe interpretarse de manera restrictiva
66. A este respecto, el artículo 8, apartado 2, letra a), de la Directiva 2011/24 establece que la asistencia sanitaria que puede requerir autorización previa se limitará a aquella que, en particular, requiera necesidades de planificación relacionadas con el objeto de garantizar un acceso suficiente y permanente a una gama equilibrada de tratamientos de elevada calidad en el Estado miembro de que se trate, o la voluntad de controlar los costes y evitar, en la medida de lo posible, cualquier despilfarro de los recursos financieros, técnicos y humanos y suponga que el paciente tenga que pernoctar en el hospital al menos una noche, o exija el uso de infraestructuras o equipos médicos sumamente especializados y costosos. (37)
67. En cualquier caso, el artículo 8, apartado 5, de la Directiva 2011/24 dispone, en particular, que el Estado miembro de afiliación no podrá denegar una autorización previa cuando el paciente tenga derecho a la asistencia sanitaria de que se trate, de acuerdo con el artículo 7, y cuando esa asistencia sanitaria no pueda prestarse en su territorio en un plazo que esté médicamente justificado. (38) Así pues, conforme al artículo 8, apartado 6, letra d), de la Directiva 2011/24, el Estado miembro de afiliación podrá denegar una autorización previa cuando la atención sanitaria pueda prestarse en su territorio en un plazo que sea médicamente justificable.
68. De lo anterior resulta que el Estado miembro puede contraer diferentes obligaciones financieras dependiendo de si entran en juego el artículo 20, apartado 2, del Reglamento n.o 883/2004 o, alternativamente, los artículos 7 y 8 de la Directiva 2011/24. Esta es una diferencia más entre los dos sistemas legislativos.
3. Aplicación del Reglamento n.o 883/2004, de la Directiva 2011/24 y de los artículos 10, apartado 1, y 20, apartado 1, de la Carta en el presente asunto
69. Como ya he señalado anteriormente, todas las partes concuerdan en que la operación que se practicó a B, hijo de A, era necesaria para evitar un deterioro irreversible en su estado de salud. Si bien es cierto que no había razón médica alguna por la que B no pudiera acceder a un tratamiento disponible en Letonia, como ya hemos indicado anteriormente, las convicciones religiosas de A impidieron que B recibiera la asistencia médica en cuestión. (39) Por consiguiente, el presente asunto versa sobre el reembolso por el Ministerio de Sanidad de Letonia de los costes de la asistencia hospitalaria recibida por B en Polonia con arreglo al artículo 20, apartado 2, del Reglamento n.o 883/2004, dado que el Ministerio de Sanidad denegó la autorización previa en relación con dicha asistencia médica al negarse a expedir el formulario S2, y posiblemente también con arreglo a los artículos 7 y 8 de la Directiva 2011/24. (40)
70. Procede recordar que, para que la asistencia sanitaria transfronteriza pueda ser reembolsada, tanto el artículo 20, apartado 2, del Reglamento n.o 883/2004, como el artículo 7, apartado 1, de la Directiva 2011/24 exigen que la asistencia controvertida figure entre las prestaciones previstas por el Estado miembro de afiliación. Dado que este requisito se cumplía en el caso de la operación a la que se sometió B, no se trata de que se exija a un Estado miembro, en el presente litigio la República de Letonia, que pague un tratamiento al que el beneficiario de la seguridad social (en este caso B) no habría tenido derecho en el Estado miembro de afiliación.
71. De ello se desprende, por consiguiente, que la cuestión de si puede obligarse a un Estado miembro como la República de Letonia a que asuma materialmente obligaciones financieras adicionales y, quizás, en ocasiones, costosas, prestando una asistencia sanitaria que no figura entre las prestaciones previstas por el Estado miembro de afiliación para garantizar efectivamente el derecho de una persona a practicar su religión o, en su caso, a no ser víctima de discriminación por motivos religiosos, sencillamente no se plantea en el presente asunto, toda vez que concurre, en cualquier caso, el primer requisito del artículo 20, apartado 2, del Reglamento n.o 883/2004.
72. En cuanto al segundo requisito contenido en el artículo 20, apartado 2, del Reglamento n.o 883/2004 y al tenor del artículo 8, apartado 6, letra d), de la Directiva 2011/24, estas disposiciones efectivamente permiten a los Estados miembros denegar la autorización o el reembolso de asistencia sanitaria transfronteriza cuando no se dé una necesidad médica inminente. Considero que la redacción de las citadas disposiciones no deja lugar a dudas y que los únicos criterios específicamente contemplados son de carácter médico.
