WYROK SĄDU DO SPRAW SŁUŻBY PUBLICZNEJ UNII EUROPEJSKIEJ (druga izba)
z dnia 16 maja 2013 r.(*)
Służba publiczna – Zabezpieczenie społeczne – Poważna choroba – Pojęcie – Hospitalizacja – Przejęcie kosztów leczenia – Bezpośrednia zapłata przez biuro ds. rozliczeń – Brak w OPW maksymalnej kwoty zwrotu kosztów pobytu – Obowiązek uprzedniego poinformowania głównego ubezpieczonego w przypadku zawyżonej faktury
W sprawie F‑104/10
mającej za przedmiot skargę wniesioną na podstawie art. 270 TFUE, znajdującego zastosowanie do traktatu EWEA na mocy jego art. 106a,
Mario Alberto de Pretis Cagnodo, były urzędnik Komisji Europejskiej,
Serena Trampuz de Pretis Cagnodo, jego małżonka,
zamieszkali w Trieście (Włochy), reprezentowani przez adwokata C. Falagianiego,
strona skarżąca,
przeciwko
Komisji Europejskiej, reprezentowanej przez J. Curralla oraz D. Martina, działających w charakterze pełnomocników, wspieranych przez adwokata A. Dal Ferra,
strona pozwana,
SĄD DO SPRAW SŁUŻBY PUBLICZNEJ
(druga izba),
w składzie: I. Rofes i Pujol (sprawozdawca), prezes, I. Boruta i K. Bradley, sędziowie,
sekretarz: J. Tomac, administrator,
uwzględniając procedurę pisemną i po przeprowadzeniu rozprawy w dniu 21 czerwca 2012 r.,
wydaje następujący
Wyrok
1 Pismem, które wpłynęło do sekretariatu Sądu w dniu 21 października 2010 r., M.A. de Pretis Cagnodo i jego małżonka S. Trampuz de Pretis Cagnodo wnieśli niniejszą skargę o stwierdzenie nieważności odmownej decyzji biura ds. rozliczeń w Isprze (Włochy, zwanego dalej „biurem ds. rozliczeń”) wspólnego systemu ubezpieczenia chorobowego (zwanego dalej „systemem ubezpieczenia”), wynikającej z rozliczenia nr 10 z dnia 1 października 2009 r., w sprawie zwrotu 100% kosztów hospitalizacji skarżącej, poniesionych od dnia 13 lutego 2009 r. do dnia 25 marca 2009 r., oraz obciążającej skarżącego kwotą 28 800 EUR z tytułu kosztów pobytu w szpitalu uznanych za zawyżone.
Ramy prawne
2 Artykuł 72 regulaminu pracowniczego urzędników Unii Europejskiej (zwanego dalej „regulaminem pracowniczym”), w wersji znajdującej zastosowanie w niniejszej sprawie, stanowi:
„1. Urzędnik, jego małżonek, o ile nie jest on uprawniony do świadczeń tego samego rodzaju oraz w tej samej wysokości na podstawie innych przepisów ustawowych lub wykonawczych, jego dzieci oraz inne osoby pozostające na jego utrzymaniu w rozumieniu art. 2 załącznika VII są ubezpieczeni na wypadek choroby do wysokości 80% poniesionych wydatków, zgodnie z przepisami przyjętymi w drodze porozumienia między instytucjami [Unii] po zasięgnięciu opinii Komitetu ds. Regulaminu Pracowniczego. Stawka ta jest podwyższona do 85% w następujących przypadkach: konsultacji i wizyt lekarskich, zabiegów chirurgicznych, hospitalizacji, lekarstw, badań radiologicznych, analiz, badań laboratoryjnych i protez przepisanych przez lekarza, z wyjątkiem protez dentystycznych. W przypadku gruźlicy, choroby Heinego-Medina, choroby nowotworowej, choroby umysłowej i innych schorzeń uznanych przez organ powołujący za równie poważne oraz w przypadku wczesnych badań przesiewowych mających na celu wykrycie ewentualnej choroby, oraz w przypadku porodu stawka ta jest podwyższona do 100%. Jednakże stawka zwrotu kosztów w wysokości 100% nie ma zastosowania, gdy w przypadku choroby zawodowej lub wypadku zastosowanie znajduje art. 73.
[…]
2. Przepisy ust. 1 mają zastosowanie do urzędnika także po zakończeniu jego służby, jeżeli kontynuował on służbę w [Unii] do ukończenia 63 roku życia lub pobiera rentę inwalidzką. Wysokość składki obliczana jest na podstawie kwoty emerytury lub renty.
[…]
2a. Przepisy ust. 1 mają także zastosowanie wobec następujących osób, o ile nie wykonują pracy zarobkowej:
(i) byłych urzędników pobierających emeryturę za wysługę lat, którzy zakończyli służbę w [Unii] przed ukończeniem 63 lat,
[…]”.
3 Na podstawie art. 27 rozporządzenia Rady (WE, Euratom) nr 1605/2002 z dnia 25 czerwca 2002 r. w sprawie rozporządzenia finansowego mającego zastosowanie do budżetu ogólnego Wspólnot Europejskich (Dz.U. L 248, s. 1):
„1. Środki budżetowe wykorzystywane są zgodnie z zasadą należytego zarządzania finansami, to znaczy zgodnie z zasadami gospodarności, wydajności i skuteczności.
2. Zasada gospodarności wymaga, aby zasoby wykorzystane przez instytucję do prowadzenia własnej działalności były udostępniane w odpowiednim czasie, w stosownej ilości i jakości oraz po najkorzystniejszej cenie.
Zasada wydajności związana jest z najkorzystniejszą zależnością między wykorzystanymi zasobami a osiągniętym wynikiem.
Zasada skuteczności związana jest z realizowaniem określonych celów oraz z osiąganiem zaplanowanych skutków.
[…]”.
4 Artykuł 36 regulaminu postępowania stanowi:
„Jeżeli skarga nie spełnia wymagań wymienionych w art. 35 § 1 lit. a), b) i c) lub w art. 35 § 2 lub 5, sekretarz wyznacza rozsądny termin na jej poprawienie. Jeżeli skarżący nie poprawi skargi w wyznaczonym terminie, Sąd decyduje, czy niespełnienie tych wymagań pociąga za sobą niedopuszczalność skargi”.
