Predbežné znenie

ROZSUDOK VŠEOBECNÉHO SÚDU (piata rozšírená komora)

z 15. mája 2024 (*)

„Humánne lieky – Pozastavenie platnosti vnútroštátnych povolení na uvedenie na trh humánneho lieku s obsahom účinnej látky hydroxyetylškrob (HES), infúzne roztoky – Žaloba o neplatnosť – Priama dotknutosť – Čiastočná neprípustnosť – Povinnosť odôvodnenia – Nesprávne právne posúdenie – Zjavne nesprávne posúdenie – Zásada obozretnosti – Proporcionalita – Článok 116 smernice 2001/83/ES“

Vo veci T‑416/22,

Fresenius Kabi Austria GmbH, so sídlom v Grazi (Rakúsko) a ostatní žalobcovia, ktorých mená sú uvedené v prílohe(1), v zastúpení: W. Rehmann a. Knierim, advokáti,

žalobcovia,

proti

Európskej komisii, v zastúpení: M. Escobar Gómez a A. Sipos, splnomocnení zástupcovia,

žalovanej,

ktorú v konaní podporujú:

Írsko, v zastúpení: A. Joyce, M. Tierney, M. Browne a D. O’Reilly, splnomocnení zástupcovia, za právnej pomoci P. McCann, SC a E. O’Callaghan, barrister,

a

Európska agentúra pre lieky (EMA), v zastúpení: S. Marino, S. Drosos a M. van Egmond, splnomocnení zástupcovia,

vedľajší účastníci konania,

VŠEOBECNÝ SÚD (piata rozšírená komora),

v zložení: predseda komory J. Svenningsen, sudcovia C. Mac Eochaidh, J. Laitenberger (spravodajca), J. Martín y Pérez de Nanclares a M. Stancu,

tajomník: A. Marghelis, referent,

so zreteľom na uznesenie z 18. októbra 2022, Fresenius Kabi Austria a i./Komisia (T‑416/22 R, neuverejnené, EU:T:2022:636),

so zreteľom na písomnú časť konania,

po pojednávaní zo 14. novembra 2023,

vyhlásil tento

Rozsudok

1        Svojou žalobou podanou na základe článku 263 ZFEÚ sa žalobkyne, Fresenius Kabi Austria GmbH a ostatné právnické osoby, ktorých názvy sú uvedené v prílohe, v podstate domáhajú zrušenia vykonávacieho rozhodnutia Komisie C(2022) 3591 final z 24. 5. 2022 o povoleniach na uvedenie na trh pre lieky na humánne použitie, ktoré obsahujú účinnú látku „hydroxyetylškrob (HES), infúzne roztoky“, v rámci článku 107p smernice Európskeho parlamentu a Rady 2001/83/ES a v nadväznosti na posúdenie štúdie o bezpečnosti po vydaní povolenia (ďalej len „napadnuté rozhodnutie“), v rozsahu, v akom ukladá dotknutým členským štátom povinnosť pozastaviť platnosť vnútroštátnych povolení na uvedenie na trh (ďalej len „PUT“) pre lieky uvedené v prílohe I (ďalej len „dotknuté lieky“).

I.      Okolnosti predchádzajúce sporu

2        Žalobkyne sú súčasťou celosvetovej skupiny Fresenius Kabi, ktorá je sama súčasťou skupiny Fresenius špecializovanej na zdravotnú starostlivosť, ktorá vyrába a distribuuje najmä lieky obsahujúce hydroxyetylškrob (HES) ako účinnú látku.

3        Žalobkyne sú držiteľkami PUT pre niektoré z dotknutých liekov.

4        Dotknuté lieky, ktoré boli povolené na vnútroštátnej úrovni, sú určené najmä na liečbu hypovolémie (nízkeho objemu krvi) spôsobenej akútnou (náhlou) stratou krvi, ak sa liečba alternatívnymi roztokmi pre infúziu známymi pod názvom „kryštaloidy“ nepovažuje samotná za dostatočnú.

5        Dotknuté lieky boli od roku 2013 predmetom viacerých hodnotení, pokiaľ ide o ich pomer prínosu a rizika, najmä vzhľadom na zvýšené riziko zlyhania obličiek a úmrtnosti pri ich podávaní pacientom, ktorí trpia sepsou, popáleninami alebo sa nachádzajú v kritickom stave.

6        Európska komisia 19. decembra 2013 prijala vykonávacie rozhodnutie C(2013) 9793 final, ktoré sa v rámci článkov 31 a 107i smernice Európskeho parlamentu a Rady 2001/83/ES týka [PUT] pre lieky (infúzne roztoky) obsahujúce hydroxyetylškrob (HES). Týmto rozhodnutím adresovaným členským štátom Komisia rozhodla, že dotknuté členské štáty majú zmeniť tieto PUT na základe vedeckých záverov Koordinačnej skupiny pre postupy vzájomného uznávania a decentralizované postupy – humánne lieky Európskej agentúry pre lieky (EMA) (ďalej len „CMDh“). Podľa tohto rozhodnutia bolo potrebné zaviesť opatrenia na minimalizáciu rizík (ďalej len „OMR“), najmä vo forme nových kontraindikácií a nových upozornení, ako aj prostredníctvom zníženia dávkovania týchto liekov.

7        Dňa 17. júla 2018 Komisia prijala vykonávacie rozhodnutie C(2018) 4832 final, ktoré sa v rámci článku 107i smernice Európskeho parlamentu a Rady 2001/83/ES týka [PUT] pre lieky na humánne použitie s obsahom účinnej látky HES, infúzne roztoky. Týmto rozhodnutím adresovaným členským štátom Komisia rozhodla, že príslušné členské štáty by mali zmeniť a doplniť tieto PUT na základe vedeckých záverov CMDh, a to najmä tak, že stanovia dodatočné OMR z dôvodu, že pôvodné OMR neboli v klinickej praxi dostatočne dodržiavané a že príslušné lieky sa naďalej podávajú pacientom s kontraindikáciami. Tieto dodatočné OMR zahŕňali obmedzenie podávania predmetných liekov len zdravotníckymi pracovníkmi, ktorí absolvovali povinné špecifické vzdelávanie, ako aj viditeľnejšie upozornenia na obaloch.

8        Výbor pre hodnotenie farmakovigilančných rizík (ďalej len „PRAC“), ktorý je výborom EMA zodpovedným za hodnotenie otázok bezpečnosti liekov na humánne použitie, prijal 10. februára 2022 hodnotiacu správu, v ktorej väčšinou členov dospel k záveru, že nedodržiavanie pokynov v informáciách o lieku pretrvávalo, napriek významným dodatočným OMR zavedeným v roku 2018. PRAC tiež dospel k záveru, že dotknuté lieky sa naďalej používajú v populácii vykazujúcej kontraindikácie, ktoré teda majú väčšie riziko vážneho poškodenia zdravia, vrátane úmrtia. PRAC uviedol, že nebolo možné identifikovať žiadne ďalšie OMR ani žiadnu kombináciu OMR, ktoré by dostatočne zaručovali bezpečné používanie dotknutých liekov. Prípady nedodržania pokynov v informáciách o lieku boli totiž podľa neho spôsobené nielen nedostatočnou informovanosťou ale zdá sa, že vyplývali z úmyselného rozhodnutia lekárov predpisujúcich lieky. V dôsledku toho PRAC dospel k záveru, že pomer prínosu a rizika dotknutých liekov bol nepriaznivý a odporučil pozastavenie PUT pre tieto lieky.

9        Dňa 23. februára 2022 CMDh, ktorému bola predložená žiadosť v súlade s článkom 107q ods. 2 prvým pododsekom smernice Európskeho parlamentu a Rady 2001/83/ES zo 6. novembra 2001, ktorou sa ustanovuje zákonník spoločenstva o humánnych liekoch (Ú. v. ES L 311, 2001, s. 67; Mim. vyd. 13/027, s. 69), zmenenej smernicou Európskeho parlamentu a Rady 2010/84/EÚ z 15. decembra 2010, pokiaľ ide o dohľad nad liekmi (Ú. v. EÚ L 348, 2010, s. 74), v rozhodnutí prijatom väčšinou rozhodla, že je potrebné pozastaviť PUT pre dotknuté lieky.

10      Dňa 24. mája 2022 Komisia, ktorá konala v súlade s článkom 107q ods. 2 piatym pododsekom smernice 2001/83 v znení zmien, prijala napadnuté rozhodnutie určené členským štátom, ktorým rozhodla, že dotknuté členské štáty musia pozastaviť PUT pre dotknuté lieky na základe vedeckých záverov pripojených v prílohe II k tomuto rozhodnutiu.

11      Článok 3 napadnutého rozhodnutia stanovuje, že členské štáty môžu výnimočne, za určitých podmienok a maximálne na 18 mesiacov odo dňa prijatia napadnutého rozhodnutia, odložiť vykonanie pozastavenia.

II.    Návrhy účastníkov konania

12      Žalobcovia navrhujú, aby Všeobecný súd:

–        zrušil napadnuté rozhodnutie v rozsahu, v akom nariaďuje členským štátom pozastaviť platnosť PUT pre lieky uvedené v prílohe I tohto rozhodnutia,

–        subsidiárne zrušil napadnuté rozhodnutie v rozsahu, v akom nariaďuje členským štátom pozastaviť platnosť PUT pre lieky, ktoré uvádzajú na trh a ktoré sú uvedené v prílohe I tohto rozhodnutia,

–        uložil Komisii povinnosť nahradiť trovy konania.

13      Komisia navrhuje, aby Všeobecný súd:

–        zamietol žalobu ako neprípustnú v rozsahu, v akom sa týka pozastavenia platnosti PUT pre prípravky obsahujúce HES, pre ktoré žalobkyne nie sú držiteľmi PUT alebo, subsidiárne, zamietol žalobu ako neprípustnú v celom rozsahu,

–        v každom prípade zamietol žalobu o neplatnosť, keďže je v celom rozsahu nedôvodná,

–        uložil žalobkyniam povinnosť nahradiť trovy konania.

14      Obdobne ako Komisia, Írsko navrhuje, aby Všeobecný súd:

–        zamietol žalobu ako neprípustnú v rozsahu, v akom sa týka pozastavenia platnosti PUT pre prípravky obsahujúce HES, pre ktoré žalobkyne nie sú držiteľmi PUT alebo, subsidiárne, zamietol žalobu ako neprípustnú v celom rozsahu,

–        v každom prípade zamietol žalobu o neplatnosť, keďže je v celom rozsahu nedôvodná.

15      EMA navrhuje, aby Všeobecný súd:

–        zamietol žalobu ako nedôvodnú,

–        uložil žalobkyniam povinnosť nahradiť trovy konania.

III. Právny stav

A.      O prípustnosti žaloby

16      Komisia, ktorú podporuje Írsko, tvrdí bez toho, aby formálne vzniesla námietku neprípustnosti, že žaloba je neprípustná.

17      V prvom rade Komisia tvrdí, že žalobu treba vyhlásiť za neprípustnú v rozsahu, v akom sa žalobkyne domáhajú zrušenia napadnutého rozhodnutia pre iné výrobky ako tie, pre ktoré sú držiteľmi PUT, bez toho, aby predložili akýkoľvek dôkaz, ktorý by preukazoval, že konajú v mene držiteľov dotknutých PUT.

18      V druhom rade Komisia konkrétnejšie tvrdí, že druhý žalobný návrh je neprípustný, keďže žalobkyne nie sú priamo dotknuté napadnutým rozhodnutím, ktoré je určené členským štátom. Z článku 3 napadnutého rozhodnutia totiž vyplýva, že členské štáty disponujú určitou mierou voľnej úvahy pri vykonávaní tohto rozhodnutia, keďže môžu odložiť pozastavenie platnosti na základe vecného posúdenia ponechaného na ich voľnú úvahu. Okrem toho napadnuté rozhodnutie vyžaduje vykonávacie opatrenia, a to vnútroštátne rozhodnutia, ktoré pozastavujú platnosť PUT, čím sa vykonáva napadnuté rozhodnutie.

19      Žalobkyne tvrdia, že ich žaloba je prípustná.

20      V súlade s článkom 263 štvrtým odsekom ZFEÚ môže akákoľvek fyzická alebo právnická osoba za podmienok ustanovených v prvom a druhom odseku podať žalobu proti aktom, ktoré sú jej určené alebo ktoré sa jej priamo a osobne týkajú, ako aj voči regulačným aktom, ktoré sa jej priamo týkajú a nevyžadujú vykonávacie opatrenia.

21      V prejednávanej veci možno túto žalobu vyhlásiť za prípustnú len v rozsahu, v akom sú žalobkyne priamo a osobne dotknuté napadnutým rozhodnutím na základe druhého predpokladu uvedeného v článku 263 štvrtom odseku ZFEÚ.

22      V prvom rade, pokiaľ ide o podmienku, podľa ktorej musí byť fyzická alebo právnická osoba osobne dotknutá aktom Únie, ktorý je predmetom žaloby, treba pripomenúť, fyzické a právnické osoby spĺňajú podmienku osobnej dotknutosti, len ak sa ich napadnutý akt týka na základe ich určitých osobitných vlastností alebo na základe okolnosti, ktorá ich charakterizuje vo vzťahu k akejkoľvek inej osobe a tým ich individualizuje obdobným spôsobom ako osobu, ktorej je rozhodnutie určené (rozsudky z 15. júla 1963, Plaumann/Komisia, 25/62, EU:C:1963:17, s. 223, a z 3. októbra 2013, Inuit Tapiriit Kanatami a i./Parlament a Rada, C‑583/11 P, EU:C:2013:625, bod 72).

23      Napadnuté rozhodnutie individualizuje žalobkyne obdobným spôsobom ako adresáta, keďže sú držiteľmi niektorých PUT dotknutých liekov a sú ako také označené v prílohe I napadnutého rozhodnutia. Treba teda konštatovať, že žalobkyne sú napadnutým rozhodnutím osobne dotknuté.

24      V druhom rade, podmienka, podľa ktorej musí byť fyzická alebo právnická osoba priamo dotknutá aktom Únie, ktorý je predmetom žaloby, ako je stanovená v článku 263 štvrtom odseku ZFEÚ, vyžaduje, aby boli kumulatívne splnené dve kritériá. Na jednej strane akt musí mať priame účinky na právne postavenie žalujúcej strany. Na druhej strane nesmie ponechávať nijaký priestor na voľnú úvahu jeho adresátom povereným jeho uplatňovaním, keďže má úplne automatický charakter a vyplýva zo samotnej právnej úpravy Únie bez uplatnenia iných sprostredkujúcich ustanovení (pozri v tomto zmysle uznesenie z 19. júna 2008, US Steel Košice/Komisia, C‑6/08 P, neuverejnené, EU:C:2008:356, bod 59, a rozsudok zo 6. novembra 2018, Scuola Elementare Maria Montessori/Komisia, Komisia/Scuola Elementare Maria Montessori a Komisia/Ferracci, C‑622/16 P až C‑624/16 P, EU:C:2018:873, bod 42).

25      Rovnako to platí aj v prípade, keď možnosť adresátov nevykonať akt Únie je čisto hypotetická, pričom ich vôľa vyvodiť dôsledky, ktoré sú v súlade s týmto aktom, je nepochybná (pozri rozsudok z 5. mája 1998, Dreyfus/Komisia, C‑386/96 P, EU:C:1998:193, bod 44 a citovaná judikatúra).

26      Každý akt, či už má regulačnú alebo inú povahu, sa môže v zásade priamo týkať jednotlivca, a teda mať priame účinky na jeho právne postavenie, bez ohľadu na to, či obsahuje vykonávacie opatrenia (rozsudok z 12. júla 2022, Nord Stream 2/Parlament a Rada, C‑348/20 P, EU:C:2022:548, bod 74).

27      V prejednávanej veci napadnuté rozhodnutie mení právne postavenie žalobkýň, keďže ukladá členským štátom povinnosť pozastaviť PUT, ktorých sú držiteľkami. Z bodu 22 dupliky vyplýva, že Komisia nespochybňuje, že žalobkyne spĺňajú prvé kritérium uvedené v bode 24 vyššie. Spochybňuje len druhé kritérium uvedené v tomto bode tvrdením, že členské štáty disponujú pri vykonávaní napadnutého rozhodnutia voľnou úvahou.

28      Pokiaľ ide o otázku, či napadnutý akt neponecháva nijaký priestor na voľnú úvahu adresátom povereným jeho uplatňovaním, samotná okolnosť, že napadnutý akt musí byť predmetom vykonávacích opatrení nevyhnutne neznamená existenciu voľnej úvahy vo vzťahu k osobám, ktorým je takýto akt určený (pozri v tomto zmysle rozsudok z 12. júla 2022, Nord Stream 2/Parlament a Rada, C‑348/20 P, EU:C:2022:548, bod 96).

