Žaloba podaná 9. novembra 2023 – MD/Komisia

(vec T-1063/23)

Jazyk konania: taliančina

Účastníci konania

Žalobca: MD (v zastúpení: P. D’Imporzano, avvocato)

Žalovaná: Európska komisia

Návrhy

Žalobca navrhuje, aby Všeobecný súd:

zrušil napadnuté rozhodnutie, konkrétne implicitné rozhodnutie o zamietnutí sťažnosti podanej 11. mája 2023 proti návrhu rozhodnutia PMO.3, ktoré nadobudlo účinnosť po 60 dňoch,

uložil Komisii povinnosť nahradiť trovy konania,

Dôvody a hlavné tvrdenia

Na podporu svojej žaloby uvádza žalobca štyri žalobné dôvody.

1.    Prvý žalobný dôvod je založený na tom, že kritérium „predchádzajúceho zdravotného stavu“ (pôvodne „état antérieur“), na ktorom je založené rozhodnutie, nie je stanovené v spoločných pravidlách pre zdravotné poistenie úradníkov Európskej únie (ďalej len „spoločné pravidlá“) (článok 9).

Zo znenia článku 9 vyplýva, že nezáleží na tom, či bol telesný orgán pred nehodou v dobrom alebo zlom stave. Dôležité je len to, či je potrebné zasiahnuť s cieľom obnoviť v čo najväčšej miere stav, ktorý nie je menej priaznivý ako stav pred nehodou; liečba s cieľom obnoviť v čo najväčšej miere telesnú integritu môže viesť aj k funkčnému zlepšeniu.

Existencia „predchádzajúceho zdravotného stavu“ nie je relevantná pre určenie liečby, ktorá má nasledovať, vrátane dlhodobej liečby.

Nezákonnosť napadnutého rozhodnutia založeného aspoň implicitne na kritériu predchádzajúceho zdravotného stavu.

2.    Druhý žalobný dôvod je založený na rozpore medzi uznaním okamžitých nákladov súvisiacich s nehodou a odmietnutím uhradiť náklady súvisiace s možnými komplikáciami.

Žalobcovi boli v rámci úrazového systému preplatené náklady na zavedenie implantátu a korunky zuba 13. Namiesto toho mu bola v dôsledku správ lekára menového inštitúciou, ktoré inštitúcia aspoň implicitne akceptovala, odopretá možnosť úrazového systému na úhradu nákladov na liečbu v prípade možných komplikácií na základe údajného predchádzajúceho zdravotného stavu. Ak by existoval údajný predchádzajúci zdravotný stav – ktorého zákonnosť je sporná – bolo by logické vylúčiť aj náhradu okamžitých nákladov.

Porušenie článku 17 spoločných pravidiel, ktorý podmieňuje obnovenie konania len podmienkou zhoršenia zranení v porovnaní so stavom pred nehodou.

3.    Tretí žalobný dôvod je založený na nedostatočnom odôvodnení správy lekára menovaného inštitúciou, ktorá bola aspoň implicitne prijatá správnym orgánom.

Záver obsiahnutý v správe lekára menovaného inštitúciou a aspoň implicitne prijatý správnym orgánom nie je dostatočne odôvodnený a potvrdený vzhľadom na predloženú zdravotnú dokumentáciu.

4.    Štvrtý žalobný dôvod je založený na nedostatku nezávislosti a na konflikte záujmov lekára menovaného inštitúciou.

Inštitúcie uzatvorili poistnú zmluvu pre prípad úrazu svojich úradníkov. Ak dôjde k úrazu, na ktorý sa vzťahuje článok 73 služobného poriadku, za náklady za služby uvedené v odsekoch 2 a 3 zodpovedá poisťovňa. V tomto prípade je lekár menovaný inštitúciou zároveň lekárom poisťovne, ktorá uzavrela zmluvu s inštitúciami, a musí znášať náklady stanovené v služobnom poriadku.

Kumuláciou týchto dvoch funkcií nemôže mať tento lekár potrebnú nezávislosť a nestrannosť. Ak by navyše vysvitlo, že jeho honorár za vypracovanie záverov uhrádza poisťovňa, konflikt záujmov by bol zjavný.

____________