5 Artykuł 1 wspólnych przepisów dotyczących ubezpieczenia chorobowego urzędników Unii Europejskiej (zwanych dalej „wspólnymi przepisami”), o których mowa w art. 72 regulaminu pracowniczego, ma następujące brzmienie:
„Zgodnie z art. 72 regulaminu pracowniczego ustanawia się wspólny system ubezpieczenia chorobowego dla instytucji Wspólnot Europejskich. System ten gwarantuje osobom w nim ubezpieczonym, w granicach i na warunkach określonych w niniejszych przepisach i w ogólnych przepisach wykonawczych przyjętych na podstawie art. 52 niniejszych przepisów, zwrot kosztów poniesionych z powodu choroby, wypadku lub macierzyństwa, a także zasiłek pogrzebowy.
Osobami uprawnionymi do świadczeń są: główni ubezpieczeni i osoby objęte ochroną ubezpieczeniową w ramach ubezpieczenia głównego ubezpieczonego.
[…]”.
6 Artykuł 2 wspólnych przepisów stanowi:
„[…]
3. Objęci [systemem ubezpieczenia] są:
– byli urzędnicy, pracownicy tymczasowi, otrzymujący emeryturę za wysługę lat,
– […]”.
7 Artykuł 12 wspólnych przepisów stanowi:
„Do osób objętych ubezpieczeniem głównej osoby ubezpieczonej, zgodnie z warunkami określonymi w art. 13 i 14, należą:
– małżonek głównego ubezpieczonego, o ile sam nie jest głównym ubezpieczonym w [systemie ubezpieczenia];
– […]”.
8 Na podstawie art. 20 wspólnych przepisów, który ustanawia ogólne zasady zwrotu kosztów:
„1. W celu zachowania równowagi finansowej [systemu ubezpieczenia] i w trosce o przestrzeganie stosowania zasady zabezpieczenia społecznego leżącej u podstaw art. 72 regulaminu pracowniczego maksymalne kwoty zwrotu kosztów za niektóre świadczenia mogą zostać określone w ogólnych przepisach wykonawczych.
Jeżeli koszty poniesione przez głównego ubezpieczonego są niższe od wysokości kwoty maksymalnej, to kwotę zwrotu oblicza się na podstawie wysokości poniesionych wydatków.
2. W przypadku świadczeń, dla których nie określono maksymalnej kwoty zwrotu kosztów, część kosztów, którą uważa się za nadmierną [zawyżoną] w porównaniu ze zwykłymi kosztami w kraju, w którym je poniesiono, nie podlega zwrotowi. Część kosztów, którą uważa się za nadmierną [zawyżoną], jest określana dla każdego przypadku z osobna przez biuro ds. rozliczeń [systemu ubezpieczenia] po zasięgnięciu opinii lekarza urzędowego [orzecznika].
[…]
6. Zgodnie z art. 72 ust. 1 regulaminu pracowniczego stawka zwrotu kosztów w wysokości 100% ma zastosowanie w przypadku gruźlicy, choroby Heinego – Medina (polio), choroby nowotworowej, choroby umysłowej i innych schorzeń uznanych przez organ powołujący za równie poważne po zasięgnięciu opinii lekarza urzędowego biura ds. rozliczeń [systemu ubezpieczenia].
Opinia ta jest wydawana na podstawie ogólnych kryteriów ustalonych w ogólnych przepisach wykonawczych i po konsultacji z komisją lekarską [Radą Lekarską] [systemu ubezpieczenia].
[…]”.
9 Artykuł 30 wspólnych przepisów przewiduje:
„1. Zaliczki mogą zostać przyznane głównym ubezpieczonym, aby umożliwić im pokrycie większych wydatków. Są one głównie udzielane w formie przejęcia kosztów leczenia szpitalnego.
2. Zaliczki na koszty leczenia są odzyskiwane od całej kwoty należnej głównemu ubezpieczonemu w ramach [systemu ubezpieczenia] od wynagrodzenia lub emerytury i renty lub każdej innej kwoty należnej głównemu ubezpieczonemu od instytucji bądź od renty rodzinnej po śmierci głównego ubezpieczonego […]”.
10 Zgodnie z art. 35 wspólnych przepisów:
„[…]
2. Przed podjęciem decyzji w sprawie sprzeciwu [zażalenia] złożonego na podstawie art. 90 ust. 2 regulaminu pracowniczego organ powołujący lub, zależnie od przypadku, Rada Administracyjna [systemu ubezpieczenia], zasięga opinii Komitetu Zarządzającego [systemu ubezpieczenia].
[…]”.
11 Artykuł 36 wspólnych przepisów stanowi:
„Zarządzanie systemem jest zapewniane przez Komitet Zarządzający, Biuro Centralne, biura ds. rozliczeń i komisję lekarską [Radę Lekarską]”.
12 Artykuł 41 wspólnych przepisów stanowi:
„Komisja lekarska [Rada Lekarska], w skład której wchodzi po jednym lekarzu urzędowym [orzeczniku] z każdej instytucji i lekarze urzędowi [orzecznicy] poszczególnych biur ds. rozliczeń, wspiera Komitet Zarządzania [Zarządzający] w jego pracach.
Komitet Zarządzający może zasięgać opinii komisji lekarskiej [Rady Lekarskiej] we wszystkich sprawach dotyczących kwestii medycznych, które pojawiają się w ramach [systemu ubezpieczenia]. Komitet zbiera się na wniosek Komitetu Zarządzającego lub Biura Centralnego lub na wniosek jednego z lekarzy urzędowych [orzeczników] biur ds. rozliczeń i wydaje swoją opinię w wyznaczonym terminie”.
13 W odniesieniu do zatwierdzania płatności i ich kontroli art. 43 wspólnych przepisów stanowi:
„1. Realizacja przychodów i wydatków [systemu ubezpieczenia] odbywa się, odpowiednio, zgodnie z przepisami rozporządzenia [nr 1605/2002], w szczególności jego art. 60.
2. […]
3. Biuro Centralne prowadzi kontrole ex post lub zleca ich przeprowadzanie w celu
– upewnienia się, że transakcje przeprowadzane przez biura ds. rozliczeń są zgodne z prawem, prawidłowe i zgodne z zasadami rzetelnego zarządzania finansami,
[…]”.