29      Existencia voľnej úvahy sa musí nevyhnutne posudzovať s ohľadom na konkrétne právne účinky uvedené v žalobe, ktoré môžu skutočne nastať vo vzťahu k právnemu postaveniu dotknutej osoby. Treba tak preskúmať právne účinky vytvárané ustanoveniami tohto aktu, voči ktorým smeruje žaloba, na situáciu osoby, ktorá sa odvoláva na právo podať žalobu na základe článku 263 štvrtého odseku druhej časti vety ZFEÚ (pozri v tomto zmysle rozsudok z 12. júla 2022, Nord Stream 2/Parlament a Rada, C‑348/20 P, EU:C:2022:548, body 97 a 98 a citovanú judikatúru).

30      V tejto súvislosti sa Komisia odvoláva na článok 3 napadnutého rozhodnutia, ktorý stanovuje, že za určitých podmienok môže členský štát výnimočne odložiť pozastavenie platnosti dotknutých PUT na obdobie nepresahujúce 18 mesiacov.

31      Je nepochybne pravda, že členské štáty majú na základe tohto ustanovenia určitú mieru voľnej úvahy, pokiaľ ide o prípadný odklad vykonania napadnutého rozhodnutia, a teda pokiaľ ide o okamih, kedy musia pozastaviť platnosť PUT pre dotknuté lieky. Naproti tomu nemajú žiadnu mieru voľnej úvahy, pokiaľ ide o povinnosť pozastaviť platnosť týchto PUT, a to najneskôr po uplynutí obdobia 18 mesiacov odo dňa prijatia napadnutého rozhodnutia, takže žalobkyne sa jej nemôžu vyhnúť (pozri v tomto zmysle a analogicky rozsudok z 12. júla 2022, Nord Stream 2/Parlament a Rada, C‑348/20 P, EU:C:2022:548, body 105 a 110).

32      Z vyššie uvedeného vyplýva, že napadnuté rozhodnutie neponecháva členským štátom žiadnu mieru voľnej úvahy, pokiaľ ide o pozastavenie platnosti predmetných PUT, keďže má úplne automatický charakter a vyplýva zo samotnej právnej úpravy Únie. V dôsledku toho sa priamo týka žalobkýň, keďže sú držiteľmi týchto PUT.

33      Judikatúra, na ktorú sa odvoláva Komisia (rozsudky z 13. marca 2018, European Union Copper Task Force/Komisia, C‑384/16 P, EU:C:2018:176, body 47 až 59; z 13. marca 2018, Industrias Químicas del Vallés/Komisia, C‑244/16 P, EU:C:2018:177, body 54 až 66, a uznesenie zo 14. februára 2019, Associazione GranoSalus/Komisia, T‑125/18, EU:T:2019:92, body 74 až 85), tento záver nemôže spochybniť. Táto judikatúra totiž nie je v prejednávanej veci relevantná, keďže sa týka tretej hypotézy článku 263 štvrtého odseku ZFEÚ (pozri rozsudky z 13. marca 2018, European Union Copper Task Force/Komisia, C‑384/16 P, EU:C:2018:176, bod 45; z 13. marca 2018, Industrias Químicas del Vallés/Komisia, C‑244/16 P, EU:C:2018:177, bod 52, a uznesenie zo 14. februára 2019, Associazione GranoSalus/Komisia, T‑125/18, EU:T:2019:92, bod 65).

34      V treťom rade, ak sa žalobkyne domáhajú zrušenia napadnutého rozhodnutia nielen v rozsahu, v akom sa ich týka, ale aj v rozsahu, v akom sa týka ostatných držiteľov PUT pre lieky, ktorí sú uvedení v prílohe I PUT, nepreukázali ani netvrdia, že majú aktívnu legitimáciu konať v mene týchto držiteľov, takže aj za predpokladu, že by napadnuté rozhodnutie bolo zrušené, mohlo by byť zrušené len čiastočne v rozsahu, v akom sa toto rozhodnutie týka žalobkýň. Požadované zrušenie by tak v každom prípade mohlo nadobudnúť účinnosť len vo vzťahu k liekom, pre ktoré majú žalobkyne PUT (pozri v tomto zmysle rozsudok z 23. septembra 2020, BASF/Komisia, T‑472/19, neuverejnený, EU:T:2020:432, bod 29 a citovanú judikatúru).

35      Okrem toho tvrdenie žalobkýň, podľa ktorého napadnuté rozhodnutie možno zrušiť len v celom rozsahu a že každé vyhlásenie neplatnosti má účinok „erga omnes“ je nesprávne a v dôsledku ho treba zamietnuť.

36      Je teda potrebné vyhlásiť žalobu za prípustnú len pokiaľ ide o lieky, pre ktoré sú žalobkyne držiteľmi PUT a zamietnuť ako neprípustné návrhy na zrušenie v zostávajúcej časti z dôvodu nedostatku aktívnej legitimácie žalobkýň na dosiahnutie zrušenia napadnutého rozhodnutia v rozsahu, v akom sa týka PUT, pre ktoré žalobkyne nie sú držiteľkami PUT.

B.      O podaní vyjadrenia k žalobe

37      Žalobkyne tvrdia, že vyjadrenie Komisie k žalobe bolo oneskorené. Žaloba bola Komisii doručená 27. júla 2022. Vyjadrenie k žalobe bolo podané až 13. októbra 2022, pričom lehota uplynula 10. októbra 2022, v súlade s článkom 81 ods. 1, článkom 60 a článkom 58 ods. 2 Rokovacieho poriadku Všeobecného súdu.

38      Podľa článku 6 prvého odseku rozhodnutia Všeobecného súdu z 11. júla 2018 o podávaní a doručovaní procesných písomností prostredníctvom aplikácie e‑Curia (Ú. v. EÚ L 240, 2018, s. 72), procesné písomnosti sa doručujú prostredníctvom e‑Curie majiteľom prístupového účtu vo veciach, ktoré sa ich týkajú. V súlade s článkom 6 tretím odsekom tohto rozhodnutia sa procesná písomnosť považuje za doručenú v momente, keď adresát (zástupca alebo asistent) požiada o prístup k danej písomnosti.

39      V prejednávanej veci, keďže žaloba bola Komisii zaslaná prostredníctvom aplikácie e‑Curia 27. júla 2022 a Komisia požiadala o prístup k tejto procesnej písomnosti 3. augusta 2022, lehota na predloženie vyjadrenia k žalobe uplynula 13. októbra 2022.

40      V dôsledku toho Komisia tým, že 13. októbra 2022 predložila vyjadrenie k žalobe, dodržala uvedenú lehotu.

C.      O veci samej

41      Žalobkyne na podporu svojej žaloby uvádzajú štyri žalobné dôvody. Prvý žalobný dôvod je založený na porušení článku 116 smernice 2001/83, zmenenej smernicou 2010/84. Druhý žalobný dôvod je založený na porušení zásady obozretnosti. Tretí žalobný dôvod je založený na porušení zásady proporcionality. Štvrtý žalobný dôvod je založený na nedostatku odôvodnenia.

1.      O štvrtom žalobnom dôvode vychádzajúcom z nedostatočného odôvodnenia

42      Žalobcovia tvrdia, že napadnuté rozhodnutie je nedostatočne odôvodnené, pretože je vnútorne rozporné.

43      V prvom rade žalobkyne tvrdia, že napadnuté rozhodnutie stanovuje vo svojej prílohe III podmienku na zrušenie pozastavenia PUT, ktorá by v prípade, že by došlo k stotožneniu sa s úvahami, na ktorých je založené toto rozhodnutie, nemohla byť splnená.

44      V tejto súvislosti žalobkyne uvádzajú, že podľa tejto prílohy na dosiahnutie zrušenia pozastavenia musia držitelia PUT jednak predložiť presvedčivé vedecké dôkazy potvrdzujúce priaznivý pomer prínosu a rizika pre dobre definovanú populáciu a jednak navrhnúť sériu OMR dostatočne chrániacich pacientov, ktorým hrozí zvýšené riziko vážneho poškodenia ich zdravia.

45      Po prvé žalobkyne tvrdia, že používanie dotknutých liekov v súlade s podmienkami PUT už potvrdzuje existenciu priaznivého pomeru rizika a prínosov na základe v súčasnosti dostupných vedeckých údajov. Podľa vedeckých záverov uvedených v prílohe II napadnutého rozhodnutia, obmedzenia prijaté v roku 2013 nepostačujú, keďže zdravotnícki pracovníci ich nedodržiavajú. Žalobkyne tvrdia, že prijatie takéhoto tvrdenia uvedeného na účely zamietnutia nimi navrhovaných dodatočných OMR by znamenalo, že vo všeobecnosti by bolo nemožné dosiahnuť zrušenie pozastavenia, keďže každé údajné použitie v rozpore s podmienkami PUT, hoci aj úmyselné, by systematicky bránilo prijatiu dodatočných OMR.

46      Po druhé žalobkyne tvrdia, že vedecké závery uvedené v prílohe II napadnutého rozhodnutia výslovne odmietli zavedenie ďalších OMR. Napadnuté rozhodnutie by teda de facto nariadilo zrušenie PUT. Podmienky na zrušenie pozastavenia by nikdy nemohli byť splnené.

47      Po tretie žalobkyne tvrdia, že napadnuté rozhodnutie neuvádza dôvody, pre ktoré rozhodnutie prijaté v roku 2013 nemohlo byť ponechané v platnosti dokiaľ sa čakalo na výsledky dvoch klinických skúšok fázy IV v chirurgii a traumatológii (ďalej len „štúdie TETHYS a PHOENICS“), ktoré boli nariadené v roku 2013 s cieľom splniť podmienku týkajúcu sa predloženia ďalších dôkazov na posúdenie.

48      V druhom rade žalobkyne tvrdia, že napadnuté rozhodnutie si protirečí z dôvodu výnimky stanovenej v jeho článku 3.

49      Po prvé je vnútorne rozporné, že toto ustanovenie vyžaduje, aby členský štát, ktorý využíva túto výnimku a odkladá pozastavenie platnosti PUT, naďalej dodržiaval OMR zavedené v roku 2018 napriek tomu, že tieto opatrenia nie sú účinné, ako je uvedené vo vedeckých záveroch uvedených v prílohe II napadnutého rozhodnutia.

50      Po druhé skutočnosť, že toto ustanovenie vyžaduje, aby takýto členský štát prerušil zásobovanie akreditovaného zariadenia, ak sa ukáže, že toto zariadenie nedodržiava OMR preukazuje, že Komisia sa domnieva, že dodatočné obmedzenia dodávok, ako ich navrhujú žalobkyne, predstavujú účinné doplnkové OMR, a to v rozpore s tým, čo je uvedené vo vedeckých záveroch uvedených v prílohe II napadnutého rozhodnutia.

51      Po tretie Komisia založila rozhodnutie o pozastavení platnosti dotknutých PUT na dôvodoch verejného zdravia v členských štátoch. Zároveň by členský štát mohol na základe článku 3 napadnutého rozhodnutia výnimočne odložiť pozastavenie len na obdobie 18 mesiacov, ak by sa to považovalo za nevyhnutné vzhľadom na úvahy týkajúce sa verejného zdravia v uvedenom členskom štáte.

52      Komisia podporovaná Írskom a agentúrou EMA navrhuje štvrtý žalobný dôvod zamietnuť.

53      Povinnosť odôvodnenia je podstatnou formálnou náležitosťou, ktorú treba odlišovať od otázky dôvodnosti odôvodnenia, ktorá sa týka meritórnej zákonnosti sporného aktu (rozsudky z 22. marca 2001, Francúzsko/Komisia, C‑17/99, EU:C:2001:178, bod 35, a z 20. septembra 2019, ICL‑IP Terneuzen a ICL Europe Coöperatief/Komisia, T‑610/17, EU:T:2019:637, bod 47).

54      Podľa ustálenej judikatúry odôvodnenie vyžadované podľa článku 296 druhého odseku ZFEÚ má byť prispôsobené povahe predmetného aktu a má jasným a jednoznačným spôsobom uvádzať úvahy inštitúcie, autora aktu, aby umožňovalo dotknutým osobám spoznať odôvodnenia prijatých opatrení a príslušnému súdu vykonať preskúmanie. Požiadavka odôvodnenia sa musí posudzovať v závislosti od okolností prípadu, najmä v závislosti od obsahu aktu, povahy uvádzaných dôvodov a záujmu, ktorý na jeho objasnení môžu mať osoby, ktorým je akt určený, alebo iné osoby dotknuté týmto aktom v zmysle článku 263 štvrtého odseku ZFEÚ. Nevyžaduje sa však, aby odôvodnenie uvádzalo všetky relevantné skutkové a právne okolnosti, keďže otázka, či odôvodnenie aktu spĺňa požiadavky článku 296 ZFEÚ, sa musí posúdiť nielen v súvislosti so znením tohto aktu, ale aj so zreteľom na jeho kontext a všetky právne ustanovenia, ktoré upravujú dotknutú oblasť (pozri rozsudky z 2. apríla 1998, Komisia/Sytraval a Brink’s France, C‑367/95 P, EU:C:1998:154, bod 63 a citovanú judikatúru, a z 28. marca 2017, Rosneft, C‑72/15, EU:C:2017:236, bod 122 a citovanú judikatúru).

55      Okrem toho účasť dotknutých osôb na postupe vypracovania aktu môže znížiť požiadavky odôvodnenia, pretože prispieva k ich informovanosti (rozsudky z 21. júla 2011, Etimine, C‑15/10, EU:C:2011:504, bod 116, a z 1. februára 2013, Polyelectrolyte Producers Group a i./Komisia, T‑368/11, neuverejnený, EU:T:2013:53, bod 101).

56      V prejednávanej veci z odôvodnenia 2 napadnutého rozhodnutia vyplýva, že PRAC dospel k záveru, že nedodržiavanie pokynov v informáciách o lieku pretrvávalo napriek dôležitým OMR zavedeným v nadväznosti na postup pri predkladaní podnetu ukončený v roku 2018. Podľa odôvodnenia 3 napadnutého rozhodnutia, PRAC vzal do úvahy závažnosť bezpečnostných problémov a to, že podiel pacientov, ktorí sú vystavení týmto rizikám bez účinných OMR, môže mať vážne dôsledky na verejné zdravie vrátane potenciálne zvýšenej úmrtnosti. Podľa odôvodnenia 4 napadnutého rozhodnutia PRAC dospel k záveru, že pomer prínosu a rizika už nie je priaznivý a preto odporučil pozastavenie platnosti PUT pre tieto lieky.

57      Navyše z odôvodnenia 5 a článku 1 napadnutého rozhodnutia vyplýva, že toto rozhodnutie bolo prijaté na základe stanoviska väčšiny členských štátov zastúpených v CMDh nachádzajúceho sa v dokumente nazvanom „Vedecké závery“, ktorý je prevzatý do prílohy II napadnutého rozhodnutia a ktorý je tak neoddeliteľnou súčasťou napadnutého rozhodnutia.

58      V týchto vedeckých záveroch sú na približne desiatich stranách vysvetlené dôvody, pre ktoré sa dospelo k záveru, že pomer prínosu a rizika už nie je u dotknutých liekov priaznivý. Z uvedených vedeckých záverov najmä vyplýva, že sa uvažovalo o uplatnení dodatočných OMR, ale že sa dospelo k záveru, že nie je možné identifikovať žiadne ďalšie OMR s cieľom zabezpečiť bezpečné používanie dotknutých liekov.

59      Kritika žalobkýň týkajúca sa odôvodnenia napadnutého rozhodnutia sa týka najmä údajných rozporov a nezrovnalostí, ktorými je poznačené.