73. No obstante, es preciso señalar que, con arreglo al artículo 51, apartado 1, de la Carta, los Estados miembros, cuando apliquen el Derecho de la Unión, deberán respetar los derechos, observar los principios y promover la aplicación de las disposiciones de la Carta, incluidos los artículos 10, apartado 1, y 21, apartado 1. (41)
74. A reserva de la comprobación que incumbe al órgano jurisdiccional remitente, parece que las normas nacionales controvertidas en el presente procedimiento —que se basan, entre otros, en el artículo 20, apartado 2, del Reglamento n.o 883/2004 y en el artículo 8, apartado 6, letra d), de la Directiva 2011/24— relativas al requisito de la necesidad médica inminente para que los costes del tratamiento de B en Polonia sean reembolsados no constituyen un obstáculo directo a la práctica de la religión ni dan lugar a discriminación directa por motivos religiosos. Dichas normas son perfectamente neutrales a este respecto.
75. Corresponde al órgano jurisdiccional remitente apreciar si esas normas nacionales obstaculizan indirectamente la práctica de la religión o introducen una diferencia de trato que esté indirectamente basada en la religión o en las creencias. (42) No obstante, es evidente que las normas en cuestión no obstaculizan injustificadamente la práctica de la religión ni constituyen una discriminación indirecta si están objetivamente justificadas por una finalidad legítima y los medios para la consecución de esta finalidad son adecuados y necesarios. (43)
76. En definitiva, esta es una cuestión que corresponde dilucidar al órgano jurisdiccional remitente. (44) No obstante, considero que la jurisprudencia del Tribunal de Justicia relativa a la necesidad de autorización previa y a la libre prestación de servicios médicos conforme al artículo 56 TFUE ofrece suficientes pautas sobre este particular.
77. A este respecto, cabe señalar que, según jurisprudencia reiterada, (45) el artículo 56 TFUE, en principio, no prohíbe que el derecho de un paciente a recibir asistencia hospitalaria en otro Estado miembro a cargo del sistema al que está afiliado esté sometido a autorización previa (46) para i) evitar un riesgo de perjuicio grave para el equilibrio financiero del sistema de seguridad social, ii) mantener un servicio médico y hospitalario equilibrado y accesible a todos, iii) mantener una capacidad de asistencia o una competencia médica en el territorio nacional, y iv) permitir una planificación para garantizar en el territorio del Estado miembro de que se trate un acceso suficiente y permanente a una gama equilibrada de prestaciones hospitalarias de calidad. (47)
a) Ausencia de justificación de la denegación de autorización (previa) basada en razones organizativas o estructurales con arreglo tanto al artículo 20, apartado 1, del Reglamento n.o 883/2004 como al artículo 8, apartados 2 y 6, letra d), de la Directiva 2011/24
78. Dejando a un lado por ahora el primer criterio, que es puramente financiero y hace referencia al coste de la prestación de asistencia sanitaria, los otros criterios son, a mi entender, de carácter organizativo o estructural y se refieren a la prestación ordenada y equilibrada de asistencia sanitaria efectiva por el Estado miembro de afiliación a todos los beneficiarios de la seguridad social. (48) Los criterios en cuestión son igualmente aplicables en lo que atañe a la justificación de la autorización previa del reembolso y las razones para su denegación recogidas tanto en el artículo 20, apartado 1, del Reglamento n.o 883/2004 como en el artículo 8, apartados 2 y 6, letra d), de la Directiva 2011/24.
79. Habida cuenta de que, según parece, la República de Letonia suprimió el requisito de la autorización previa en virtud de la normativa nacional que transpone el artículo 8 de la Directiva 2011/24 el 1 de septiembre de 2018, (49) resulta como mínimo discutible, sin perjuicio de que el tribunal remitente lo compruebe, si la negativa del Ministerio de Sanidad a expedir un formulario S2 (50) a B mediante decisión de 29 de marzo de 2016 —menos de 18 meses antes— puede justificarse de hecho por razones organizativas o estructurales. (51)
80. A mi juicio, si no existen razones organizativas o estructurales que justifiquen una limitación de la libre circulación de la asistencia médica garantizada por el artículo 56 TFUE, considero que es improbable que criterios similares puedan justificar una limitación del derecho a practicar la religión que se profesa o a no sufrir discriminación por motivos religiosos que garantiza la Carta, salvo cuando ello pueda llevar a un incremento de las solicitudes de asistencia sanitaria transfronteriza basadas en motivos religiosos y pueda poner en riesgo de manera significativa la prestación ordenada y equilibrada de asistencia sanitaria efectiva en Letonia.