14 Artykuł 52 wspólnych przepisów stanowi:
„1. Zgodnie z art. 72 ust. 1 akapit trzeci regulaminu pracowniczego instytucje przekazują Komisji [Europejskiej], na mocy ogólnych przepisów wykonawczych, uprawnienia dotyczące określania zasad regulujących zwrot kosztów w celu zachowania równowagi finansowej [systemu ubezpieczenia] i poszanowania zasady zabezpieczenia społecznego leżącej u podstaw art. 72 ust. 1 akapit pierwszy regulaminu pracowniczego.
[…]”.
15 Cześć II rozdział 2 pkt 1.3 ogólnych przepisów wykonawczych (zwanych dalej „OPW”) przyjętych przez Komisję Europejską na podstawie art. 52 wspólnych przepisów, który dotyczy warunków zwrotu kosztów w przypadku leczenia szpitalnego, w kwestii stawki zwrotu stanowi:
„Koszty każdego pobytu uznawanego za hospitalizację są zwracane w 85% w przypadku zabiegu chirurgicznego lub leczenia szpitalnego.
Stawka refundacji wynosi 100%: w przypadku:
– ciężkiej [poważnej] choroby;
– […]
– długotrwałej hospitalizacji; refundowane są koszty pobytu trwającego ponad 30 kolejnych dni po zaopiniowaniu przez lekarza orzecznika”.
16 Wyżej wymieniony pkt 1.3 OPW stanowi w odniesieniu do warunków zwrotu kosztów:
„Aby uzyskać refundację za pobyt w szpitalu, należy przekazać dokumentację medyczną lekarzowi orzecznikowi z biura rozliczeniowego.
– Koszty pobytu:
Koszty pobytu, tj. całodziennego utrzymania, usług i opłat są refundowane na podstawie rzeczywiście poniesionych kosztów i w zależności od zasad fakturowania obowiązujących w tym zakresie w kraju, w którym odbywa się hospitalizacja. Jeżeli koszty te zawarte są w cenie ryczałtowej za dobę pobytu w szpitalu, refundowane są wszystkie koszty łącznie.
Refundacja kosztów związanych z wyborem sali ograniczona jest do kosztu najtańszej sali jednoosobowej w danym szpitalu.
Refundacja kosztów ograniczona jest do najkrótszego niezbędnego z medycznego punktu widzenia pobytu w szpitalu, pozwalającego na przeprowadzenie zabiegów lub leczenia w kraju, w którym odbywa się hospitalizacja.
[…]”.
17 Cześć III rozdział 4 OPW, który reguluje przejęcie kosztów leczenia oraz zaliczki, wyjaśnia:
„Zgodnie z art. 30 wspólnych przepisów członkom mogą zostać przyznane zaliczki, aby pozwolić im na pokrycie większych wydatków. Zasadniczo są one przyznawane w formie przejęcia kosztów, a wyjątkowo w formie zaliczek.
[…]
1. Przejęcie kosztów
Poza przypadkami nagłymi lub siły wyższej członek, aby uzyskać przejęcie kosztów, winien uprzednio złożyć odpowiedni wniosek.
Przejęcie kosztów jest przyznawane w następujących przypadkach:
– W przypadku hospitalizacji przejęcie kosztów pokrywa główne faktury oraz honorarium chirurga.
[…]
W ramach przejęcia kosztów część kosztów pozostająca po zastosowaniu taryfikatora, którą musi pokryć członek, jest pobierana poprzez potrącenie z późniejszych refundacji, ewentualnie z wynagrodzenia, emerytury lub jakiejkolwiek innej kwoty, jaka jest mu należna od właściwej instytucji. Na wniosek biura rozliczeniowego saldo może być przelane na konto bankowe [systemu ubezpieczenia].
[…]”.
18 Część III rozdział 5 OPW, dotyczący uznawania poważnej choroby, stanowi, co następuje:
„1. Definicja
Za chorobę ciężką [poważną] uznaje się w szczególności gruźlicę, chorobę Heinego-Medina, chorobę nowotworową, chorobę psychiczną i inne choroby uznane za porównywalnie ciężkie [poważne] przez organ powołujący.
Choroby takie wiążą się zwykle – w różnym stopniu – z czterema następującymi aspektami:
– niekorzystna prognoza odnośnie do przeżycia;
– stan przewlekły;
– konieczność zastosowania poważnych środków diagnostycznych i/lub leczniczych;
– obecność lub ryzyko wystąpienia ciężkiego upośledzenia.
[…]”.
Okoliczności faktyczne leżące u podstaw sporu
19 Skarżący, były urzędnik Komisji pobierający emeryturę za wysługę lat, jest z tej racji ubezpieczony w omawianym systemie ubezpieczenia. Jego małżonka, będąca również skarżącą w niniejszej sprawie, jest objęta ubezpieczeniem podstawowym w systemie ubezpieczenia jako małżonka głównego ubezpieczonego i osoba objęta ubezpieczeniem w ramach jego ubezpieczenia.
20 W dniu 22 stycznia 2009 r. skarżąca, jako małżonka ubezpieczonego i osoba go reprezentująca, złożyła do biura ds. rozliczeń wniosek o przejęcie kosztów na podstawie części III rozdział 4 pkt 1 OPW, dotyczący jej hospitalizacji w klinice Anthea w Bari (Włochy), planowanej od dnia 12 lutego 2009 r. W dniu 5 lutego 2009 r. biuro ds. rozliczeń uwzględniło wniosek i przesłało do kliniki pismo z informacją, że pokryje koszty hospitalizacji skarżącej, wskazując jednocześnie, iż do ubezpieczonych nie należy przesyłać żadnej faktury pro forma ani żądać od nich zaliczki.
21 Hospitalizacja rozpoczęła się w dniu 13 lutego 2009 r. W dniu 14 lutego 2009 r. skarżąca przeszła operację, po której wystąpiły komplikacje wymagające drugiego zabiegu chirurgicznego w dniu 25 lutego 2009 r. Pobyt skarżącej w klinice Anthea trwał do dnia 25 marca 2009 r., tj. łącznie 40 dni.