60      Pokiaľ ide o argumentáciu, podľa ktorej sú podmienky na zrušenie pozastavenia platnosti stanovené v prílohe III napadnutého rozhodnutia protichodné, pretože ich nemožno nikdy splniť ak sa dospeje k záveru, že vedecké závery výslovne odmietajú účinnosť OMR, treba uviesť, že v prílohe III napadnutého rozhodnutia sa uvádza:

„Na zrušenie pozastavenia platnosti, držitelia [PUT] musia poskytnúť spoľahlivé dôkazy preukazujúce priaznivý pomer prínosu a rizika u klinicky relevantnej populácie pacientov, ako aj súbor [OMR], ktoré môžu dostatočne chrániť pacientov, ktorí u ktorých existuje vysoké riziko vážnej ujmy spôsobenej vystavením roztokom pre infúziu HES.“

61      Podľa tejto prílohy tak žalobkyne môžu predložiť všetky dôkazy, ktoré môžu preukázať priaznivý pomer prínosu a rizika pre každý dotknutý liek v rámci klinicky relevantnej populácie pacientov. Tieto dôkazy sa môžu týkať najmä všetkých rizík a prínosov každého dotknutého lieku a nových návrhov OMR. Okrem toho z napadnutého rozhodnutia ani z vedeckých záverov uvedených v prílohe II tohto rozhodnutia nijako nevyplýva, že je logicky a nevyhnutne vylúčené, aby v budúcnosti bolo možné identifikovať OMR, ktoré by mohli dostatočne chrániť pacientov s vysokým rizikom vážnej ujmy vyplývajúcej z ich vystavenia dotknutým liekom. Odôvodnenie 3 napadnutého rozhodnutia totiž odkazuje len na neexistenciu účinných OMR. Z vedeckých záverov vyplýva, že PRAC dospel k záveru, že žiadne OMR alebo kombinácia OMR, ktoré by dostatočne zabezpečili bezpečné používanie dotknutých liekov, „nebolo možné identifikovať“, pričom použitie zloženého minulého času naznačuje, že toto zistenie platilo v minulosti a aj v okamihu, kedy PRAC prijal svoj záver.

62      Pokiaľ ide o výnimku stanovenú v článku 3 napadnutého rozhodnutia, odôvodnenie 6 uvedeného rozhodnutia uvádza, že členské štáty môžu výnimočne dočasne odložiť pozastavenie platnosti príslušných PUT za predpokladu, že sú splnené určité podmienky na ochranu pacientov a že predtým dohodnuté OMR zostávajú v platnosti a monitorujú sa. V článku 3 napadnutého rozhodnutia sa medzi podmienkami, ktoré môžu odôvodniť odklad pozastavenia okrem iného uvádza podmienka, že takýto odklad sa považuje za nevyhnutný vzhľadom na aspekty verejného zdravia v dotknutom členskom štáte [článok 3 písm. a) napadnutého rozhodnutia] a niekoľko ďalších podmienok, ktorých cieľom je zabezpečiť dodržiavanie OMR.

63      Na rozdiel od toho, čo tvrdia žalobkyne, tieto podmienky nie sú v rozpore s pozastavením platnosti stanoveným v napadnutom rozhodnutí, ktoré je založené na aspektoch verejného zdravia a na skutočnosti, že OMR neboli považované za dostatočné na to, aby sa dosiahol priaznivý pomer prínosu a rizika dotknutých liekov.

64      Dôvody týkajúce sa verejného zdravia, ktoré odôvodňujú odklad pozastavenia platnosti, sa totiž môžu líšiť od tých, ktoré odôvodňujú pozastavenie platnosti a môžu vyplývať napríklad z potreby, aby sa zdravotníctvo počas obdobia odkladu pripravilo na pozastavenie platnosti PUT, avšak bez toho, aby odôvodňovali odklad na neurčitú dobu.

65      Pokiaľ ide o OMR, treba poznamenať, že boli považované za nedostatočné, najmä preto, že pôvodné OMR neboli dostatočne dodržiavané. Okrem toho zo štúdie o používaní lieku vypracovanej v roku 2022 vyplýva, že miera nedodržiavania OMR sa medzi jednotlivými zariadeniami v rôznych členských štátoch, ktoré sa zúčastnili na štúdii, značne líšila. Prístup Komisie, ktorý spočíva v tom, že možnosť členského štátu odložiť pozastavenie platnosti dotknutých PUT na obmedzené obdobie podlieha podmienkam smerujúcim k zabezpečeniu dodržiavania OMR, ako aj v stanovení povinnosti pozastaviť zásobovanie akreditovaného zariadenia, ak sa ukáže, že toto nedodržiava OMR, nie je v rozpore so základným východiskom napadnutého rozhodnutia pripomenutým v bode 63 vyššie.

66      Napokon tvrdenie žalobkýň, podľa ktorého mali byť v napadnutom rozhodnutí uvedené dôvody, pre ktoré nemohlo zostať rozhodnutie prijaté v roku 2013 v platnosti, najmä dokiaľ nebudú k dispozícii výsledky štúdií TETHYS a PHOENICS, nepreukazuje nedostatok odôvodnenia. Po prvé, ako totiž vyplýva najmä z odôvodnenia 2 napadnutého rozhodnutia, ako aj z vedeckých záverov uvedených v jeho prílohe II, napadnuté rozhodnutie bolo prijaté po posúdení poslednej štúdie o používaní lieku, ktorá posudzovala účinnosť OMR prijatých v roku 2018. Po druhé, ak sa žalobkyne domnievajú, že poznatky zo štúdií TETHYS a PHOENICS môžu zabezpečiť priaznivý pomer prínosu a rizika dotknutých liekov, majú možnosť predložiť ich príslušnému orgánu, aby posúdil, či sú splnené podmienky na zrušenie pozastavenia platnosti, ako sa uvádza v prílohe III napadnutého rozhodnutia. Po tretie otázka, či Komisia mala pred prijatím napadnutého rozhodnutia počkať na výsledky týchto dvoch štúdií sa týka dôvodnosti napadnutého rozhodnutia a bude preskúmaná v rámci tretieho žalobného dôvodu založeného na porušení zásady proporcionality.

67      Rovnako tvrdenie žalobkýň, podľa ktorého používanie dotknutých liekov v súlade s podmienkami PUT potvrdzuje priaznivý pomer prínosu a rizika na základe, v súčasnosti dostupných, vedeckých poznatkov, sa tiež týka dôvodnosti napadnutého rozhodnutia a bude preskúmané v rámci prvého a druhého žalobného dôvodu.

68      Napadnuté rozhodnutie, vrátane vedeckých záverov uvedených v jeho prílohe II, teda podrobne uvádza dôvody, na ktorých sa uvedené rozhodnutie zakladá. Z odôvodnenia napadnutého rozhodnutia vyplývajú najmä úvahy inštitúcie, ktorá akt prijala, a to takým spôsobom, aby sa žalobkyne, ktoré sa navyše zúčastnili na konaní, ktoré viedlo k prijatiu napadnutého rozhodnutia, mohli oboznámiť s dôvodmi prijatého opatrenia a aby ho Všeobecný súd mohol preskúmať.

69      Z toho vyplýva, že štvrtý žalobný dôvod sa musí zamietnuť ako nedôvodný.

2.      O prvom žalobnom dôvode založenom na porušení článku 116 smernice 2001/83 v znení zmien a o druhom žalobnom dôvode založenom na porušení zásady obozretnosti

70      Žalobkyne tvrdia, že napadnuté rozhodnutie nie je dôvodné, keďže podmienky stanovené v článku 116 smernice 2001/83 v znení zmien, ktoré oprávňujú príslušné orgány pozastaviť platnosť PUT pre lieky, nie sú splnené. Vedecké závery, na ktorých sa zakladá napadnuté rozhodnutie neumožňujú preukázať nepriaznivý pomer prínosu a rizika pri používaní predmetných liekov pre schválené indikácie.

71      Komisia, ktorú podporuje Írsko a EMA, tvrdí, že nedošlo ani k pochybeniu vo vzťahu k dodržaniu právnych podmienok stanovených v článku 116 smernice 2001/83 v znení zmien, ani k zjavne nesprávnemu posúdeniu pri hodnotení dostupných údajov o bezpečnosti dotknutých liekov, keďže vedecké údaje potvrdili záver, podľa ktorého pomer prínosu a rizika týchto výrobkov nemožno považovať za priaznivý.

a)      O prvej časti prvého žalobného dôvodu založenej na nesprávnom právnom posúdení vyplývajúcom z nesprávneho výkladu pojmu „vyváženosť rizík a prínosu“ uvedeného v článku 116 smernice 2001/83 v znení zmien

72      Žalobkyne tvrdia, že článok 116 smernice 2001/83 v znení zmien umožňuje zrušiť alebo pozastaviť platnosť PUT len vtedy, ak sa dotknutý liek ukáže škodlivý v rámci zamýšľaného použitia, inými slovami, ak nevykazuje priaznivý pomer prínosu a rizika vo vzťahu k jeho používaniu, ktoré je v súlade s PUT.

73      V tejto súvislosti žalobkyne tvrdia, že vyváženosť, resp. pomer rizík a prínosu, ako je definovaný v článku 1 bode 28a smernice 2001/83, zmenenej smernicou Európskeho parlamentu a Rady 2004/27/ES z 31. marca 2004 (Ú. v. EÚ L 136, 2004, s. 34; Mim. vyd. 13/034, s. 262), sa posudzuje predovšetkým vzhľadom na plánované užívanie lieku, ktoré je definované indikáciami PUT a súvisiacimi obmedzeniami užívania, ktoré sú tiež uvedené v PUT. Podľa článku 1 bodu 28 smernice 2001/83, zmenenej smernicou 2004/27, pojem „riziko“ zahŕňa akékoľvek riziko týkajúce sa kvality, bezpečnosti alebo účinnosti lieku z hľadiska zdravia pacientov alebo verejného zdravotníctva. V súlade s odôvodnením 7 smernice 2001/83, pojmy neškodnosti a terapeutickej účinnosti je možné hodnotiť len vo vzájomnom vzťahu a tieto majú len relatívny význam v závislosti od pokroku vedeckého poznania a od účelu určenia daného lieku. Kvalita, účinnosť a bezpečnosť lieku sú vždy spojené s predpokladaným používaním lieku, ktoré sa preskúma v priebehu povoľovacieho konania. Žiadny liek by nemohol byť bezpečný a účinný, ak by sa nepoužíval podľa indikácie.

74      Komisia podporovaná Írskom a EMA navrhuje prvú časť prvého žalobného dôvodu zamietnuť.

75      Podľa článku 116 prvého odseku smernice 2001/83 v znení zmien príslušné orgány pozastavia, zrušia alebo zmenia PUT, ak dospejú k názoru, že liek je škodlivý, alebo že má nedostatočnú terapeutickú účinnosť, alebo že pomer prínosu a rizika nie je priaznivý, alebo že nemá deklarované kvalitatívne a kvantitatívne zloženie

76      Tieto podmienky zmeny, pozastavenia alebo zrušenia PUT sú alternatívne a nie kumulatívne (rozsudky z 11. decembra 2014, PP Nature‑Balance Lizenz/Komisia, T‑189/13, neuverejnený, EU:T:2014:1056, bod 41, a z 19. septembra 2019, GE Healthcare/Komisia, T‑783/17, EU:T:2019:624, bod 44). Majú sa okrem toho vykladať v súlade so všeobecnou zásadou vyplývajúcou z judikatúry, podľa ktorej musí mať ochrana verejného zdravia vo vzťahu k ekonomickým záujmom nespochybniteľne prednostný význam (rozsudky z 19. apríla 2012, Artegodan/Komisia, C‑221/10 P, EU:C:2012:216, bod 99, a z 19. septembra 2019, GE Healthcare/Komisia, T‑783/17, EU:T:2019:624, bod 44).

77      V prejednávanej veci otázka, či je prvá časť prvého žalobného dôvodu opodstatnená, závisí od výkladu pojmu „vyváženosť rizika a prínosu“.

78      Vo všeobecnosti a ako vyplýva z ustálenej judikatúry, je na účely výkladu ustanovenia práva Únie po prvé potrebné zohľadniť nielen jeho znenie, ale aj jeho kontext a ciele sledované právnou úpravou, ktorej je súčasťou (pozri rozsudok zo 7. mája 2019, Nemecko/Komisia, T‑239/17, EU:T:2019:289, bod 40 a citovanú judikatúru), pričom však jasné a presné znenie označuje hranicu pre výklad (rozsudok zo 16. decembra 2020, American Airlines/Komisia, T‑430/18, EU:T:2020:603, bod 109; pozri v tomto zmysle rozsudok z 15. júla 2010, Komisia/Spojené kráľovstvo, C‑582/08, EU:C:2010:429, bod 51 a citovanú judikatúru). Genéza ustanovenia práva Únie môže tiež poskytnúť informácie relevantné pre jeho výklad (pozri rozsudok zo 16. marca 2023, Towercast, C‑449/21, EU:C:2023:207, bod 31 a citovanú judikatúru).

1)      O doslovnom výklade pojmu „vyváženosť rizika a prínosu“ uvedeného v článku 116 smernice 2001/83 v znení zmien

79      Pojem „vyváženosť rizika a prínosu“ je definovaný v článku 1 bode 28a smernice 2001/83 v znení zmien ako „posúdenie pozitívnych terapeutických účinkov lieku vo vzťahu k rizikám definovaným v prvej zarážke bodu 28“.

80      Článok 1 bod 28 prvá zarážka tejto smernice definuje pojem „riziká súvisiace s používaním liekov“ ako „akékoľvek riziko vzťahujúce sa na kvalitu, bezpečnosť alebo účinnosť lieku z hľadiska zdravia pacientov alebo verejného zdravotníctva“.

81      Žiadne z ustanovení citovaných v predchádzajúcich bodoch nezahŕňa, ani výslovne nevylučuje, zohľadnenie rizík vyplývajúcich z používania lieku v rozpore s podmienkami PUT pri posudzovaní pomeru jeho a prínosu a rizika podľa článku 116 prvého odseku smernice 2001/83 v znení zmien.

82      Naopak znenie článku 1 bodu 28 prvej zarážky smernice 2001/83 v znení zmien je všeobecné, keďže toto ustanovenie odkazuje na „akékoľvek riziko“ pre zdravie pacienta alebo pre verejné zdravotníctvo spojené s kvalitou, bezpečnosťou alebo účinnosťou lieku. Toto ustanovenie tiež neobmedzuje pojem „bezpečnosť lieku“ na špecifické použitia. Toto ustanovenie tak z pojmu riziká spojené s bezpečnosťou tohto lieku nevylučuje riziká vyplývajúce z používania lieku v rozpore s podmienkami PUT.

83      Z doslovného výkladu pojmu „vyváženosť rizík a prínosu“ uvedeného v článku 116 smernice 2001/83 v znení zmien vyplýva, že tento pojem je dostatočne široký na to, aby umožnil zohľadniť riziká spojené s používaním lieku v rozpore s podmienkami PUT.

2)      O systematickom výklade pojmu „vyváženosť rizík a prínosu“ uvedeného v článku 116 smernice 2001/83 v znení zmien

84      Po prvé článok 23 ods. 2 smernice 2001/83 v znení zmien stanovuje určité informačné povinnosti každého držiteľa PUT pre liek.

85      Hoci je pravda, že toto ustanovenie ako také nestanovuje pozastavenie platnosti PUT z dôvodu nepriaznivého pomeru prínosu a rizika vyplývajúceho zo zohľadnenia rizík spojených s používaním lieku v rozpore s podmienkami PUT, nič to nemení na tom, že toto ustanovenie výslovne stanovuje povinnosť držiteľa PUT oznámiť príslušnému vnútroštátnemu orgánu „údaje o používaní lieku, ak takýto spôsob použitia lieku je nad rámec [PUT]“. Táto informačná povinnosť by vo veľkej miere stratila zmysel, ak by príslušný orgán nemohol zohľadniť takéto údaje a vyvodiť z nich právne dôsledky.

86      Navyše z tohto ustanovenia a konkrétnejšie zo súvislosti medzi koncom prvej vety druhého pododseku na jednej strane a koncom druhej vety druhého pododseku na druhej strane vyplýva, že „údaje o používaní lieku, ak takýto spôsob použitia lieku je nad rámec [PUT]“ môžu byť „nov[ou] informáci[ou], ktorá by mohla mať vplyv na posúdenie prínosov a rizík daného lieku“.

87      Po druhé článok 101 ods. 1 smernice 2001/83 v znení zmien opisuje cieľ systému dohľadu nad liekmi a rozsah informácií, na ktorých zhromažďovanie slúži. Z tohto ustanovenia vyplýva, že pojem „riziko… z hľadiska zdravia pacientov alebo verejného zdravotníctva“ zahŕňa aj riziká vyplývajúce z použitia, ktoré „je nad rámec [PUT]“. Ani smernica 2001/83, ani žiadne iné ustanovenie práva Únie neobsahujú žiadnu zmienku, podľa ktorej by tento pojem mal mať v rámci článku 101 smernice 2001/83 iný význam ako v rámci článku 116 uvedenej smernice v tom zmysle, že v rámci prvého uvedeného ustanovenia pokrýva riziká spojené s používaním dotknutého lieku v rozpore s podmienkami PUT a v rámci druhého ustanovenia sa na takéto riziká nevzťahuje.