81. A este respecto, cabe señalar que el Ministerio de Sanidad y el Gobierno letón, en los escritos que presentaron ante el Tribunal, invocaron principalmente la limitación de los recursos financieros disponibles en la República de Letonia para asistencia sanitaria como justificación para denegar la autorización previa. Las razones organizativas o estructurales, en sí mismas, no se adujeron como justificación para denegar la autorización de asistencia financiera transfronteriza en ausencia de una necesidad médica inminente.
b) Justificación de la denegación de autorización (previa) atendiendo al coste
82. En el presente litigio, el coste constituye un importante factor. Si bien la libertad religiosa es esencial en una sociedad libre en la que las diferencias de convicciones religiosas y creencias filosóficas deben ser atendidas y protegidas, siempre que sea posible, por los Estados miembros, la concesión de apoyo financiero mediante fondos públicos para tales fines es algo bien distinto. Las garantías más amplias de la libertad religiosa —como las contenidas en el artículo 10, apartado 1, de la Carta, en el artículo 9 del CEDH y, de hecho, en las constituciones nacionales de los Estados miembros— no obligarían en sí mismas a los Estados miembros a prestar un sistema de apoyo financiero para permitir que los particulares practiquen las convicciones religiosas que profesan. Nadie afirmaría, por ejemplo, que un Estado miembro tiene la obligación de facilitar transporte para permitir que un practicante de una determinada fe de edad avanzada o en estado de indigencia asista a un servicio religioso, aun cuando pudiera demostrarse plausiblemente que es el único modo en que esa persona puede cumplir sus obligaciones religiosas.
83. Por consiguiente, el coste es un factor que debe ser tenido en cuenta necesariamente en la apreciación de si se han de encajar, y hasta qué punto, las convicciones religiosas en la compleja ecuación de la asistencia sanitaria transfronteriza y el reembolso de los costes vinculados a esta.
1) Reglamento n.o 883/2004
84. En lo que se refiere al coste, puede establecerse una distinción nítida entre el requisito de la autorización previa de la asistencia sanitaria transfronteriza con arreglo al artículo 20, apartado 2, del Reglamento n.o 883/2004, por un lado, y al artículo 8 de la Directiva 2011/24, por otro. La carga financiera que el Estado miembro de afiliación puede tener que asumir en relación con la asistencia financiera transfronteriza que ha sido autorizada conforme al artículo 20, apartado 2, del Reglamento n.o 883/2004 es potencialmente más onerosa que la que afrontaría en el caso de los artículos 7 y 8 de la Directiva 2011/24.
85. En virtud del artículo 20, apartado 2, del Reglamento n.o 883/2004, el Estado miembro de afiliación debe soportar el coste de esa asistencia financiera en el Estado miembro del tratamiento, mientras que en el caso de los artículos 7 y 8 de la Directiva 2011/24, las obligaciones del Estado miembro de afiliación son meramente asumir los costes que su sistema público de salud habría tenido que soportar en cualquier caso si el tratamiento se hubiera efectuado en ese Estado miembro.
86. Si el tribunal remitente, al apreciar esos factores financieros, considerara que, para respetar las creencias religiosas más allá de una necesidad médica inminente, (52) se ha sometido al sistema sanitario letón a una presión de la que se deriva un aumento potencialmente significativo de los costes en perjuicio de la prestación de asistencia sanitaria a los demás, el respeto de tales convicciones religiosas no sería necesario ni proporcionado.
87. En tales circunstancias, no tomar en consideración las convicciones religiosas con arreglo al artículo 20, apartado 2, del Reglamento n.o 883/2004 no constituiría en sí mismo un obstáculo injustificado al derecho a practicar la religión ni constituiría una discriminación indirecta por motivos religiosos. Más bien, esta circunstancia estaría objetivamente justificada por una finalidad legítima y los medios para la consecución de esta finalidad serían adecuados y necesarios.