22 W dniu 13 kwietnia 2009 r., w następstwie decyzji o przejęciu kosztów leczenia, biuro ds. rozliczeń skontaktowało się z kliniką Anthea, prosząc o bezpośrednie przesłanie do biura, zamiast do pacjentki, głównego rachunku do zapłaty. Klinika Anthea przesłała do biura ds. rozliczeń rachunek nr 4080 z dnia 16 kwietnia 2009 r. na łączną kwotę 83 893,20 EUR wraz z podatkiem od wartości dodanej (zwanym dalej „podatkiem VAT”), w tym na kwotę 57 600 EUR z tytułu kosztów pobytu w wysokości 1440 EUR dziennie wraz z podatkiem VAT, oraz kwotę 26 293,20 EUR z tytułu kosztów leczenia i kosztów szpitalnych. Rachunek szczegółowy w odniesieniu do tych ostatnich kosztów, niewskazujący jednak typu pokoju zajmowanego przez skarżącą, został w całości zapłacony przez biuro ds. rozliczeń, bez uprzedniego poinformowania skarżących o jego wysokości.
23 Biuro ds. rozliczeń przekazało skarżącemu rozliczenie nr 10 z dnia 1 października 2009 r., z którego wynikało, że: (i) całkowita kwota zapłacona za hospitalizację wyniosła 83 893,20 EUR; (ii) biuro ds. rozliczeń uznało za zawyżone koszty pobytu zafakturowane w łącznej wysokości 57 600 EUR; (iii) kwota zwrotu tych ostatnich kosztów została ograniczona do 28 800 EUR, czyli 720 EUR za dzień wraz z podatkiem VAT, przy czym pozostała kwota 28 800 EUR obciąża ubezpieczonego; oraz (iv) podlegające zwrotowi koszty hospitalizacji, a mianowicie kwota 55 093,20 EUR, w tym kwota 26 293,20 EUR z tytułu kosztów leczenia i kwota 28 800 EUR odpowiadająca kosztom pobytu, zostały zwrócone skarżącemu w wysokości 85%, co daje kwotę 46 829,22 EUR po stronie biura ds. rozliczeń, natomiast kwota 8263,98 EUR pozostaje do zapłaty przez skarżącego. Z tych rachunków wynika, że za 40 dni hospitalizacji wraz ze wszystkimi kosztami leczenia i pobytu łącznie biuro ds. rozliczeń uznało za podlegającą zwrotowi kwotę w wysokości 1377,30 EUR za dzień hospitalizacji.
24 Skarżąca przedstawiła swe uwagi w sprawie rozliczenia nr 10 oraz podkreśliła możliwość skontaktowania się z kliniką Anthea w celu uzyskania większej ilości informacji związanych z pobytem. Jak wynika z decyzji Komisji z dnia 23 lipca 2010 r., podjętej w odpowiedzi na zażalenie wniesione przez skarżącą na podstawie art. 90 ust. 2 regulaminu pracowniczego (zwanej dalej „decyzją o oddaleniu zażalenia”), w dniu 13 listopada 2009 r. skarżąca otrzymała informację, że jej sprawa została przekazana Radzie Lekarskiej systemu ubezpieczenia (zwanej dalej „Radą Lekarską”) celem zasięgnięcia opinii. Z decyzji o oddaleniu zażalenia wynika również, że w dniu 26 listopada 2009 r. skarżąca zwróciła się do kasy chorych za pośrednictwem poczty elektronicznej z wnioskiem o nawiązanie kontaktu z kliniką Anthea w celu ewentualnej weryfikacji rachunku z dnia 16 kwietnia 2009 r.
25 Z decyzji o oddaleniu zażalenia wynika ponadto, że w dniu 27 listopada 2009 r. biuro ds. rozliczeń przekazało drogą elektroniczną skarżącej treść rozmowy telefonicznej przeprowadzonej przez pracownika biura z pracownikiem kliniki Anthea. Podczas tej rozmowy pracownik kliniki wyjaśnił, że skarżąca przebywała w bardzo luksusowym apartamencie, z mosiężnym łóżkiem oraz menu z karty. Biuro ds. rozliczeń nie uzyskało odpowiedzi ze strony kliniki Anthea na złożony pisemnie wniosek o udostępnienie ceny najtańszego pojedynczego pokoju w klinice.
26 Ze sprawozdania z posiedzenia Rady Lekarskiej w Brukseli (Belgia) w dniu 10 grudnia 2009 r., przekazanego skarżącemu w piśmie biura ds. rozliczeń z dnia 26 stycznia 2010 r. (zwanego dalej „decyzją z dnia 26 stycznia 2010 r.”), wynika, że Rada Lekarska potwierdziła zawyżony charakter kosztów pobytu zafakturowanych w łącznej kwocie 57 600 EUR na podstawie informacji udostępnionych przez włoskich lekarzy, według których wysokość tego typu kosztów we Włoszech wynosi między 400 a 600 EUR dziennie bez podatku VAT.
27 Na podstawie art. 90 ust. 2 regulaminu pracowniczego skarżąca złożyła zażalenie opatrzone datą 16 kwietnia 2010 r., zarejestrowane przez Komisję w dniu 22 kwietnia 2010 r. W swoim zażaleniu skarżąca twierdzi, po pierwsze, że biuro ds. rozliczeń, odbiorca rachunku z kliniki Anthea, we właściwym czasie powinno było powołać się na zawyżony charakter żądanej kwoty z tytułu kosztów pobytu i nie dokonywać tej płatności. Po drugie, skarżąca uważa, że koszty jej hospitalizacji powinny zostać zwrócone w 100%, z tego względu, że choroba, która doprowadziła do jej hospitalizacji, jest „poważna” w rozumieniu art. 72 ust. 1 akapit pierwszy regulaminu pracowniczego. Wreszcie skarżąca podnosi, że ponieważ czas hospitalizacji powyżej 30 dni był uzasadniony, koszty szpitalne za dziesięć ostatnich dni powinny zostać zwrócone w 100%. W odniesieniu do zawyżonego charakteru kosztów pobytu, skarżąca skarży się, że zamiast zafakturować te koszty w kwocie 300 EUR za dzień za pokój indywidualny, o której była dwukrotnie informowana ustnie przed hospitalizacją, klinika Anthea wyolbrzymiła koszt pobytu do kwoty 1440 EUR dziennie pod pretekstem umieszczenia jej w luksusowym apartamencie, co jest nieprawdą, biorąc pod uwagę fakt, że wspomniana klinika nie posiada apartamentów dla pacjentów.