88      Navyše z článku 101 ods. 2 smernice 2001/83 v znení zmien vyplýva, že členské štáty môžu zohľadniť všetky informácie zhromaždené v rámci systému dohľadu nad liekmi, vrátane informácií o rizikách spojených s používaním lieku v rozpore s podmienkami PUT, aby preskúmali možnosti zabrániť rizikám alebo riziká zmierniť a v prípade potreby prijali regulačné opatrenia týkajúce sa predmetného PUT. Toto ustanovenie neobsahuje žiadnu zmienku o tom, že by pozastavenie platnosti alebo zrušenie PUT v zásade bolo vylúčené z opatrení, ktoré by členské štáty mohli prijať s cieľom čeliť rizikám spojeným s používaním lieku v rozpore s podmienkami PUT.

89      Po tretie v článku 22 druhom odseku smernice 2001/83, zmenenej smernicou 2010/84, ktorá sa, pravdaže, týka situácie odlišnej od situácie v prejednávanej veci, a to rozhodnutia o vydaní PUT za určitých podmienok, normotvorca výslovne stanovil podmienky, za ktorých možno obmedziť informácie o účinnosti a bezpečnosti lieku „pri jeho bežnom“ používaní.

90      Skutočnosť, že článok 116 smernice 2001/83 v znení zmien neobsahuje nijaký odkaz na „bežn[é]“ používanie, potvrdzuje výklad Komisie, podľa ktorého pojem „riziká spojené s používaním lieku“ zahŕňa aj riziká spojené s jeho používaním v rozpore s podmienkami PUT.

91      Zo systematického výkladu pojmu „vyváženosť rizík a prínosu“ uvedeného v článku 116 smernice 2001/83 v znení zmien vyplýva, že tento pojem zahŕňa aj riziká spojené s používaním lieku v rozpore s podmienkami PUT.

92      Tento záver nemôže spochybniť tvrdenie žalobkýň, podľa ktorého článok 23 ods. 2 a článok 101 smernice 2001/83 v znení zmien upravujú len povinnosti dohľadu nad liekmi, ktoré má držiteľ PUT, a nie pozastavenie platnosti PUT. Uvedené ustanovenia sa totiž neskúmajú ako právny základ napadnutého rozhodnutia, ale v rámci systematického výkladu pojmu „vyváženosť rizík a prínosu“ uvedeného v článku 116 smernice 2001/83 v znení zmien.

3)      O výklade pojmu „vyváženosť rizík a prínosu“ s prihliadnutím na cieľ článku 116 smernice 2001/83 v znení zmien

93      Z odôvodnenia 2 smernice 2001/83 vyplýva, že jej základným cieľom je ochrana verejného zdravia (pozri rozsudok z 5. mája 2011, Novo Nordisk, C‑249/09, EU:C:2011:272, bod 37 a citovanú judikatúru).

94      Článok 116 smernice 2001/83 v znení zmien tento cieľ sleduje, keďže uvedené ustanovenie ukladá príslušným orgánom povinnosť pozastaviť platnosť PUT, zrušiť alebo zmeniť PUT, ak sa pomer prínosu a rizika lieku považuje za nepriaznivý.

95      Ako bolo konštatované v bode 76 vyššie, článok 116 smernice 2001/83 v znení zmien sa má vykladať v súlade so všeobecnou zásadou vyplývajúcou z judikatúry, podľa ktorej musí mať ochrana verejného zdravia vo vzťahu k ekonomickým záujmom nespochybniteľne prednostný význam.

96      S cieľom zabezpečiť účinné sledovanie uvedeného cieľa musia mať príslušné orgány možnosť zohľadniť informácie o všetkých rizikách, ktoré liek predstavuje pre verejné zdravie, vrátane tých, ktoré sú spojené s jeho používaním v rozpore s podmienkami PUT. Používanie lieku v rozpore s podmienkami PUT totiž môže predstavovať pre verejné zdravie podobné riziká, ako sú tie, ktoré sú spojené s používaním tohto lieku v súlade s PUT. Používanie lieku v rozpore s podmienkami PUT nie je nezvyčajné. Patrí do oblasti profesijného rozhodovania lekára, ktorý vyhodnocuje prínosy a riziká. Tento lekár musí byť preto čo najúplnejšie informovaný.

97      V dôsledku toho musí byť zamietnuté tvrdenie žalobkýň, podľa ktorého pozastavenie platnosti PUT pre bezpečný a účinný liek, ak sa používa v súlade s indikáciami, zo svojej podstaty nezodpovedá cieľu ochrany verejného zdravia.

98      Z výkladu pojmu pomer prínosu a rizika s prihliadnutím na cieľ článku 116 smernice 2001/83 v znení zmien vyplýva, že tento pojem zahŕňa aj riziká spojené s používaním lieku v rozpore s podmienkami PUT.

99      Z doslovného, systematického a teleologického výkladu článku 116 prvého odseku smernice 2001/83 v znení zmien teda vyplýva, že Komisia neporušila toto ustanovenie, keď pri hodnotení pomeru prínosu a rizika zohľadnila riziká, ktoré predstavuje používanie predmetných liekov v rozpore s podmienkami PUT.

100    Tento záver potvrdzujú prípravné práce k smernici 2010/84, ktorá zmenila a doplnila najmä článok 116 smernice 2001/83. Konkrétne z prílohy I pracovného dokumentu Komisie z 10. decembra 2008 pripojeného k návrhu smernice, ktorou sa mení smernica 2001/83, vyplýva, že pojem „pri jeho bežnom“ používaní bol vypustený, „pretože nie je definovaný a mohol by sa vykladať tak, že obmedzuje regulačné opatrenia v prípade závažného problému v oblasti verejného zdravia súvisiaceho s používaním v rozpore s podmienkami PUT (napríklad u detí)“.

4)      O ďalších tvrdeniach žalobkýň

101    Všetky ostatné tvrdenia uvedené žalobkyňami nemôžu spochybniť záver, podľa ktorého vyváženosť, resp. pomer prínosu a rizika uvedený v článku 116 smernice 2001/83 v znení zmien zahŕňa aj riziká spojené s užívaním lieku v rozpore s podmienkami PUT.

102    Po prvé, pokiaľ ide o tvrdenie žalobkýň, podľa ktorého držitelia PUT pre liek nie sú zodpovední za jeho používanie v rozpore s podmienkami PUT, čo podľa nich vyplýva z judikatúry, stačí konštatovať, že táto okolnosť nevylučuje zohľadnenie rizík spojených s používaním lieku v rozpore s podmienkami PUT na účely posúdenia pomeru prínosu a rizika tohto lieku v rámci výkonu právomoci prijímať regulačné opatrenia. Napadnuté rozhodnutie nepredpokladá ani nenaznačuje, že by žalobkyne a ostatní držitelia PUT pre dotknuté lieky boli zodpovední za používanie týchto liekov v rozpore s podmienkami PUT.

103    Po druhé tvrdenie založené na odôvodnení 7 smernice 2001/83 nie je relevantné, keďže toto odôvodnenie odkazuje na pôvodné znenie smernice 2001/83, vrátane jej článku 116, ktorý nestanovoval alternatívu, na ktorej je napadnuté rozhodnutie založené, t. j. alternatívu, podľa ktorej sa pozastaví platnosť PUT, zruší sa alebo sa zmení, ak sa dospeje k záveru, že pomer prínosu a rizika nie je priaznivý.

104    Po tretie nie je relevantné ani tvrdenie, podľa ktorého právo Únie neupravuje používanie lieku v rozpore s podmienkami PUT. Okolnosť, že právo Únie nedefinuje podmienky používania liekov v rozpore s podmienkami PUT totiž neznamená, že riziká vyplývajúce z takéhoto používania nemôžu alebo nemusia byť zohľadnené v rámci výkonu právomoci Únie prijať regulačné opatrenia.

105    Po štvrté nemôže uspieť ani tvrdenie žalobkýň, podľa ktorého zneužitiu lieku možno čeliť len na vnútroštátnej úrovni. Okolnosť, že vnútroštátne právo stanovuje dôsledky týkajúce sa zneužívania lieku nebráni tomu, aby orgány Únie mohli, či dokonca museli, vykonávať im zverenú právomoc prijímať s náležitou starostlivosťou regulačné opatrenia, vrátane opatrení na riešenie rizík vyplývajúcich z užívania v rozpore s podmienkami PUT.

106    Z toho vyplýva, že prvú časť prvého žalobného dôvodu treba zamietnuť.

b)      O druhej časti prvého žalobného dôvodu založenej na zjavne nesprávnom posúdení a o druhom žalobnom dôvode založenom na porušení zásady obozretnosti

107    Žalobkyne odkazujú na judikatúru týkajúcu sa zásady obozretnosti, podľa ktorej táto zásada umožňuje príslušným orgánom, aby v prípade neistoty prijali vhodné opatrenia na predchádzanie určitým potenciálnym rizikám pre zdravie osôb, bezpečnosť a životné prostredie bez toho, aby museli čakať, kým sa existencia a závažnosť týchto rizík preukážu v plnom rozsahu. Podľa tejto judikatúry prináleží príslušnému orgánu, aby preukázal, že podmienky týkajúce sa pozastavenia platnosti PUT sú splnené, čo Komisia a EMA v prejednávanej veci nedodržali. Na tento účel je Komisia povinná predložiť vážne a presvedčivé indície, ktoré umožňujú dôvodne pochybovať o neškodnosti dotknutého lieku. Takéto indície v prejednávanej veci úplne chýbali.

108    V tejto súvislosti žalobkyne uvádzajú najmä tvrdenia s cieľom spochybniť určenie rizík, údajné nezohľadnenie prínosov dotknutých liekov vyplývajúcich z potreby lekárskej praxe a závery týkajúce sa neexistencie účinných OMR.

109    Komisia, ktorú podporili Írsko a EMA, navrhuje druhú časť prvého žalobného dôvodu a druhý žalobný dôvod zamietnuť.

110    Zásada obozretnosti, ktorá predstavuje všeobecnú zásadu práva Únie, ukladá dotknutým orgánom v prípade, ak pretrváva neistota, povinnosť prijímať vhodné opatrenia na predchádzanie určitým potenciálnym rizikám pre verejné zdravie, bezpečnosť a životné prostredie, bez nutnosti čakať na to, že sa existencia a závažnosť týchto rizík preukážu v plnom rozsahu (pozri rozsudok z 19. septembra 2019, GE Healthcare/Komisia, T‑783/17, EU:T:2019:624, bod 45 a citovaná judikatúra; pozri tiež v tomto zmysle rozsudok z 3. decembra 2015, PP Nature‑Balance Lizenz/Komisia, C‑82/15 P, neuverejnený, EU:C:2015:796, bod 21).

111    V dôsledku toho, v súlade so zásadou obozretnosti riziká pre zdravie, ktorým majú dôvody uvedené v článku 116 prvom odseku smernice 2001/83 za cieľ predchádzať, nemusia mať konkrétnu povahu, ale stačí ich potenciálna povaha (rozsudok z 19. septembra 2019, GE Healthcare/Komisia, T‑783/17, EU:T:2019:624, bod 46, pozri tiež v tomto zmysle rozsudky z 10. apríla 2014, Acino/Komisia, C‑269/13 P, EU:C:2014:255, bod 59, a z 3. decembra 2015, PP Nature‑Balance Lizenz/Komisia, C‑82/15 P, neuverejnený, EU:C:2015:796, bod 23).

112    V rámci tohto systému článok 116 ods. 1 smernice 2001/83 udeľuje podnikom, ktoré sú držiteľmi PUT, práva, pretože im zaručuje zachovanie PUT, až kým sa nepotvrdí existencia jednej z podmienok pre úpravu, pozastavenie alebo zrušenie PUT (pozri v tomto zmysle rozsudok z 19. apríla 2012, Artegodan/Komisia, C‑221/10 P, EU:C:2012:216, bod 96). Z toho vyplýva, že pokiaľ ide o dôkazné bremeno, je na príslušnom orgáne, v tomto prípade Komisii, aby preukázala, že podmienky týkajúce sa odňatia, pozastavenia alebo zmeny PUT stanovené v článku 116 smernice 2001/83 sú splnené (pozri v tomto zmysle rozsudky zo 7. marca 2013, Acino/Komisia, T‑539/10, neuverejnený, EU:T:2013:110, bod 79, a z 19. septembra 2019, GE Healthcare/Komisia, T‑783/17, EU:T:2019:624, bod 47).

113    Vzhľadom na zásadu obozretnosti sa však Komisia môže obmedziť na poskytnutie vážnych a presvedčivých indícií, ktoré bez toho, aby vylučovali vedeckú neistotu, umožňujú dôvodne pochybovať o neškodnosti daného lieku, jeho terapeutickom účinku, existencii pozitívneho pomeru medzi prínosom a rizikom alebo deklarovanom kvalitatívnom a kvantitatívnom zložení (rozsudky z 3. decembra 2015, PP Nature‑Balance Lizenz/Komisia, C‑82/15 P, neuverejnený, EU:C:2015:796, bod 23, a z 19. septembra 2019, GE Healthcare/Komisia, T‑783/17, EU:T:2019:624, bod 48).

114    Prijatie rozhodnutia o zmene, pozastavení platnosti alebo odňatí PUT pre liek je však odôvodnené len vtedy, ak je toto rozhodnutie podporené objektívnymi a novými vedeckými alebo lekárskymi údajmi (pozri rozsudok z 19. septembra 2019, GE Healthcare/Komisia, T‑783/17, EU:T:2019:624, bod 49 a citovanú judikatúru).

115    V tejto súvislosti sa od príslušného orgánu požaduje, aby uviedol hlavné vedecké správy a expertízy, o ktoré sa opiera, a aby v prípade výrazných rozdielov uviedol dôvody, pre ktoré sa odchýlil od záverov správ alebo expertíz predložených dotknutými podnikmi. Táto povinnosť je osobitne dôležitá v prípade vedeckej neistoty. Ide o to postupovať kontradiktórnym a transparentným spôsobom, aby sa zabezpečilo, že príslušná látka prešla dôkladným a objektívnym vedeckým hodnotením založeným na porovnaní najreprezentatívnejších vedeckých názorov a vedeckých pozícií, ktoré predložili príslušné farmaceutické laboratóriá (rozsudok z 19. septembra 2019, GE Healthcare/Komisia, T‑783/17, EU:T:2019:624, bod 50).

116    Pokiaľ ide o súdne preskúmanie vykonávané Všeobecným súdom, táto žaloba patrí do medicínsko‑farmakologickej oblasti, ktorá má zložitú technickú a vedeckú povahu.

117    V súlade s judikatúrou v oblastiach, v ktorých sa vyžadujú komplexné technické alebo vedecké hodnotenia, sa Komisii musí priznať veľká miera voľnej úvahy. V rámci tohto preskúmania musí súd Únie overiť dodržanie procesných predpisov, vecnú správnosť skutkových zistení Komisie, ako aj to, či nedošlo k zjavne nesprávnemu posúdeniu týchto skutkových zistení ani k zneužitiu právomoci (pozri rozsudok z 9. septembra 2010, Now Pharm/Komisia, T‑74/08, EU:T:2010:376, bod 111 a citovanú judikatúru).

118    Pokiaľ ide o rozsah preskúmania vedeckých posúdení, treba pripomenúť, že Všeobecný súd nemôže nahradiť posúdenie vykonané zo strany CMDh, ktoré sa riadilo odporúčaním PRAC, svojím vlastným posúdením. Jeho súdne preskúmanie sa vykonáva len vo vzťahu k ich riadnemu fungovaniu, ako aj k vnútornému súladu a odôvodneniu stanoviska CMDh. Pokiaľ ide o tento posledný uvedený aspekt, súd je oprávnený iba preveriť, či stanovisko obsahuje odôvodnenie umožňujúce posúdiť úvahy, na ktorých sú založené, a či uvádza medzi lekárskymi alebo vedeckými konštatovaniami a závermi, ktoré obsahuje pochopiteľnú súvislosť (pozri v tomto zmysle rozsudky z 11. decembra 2014, PP Nature‑Balance Lizenz/Komisia, T‑189/13, neuverejnený, EU:T:2014:1056, bod 52, a z 19. septembra 2019, GE Healthcare/Komisia, T‑783/17, EU:T:2019:624, bod 51).

119    V prejednávanej veci však, ako vyplýva z článku 1 prvého odseku napadnutého rozhodnutia, Komisia po konzultácii so Stálym výborom pre lieky na humánne použitie (odôvodnenie 7 napadnutého rozhodnutia) založila toto rozhodnutie na vedeckých záveroch CMDh, pričom tento výbor súhlasil s celkovými závermi PRAC a jeho dôvodmi odôvodňujúcimi odporúčanie. Vedecké závery CMDh sú uvedené v prílohe II tohto rozhodnutia a sú tak neoddeliteľnou súčasťou napadnutého rozhodnutia. V dôsledku toho treba konštatovať, že súdny prieskum, ktorý prislúcha Všeobecnému súdu, najmä preskúmanie, či nedošlo k zjavne nesprávnemu posúdeniu, sa musí vzťahovať na tieto vedecké závery ako celok (pozri v tomto zmysle a analogicky rozsudky z 5. decembra 2018, Bristol‑Myers Squibb Pharma/Komisia a EMA, T‑329/16, neuverejnený, EU:T:2018:878, bod 98, a z 19. decembra 2019, Vanda Pharmaceuticals/Komisia, T‑211/18, EU:T:2019:892, bod 54).