88. Así pues, considero que, en tales circunstancias, no se exige a los Estado miembros que asuman materialmente obligaciones financieras que se sumarían a aquellas que se basan en una necesidad médica existente. (53)
89. A mi juicio, de ello resulta que el artículo 20, apartado 2, del Reglamento n.o 883/2004, en relación con los artículos 10, apartado 1, y 21, apartado 1, de la Carta, debe interpretarse en el sentido de que un Estado miembro puede denegar la autorización a que se refiere el artículo 20, apartado 1, de dicho Reglamento, cuando un tratamiento hospitalario, cuya eficacia médica no se pone en duda, está disponible en el Estado miembro de afiliación de la persona interesada, aunque el método de tratamiento no sea acorde con las convicciones religiosas de dicha persona, siempre que la denegación esté objetivamente justificada por una finalidad legítima y los medios para la consecución de esta finalidad sean adecuados y necesarios. En ausencia de requisitos organizativos o estructurales relativos a la prestación ordenada y equilibrada de asistencia sanitaria efectiva por el Estado miembro de afiliación, dicho Estado miembro puede negarse, conforme al segundo requisito establecido en el artículo 20, apartado 2, del Reglamento n.o 883/2004, a tomar en consideración las convicciones religiosas, si de ello pudiera derivarse un aumento significativo de los costes para el Estado miembro de afiliación en perjuicio de la prestación de asistencia sanitaria efectiva a los demás. Esta es una cuestión de hecho que corresponde al órgano jurisdiccional remitente apreciar.
2) Directiva 2011/24
90. En cuanto a la justificación de la denegación de la autorización previa sobre la base del criterio financiero, dado que conforme al artículo 7, apartado 4, de la Directiva 2011/24, la República de Letonia (el Estado miembro de afiliación) debe garantizar que los costes en que incurrió B al recibir asistencia sanitaria transfronteriza se reembolsen hasta la cuantía que habría asumido dicho Estado si la asistencia sanitaria se hubiera prestado en su territorio, parece que, sin perjuicio siempre de la comprobación por el órgano jurisdiccional remitente, no existía justificación financiera para denegar la autorización previa a B con arreglo al artículo 8 de la Directiva 2011/24. (54)
91. Procede recordar que, en principio, tanto en el artículo 7 como en el artículo 8 de la Directiva 2011/24, el criterio rector es el de la libre elección (55) por parte de la persona que recibe asistencia sanitaria transfronteriza. (56) A este respecto, la Directiva 2011/24 difiere del artículo 20 del Reglamento n.o 883/2004, salvo que, como hemos visto, el artículo 8, apartado 6, letra d), de dicha Directiva permite, pero no obliga, a los Estados miembros imponer requisitos de autorización previa por razones organizativas y estructurales.
92. En el presente asunto, habida cuenta de la falta aparente de toda razón organizativa o estructural para denegar la autorización (previa) a B para recibir asistencia sanitaria transfronteriza con arreglo a la Directiva 2011/24, esa autorización (previa) no podía ser denegada legítimamente por el mero hecho de que la operación estuviera disponible en el sistema sanitario público letón y pudiera ser efectuada en el marco de este.
93. Llegar a una conclusión distinta supondría que simplemente no se llegaría a plantear la cuestión de la elección del paciente, por motivos religiosos o de otro tipo. Ahora bien, dada la aparente falta de toda razón financiera, organizativa o estructural para denegar la concesión de la autorización (previa) a B para recibir asistencia sanitaria transfronteriza con arreglo a los artículos 7 y 8 de la Directiva 2011/24, esa denegación parece que no sería necesaria desde el punto de vista del interés general ni proporcionada, como exige el artículo 52, apartado 1, de la Carta.
94. En el presente asunto persisten una serie de incertidumbres fácticas por lo que se refiere a si A podría haber solicitado la autorización (previa) para el tratamiento de B en Polonia con arreglo a lo dispuesto en las disposiciones nacionales de transposición del artículo 8 de la Directiva 2011/24 y si una solicitud subsiguiente de reembolso se consideraría extemporánea por el transcurso del plazo de un año al que se aludió en la vista.
95. Si, no obstante, en el presente asunto, se hubiera realizado una solicitud de autorización previa con arreglo al sistema entonces vigente en Letonia antes de septiembre de 2018, tal como permitía el artículo 8, apartado 6, de la Directiva 2011/24, entonces, dadas la primacía de la elección del paciente prevista por dicha Directiva y las razones de peso para esa elección por lo que se refiere al presente caso, parece improbable que las autoridades letonas pudieran haberse negado válidamente a aprobar esa solicitud.
96. En estas circunstancias, el órgano jurisdiccional remitente debe abordar la cuestión general del reembolso preguntándose si el sistema letón permitía, en teoría o en la práctica, solicitudes extemporáneas de autorización de un tratamiento sanitario transfronterizo con arreglo a la Directiva 2011/24 que implicara operaciones complejas y que el paciente tuviera que pernoctar más de una noche en el hospital en otro Estado miembro.