28 Ze względu na to zażalenie organ powołujący zwrócił się o opinię do lekarza orzecznika biura ds. rozliczeń (zwanego dalej „lekarzem orzecznikiem”) w kwestii, po pierwsze, tego, czy koszty hospitalizacji powyżej 30 kolejnych dni są uzasadnione, i po drugie, czy schorzenie, które doprowadziło do operacji chirurgicznej u skarżącej, można uznać za poważną chorobę w rozumieniu części III rozdział 5 pkt 1 OPW. W opinii z dnia 18 maja 2010 r. lekarz orzecznik stwierdził odnośnie do pytania pierwszego, że wyjście pacjentki z kliniki Anthea było możliwe z dniem 8 marca 2009 r., ponieważ następnie prowadzone leczenie i badania były możliwe do przeprowadzenia w domu lub w warunkach ambulatoryjnych. Co do pytania drugiego, uznał on, że nie zostały spełnione przynajmniej dwa kryteria podstawowe dla uznania poważnego charakteru choroby, a mianowicie niekorzystna prognoza odnośnie do przeżycia oraz obecność lub ryzyko wystąpienia ciężkiego upośledzenia.
29 Zgodnie z art. 35 ust. 2 wspólnych przepisów organ powołujący zwrócił się również o opinię do Komitetu Zarządzającego systemu ubezpieczenia (zwanego dalej „Komitetem Zarządzającym”). Podczas posiedzenia w dniach 9–10 czerwca 2010 r. komitet debatował nad kwestiami podniesionymi w zażaleniu oraz zwrócił się do Rady Lekarskiej z pytaniem, czy 40-dniowy okres hospitalizacji był niezbędny z medycznego punktu widzenia. W dniu 24 czerwca 2010 r. Rada Lekarska udzieliła odpowiedzi, że w aktach sprawy nie ma wystarczających danych dotyczących hospitalizacji skarżącej powyżej 30 dni, i uznała, że przepis części II rozdział 2 pkt 1.3 OPW, dotyczący zwrotu kosztów w 100% za koszty pobytu w szpitalu powyżej 30 kolejnych dni, może znaleźć zastosowanie do skarżącej. W świetle odpowiedzi udzielonej przez Radę Lekarską Komitet Zarządzający przychylił się do tego, aby utrzymać w mocy decyzję biura ds. rozliczeń o niezastosowaniu do skarżącej stawki zwrotu kosztów w wysokości 100% z tytułu poważnej choroby.
30 Decyzja oddalająca zażalenie zawierała odmowę uwzględnienia tego zażalenia zarówno w odniesieniu do zawyżonego charakteru kosztów pobytu przekraczających 720 EUR za dzień wraz z podatkiem VAT, jak i braku poważnej choroby w rozumieniu części III rozdział 5 pkt 1 OPW. W odniesieniu do kwestii, czy hospitalizacja skarżącej powyżej 30 dni była konieczna, organ powołujący uznał za niezbędne przesłanie akt sprawy do biura ds. rozliczeń, ażeby biuro wystąpiło o zewnętrzną ekspertyzę medyczną.
31 Z decyzji oddalającej zażalenie wynika również, że w opinii przyjętej po posiedzeniu w dniach 9–10 czerwca 2010 r. Komitet Zarządzający poprosił biuro centralne lub biuro ds. rozliczeń o udzielenie skarżącej pomocy w celu odzyskania od kliniki Anthea zawyżonych kosztów pobytu. Z akt sprawy nie wynika, aby wspomniane biura ds. rozliczeń spełniły ten wniosek Komitetu Zarządzającego.
Żądania stron
32 Skarżący wnoszą do Sądu o:
– zawieszenie lub tymczasowe zakazanie prowadzenia postępowania egzekucyjnego w przedmiocie rozpatrywanych kwot oraz tymczasowe zakazanie dokonywania z urzędu potrącenia kwot z emerytury skarżącego (żądanie pierwsze);
– ustalenie i stwierdzenie, że skarżącej nic nie można zarzucić w odniesieniu do wysokości i zapłaty kosztów pobytu żądanych przez klinikę, w której skarżąca przeszła operację (żądanie drugie);
– uznanie, że choroba, która doprowadziła do hospitalizacji skarżącej i zabiegi chirurgiczne, którym została poddana, mają „poważny” charakter (żądanie trzecie);
– stwierdzenie, że czas trwania hospitalizacji był nieunikniony i prawidłowy z terapeutycznego punktu widzenia (żądanie czwarte);
– stwierdzenie, że skarżący nie są zobowiązani do zwrotu kosztów świadczeń opłaconych przez biuro ds. rozliczeń (żądanie piąte);
– nakazanie Komisji cofnięcia żądania zwrotu kwoty 41 833 EUR lub takiej, która zostanie ustalona (żądanie szóste);
– nakazanie Komisji powstrzymania się od potrącania z urzędu kwoty 41 833 EUR lub takiej, która zostanie ustalona, z emerytury skarżącego (żądanie siódme);
– zarządzenie szeregu środków dowodowych (żądanie ósme);
– obciążenie Komisji kosztami postępowania (żądanie dziewiąte).
33 Przy usuwaniu braków skargi w dniu 16 listopada 2010 r. skarżący wyjaśnili i rozszerzyli swoje żądania w ten sposób, że w swojej skardze wnoszą do Sądu o:
– stwierdzenie nieważności decyzji Komisji, wynikającej z rozliczenia nr 10 z dnia 1 października 2009 r.;
– stwierdzenie nieważności decyzji z dnia 26 stycznia 2010 r.;
– stwierdzenie nieważności decyzji o oddaleniu zażalenia.
34 Komisja wnosi do Sądu o:
– odrzucenie skargi jako niedopuszczalnej lub oddalenie jej jako pozbawionej podstawy prawnej;
– obciążenie skarżących kosztami postępowania.
Postępowanie
35 Zgodnie z art. 36 regulaminu postępowania w dniu 5 listopada 2010 r. sekretarz Sądu zwrócił się do pełnomocnika skarżących o usunięcie braków skargi, do której nie załączono ani aktu objętego żądaniem stwierdzenia nieważności, ani dokumentu poświadczającego zdolność pełnomocnika skarżących do występowania przed sądami jednego z państw członkowskich lub innego państwa będącego stroną porozumienia EOG, ani również streszczenia sporu, i w tym celu wyznaczył mu termin upływający z dniem 15 listopada 2010 r. Jako że braki skargi zostały usunięte dopiero w dniu 16 listopada 2010 r., podczas posiedzenia w dniu 24 października 2011 r. druga izba Sądu, której została przydzielona sprawa, korzystając z przysługującego jej na podstawie art. 36 regulaminu postępowania uznania, postanowiła, że niedochowanie terminu na usunięcie braków skargi w niniejszej sprawie nie powinno prowadzić do stwierdzenia niedopuszczalności skargi.