120    V prvom rade konanie, ktoré viedlo k prijatiu napadnutého rozhodnutia nadväzuje na viaceré hodnotenia, ktoré sa uskutočnili v roku 2013 v rámci postupu pri predkladaní podnetu v roku 2012 podľa článku 31 smernice 2001/83 a v rámci postupu pri predkladaní podnetu v roku 2013 podľa článku 107i tejto smernice v znení zmien a v roku 2018 v rámci postupu pri predkladaní podnetu podľa toho istého článku. Ako vyplýva z vedeckých záverov uvedených v prílohe II napadnutého rozhodnutia, v rámci postupu pri predkladaní podnetu v rokoch 2012 a 2013 bolo preukázané, že dotknuté lieky boli spojené so zvýšeným rizikom úmrtnosti u pacientov trpiacich sepsou, u pacientov, ktorým zlyhávajú obličky, alebo pacientov nachádzajúcich sa v kritickom stave. V tejto súvislosti PRAC odkázal na tri náhodné kontrolné štúdie (ďalej len „NKŠ“), a to štúdie 6S (Perner a kol., 2012), VISEP (Brunkhorst a kol., 2008) a CHEST (Myburg a kol., 2012) a dve metaanalýzy, a to štúdie Zarychanski a kol., 2013 a Perel, Roberts a Ker, 2013. Podľa štúdií 6S a VISEP je liečba výrobkami obsahujúcimi HES spojená so zvýšeným rizikom úmrtia v priebehu 90 dní. Tieto výsledky boli potvrdené aj obidvoma metaanalýzami. Tieto NKŠ jednotne preukázali existenciu zvýšeného rizika liečby spočívajúcej v náhrade funkcie obličiek alebo zlyhania obličiek po liečbe produktmi obsahujúcimi HES.

121    Zo spisu a konkrétnejšie zo správy PRAC v rámci postupu pri predkladaní podnetu v roku 2013 vyplýva, že tento výbor sa domnieval, že v prípade pacientov trpiacich sepsou alebo septickým šokom prevážili riziká zvýšenej úmrtnosti nad obmedzenými prínosmi dotknutých liekov. Okrem toho PRAC konštatoval neexistenciu „dôkazu naznačujúceho, že [výhody spojené s] používaním [liekov] v rámci iných indikácií prevažujú nad rizikami“, ktoré boli zistené.

122    V dôsledku toho boli zavedené OMR najmä vo forme nových kontraindikácií, a to aj pre pacientov trpiacich sepsou, zlyhaním obličiek alebo v kritickom stave, ako aj vo forme nových upozornení.

123    V druhom rade obe štúdie o používaní lieku, ktorých vypracovanie bolo uložené v rámci postupu pri predkladaní podnetu z roku 2013 poukázali na podstatné nedodržiavanie týchto pôvodných OMR v rokoch 2017 a 2018. Zo spisu, a konkrétnejšie z hodnotiacej správy PRAC v rámci postupu pri predkladaní podnetu v roku 2018 vyplýva, že tento výbor sa domnieval, že prínosy dotknutých liekov v rámci používania v súlade so schválenou indikáciou boli malé a že údajná klinická užitočnosť dotknutých liekov neprevažovala nad rizikami zvýšenej úmrtnosti a zlyhania obličiek u pacientov, ktorí sa nachádzajú v kritickom stave alebo trpia sepsou a ktorí boli naďalej vystavení týmto liekom. V dôsledku toho PRAC už v roku 2018 odporučil pozastavenie platnosti PUT pre dotknuté lieky.

124    Ako sa však konštatovalo vo vedeckých záveroch, na ktorých je založené napadnuté rozhodnutie, Komisia v roku 2018 rozhodla, že dotknuté lieky môžu zostať na trhu pod podmienkou, že sa zavedie súbor dodatočných OMR s cieľom zabezpečiť, aby sa dotknuté lieky nepoužívali u pacientov, ktorým hrozí vážna ujma. Ako podmienka PUT bolo uložené vypracovanie novej štúdie o používaní lieku, ktorej predmetom mala byť účinnosť týchto nových OMR, keďže dodržiavanie nových postupov a týchto OMR sa považovalo za nevyhnutné na zabezpečenie priaznivého pomeru prínosu a rizika pre dotknuté lieky.

125    V treťom rade PRAC dospel v roku 2013 k záveru, a tento záver potvrdil v roku 2018, že vykonanie dodatočných štúdií bezpečnosti bolo nevyhnutné pre pacientov s elektívnou operáciou a v traumatológii, keďže riziká mohli byť u týchto pacientov menšie. V tejto súvislosti sa v prílohe IV k vykonávaciemu rozhodnutiu Komisie C(2013)9793 final uvádza:

„[Držiteľ alebo držitelia PUT] by mal(‑i) vykonať dve [NKŠ] fázy IV s primeraným monitorovaním a klinicky významnými kritériami posudzovania, aby sa preukázala účinnosť a bezpečnosť v perioperačnom a traumatologickom kontexte.“

126    Hoci sa podľa tejto prílohy predpokladalo, že záverečné správy k štúdiám budú k dispozícii na konci roka 2016, výsledky štúdií neboli počas konania, ktoré viedlo k prijatiu napadnutého rozhodnutia, k dispozícii.

127    V štvrtom rade z vedeckých záverov uvedených v prílohe II napadnutého rozhodnutia vyplýva, že hlavným predmetom hodnotiacej správy PRAC z roku 2022 bola posledná štúdia o používaní lieku.

128    Pri tejto príležitosti však PRAC tiež preskúmal dodatočné dôkazy predložené držiteľmi dotknutých PUT, vrátane nových štúdií, a to štúdie Gupta z roku 2021, Suzuki z roku 2020, Kwak z roku 2018, Nizar z roku 2020, Mahrouse z roku 2021 a Lee z roku 2021. V tejto súvislosti PRAC dospel k záveru, že tieto údaje nespochybnili prínosy a riziká používania dotknutých liekov, ako boli preukázané, a neobsahovali významné informácie týkajúce sa potenciálnej zmeny ich bezpečnostného profilu.

129    Pokiaľ ide o štúdiu o používaní lieku vypracovanú v roku 2022, PRAC vyhodnotil jej výsledky ako aj odpovede poskytnuté držiteľmi PUT. Na základe toho výbor dospel k záveru, že pokyny v informáciách o lieku stále neboli dodržiavané, napriek širokej škále dodatočných OMR zavedených v roku 2018. PRAC najmä vyjadril vážne obavy v súvislosti so, podľa jeho názoru, stále vysokou mierou nedodržiavania kontraindikácií, ktorá predstavovala 6,6 % nevyhovujúcich predpísaní lieku, a to 3,5 % predpísaní lieku u pacientov v kritickom stave, 2,2 % predpísaní lieku u pacientov trpiacich zlyhaním obličiek a približne 1 % predpísaní lieku u pacientov trpiacich sepsou. Okrem toho výsledky tejto štúdie preukázali, že 7 z 18 pacientov trpiacich sepsou a liečeným roztokom na báze HES mali okrem sepsy aj dodatočnú kontraindikáciu. PRAC bol navyše znepokojený vysokou mierou celkového nedodržiavania pokynov v informáciách o lieku konštatovanou v dvoch členských štátoch.

130    PRAC tiež uviedol, že obmedzenie podávanej dávky a dĺžky liečby bolo vo všeobecnosti riadne rešpektované. PRAC sa však domnieval, že vedecké údaje obsahovali aj niektoré dôkazy preukazujúce ujmu u pacientov liečených dávkami v súlade s existujúcimi odporúčaniami. V dôsledku toho PRAC dospel k záveru, že nie je možné konštatovať, že lieky obsahujúce HES sú bezpečné pre pacientov s kontraindikáciami vtedy, keď podávaná dávka a trvanie liečby sú v súlade s odporúčaniami.

131    Okrem toho PRAC preskúmal, či zavedenie dodatočných OMR mohlo zmierniť nedodržiavanie pokynov v informáciách o lieku pre dotknuté lieky. Ako bolo konštatované v bode 8 vyššie, PRAC dospel k záveru, že nebolo možné identifikovať žiadne dodatočné OMR ani žiadnu kombináciu OMR, ktoré by dostatočne zaručili bezpečné užívanie dotknutých liekov.

132    V piatom rade, PRAC a následne CMDh dospeli k záveru, že pomer prínosu a rizika dotknutých liekov už nie je priaznivý, keďže riziká spojené s užívaním týchto liekov prevažujú nad prínosmi. V dôsledku toho PRAC a následne CMDh odporučili pozastaviť platnosť PUT pre dotknuté lieky. Napadnutým rozhodnutím sa Komisia po porade so Stálym výborom pre lieky na humánne použitie riadila týmto odporúčaním.

133    Vzhľadom na úvahy uvedené v bodoch 110 až 119 vyššie a vzhľadom na tvrdenia predložené žalobkyňami je teda potrebné preskúmať, či ich argumentácia preukazuje, že vedecké závery uvedené v prílohe II napadnutého rozhodnutia sú postihnuté zjavne nesprávnym posúdením, pokiaľ ide o hodnotenie pomeru prínosu a rizika, čo by malo za následok nezákonnosť napadnutého rozhodnutia založeného na týchto záveroch.

1)      O vyhodnotení rizík spojených s používaním liekov v rozpore s podmienkami PUT

134    V prvom rade žalobkyne tvrdia, že pomer prínosu a rizika dotknutých liekov je priaznivý. Existuje množstvo klinických údajov potvrdzujúcich účinnosť a neškodnosť týchto liekov. Periodicky aktualizované správy o bezpečnosti pravidelne vytvárajú spoľahlivý bezpečnostný profil. Napokon samotný PRAC v roku 2021 potvrdil, že pomer prínosu a rizika zostáva rovnaký. Používanie dotknutých liekov vyvolalo obavy z hľadiska bezpečnosti iba u pacientov trpiacich sepsou, zlyhaním obličiek alebo v kritickom stave. Žiadny prvok vedeckého posúdenia poukazujúci na nepriaznivý pomer prínosu rizika, pokiaľ ide o iné populácie pacientov (napríklad v chirurgii a traumatológii) v roku 2013 neexistoval a teda nebol preskúmaný. Žalobkyne tvrdia, že neexistuje nijaké bezpečnostné oznámenie z dôvodu používania v súlade s PUT. Na podporu tohto tvrdenia sa žalobkyne odvolávajú na množstvo údajov, vrátane nedávnych vedeckých publikácií, usmernení nemeckej spoločnosti pre anestéziológiu a intenzívnu medicínu (Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin) a ďalších medicínskych usmernení. Vedecké závery tieto dôkazy údajne nezohľadňujú. Štúdia o používaní lieku vypracovaná v roku 2022 tiež nenaznačuje, že by bol pomer prínosu a rizika dotknutých liekov nepriaznivý pri užívaní v súlade so schválenou indikáciou.

135    V druhom rade Komisia dostatočne nerozlišuje medzi použitím v rozpore s podmienkami PUT u pacientov v kritickom stave a použitím v rozpore s podmienkami PUT v rámci iných indikácií, ktoré nie sú spojené s bezpečnostnými rizikami.

136    V treťom rade žalobkyne tvrdia, že pomer prínosu a rizika, ktorý bol v roku 2013 posúdený priaznivo pre revidované indikácie mal byť preskúmaný u pacientov s elektívnou operáciou a v traumatológii. Štúdie TETHYS a PHOENICS boli vykonané s cieľom poskytnúť vo vzťahu k týmto populáciám pacientov ďalšie kritériá posúdenia. Až do predloženia správ o klinických skúškach v týchto dvoch štúdiách žiaden klinický alebo vedecký poznatok neumožňoval domnievať sa, že pomer prínosu a rizika dotknutých liekov je nepriaznivý pre použitie, ktoré je v súlade so schválenou indikáciou.

137    Žalobkyne v rámci svojich pripomienok k vyjadreniu vedľajšieho účastníka konania, ktoré predložila agentúra EMA, uvádzajú, že štúdie TETHYS a PHOENICS sú už k dispozícii. Tieto štúdie preukazujú neškodnosť a účinnosť výrobkov obsahujúcich HES a preukazujú, že napadnuté rozhodnutie je neodôvodnené. Okrem toho, podmienky na zrušenie pozastavenia platnosti stanovené v prílohe III napadnutého rozhodnutia sú splnené, ako to zrejme uznáva samotná Komisia v bodoch 88 a 89 svojej dupliky, a to vďaka údajom vyplývajúcim z týchto štúdií.

138    Štúdia PHOENICS týkajúca sa pacientov, ktorí podstupujú elektívnu operáciu, preukazuje, že moderný vyvážený roztok s HES z hľadiska bezpečnosti „nie je menej hodnotný“ ako vhodný elektrolytický roztok. Preukazuje tiež, že prvý uvedený liek je účinnejší ako druhý uvedený liek pre hemodynamickú stabilizáciu a sodíkovú rovnováhu.

139    Štúdia TETHYS týkajúca sa pacientov v rámci traumatológie preukazuje, že moderný vyvážený roztok HES nie je menej hodnotný ako elektrolytický roztok, pokiaľ ide o hlavné kombinované kritérium hodnotenia, a to úmrtnosť do 90 dní a zlyhanie obličiek do 90 dní.

140    Po štvrté žalobkyne tvrdia, že napadnuté rozhodnutie sa opiera o výsledky štúdie CHEST vykonanej v roku 2012, ktorej spoľahlivosť spochybnil najmä ad hoc výbor expertov EMA a ktorá vyvolala v rámci vedeckej obce kritiku. Okrem toho výsledky tejto štúdie už nie sú relevantné.

141    Po prvé objemy HES použité v rámci tejto štúdie, ako aj v rámci štúdií VISEP a 6S, sú totiž oveľa vyššie ako množstvá používané v súčasnej klinickej praxi.

142    Po druhé tieto štúdie už neodrážajú súčasnú klinickú prax, keďže mediánová dĺžka súčasnej liečby, v nadväznosti na opatrenia zavedené v rokoch 2013 a 2019, je veľmi krátka a obmedzená na jediný predpis pre takmer všetkých pacientov.

143    Po tretie nová analýza štúdie CHEST je chybná najmä z dôvodu, že ju vykonali takmer tí istí autori, ktorí vypracovali pôvodnú štúdiu bez toho, aby boli pôvodné údaje niekedy zverejnené, ako to v článku predloženom v prílohe A.28 repliky uviedol aj zástupca redaktora British Medical Journal Peter Doshi. Štúdia Kajdi a kol. z roku 2014, ktorú PRAC citoval vo svojej hodnotiacej správe z roku 2018 sa netýkala ani štúdie CHEST, ani HES.

144    Komisia, ktorú podporuje EMA, tieto tvrdenia spochybňuje.

145    V prvom rade Všeobecný súd konštatuje, že napadnuté rozhodnutie je založené na úvahe, podľa ktorej pomer prínosu a rizika dotknutých liekov nie je priaznivý z dôvodu rizík vyplývajúcich z užívania týchto liekov v rozpore s podmienkami PUT. V tejto súvislosti z vedeckých záverov, na ktorých sa zakladá napadnuté rozhodnutie, a konkrétnejšie z celkového záveru, vyplýva, že PRAC sa domnieval, že tento pomer už nebol priaznivý vzhľadom na závažnosť problémov s bezpečnosťou a podiel pacientov s kontraindikáciami, vrátane pacientov nachádzajúcich sa v kritickom stave, ktorí vykazujú zlyhanie obličiek alebo trpia sepsou a ktorí napriek tomu naďalej čelili rizikám vyplývajúcim z používania liekov obsahujúcich HES, vrátane zvýšeného rizika úmrtnosti. Z toho tiež vyplýva, že PRAC sa domnieval, že dodržiavanie OMR zavedených v rokoch 2013 a 2018 bolo nevyhnutné na zabezpečenie priaznivého pomeru prínosu a rizika pre dotknuté lieky.

146    Okolnosť, že napadnuté rozhodnutie je založené na rizikách spojených s používaním v rozpore s podmienkami PUT, najmä u pacientov s kontraindikáciami, je v súlade s článkom 116 prvým odsekom smernice 2001/83 v znení zmien, ako vyplýva z úvah uvedených v bodoch 77 až 106 vyššie. Tvrdenia žalobkýň, podľa ktorých by pomer prínosu a rizika dotknutých liekov bol priaznivý, ak by sa zohľadnilo iba používanie dotknutých liekov v súlade s PUT, sú teda neúčinné (pozri v tomto zmysle rozsudok z 21. septembra 2000, EFMA/Rada, C‑46/98 P, EU:C:2000:474, bod 38).