97. En caso de respuesta afirmativa a esta cuestión, el órgano jurisdiccional remitente debería anular entonces la decisión de denegación del reembolso atendiendo a la primacía de la elección del paciente en virtud de la Directiva 2011/24 (y a las razones de peso que abogan por su ejercicio en el presente caso), salvo que el tribunal llegue al convencimiento de que en 2016 había verdaderas razones administrativas y organizativas en el caso de autos que justificarían ahora que las autoridades letonas competentes en materia de sanidad denegaran la posibilidad de acceder a una solicitud extemporánea de esta índole.
98. Por consiguiente, considero que, en ausencia de requisitos organizativos o estructurales relativos a la prestación ordenada y equilibrada de asistencia sanitaria efectiva por el Estado miembro de afiliación, el artículo 56 TFUE y el artículo 8, apartados 2, 5 y 6, letra d), de la Directiva 2011/24, en relación con los artículos 10, apartado 1, y 21, apartado 1, de la Carta, deben interpretarse en el sentido de que el Estado miembro de afiliación no puede denegar la concesión de la autorización a que se refiere el artículo 8, apartado 1, de dicha Directiva, si un tratamiento hospitalario, cuya eficacia médica no se pone en duda, está disponible en el Estado miembro de afiliación de la persona interesada, pero el método de tratamiento no es acorde con las sinceras convicciones religiosas de dicha persona, salvo cuando ello pueda llevar a un incremento de las solicitudes de asistencia sanitaria transfronteriza basadas en motivos religiosos que pueda poner en riesgo de manera significativa la prestación ordenada y equilibrada de asistencia sanitaria efectiva en ese Estado miembro. Esta es una cuestión de hecho que corresponde al órgano jurisdiccional remitente apreciar.
VI. Conclusión
99. En mi opinión, procede responder del siguiente modo a las cuestiones planteadas por la Augstākā tiesa (Senāts) (Tribunal Supremo, Letonia):
1) El artículo 20, apartado 2, del Reglamento (CE) n.o 883/2004 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 29 de abril de 2004, sobre la coordinación de los sistemas de seguridad social, en relación con los artículos 10, apartado 1, y 21, apartado 1, de la Carta de los Derechos Fundamentales de la Unión Europea, debe interpretarse en el sentido de que un Estado miembro puede denegar la autorización a que se refiere el artículo 20, apartado 1, de dicho Reglamento, cuando un tratamiento hospitalario, cuya eficacia médica no se pone en duda, está disponible en el Estado miembro de afiliación de la persona interesada, aunque el método de tratamiento no sea acorde con las convicciones religiosas de dicha persona, siempre que la denegación esté objetivamente justificada por una finalidad legítima y los medios para la consecución de esta finalidad sean adecuados y necesarios. En ausencia de requisitos organizativos o estructurales relativos a la prestación ordenada y equilibrada de asistencia sanitaria efectiva por el Estado miembro de afiliación, dicho Estado miembro puede negarse, conforme al segundo requisito establecido en el artículo 20, apartado 2, del Reglamento n.o 883/2004, a tomar en consideración las convicciones religiosas, si de ello pudiera derivarse un aumento significativo de los costes para el Estado miembro de afiliación en perjuicio de la prestación de asistencia sanitaria efectiva a los demás. Esta es una cuestión de hecho que corresponde al órgano jurisdiccional remitente apreciar.
2) En ausencia de requisitos organizativos o estructurales relativos a la prestación ordenada y equilibrada de asistencia sanitaria efectiva por el Estado miembro de afiliación, el artículo 56 TFUE, y el artículo 8, apartados 2, 5 y 6, letra d), de la Directiva 2011/24/UE, del Parlamento Europeo y del Consejo, de 9 de marzo de 2011, relativa a la aplicación de los derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria transfronteriza, en relación con los artículos 10, apartado 1, y 21, apartado 1, de la Carta de los Derechos Fundamentales, deben interpretarse en el sentido de que el Estado miembro de afiliación no puede denegar la concesión de la autorización a que se refiere el artículo 8, apartado 1, de dicha Directiva, si un tratamiento hospitalario, cuya eficacia médica no se pone en duda, está disponible en el Estado miembro de afiliación de la persona interesada, pero el método de tratamiento no es acorde con las sinceras convicciones religiosas de dicha persona, salvo cuando ello pueda llevar a un incremento de las solicitudes de asistencia sanitaria transfronteriza basadas en motivos religiosos que pueda poner en riesgo de manera significativa la prestación ordenada y equilibrada de asistencia sanitaria efectiva en ese Estado miembro. Esta es una cuestión de hecho que corresponde al órgano jurisdiccional remitente apreciar.