36 W odrębnym piśmie złożonym w sekretariacie Sądu w dniu 15 listopada 2010 r. skarżący wnieśli skargę, w której zwrócili się do sędziego rozpatrującego wniosek o zastosowanie środków tymczasowych o zarządzenie zawieszenia wykonywania potrącenia z urzędu z emerytury skarżącego nierefundowanych kwot związanych z hospitalizacją skarżącej. Skarga ta została zarejestrowana pod numerem F‑104/10 R.
37 Postanowieniem z dnia 15 lutego 2011 r. w sprawie F‑104/10 R de Pretis Cagnodo i Trampuz de Pretis Cagnodo przeciwko Komisji Prezes Sądu oddalił wniosek o zawieszenie wykonania, ponieważ skarżący nie udowodnili, że przesłanka dotycząca pilności została spełniona w niniejszej sprawie.
38 W dniu 11 kwietnia 2011 r. skarżący przedłożyli Sądowi zewnętrzną ekspertyzę lekarską, o którą wystąpiło biuro ds. rozliczeń w następstwie decyzji oddalającej zażalenie, przekazaną im przez biuro ds. rozliczeń w dniu 30 marca 2011 r. Udzielający konsultacji lekarz specjalista stwierdził w tym dokumencie, że informacje zawarte w aktach sprawy pozwalają uzasadnić hospitalizację skarżącej powyżej 30 dni. W następstwie tej opinii w rozliczeniu nr 11 z dnia 18 marca 2011 r. biuro ds. rozliczeń zaksięgowało na rzecz skarżącego kwotę 2066 EUR, która została odjęta od pozostającej do zapłaty kwoty całkowitej. W wyniku tej operacji, poza kwotą 28 800 EUR z tytułu kosztów pobytu uznanych przez biuro ds. rozliczeń za zawyżone, do zapłaty po stronie skarżącego pozostała kwota w wysokości 6197,98 EUR.
39 W dniu 26 października 2011 r. sekretarz Sądu poinformował strony o przyjętych przez Sąd środkach organizacji postępowania zgodnie z art. 56 regulaminu postępowania, które miały na celu wyjaśnienie niektórych kwestii oraz wysłuchanie skarżących w przedmiocie niedopuszczalności skargi podniesionej przez Komisję w odpowiedzi na skargę.
40 W tym samym piśmie sekretarz Sądu poinformował strony, że na podstawie art. 77 regulaminu postępowania Sąd rozważa podniesienie z urzędu zarzutu niedopuszczalności dotyczącego braku interesu prawnego skarżącej, w szczególności z tego powodu, że rozliczenie nr 10 jest niekorzystne dla skarżącego, podczas gdy tylko sama skarżąca złożyła zażalenie, i że po wstępnej analizie wydaje się, iż nie może ona uzyskać bezpośredniej korzyści z ewentualnego stwierdzenia nieważności wspomnianego rozliczenia, ponieważ nie jest jego adresatem ani beneficjentem.
41 Stronom przyznano trzy tygodnie na ustosunkowanie się do środków organizacji postępowania oraz na przedstawienie uwag w przedmiocie podniesionego z urzędu zarzutu niedopuszczalności. Strony uczyniły to w wyznaczonym terminie.
42 Wyznaczony w tym celu przez Sąd sędzia sprawozdawca na podstawie art. 68 regulaminu postępowania zbadał możliwość zawarcia ugody między skarżącymi a Komisją i w marcu 2012 r. zaproponował rozwiązanie mogące położyć kres sporowi, które jednakże nie uzyskało akceptacji stron. Podczas posiedzenia w dniu 26 kwietnia 2012 r. skład orzekający izby stwierdził niepowodzenie próby polubownego załatwienia sporu i zdecydował o otwarciu ustnego etapu postępowania.
43 Na rozprawie w dniu 21 czerwca 2012 r. pełnomocnik skarżących poinformował Sąd, że wycofuje się z czwartego żądania, zmierzającego do stwierdzenia nieważności rozliczenia nr 10, w zakresie, w jakim nie uznano w nim konieczności dłuższej hospitalizacji, ponieważ w świetle wniosków specjalisty udzielającego konsultacji w ramach zamówionej przez biuro ds. rozliczeń zewnętrznej ekspertyzy medycznej biuro ds. rozliczeń podjęło decyzję o zwrocie w 100% kosztów hospitalizacji skarżącej powyżej 30 dni.
W przedmiocie dopuszczalności
Argumenty stron
44 Po pierwsze, nie wnosząc wprost w odpowiedzi na skargę o stwierdzenie jej niedopuszczalności, Komisja wyraziła wątpliwości co do dopuszczalności skargi ze względu na to, że postępowanie poprzedzające wniesienie skargi było prowadzone wyłącznie przez skarżącą, która to nie posiada statusu głównego ubezpieczonego w systemie ubezpieczenia, podczas gdy tylko główny ubezpieczony, czyli skarżący, jest upoważniony do wszczęcia postępowania administracyjnego na podstawie art. 90 i nast. regulaminu pracowniczego. Kwestię tę Komisja pozostawiła uznaniu Sądu.
45 Następnie, w odpowiedzi na środki organizacji postępowania, Komisja przejęła podniesiony z urzędu przez Sąd zarzut niedopuszczalności dotyczący braku interesu prawnego skarżącej i formalnie zwróciła się do Sądu o stwierdzenie nieważności skargi, jako że skarżący nie poprzedził swojej skargi zażaleniem na podstawie art. 90 ust. 2 regulaminu pracowniczego, podczas gdy to on jest jedynym adresatem spornego rozliczenia wydanego przez biuro ds. rozliczeń, ponieważ jego małżonka nie jest formalnie odbiorcą rachunku z kliniki Anthea.
46 Po drugie, w odpowiedzi na skargę Komisja podniosła zarzut niedopuszczalności skargi jako niezgodnej z art. 35 regulaminu postępowania, w zakresie w jakim nie przedstawia ona podnoszonych zarzutów ani argumentów prawnych na poparcie żądań skarżących.
47 Po trzecie, zdaniem Komisji skarga jest niedopuszczalna, gdyż żądając od Sądu między innymi uznania choroby skarżącej za „poważną”, skarżący zmierzali do tego, by Sąd rozstrzygnął kwestie natury medycznej, wykraczające poza jego kompetencje.