147    V druhom rade sa musí zamietnuť tvrdenie, podľa ktorého Komisia dostatočne nerozlišovala medzi používaním v rozpore s podmienkami PUT u pacientov v kritickom stave a používaním v rozpore s podmienkami PUT v rámci iných indikácií, ktoré nie sú spojené s bezpečnostnými rizikami. Ako bolo totiž konštatované v bode 129 vyššie, PRAC vyjadril najmä vážne obavy týkajúce sa vysokej miery nedodržiavania kontraindikácií. Okrem toho PRAC konštatoval, že vzhľadom na skutočnosť, že u pacientov vykazujúcich sepsu, zlyhanie obličiek alebo u pacientov v kritickom stave bola preukázaná vážna ujma, významný podiel použitia roztokov na infúziu na základe HES v týchto populáciách vyvoláva vážne obavy v oblasti verejného zdravia.

148    V treťom rade, pokiaľ ide o riziká u pacientov trpiacich sepsou, zlyhaním obličiek alebo nachádzajúcich sa v kritickom stave, z úvah uvedených v bode 120 vyššie vyplýva, že tieto riziká boli preukázané v rámci postupu pri predkladaní podnetu v rokoch 2012 a 2013, a to na základe troch štúdií a dvoch metaanalýz. Okrem toho, ako bolo konštatované v bode 128 vyššie, boli tiež preskúmané aj dodatočné dôkazy predložené držiteľmi dotknutých PUT, vrátane nových štúdií. Podľa vedeckých záverov, na ktorých sa zakladá napadnuté rozhodnutie, tieto závery neodôvodňujú ani záver o prínosoch a rizikách dotknutých liekov, ktorý by sa odlišoval od záveru, ku ktorému sa dospelo.

149    Žiadne z tvrdení žalobkýň nemôže spochybniť tieto závery.

i)      O neexistencii hlásenia o nežiaducich účinkoch

150    Zo spisu vyplýva, že PRAC v rámci postupu pri predkladaní podnetu v roku 2018 preskúmal a zamietol tvrdenie držiteľov dotknutých PUT, vo vzťahu k bezpečnosti dotknutých liekov, založené na údajnej neexistencii hlásení o nežiaducich účinkoch. V tejto súvislosti PRAC konštatoval, že údaje je mimoriadne ťažké interpretovať. Vzhľadom na povahu dotknutých liekov, skutočnosť, že sú na trhu už desaťročia, situácie, v ktorých sa tieto lieky používajú, t. j. v núdzových situáciách, v ktorých sú pacienti liečení viacerými liečebnými postupmi, a vzhľadom na možnosť, že medzi akútnou expozíciou HES a objavením sa zlyhania obličiek alebo úmrtím uplynie určitá doba, PRAC sa domnieval, že v značnej miere „nedochádzalo k hláseniu všetkých udalostí“. Tento výbor tak dospel k záveru, že vzhľadom na obmedzenia spontánnych hlásení boli predmetné riziká preukázané a potvrdené na základe údajov pochádzajúcich z NKŠ a nie zo spontánnych hlásení.

151    Žalobkyne v tejto súvislosti uvádzajú len jedno tvrdenie. Podľa nich by sa skôr mali očakávať „nadmerné hlásenia“ vzhľadom na skutočnosť, že dotknuté lieky sa používajú v situáciách, keď sú pacienti liečení viacerými liečebnými postupmi a vzhľadom na šírenie viacerých priamych oznámení zdravotníckym pracovníkom.

152    Toto tvrdenie nepreukazuje, že by údaje vyplývajúce zo spontánnych hlásení boli spoľahlivejšie ako NKŠ a metaanalýzy, z ktorých vychádzajú vedecké závery a nemôže preukázať, že by rozhodnutie určiť riziká na základe NKŠ a metaanalýz namiesto údajov vyplývajúcich zo spontánnych hlásení bolo zjavne nesprávne.

ii)    O spoľahlivosti štúdie CHEST

153    V prvom rade zo spisu vyplýva, že PRAC vo svojej hodnotiacej správe z roku 2018 preskúmal obavy týkajúce sa uskutočnenia štúdie CHEST vyjadrené niektorými dotknutými stranami. PRAC tiež uviedol, že vo svojej predchádzajúcej analýze zdôraznil možné obmedzenia tejto štúdie. V tej istej hodnotiacej správe však PRAC dospel k záveru, že v nezávislej analýze tejto štúdie, ktorú vykonal Duke Clinical Research Institute, boli pozorované malé rozdiely, pokiaľ ide o niektoré sekundárne a terciárne výsledky, ale že tieto výsledky nemali vplyv na závery. PRAC sa domnieval, že táto nová analýza poskytla dostatočné uistenie a že potvrdila hlavné výsledky štúdie CHEST.

154    V tejto súvislosti je síce pravda, že na strane 26 hodnotiacej správy z roku 2018 sa nesprávne uvádza, že analýzu, ktorú vykonal Duke Clinical Research Institute, vykonal „Kajdi, M. E. a kol.“ v „roku 2014“. Ide však o chybu v písaní, ako to vyplýva najmä z odkazu na autorov a rok uverejnenia („Patel, A. a kol., 2017“), ktorý sa následne nachádza na tej istej strane a zoznamu literatúry v uvedenej správe.

155    Ďalej samotná okolnosť, že štúdia CHEST bola v rámci vedeckej obce kritizovaná nemôže preukazovať, že posúdenie PRAC založené na citovanej analýze je zjavne nesprávne, a to najmä preto, že zohľadňuje určité obmedzenia tejto štúdie.

156    Napokon, žalobkyne neuvádzajú žiadne tvrdenie, ktoré by spochybňovalo obsah tejto novej analýzy alebo jej posúdenie zo strany PRAC ale obmedzujú sa na spochybnenie nezávislosti tejto analýzy. Z článku pána Doshiho uvedeného v prílohe A.28 repliky, o ktorý sa opierajú žalobkyne, však vyplýva, že iba traja z ôsmich autorov nezávislej analýzy sa zúčastnili aj na štúdii CHEST a že podľa New England Journal of Medicine, ktorý uverejnil analýzu, boli títo autori štúdie CHEST zapojení do novej nezávislej analýzy tejto štúdie výlučne s cieľom potvrdiť, že údaje boli správne zozbierané a že informácie vyplývajúce z týchto údajov boli správne identifikované. Za týchto okolností žalobkyne nepreukázali, že by PRAC nemohol vychádzať z predmetnej analýzy.

157    Preto treba zamietnuť tvrdenia žalobkýň týkajúce sa spoľahlivosti štúdie CHEST.

iii) O neexistencii údajov založených na revidovanom dávkovaní

158    Tvrdenie žalobkýň, podľa ktorého výsledky štúdie CHEST, ako aj výsledky štúdií VISEP a 6S už nie sú relevantné, keďže už neodrážajú súčasnú klinickú prax týkajúcu sa dávkovania, treba zamietnuť. V roku 2013 bolo totiž najmä na základe týchto štúdií rozhodnuté, že niektorí pacienti nesmú podstúpiť žiadnu liečbu dotknutými liekmi. Okrem toho žalobkyne toto rozhodnutie v danom čase nenapadli. Nemôžu ho teda spochybniť v rámci nového konania, ktoré viedlo k prijatiu napadnutého rozhodnutia.

159    Je pravda, že Komisii prináleží preukázať, že podmienky týkajúce sa pozastavenia platnosti dotknutých PUT uvedené v článku 116 smernice 2001/83 sú splnené (pozri v tomto zmysle rozsudok zo 7. marca 2013, Acino/Komisia, T‑539/10, neuverejnený, EU:T:2013:110, bod 79) a že prijatie rozhodnutia o pozastavení platnosti PUT je odôvodnené len vtedy, ak je toto rozhodnutie podložené objektívnymi a novými vedeckými alebo lekárskymi údajmi (pozri rozsudok z 19. septembra 2019, GE Healthcare/Komisia, T‑783/17, EU:T:2019:624, bod 49 a citovanú judikatúru). Táto okolnosť však neznamená, že Komisia nie je na podporu tých istých záverov oprávnená použiť údaje, ktoré boli použité v predchádzajúcich konaniach. V prejednávanej veci sa Komisia neodklonila od predchádzajúcich záverov týkajúcich sa preukázaných rizík, ktoré boli prijaté v uvedených konaniach. Napadnuté rozhodnutie je naopak založené na novom závere, podľa ktorého OMR nie sú dostatočne účinné na to, aby sa pomer prínosu a rizika stal priaznivým. V tejto súvislosti sa Komisia opierala o nové údaje, konkrétne o údaje z poslednej štúdie o používaní lieku týkajúce sa účinnosti OMR.

160    V dôsledku toho treba konštatovať, že Komisia mohla v napadnutom rozhodnutí oprávnene vychádzať z niektorých výsledkov a záverov z predchádzajúcich konaní.

iv)    O štúdiách PHOENICS a TETHYS

161    Štúdie PHOENICS a TETHYS, ktorých správy predložili žalobkyne v prílohách A.29 a A.30 k svojim pripomienkam k vyjadreniam vedľajších účastníkov konania predloženým Írskom a EMA a ktoré boli podané do kancelárie Všeobecného súdu 15. marca 2023, boli dokončené 6. júla 2022 a 25. júna 2022. Predložené správy sú zo 16. februára 2023 a zo 17. februára 2023.

162    Podľa judikatúry v rámci žaloby o neplatnosť založenej na článku 263 ZFEÚ musí byť zákonnosť napadnutých aktov Únie posudzovaná na základe skutkových a právnych okolností, ktoré existovali v čase prijatia týchto aktov (rozsudok z 20. septembra 2019, PlasticsEurope/ECHA, T‑636/17, EU:T:2019:639, bod 217).

163    Správy k štúdiám PHOENICS a TETHYS však neboli k dispozícii v čase prijatia napadnutého rozhodnutia, teda 24. mája 2022, a Komisia ich teda nemohla zohľadniť.

164    V dôsledku toho sú tvrdenia žalobkýň založené na týchto dvoch štúdiách v rámci tohto sporu neúčinné.

2)      O liečebnej potrebe a alternatívnej liečbe

165    Žalobkyne tvrdia, že liečba, ktorá je alternatívna k dotknutým liekom, je menej vyhodnotená, potenciálne menej bezpečná a neuspokojuje existujúcu liečebnú potrebu. Vedecké závery to údajne nezohľadňujú. HES je bezpečná a lepšia ako kryštaloidy, ako je preukázané v štúdii Chappell a kol. z roku 2021, ktorej výňatky sú uvedené v prílohe A.25 k žalobe. Nadmerné užívanie kryštaloidov je spojené so zvýšenými rizikami pre zdravie pacientov. Navyše, alternatívne syntetické koloidy boli predmetom menšieho množstva štúdií ako HES a pravdepodobne nie sú lepšími alternatívami.

166    Komisia tieto tvrdenia spochybňuje.

167    V tejto súvislosti zo spisu vyplýva, že PRAC v rámci postupu pri predkladaní podnetu v roku 2018, podľa článku 107i smernice 2001/83 v znení zmien, preskúmal a prediskutoval otázku, či pozastavenie platnosti PUT pre dotknuté lieky viedlo k neuspokojenej liečebnej potrebe. PRAC najmä zohľadnil informácie predložené členskými štátmi a Nórskym kráľovstvom, ako aj názory držiteľov PUT dotknutých liekov.

168    PRAC konkrétnejšie preskúmal tvrdenia uvedené ôsmimi členskými štátmi, podľa ktorých by pozastavenie platnosti PUT pre dotknuté lieky mohlo mať vplyv na vnútroštátnu klinickú prax, keďže dotknuté lieky v tom čase uspokojovali liečebnú potrebu na ich území. V tejto súvislosti PRAC najmä preskúmal a zamietol tvrdenie, podľa ktorého by používanie dotknutých liekov mohlo byť relevantné pre pacientov so zvýšeným rizikom preťaženia tekutinami a tkanivového edému vzhľadom na uvádzaný účinok udržiavania objemu tekutín.

169    PRAC tiež preskúmal tvrdenia uvedené šiestimi členskými štátmi, podľa ktorých pomer prínosu a rizika alternatív k dotknutým liekom nebol lepší. V tejto súvislosti konštatoval, že toto tvrdenie nie je podložené relevantnými údajmi. PRAC preskúmal najmä dve štúdie, a to štúdiu Ripollés a kol. z roku 2016 a Ertmer a kol. z roku 2018 predložené členským štátom. Dospel k záveru, že v prípade pozastavenia platnosti PUT pre dotknuté lieky nebola preukázaná možnosť, že by nebola uspokojená liečebná potreba.

170    Okrem toho, ako bolo konštatované v bode 128 vyššie, z vedeckých záverov, na ktorých je založené napadnuté rozhodnutie, vyplýva, že PRAC preskúmal dodatočné dôkazy predložené držiteľmi dotknutých PUT, najmä štúdie Gupta z roku 2021, Suzuki z roku 2020, Kwak z roku 2018, Nizar z roku 2020, Mahrouse z roku 2021 a Lee z roku 2021, v rámci ktorých boli roztoky obsahujúce HES porovnané buď s albumínom, alebo s kryštáloidmi. Pokiaľ ide konkrétnejšie o metaanalýzu Chappell z roku 2021, o ktorú sa žalobkyne opierajú na podporu svojej argumentácie, PRAC konštatoval, že už vyhodnotil väčšinu klinických skúšok porovnávajúcich roztoky s obsahom HES s kryštáloidmi v tejto metaanalýze, ktorá bola uverejnená pred konaním pri predkladaní podnetu v roku 2017. Podľa jeho názoru štyri články, ktoré boli uverejnené po roku 2018, nezistili zvýšené riziko renálnej toxicity u pacientov liečených výrobkami obsahujúcimi 6 % HES. Ako už bolo konštatované v bode 128 vyššie, PRAC dospel k záveru, že tieto údaje nespochybňujú prínosy a riziká dotknutých liekov, ako boli stanovené, a že neobsahovali významnú informáciu týkajúcu sa potenciálnej zmeny ich bezpečnostného profilu.

171    Napokon z vedeckých záverov, na ktorých je založené napadnuté rozhodnutie tiež vyplýva, že CMDh preskúmal a zamietol niektoré príspevky tretích osôb prijaté po prijatí odporúčania PRAC, ktoré sa týkali najmä bezpečnostného profilu a relevantnosti dotknutých liekov medzi terapeutickými možnosťami na liečbu hypovolémie. Ako tvrdí Komisia, bez toho, aby jej v tomto bode žalobkyne protirečili, v týchto príspevkoch tretie osoby tvrdili, že výrobky obsahujúce HES mali lepší pomer prínosu a rizika a lepšiu dostupnosť ako substitučná liečba.

172    Ako sa uvádza vo vedeckých záveroch, na ktorých sa zakladá napadnuté rozhodnutie, CMDh dospel k záveru, že tieto pripomienky nemali vplyv na celkové závery a odporúčanie PRAC.

173    Žalobkyne sa obmedzujú na uvedenie iného stanoviska týkajúceho sa liečebnej potreby a alternatívnej liečby, pričom v bodoch 59 a 60 žaloby odkazujú na určitý počet publikácií na podporu svojho tvrdenia. Ich argumentácia v žalobe je však všeobecná a neodkazuje na podrobné úvahy PRAC a CMDh a žalobkyne nevysvetlili, v akom rozsahu sú tieto úvahy zjavne nesprávne.

174    V dôsledku toho nemôže uspieť ich tvrdenie, podľa ktorého alternatívy k dotknutým liekom nevykazujú lepší pomer prínosu a rizika a podľa ktorého vedecké závery, na ktorých sa zakladá napadnuté rozhodnutie ich nezohľadňujú.

3)      O účinnosti OMR

175    V prvom rade žalobkyne tvrdia, že štúdia o používaní lieku vypracovaná v roku 2022 ukazuje, že revidované dávkovanie sa dodržiava na takmer 100 %. Táto štúdia navyše naznačovala, že kontraindikácie dodržiava veľká väčšina zdravotníckych pracovníkov, ktorí sa zúčastnili na štúdii, s výnimkou dvoch zariadení v Taliansku, ktoré odvtedy stratili svoju akreditáciu na podávanie dotknutých liekov. Zdá sa, že vo väčšine krajín je predpisovanie dotknutých liekov napriek kontraindikácii výnimkou a nie pravidlom. Podľa žalobkýň takéto používanie v rozpore s podmienkami PUT nemožno extrapolovať na iné krajiny, ktoré sa nezúčastnili štúdie o používaní lieku vypracovanej v roku 2022. Navyše, vedecké závery preukazujú, že najvyššia miera nedodržiavania pravidiel, teda tá, ktorá bola konštatovaná v Belgicku, bola hlavne spojená s užívaním nízkych dávok počas pôrodov cisárskym rezom, ktoré nie je spojené s osobitným rizikom pre pacientky ale ktoré má prínosy, ako o tom svedčia viaceré štúdie, publikácie a usmernenie S 3 „intravaskulárna tekutinová terapia u dospelých“, ktorú prijalo štrnásť nemeckých spoločností.

176    V druhom rade žalobkyne tvrdia, že účinnosť OMR je potvrdená skutočnosťou, že celkový počet jednotiek predávaných liekov sa výrazne znížil.

177    V treťom rade žalobkyne tvrdia, že nedodržiavanie OMR by sa nemalo zohľadniť, keďže nie sú za ne zodpovedné a právo Únie sa neuplatňuje.

178    Komisia, ktorú podporuje EMA, tieto tvrdenia spochybňuje.

i)      O reprezentatívnosti vzorky zohľadnenej v rámci štúdie o používaní lieku vypracovanej v roku 2022

179    Ako správne tvrdí EMA, také štúdie, ako je štúdia o používaní predmetného lieku, sa vykonávajú obvykle na reprezentatívnej vzorke cieľovej populácie.

180    Na tejto štúdii o používaní lieku sa zúčastnilo 32 nemocníc nachádzajúcich sa v deviatich členských štátoch, a to v Belgicku, Českej republike, Francúzsku, Nemecku, Maďarsku, Taliansku, Poľsku, Španielsku a Holandsku.

181    Táto vzorka zložená z týchto deviatich členských štátov bola navrhnutá samotnými žalobkyňami, ako to vyplýva z protokolu štúdie. Vedecké závery, na ktorých sa zakladá napadnuté rozhodnutie preukazujú, že PRAC preskúmal reprezentatívnosť tejto vzorky, dospel k záveru, že táto vzorka predstavovala rovnomerné rozšírenie v Únii a že reprezentatívnosť vzorky bola potvrdená skutočnosťou, že vylúčenie zariadenia s najväčším počtom pacientov v analýze citlivosti post hoc nemalo relevantný vplyv na celkové výsledky. PRAC dospel k záveru, že štúdia o používaní lieku vypracovaná v roku 2022 reprezentovala jeho hlavné klinické použitie v Únii.

182    Samotná skutočnosť, že miera nedodržiavania pokynov v informáciách o lieku, vrátane kontraindikácií, sa medzi jednotlivými zariadeniami v jednotlivých členských štátoch výrazne líšili nemôže preukázať, že by vzorka nebola reprezentatívna alebo že sa mala vybrať širšia vzorka.

183    Keďže žalobkyne neuviedli v tejto súvislosti iné tvrdenia, nie je potrebné spochybniť záver uvedený vo vedeckých záveroch, na ktorých sa zakladá napadnuté rozhodnutie, podľa ktorých bola vzorka zohľadnená v rámci štúdie o používaní lieku vypracovanej v roku 2022 reprezentatívna.

ii)    O neexistencii účinných OMR

184    Pokiaľ ide o dodržiavanie zavedených OMR a neexistenciu účinných OMR s cieľom čeliť zisteným rizikám, z odôvodnenia 2 napadnutého rozhodnutia vyplýva, že PRAC dospel k záveru, že nedodržiavanie pokynov v informáciách o lieku pretrváva napriek dodatočným dôležitým OMR, ktoré boli zavedené po ukončení postupu pri predkladaní podnetu v roku 2018. Okrem toho z odôvodnenia 3 napadnutého rozhodnutia vyplýva, že tiež dospel k záveru o neexistencii OMR, ktoré by mohli účinne zlepšiť túto situáciu v čase prijatia napadnutého rozhodnutia. Toto posledné uvedené konštatovanie sa týka súčasne existujúcich OMR ako aj navrhovaných dodatočných OMR.

185    PRAC preskúmal najmä niekoľko dodatočných navrhovaných OMR, a to zmenu pokynov v informáciách o lieku a program kontrolovaného vstupu s cieľom dodávať výrobky s obsahom HES len akreditovaným nemocniciam a zdravotníckym pracovníkom vyškoleným na bezpečné používanie výrobkov, list so záväzkom, revíziu vzdelávacích materiálov, každoročnú opätovnú certifikáciu a povinné testy po absolvovaní odbornej prípravy pre zdravotníckych pracovníkov, každoročnú opätovnú certifikáciu nemocníc, viac komunikácie zo strany držiteľov PUT zdravotníckym pracovníkom, ako aj dodávanie dotknutých liekov v štyroch členských štátoch obmedzené len na nemocnice s menej ako 20 % mierou nedodržiavania na základe informácií o indikácii a kontraindikáciách, ktoré sa majú zadávať do databázy týkajúcej sa každého ošetreného pacienta.

186    V tejto súvislosti PRAC konštatoval, že z informácií získaných počas tohto postupu pri predkladaní podnetu vyplýva, že nedodržiavanie pokynov v informáciách o lieku nebolo spôsobené len nedostatkom informovanosti o OMR, v dôsledku čoho by bolo podľa neho zavedenie niektorých navrhovaných OMR pravdepodobne neúčinné, ako je napríklad komunikácia a odborná príprava. PRAC sa tiež domnieva, že zvýšená zložitosť by mohla mať dokonca opačný výsledok, a to nižšiu mieru dodržiavania pokynov v informáciách o lieku. Podľa PRAC z dôvodu očakávaného nového zníženia počtu akreditovaných zariadení a obmedzeného záujmu zariadení zúčastniť sa na štúdiách o používaní liekov by vykonanie ďalšej štúdie na meranie dodržiavania navrhnutých dodatočných revidovaných OMR nemuselo priniesť významné výsledky, čo by znemožnilo zmerať, či budúci pacienti budú liečení v súlade s tým, čo je uvedené v pokynoch v informáciách o lieku.

187    Žiadne z tvrdení žalobcov nie je spôsobilé preukázať zjavne nesprávne posúdenie zo strany Komisie.

188    V prvom rade treba z dôvodov uvedených v bodoch 79 až 105 vyššie zamietnuť tvrdenie žalobkýň, podľa ktorého Komisia nemala zohľadniť nedodržiavanie OMR existujúcich v čase prijatia napadnutého rozhodnutia, keďže nie sú za ne zodpovedné a právo Únie sa neuplatňuje.

189    V druhom rade, pokiaľ ide o tvrdenie žalobkýň, podľa ktorého účinnosť OMR zavedených v čase prijatia napadnutého rozhodnutia je potvrdená skutočnosťou, že celkový počet jednotiek predávaných liekov sa výrazne znížil, treba konštatovať, že z vedeckých záverov, na ktorých je založené napadnuté rozhodnutie vyplýva, že PRAC pokles predajov dotknutých liekov v Európskom hospodárskom priestore zohľadnil. V tejto súvislosti PRAC usúdil, že z údajov o predajoch vyplýva, že napriek tomuto poklesu bol značný počet pacientov stále vystavený dotknutým liekom, a to aj vzhľadom na skutočnosť, že znížené dávkovanie bolo vo všeobecnosti rešpektované a v dôsledku toho došlo k zníženiu množstiev užívaných pacientmi. Podľa PRAC táto okolnosť vzbudzovala obavy vzhľadom na vysokú mieru nedodržiavania kľúčových obmedzení, akými sú indikácia a kontraindikácie. Žalobkyne neuvádzajú žiadne tvrdenie, ktoré by mohlo spochybniť tieto úvahy.

190    V treťom rade je pravda, že zo spisu vyplýva, že posledná štúdia o používaní lieku preukázala zníženie, v uvedenej štúdii označené za „významné“, miery nedodržiavania pokynov v informáciách o lieku a najmä miery nedodržiavania kontraindikácií. Z vedeckých záverov, na ktorých je založené napadnuté rozhodnutie však najmä vyplýva, že miera nedodržiavania kontraindikácií sa považovala za stále príliš vysokú.

191    V tejto súvislosti sa vo vedeckých záveroch zdôrazňuje, že úroveň nedodržiavania pravidiel by mala byť úmerná zisteným rizikám. Vzhľadom na preukázanú závažnosť ujmy u pacientov so sepsou, zlyhaním obličiek alebo u pacientov v kritickom stave nestačí samotná okolnosť, že miera nedodržiavania kontraindikácií sa vyvíjala pozitívne na to, aby sa stalo neprijateľným posúdenie, podľa ktorého významný podiel používania roztokov na infúziu na základe HES v týchto populáciách stále vyvoláva vážne obavy v oblasti verejného zdravia.

192    Vzhľadom na úvahy uvedené v bode 116 a nasl. vyššie a konkrétnejšie na význam sledovaného cieľa, ktorým je ochrana verejného zdravia, ako aj na závažnosť preukázaných rizík, medzi ktoré patrí značné riziko úmrtia, toto posúdenie zjavne nie je nesprávne. Okrem toho súd Únie nie je oprávnený spochybniť takéto posúdenie tým, že sám stanoví mieru nedodržiavania kontraindikácií, ktorá je podľa neho vzhľadom na riziká pre verejné zdravie ešte prijateľná.

193    V štvrtok rade, pokiaľ ide o dodatočné OMR navrhované podľa článku 104 ods. 2 prvého pododseku smernice 2001/83, zmenenej smernicou 2010/84, držitelia PUT využívajú systém dohľadu nad liekmi na vykonanie vedeckého hodnotenia všetkých informácií, na preskúmanie možností prevencie rizík alebo ich minimalizácie a v prípade potreby na prijatie vhodných opatrení.

194    Z toho vyplýva, že žalobkyniam prináležalo navrhnúť dodatočné účinné OMR s cieľom reagovať na zistené riziká a najmä na riziká pre verejné zdravie vyplývajúce z používania dotknutých liekov pacientmi s kontraindikáciami.

195    Žalobkyne neuvádzajú žiadne tvrdenie, ktoré by mohlo spochybniť úvahu, podľa ktorej nedodržiavanie pokynov v informáciách o lieku nebolo spôsobené nedostatkom znalostí zdravotníckych pracovníkov, a teda záver, že dodatočné OMR, ktoré navyše spočívajú v odbornej príprave, by pravdepodobne neboli účinné (pozri bod 186 vyššie).

196    Navyše, pokiaľ ide konkrétnejšie o OMR navrhnuté žalobkyňami v rámci ústneho vysvetlenia zo 7. februára 2022, a to dodávanie dotknutých liekov do štyroch členských štátov len nemocniciam s menej ako 20 % miery nedodržiavania pokynov v informáciách o výrobku, a to na základe informácií o indikácii a kontraindikáciách, ktoré sa majú získať z databázy týkajúcej sa každého ošetreného pacienta, z vedeckých záverov, na ktorých je založené napadnuté rozhodnutie vyplýva, že držitelia PUT nepredložili posúdenie jeho technickej uskutočniteľnosti. Podľa týchto záverov naďalej PRAC prechovával pochybnosti o potenciálnom vplyve tohto OMR na zníženie rizík, jeho uskutočniteľnosti a skutočnosti, že toto OMR by za okolností klinickej praxe, v ktorej sa musia rozhodnutia prijímať rýchlo, viedlo k dodatočnej administratívnej záťaži.

197    Vzhľadom na skutočnosť, že žalobkyniam prináležalo navrhnúť dodatočné OMR, ktoré by mohli byť účinné pri riešení zistených rizík, Komisia sa nedopustila zjavne nesprávneho posúdenia, keď prijala napadnuté rozhodnutie bez toho, aby nanovo počkala na výsledky ďalšieho pokusu zaviesť dodatočné OMR založené na podobnom prístupe, ako v prípade už zavedených OMR.

198    V dôsledku toho sa druhá časť prvého žalobného dôvodu, a teda prvý a druhý žalobný dôvod, zamietajú v celom rozsahu.

3.      O treťom žalobnom dôvode založenom na porušení zásady proporcionality

199    Žalobkyne tvrdia, že napadnuté rozhodnutie porušuje zásadu proporcionality.

200    V prvom rade tvrdia, že pozastavenie platnosti PUT pre dotknuté lieky neprispieva k bezpečnosti pacienta, ale má opačný účinok. Alternatívne lieky nepredstavujú vzhľadom na dostupné vedecké údaje lepší pomer rizika a prínosu. Usmernenia týkajúce sa používania liekov obsahujúcich HES, podobne ako usmernenia uvedené v prílohe A.19 žaloby, poskytujú informácie o bezpečnom užívaní týchto liekov a potvrdzujú ich terapeutickú hodnotu. HES je bezpečný a prináša výhody v porovnaní s kryštáloidmi a alternatívnymi syntetickými koloidmi, ktoré boli predmetom menšieho množstva štúdií ako HES a pravdepodobne nie sú lepšími alternatívami.

201    V druhom rade žalobkyne tvrdia, že napadnuté rozhodnutie je neprimerané, keďže zistené nedodržanie podmienok PUT mohlo byť dostatočne a účinne napravené prijatím takých dodatočných OMR, aké navrhli v priebehu konania. Tieto opatrenia boli navrhnuté s cieľom odradiť zdravotníckych pracovníkov od používania dotknutých liekov v rozpore s podmienkami PUT a tak, aby akékoľvek zdravotnícke zariadenie, ktoré nedodržiava OMR, už nebolo zásobované. Tvrdenie, podľa ktorého nedodržiavanie obmedzení vyplýva z úmyselného rozhodnutia zdravotníckych pracovníkov, neumožňuje odmietnuť prijatie takýchto opatrení, keďže za každé použitie v rozpore s podmienkami PUT zodpovedajú títo odborníci. Žalobkyne zdôrazňujú, že v prejednávanej veci sa kontraindikované používanie v rozpore s podmienkami PUT výrazne znížilo z dôvodu priamej komunikácie so zdravotníckymi pracovníkmi, odbornej prípravy a dohľadu.

202    V treťom rade žalobkyne tvrdia, že pozastavenie platnosti je neprimerané a neadekvátne, keďže sa ním stali štúdie PHOENICS a TETHYS, ktoré ešte prebiehali, zastarané. Domnievajú sa, že v prípade neexistencie hlásení o nežiaducich účinkoch bolo potrebné počkať na výsledky týchto štúdií, ktorých cieľom bolo odhaliť nové prvky posúdenia týkajúce sa bezpečnosti a účinného používania lieku.

203    V štvrtom rade žalobkyne tvrdia, že pozastavenie platnosti nariadené na úrovni Únie je neprimerané, keďže podľa vlastných záverov PRAC neexistuje používanie v rozpore s podmienkami PUT na úrovni Únie u pacientov, ktorí trpia sepsou alebo sa nachádzajú v kritickom stave. Nedodržiavanie pravidiel pozorované v jednom členskom štáte nemožno extrapolovať na iné členské štáty, keďže zistenia vykonané v deviatich vybraných členských štátoch sa značne líšia.

204    Komisia podporovaná Írskom a agentúrou EMA navrhuje tretí žalobný dôvod zamietnuť.

205    Zásada proporcionality je uznaná v ustálenej judikatúre ako súčasť všeobecných zásad práva Únie. Na základe tejto zásady akty inštitúcií Únie nesmú ísť nad rámec toho, čo je primerané a nevyhnutné na dosiahnutie oprávnených cieľov sledovaných predmetnou právnou úpravou, pričom v prípade, ak existuje voľba medzi viacerými vhodnými opatreniami, je potrebné použiť opatrenie, ktoré je najmenej obmedzujúce, a spôsobené ťažkosti nesmú byť neprimerané vo vzťahu k sledovaným cieľom (rozsudky z 13. novembra 1990, Fedesa a i., C‑331/88, EU:C:1990:391, bod 13; z 5. mája 1998, Spojené kráľovstvo/Komisia, C‑180/96, EU:C:1998:192, bod 96, a z 11. decembra 2014, PP Nature‑Balance Lizenz/Komisia, T‑189/13, neuverejnený, EU:T:2014:1056, bod 111).

206    Pokiaľ ide o súdne preskúmanie týchto podmienok v prejednávanej veci, treba pripomenúť, že podľa ustálenej judikatúry sú rozhodnutia týkajúce sa uplatňovania kritérií účinnosti, bezpečnosti a kvality lieku výsledkom komplexných posúdení patriacich do medicínsko‑farmakologickej oblasti, ktoré sú predmetom obmedzeného súdneho preskúmania. Ak má totiž inštitúcia Únie vykonať komplexné posúdenia, disponuje širokou mierou voľnej úvahy, ktorej výkon podlieha súdnemu preskúmaniu, ktoré sa obmedzuje na overenie, či dotknuté opatrenie nie je postihnuté zjavnou chybou alebo zneužitím právomoci alebo či príslušný orgán zjavne neprekročil hranice svojej voľnej úvahy (pozri v tomto zmysle rozsudok z 23. septembra 2020, BASF/Komisia, T‑472/19, neuverejnený, EU:T:2020:432, body 109 a citovanú judikatúru).