48 Po czwarte, Komisja wnosi o stwierdzenie niedopuszczalności skargi, ze względu na to, że w niektórych żądaniach skarżący wnoszą do Sądu o skierowanie do niej nakazów.
49 Skarżący twierdzą natomiast, że zarzut niedopuszczalności ze względu na brak interesu prawnego skarżącej jest nieuzasadniony. Artykuł 90 ust. 2 regulaminu pracowniczego dotyczy bowiem wszystkich, którzy mają interes w jego stosowaniu. W niniejszej sprawie zażalenie zostało wniesione przez skarżącą, która nie posiada własnych dochodów, a jej utrzymanie zależy wyłącznie od emerytury pobieranej przez jej męża. W związku z tym każde zdarzenie, które może wpłynąć na wysokość tego źródła dochodu, takie jak ewentualne potrącenie z emerytury jej małżonka kwot należnych z tytułu kosztów leczenia, dotyczy jej bezpośrednio i indywidualnie. Wyjaśnieniem wniesienia zażalenia przez samą skarżącą jest fakt, że to właśnie ona uczestniczyła w zdarzeniach związanych z kliniką i że lepiej orientuje się w ich szczegółach niż skarżący. Skarżący dodają, że ponieważ skarżąca wniosła zażalenie jako małżonka skarżącego, uczyniła to nie tylko w swoim własnym imieniu, ale również w imieniu i na rzecz skarżącego, oraz stwierdzają, że skarga została w każdym razie wniesiona przez oboje małżonków, co powinno rozwiać wszelkie wątpliwości zarówno co do istnienia interesu prawnego każdego z nich, jak i prawidłowości postępowania poprzedzającego wniesienie skargi. Strona skarżąca nie zajęła stanowiska w kwestii pozostałych zarzutów niedopuszczalności podniesionych przez Komisję.
Ocena Sądu
50 Trzeba na wstępie zaznaczyć, że Komisja niesłusznie twierdzi, iż postępowanie poprzedzające wniesienie skargi nie zostało przeprowadzone prawidłowo.
51 Na podstawie art. 90 ust. 1 i 2 regulaminu pracowniczego każda osoba, wobec której zastosowanie ma regulamin, może bowiem złożyć do organu powołującego wniosek o wydanie decyzji w jej sprawie lub zażalenie na akt, z którym wiążą się niekorzystne dla niej skutki. Z art. 72 ust. 1 akapit pierwszy regulaminu pracowniczego wynika ponadto, że jako małżonka byłego urzędnika skarżąca jest ubezpieczona na wypadek choroby. Z powyższego wynika, że w rozumieniu art. 90 regulaminu pracowniczego skarżąca jest „osobą, wobec której zastosowanie znajduje niniejszy regulamin”.
52 Tę ocenę potwierdzają wspólne przepisy, a w szczególności art. 12–14, na mocy których małżonek urzędnika jest objęty ubezpieczeniem przysługującym głównemu ubezpieczonemu, podstawowym lub dodatkowym, w zależności od tego, czy uzyskuje dochody z pracy zarobkowej, czy też nie.
53 Prawdą jest, że art. 27, 28 i 30 wspólnych przepisów zastrzegają dla głównych ubezpieczonych możliwość składania wniosków o wydanie uprzedniej zgody, wniosków o zwrot kosztów oraz wniosków o wypłatę zaliczek w celu pokrycia znacznych wydatków.
54 Pozostaje jednak faktem, że art. 1 wspólnych przepisów do pojęcia beneficjentów systemu ubezpieczenia zalicza zarówno głównych ubezpieczonych, jak i osoby objęte ich ubezpieczeniem, i że na podstawie art. 26 wspólnych przepisów osoby objęte ubezpieczeniem głównego ubezpieczonego są – podobnie jak sam główny ubezpieczony – zarejestrowane w biurze centralnym oraz w biurze ds. rozliczeń systemu ubezpieczenia. Okoliczność natomiast, że rozliczenie nr 10 zostało skierowane wyłącznie do skarżącego, stanowi jedynie konsekwencję faktu, że zgodnie z art. 30 wspólnych przepisów i częścią III rozdział 4 pkt 1 OPW to ubezpieczony kontaktuje się z biurem ds. rozliczeń systemu ubezpieczenia podczas składania wniosku o przejęcie kosztów. Nawet jeśli w niniejszej sprawie wniosek o przejęcie kosztów został złożony przez skarżącą, uczyniła to ona w imieniu swojego męża, która to możliwość została przewidziana w samym formularzu.
55 W niniejszej sprawie rachunki przesłane przez klinikę do biura ds. rozliczeń i uregulowane przez to biuro zostały wystawione na nazwisko skarżącej i od momentu wysłania rozliczenia nr 10 do skarżącego to właśnie skarżąca, której sytuacja sprawia, że orientuje się ona lepiej w rzeczywistych świadczeniach udzielonych przez klinikę, wystąpiła do biura ds. rozliczeń, które uznało ją za stronę do rozmowy i które z kolei wystąpiło do Rady Lekarskiej. Podobnie było w przypadku, gdy na podstawie art. 90 ust. 2 regulaminu pracowniczego skarżąca wniosła zażalenie na decyzję biura ds. rozliczeń. W wyniku tego zażalenia organ powołujący zwrócił się bowiem o wydanie opinii przez lekarza orzecznika oraz Komitet Zarządzający, wystąpił również do Rady Lekarskiej i w odpowiedzi wydał następnie decyzję oddalającą zażalenie. Decyzja ta została przekazana skarżącej w formie listu przesłanego na jej nazwisko, informującego ją, że wspomnianą decyzję może ona zaskarżyć do Sądu w terminie trzech miesięcy od jej otrzymania.