207    Na účely posúdenia dodržania zásady proporcionality v oblasti verejného zdravia treba zohľadniť skutočnosť, že zdravie a život osôb zaujímajú prvé miesto medzi statkami a záujmami chránenými Zmluvou o FEÚ (pozri rozsudok z 19. decembra 2019, Vanda Pharmaceuticals/Komisia, T‑211/18, EU:T:2019:892, bod 154 a citovanú judikatúru).

208    Všeobecný súd rozhodol, že práve vzhľadom na výlučnú povahu kritérií bezpečnosti, účinnosti a kvality zakotvených v rámci systému Únie týkajúceho sa harmonizácie udeľovania a organizácie PUT pre lieky sa primeraná povaha pozastavenia platnosti alebo zrušenia PUT posudzuje len na základe týchto kritérií. Z toho vyplýva, že relevantné záujmy v rámci preskúmania proporcionality sú rovnaké ako záujmy spojené s ochranou verejného zdravia, ktoré sa zohľadňujú pri uplatňovaní príslušnej právnej úpravy (pozri rozsudok z 19. decembra 2019, Vanda Pharmaceuticals/Komisia, T‑211/18, EU:T:2019:892, bod 155 a citovanú judikatúru).

a)      O cieli sledovanom napadnutým rozhodnutím

209    Pokiaľ ide v prvom rade o cieľ napadnutého rozhodnutia, z jeho odôvodnenia 3 vyplýva, že bolo prijaté Komisiou s cieľom čeliť značným rizikám pre verejné zdravie. Tento cieľ je v súlade so základným cieľom smernice 2001/83, ako vyplýva z jej odôvodnenia 2.

210    Tvrdenie žalobkýň, podľa ktorého napadnuté rozhodnutie neprispieva k bezpečnosti pacienta vzhľadom na terapeutickú hodnotu dotknutých liekov a vzhľadom na skutočnosť, že pomer prínosu a rizika alternatívnych liekov nie je lepší, tento záver nespochybňuje. Pozastavenie platnosti dotknutých PUT totiž skutočne prispieva k zabezpečeniu ochrany verejného zdravia, najmä tým, že bráni tomu, aby pacienti, ktorí majú určité kontraindikácie, boli liečení týmito liekmi a boli vystavení vážnym rizikám pre ich zdravie, vrátane rizika úmrtia.

b)      O existencii menej obmedzujúcich opatrení

211    Ďalej vzhľadom na tvrdenia žalobkýň je potrebné preskúmať, či v prejednávanej veci existovalo alebo neexistovalo iné vhodné, ale menej obmedzujúce opatrenie.

1)      O prijatí dodatočných OMR

212    Žalobkyne sa domnievajú, že predmetné riziká, a konkrétnejšie riziko nedodržania kontraindikácií, by mohli byť dostatočne a účinne odstránené prijatím dodatočných OMR.

213    Po prvé článok 116 prvý odsek smernice 2001/83 v znení zmien stanovuje tri možnosti, ktoré má príslušný orgán, keď zistí, že pomer prínosu a rizika lieku nie je priaznivý. V takejto situácii môže príslušný orgán pozastaviť platnosť predmetného PUT, zrušiť ho alebo zmeniť. Normotvorca Únie tým, že stanovil tieto tri možnosti rôznej intenzity, zohľadnil zásadu proporcionality.

214    Príslušný orgán tak musí najprv pristúpiť k zmene PUT, ktorá predstavuje najmenej obmedzujúce opatrenie spomedzi tých, ktoré upravuje článok 116 prvý odsek smernice 2001/83 v znení zmien, avšak pod podmienkou, že táto zmena predstavuje vhodné opatrenie.

215    Po druhé akékoľvek opatrenia, ktoré sú menej reštriktívne ako prijaté opatrenie, možno v rámci testu proporcionality zohľadniť len vtedy, ak sú rovnako vhodné na dosiahnutie cieľa sledovaného napadnutým opatrením prijatým inštitúciou Únie (pozri v tomto zmysle rozsudky zo 14. decembra 2004, Arnold André, C‑434/02, EU:C:2004:800, bod 55; zo 14. decembra 2004, Swedish Match, C‑210/03, EU:C:2004:802, bod 56, a zo 4. mája 2016, Philip Morris Brands a i., C‑547/14, EU:C:2016:325, bod 180).

216    V bode 184 a nasl. vyššie však už bolo uvedené, že závery týkajúce sa neexistencie ďalších účinných OMR nie sú poznačené žiadnou zjavnou chybou v posúdení. V dôsledku toho tvrdenie žalobkýň, podľa ktorého konštatované nedodržanie mohlo byť dostatočne a účinne napravené prijatím dodatočných OMR nemôže uspieť ani v rámci žalobného dôvodu založeného na porušení zásady proporcionality.

2)      O štúdiách PHOENICS a TETHYS

217    V prejednávanej veci napadnuté rozhodnutie vo svojej prílohe III výslovne predpokladá možnosť, aby držitelia PUT dotknutých liekov predložili spoľahlivé dôkazy preukazujúce priaznivý pomer prínosu a rizika u klinicky relevantnej populácie pacientov s cieľom zrušiť pozastavenie platnosti. V dôsledku toho, a ako bolo uvedené v bode 66 vyššie, ak sa ukáže, že údaje vyplývajúce zo štúdií PHOENICS a TETHYS môžu viesť k priaznivému pomeru prínosu a rizika dotknutých liekov, žalobkyne ich budú môcť predložiť s cieľom dosiahnuť zrušenie pozastavenia platnosti. Navyše z bodov 125 a 126 vyššie vyplýva, že uskutočnenie týchto štúdií bolo podmienkou zachovania platnosti PUT a že ich konečné výsledky mali byť k dispozícii na konci roka 2016. Za týchto podmienok nemožno Komisii vytýkať, že by porušila zásadu proporcionality tým, že prijala napadnuté rozhodnutie bez toho, aby čakala, kým budú k dispozícii výsledky týchto štúdií. Ak by sa takáto výhrada prijala, stačilo by totiž každému držiteľovi PUT odložiť uskutočnenie štúdie o bezpečnosti podmieňujúcej ponechanie lieku na trhu, aby bolo možné konštatovať a prípadne sankcionovať neexistenciu dostupnosti výsledkov takejto štúdie.

218    V dôsledku toho tvrdenia žalobkýň, podľa ktorých je napadnuté rozhodnutie neprimerané a neadekvátne z dôvodu, že bolo prijaté predtým, ako boli k dispozícii výsledky štúdií PHOENICS a TETHYS, nie sú dôvodné.

c)      O existencii neprimeraných ťažkostí vo vzťahu k sledovaným cieľom

219    Napokon treba so zreteľom na tvrdenia žalobkýň preskúmať, či napadnuté rozhodnutie spôsobuje neprimerané ťažkosti vo vzťahu k sledovaným cieľom.

1)      O pozastavení platnosti PUT pre dotknuté lieky na úrovni Únie

220    Pokiaľ ide o tvrdenie žalobkýň, podľa ktorého je pozastavenie platnosti PUT pre dotknuté lieky na úrovni Únie neprimerané, keďže v prípade pacientov, ktorí trpia sepsou alebo sa nachádzajú v kritickom stave nedochádza na úrovni Únie k používaniu v rozpore s podmienkami PUT, Všeobecný súd konštatuje nasledujúce.

221    Ako vyplýva z úvah uvedených v bode 179 a nasl. vyššie, vo vedeckých záveroch, na ktorých je založené napadnuté rozhodnutie, sa bez toho, aby došlo k zjavne nesprávnemu posúdeniu, dospelo k záveru, že vzorka zohľadnená v štúdii o používaní lieku vypracovanej v roku 2022 bola pre Úniu reprezentatívna. Tento záver znamená, že bola reprezentatívna pre všetky členské štáty, vrátane tých, ktorých žiadne zariadenie sa na tejto štúdii nezúčastnilo, a členských štátov, v ktorých údaje vyplývajúce z tejto štúdie preukazovali mieru nedodržiavania pokynov v informáciách o lieku, najmä kontraindikácií, ktoré boli podstatne nižšie ako v iných členských štátoch.

222    Samotná okolnosť, že podľa tejto štúdie sa miera nedodržiavania pokynov v informáciách o lieku, najmä kontraindikácií, líšila v závislosti od jednotlivých zariadení v rôznych členských štátoch, ktoré sa zúčastnili na štúdii o používaní lieku vypracovanej v roku 2022 teda nebránila Komisii v prijatí opatrenia na úrovni Únie.

223    V dôsledku toho treba zamietnuť tvrdenie žalobkýň, podľa ktorého je napadnuté rozhodnutie neprimerané, keďže dotknuté lieky nie sú používané na úrovni Únie u pacientov, ktorí trpia sepsou alebo ktorí sa nachádzajú v kritickom stave.

2)      O prínosoch dotknutých liekov

224    Napadnuté rozhodnutie nespôsobuje ani neprimerané ťažkosti v porovnaní so sledovanými cieľmi, ktoré vyplývajú zo skutočnosti, že pozastavenie platnosti PUT pre dotknuté lieky bráni aj ich používaniu u pacientov, ktorí nevykazujú kontraindikácie. Z úvah uvedených v rámci preskúmania druhej časti prvého žalobného dôvodu totiž vyplýva, že napadnuté rozhodnutie neobsahuje zjavne nesprávne posúdenie, a to ani pokiaľ ide o záver, že pomer prínosu a rizika dotknutých liekov už nie je priaznivý, ani pokiaľ ide o údajnú neuspokojenú liečebnú potrebu v prípade pozastavenia platnosti PUT.

225    V dôsledku toho tvrdenie žalobkýň založené na terapeutickej hodnote dotknutých liekov nemôže uspieť ani v rámci žalobného dôvodu založeného na porušení zásady proporcionality.

3)      O možnosti zrušiť pozastavenie platnosti

226    Tvrdenie žalobkýň uvedené v rámci štvrtého žalobného dôvodu, podľa ktorého napadnuté rozhodnutie de facto nariaďuje zrušenie PUT nemožno prijať ani v rámci tretieho žalobného dôvodu.

227    Ako bolo konštatované v bode 61 a nasl. vyššie, toto tvrdenie spočíva na nesprávnom predpoklade, podľa ktorého podmienky na zrušenie pozastavenia platnosti stanovené v prílohe III napadnutého rozhodnutia by nebolo nikdy možné dosiahnuť. V skutočnosti sú tieto podmienky formulované široko a otvorene, aby žalobkyniam umožnili predložiť všetky dôkazy, ktoré môžu preukázať priaznivý pomer prínosu a rizika dotknutých liekov.

4)      O možnosti odložiť vykonanie pozastavenia platnosti PUT

228    Možnosť uvedená v článku 3 napadnutého rozhodnutia, dočasne odložiť pozastavenie platnosti dotknutých PUT tiež nepreukazuje nerovnováhu medzi ťažkosťami spojenými s pozastavením platnosti PUT a jeho cieľmi.

229    Po prvé táto možnosť naďalej podlieha určitým podmienkam, ktorých cieľom je najmä ochrana pacientov a dodržiavanie OMR (pozri bod 62 vyššie). Riziká pre verejné zdravie vyplývajúce z používania liekov v rozpore s podmienkami PUT, najmä u pacientov s kontraindikáciami, sú tak v čo najväčšej miere minimalizované.

230    Po druhé táto možnosť je vyjadrením zásady proporcionality, keďže umožňuje odklad v tých členských štátoch, v ktorých sa prechodné obdobie stále považuje za potrebné, so zreteľom na úvahy týkajúce sa verejného zdravia špecifické pre daný členský štát.

231    Zo všetkého, čo bolo uvedené, vyplýva, že žiadne z tvrdení predložených žalobkyňami nepreukazuje, že by napadnuté rozhodnutie prekračovalo hranice toho, čo je primerané a nevyhnutné na dosiahnutie sledovaného cieľa.

232    V dôsledku toho je potrebné zamietnuť tretí žalobný dôvod, a teda aj žalobu ako celok.

IV.    O trovách

233    Podľa článku 134 ods. 1 rokovacieho poriadku účastník konania, ktorý vo veci nemal úspech, je povinný nahradiť trovy konania, ak to bolo v tomto zmysle navrhnuté. Keďže žalobkyne nemali vo veci úspech, je opodstatnené uložiť im povinnosť znášať svoje vlastné trovy konania a nahradiť trovy konania, ktoré vznikli Komisii, vrátane trov konania o nariadení predbežného opatrenia v súlade s návrhmi Komisie.

234    Podľa článku 138 ods. 1 rokovacieho poriadku členské štáty a inštitúcie, ktoré vstúpili do konania ako vedľajší účastníci, znášajú svoje vlastné trovy konania. Írsko a EMA preto znášajú svoje vlastné trovy konania.

Z týchto dôvodov

VŠEOBECNÝ SÚD (piata rozšírená komora)

rozhodol takto:

1.      Žaloba sa zamieta.

2.      Fresenius Kabi Austria GmbH a ďalší žalobcovia, ktorých mená sú uvedené v prílohe, znášajú vlastné trovy konania a sú povinní nahradiť trovy konania, ktoré vznikli Európskej komisii, vrátane trov konania o nariadení predbežného opatrenia.

3.      Írsko a Európska agentúra pre lieky (EMA) znášajú svoje vlastné trovy konania.

Svenningsen Mac Eochaidh Laitenberger

Martín y Pérez de Nanclares       Stancu

Rozsudok bol vyhlásený na verejnom pojednávaní v Luxemburgu 15. mája 2024.

Podpisy

Obsah

I. Okolnosti predchádzajúce sporu

II. Návrhy účastníkov konania

III. Právny stav

A. O prípustnosti žaloby

B. O podaní vyjadrenia k žalobe

C. O veci samej

1. O štvrtom žalobnom dôvode vychádzajúcom z nedostatočného odôvodnenia

2. O prvom žalobnom dôvode založenom na porušení článku 116 smernice 2001/83 v znení zmien a doplnení a o druhom žalobnom dôvode založenom na porušení zásady obozretnosti

a) O prvej časti prvého žalobného dôvodu založenej na nesprávnom právnom posúdení vyplývajúcom z nesprávneho výkladu pojmu „vyváženosť rizík a prínosu“ uvedeného v článku 116 smernice 2001/83 v znení zmien a doplnení

1) O doslovnom výklade pojmu „vyváženosť rizika a prínosu“ uvedeného v článku 116 smernice 2001/83 v znení zmien a doplnení

2) O systematickom výklade pojmu „vyváženosť rizík a prínosu“ uvedeného v článku 116 smernice 2001/83 v znení zmien a doplnení

3) O výklade pojmu „vyváženosť rizík a prínosu“ s prihliadnutím na cieľ článku 116 smernice 2001/83 v znení zmien a doplnení

4) O ďalších tvrdeniach žalobkýň

b) O druhej časti prvého žalobného dôvodu založenej na zjavne nesprávnom posúdení a o druhom žalobnom dôvode založenom na porušení zásady obozretnosti

1) O vyhodnotení rizík spojených s používaním liekov v rozpore s podmienkami PUT

i) O neexistencii hlásenia o nežiaducich účinkoch

ii) O spoľahlivosti štúdie CHEST

iii) O neexistencii údajov založených na revidovanom dávkovaní

iv) O štúdiách PHOENICS a TETHYS

2) O liečebnej potrebe a alternatívnej liečbe

3) O účinnosti OMR

i) O reprezentatívnosti vzorky zohľadnenej v rámci štúdie o používaní lieku vypracovanej v roku 2022

ii) O neexistencii účinných OMR

3. O treťom žalobnom dôvode založenom na porušení zásady proporcionality

a) O cieli sledovanom napadnutým rozhodnutím

b) O existencii menej obmedzujúcich opatrení

1) O prijatí dodatočných OMR

2) O štúdiách PHOENICS a TETHYS

c) O existencii neprimeraných ťažkostí vo vzťahu k sledovaným cieľom

1) O pozastavení platnosti PUT pre dotknuté lieky na úrovni Únie

2) O prínosoch dotknutých liekov

3) O možnosti zrušiť pozastavenie platnosti

4) O možnosti odložiť vykonanie pozastavenia platnosti PUT

IV. O trovách konania

*      Jazyk konania: angličtina.

1      Zoznam ostatných žalobcov je priložený len k verzii doručenej účastníkom konania.