56 W tych okolicznościach, skoro sama Komisja uznała skarżącą za uprawnionego partnera w ramach postępowania poprzedzającego wniesienie skargi oraz na podstawie zasady nemo potest venire contra factum proprium, zgodnie z którą administracja jest zobowiązana do przestrzegania swoich własnych decyzji, Sąd uważa, że na tym etapie postępowania Komisja nie może skutecznie podnosić, że skarżąca nie miała interesu prawnego w przedstawieniu samodzielnie, z pełną znajomością rzeczy, uwag w sprawie wyliczenia kosztów zawartego w rozliczeniu nr 10, a nawet do wniesienia zażalenia dotyczącego tego wyliczenia. Należy dodać, że ponieważ skarga do Sądu została wniesiona przez oboje małżonków, należy dorozumiewać, iż zarówno w momencie składania wniosku o przejęcie kosztów, jak i w toku postępowania poprzedzającego wniesienie skargi, nawet jeśli te działania były prowadzone przez samą skarżącą i w jej imieniu, skarżący małżonkowie działali w porozumieniu. Z powyższego wynika, że skarga nie jest niedopuszczalna ze względu na podnoszoną nieprawidłowość postępowania poprzedzającego wniesienie skargi.
57 W odniesieniu do ewentualnego naruszenia przez skargę art. 35 ust. 1 lit. e) regulaminu postępowania przypomnieć należy, że zgodnie z brzmieniem tego przepisu skarga powinna zawierać wskazanie przedmiotu sporu oraz powołane zarzuty i argumenty co do prawa i stanu faktycznego. Zgodnie z utrwalonym orzecznictwem elementy te winny być na tyle jasne i precyzyjne, by umożliwiały stronie pozwanej przygotowanie obrony, a Sądowi rozstrzygnięcie w przedmiocie skargi, jeśli zajdzie taka potrzeba, bez dodatkowych informacji (wyrok Sądu z dnia 1 grudnia 2010 r. w sprawie F‑89/09 Gagalis przeciwko Radzie, pkt 36, 37).
58 Sąd stwierdza, że zarzuty i argumenty co do prawa i stanu faktycznego przywołane w niniejszej sprawie jako takie nie zostały wymienione. Faktem jest jednak, że uważna lektura skargi umożliwia ich wskazanie w jej treści.
59 Ponieważ wykorzystanie wzoru skargi znajdującego się na portalu Curia, stronie internetowej Trybunału Sprawiedliwości Unii Europejskiej, w części przeznaczonej dla Sądu, w zakładce „[…] użyteczne informacje”, nie jest obowiązkowe dla stron, to w przypadku gdy Sąd bada, czy zostały spełnione warunki ustanowione w art. 35 § 1 lit. e) regulaminu postępowania – i o ile powołane zarzuty i argumenty co do prawa i stanu faktycznego są możliwe do zidentyfikowania – Sąd powinien nadać temu przepisowi wystarczająco szeroką wykładnię w celu poszanowania prawa przyznanego skarżącym w art. 19 akapit czwarty statutu Trybunału Sprawiedliwości Unii Europejskiej, znajdującym zastosowanie w postępowaniu przed Sądem na podstawie art. 7 ust. 1 załącznika I do tego statutu, swobodnego wyboru swojego prawnika, niezależnie od państwa, w którym ten prawnik ma prawo do wykonywania zawodu.
60 W tych okolicznościach oraz w świetle tego, że rzekomo niekompletna skarga zdaniem Komisji w niniejszej sprawie nie uniemożliwiła jej obrony, ponieważ mogła ona przedstawić odpowiedź na skargę obejmującą kwestię dopuszczalności i istoty sprawy, nie można stwierdzić niedopuszczalności skargi z powodu naruszenia art. 35 ust. 1 lit. e) regulaminu postępowania.
61 W odniesieniu do zarzutu niedopuszczalności podniesionego przez Komisję względem trzeciego żądania skargi, zmierzającego do tego, aby Sąd uznał za „poważną” chorobę, która wymagała hospitalizacji skarżącej oraz zabiegów, którym została poddana, przypomnieć należy, że z utrwalonego orzecznictwa wynika, że o ile prawdą jest, iż środki odwoławcze przewidziane przez regulamin pracowniczy nie mogą co do zasady być wykorzystane dla zakwestionowania orzeczeń medycznych we właściwym tego słowa znaczeniu, które powinny być uznane za ostateczne, jeśli wydane zostały w zgodny z przepisami sposób, niemniej do Sądu należy badanie, bez kwestionowania orzeczeń medycznych leżących u podstaw kwestionowanej decyzji, w tym przypadku decyzji odmawiającej uznania schorzenia skarżącej za poważne, czy organ powołujący wydając kwestionowaną decyzję należycie ocenił fakty i prawidłowo zastosował właściwe przepisy prawne (wyrok Sądu z dnia 18 września 2007 r. w sprawie F‑10/07 Botos przeciwko Komisji, pkt 39, 40). Z powyższego wynika, że trzeciego żądania skargi nie można uznać za niedopuszczalne na podstawie argumentów przedstawionych przez Komisję.
62 Komisja podnosi czwarty zarzut niedopuszczalności wobec dwóch żądań skargi, a mianowicie żądania szóstego, które dotyczy nakazania przez Sąd wycofania przez Komisję żądania zwrotu kwoty 41 833 EUR lub takiej, która zostanie ustalona, niepodlegającej zwrotowi przez system ubezpieczenia, i żądania siódmego, które dotyczy nakazania przez Sąd wstrzymania potrącania z urzędu przez Komisję z emerytury skarżącego wspomnianej kwoty lub takiej kwoty, która zostanie ustalona. Ponadto Sąd wskazuje, że w drugim żądaniu skargi skarżący wnoszą do Sądu o ustalenie i stwierdzenie, iż skarżącej nic nie można zarzucić w odniesieniu do ustalenia wysokości i zapłaty kosztów pobytu zafakturowanych przez klinikę Anthea.
63 Z utrwalonego orzecznictwa wynika, że sąd Unii, w ramach wykonywanej przez siebie kontroli zgodności z prawem na podstawie art. 91 regulaminu pracowniczego, nie jest właściwy do kierowania nakazów do administracji lub do wydawania oświadczeń dotyczących prawa (wyrok Sądu z dnia 12 grudnia 2012 r. w sprawie F‑90/11 BS przeciwko Komisji, pkt 100 i przytoczone tam orzecznictwo, odwołanie w toku przed Sądem Unii Europejskiej, spraw T‑83/13 P). Wynika z tego, że wyżej wymienione trzy żądania skargi należy odrzucić jako niedopuszczalne.
64 Wreszcie w pierwszym żądaniu skargi skarżący wnoszą do Sądu o tymczasowe zawieszenie wykonywania postępowania egzekucyjnego w przedmiocie kwot niepodlegających zwrotowi przez system ubezpieczenia oraz o tymczasowe zakazanie Komisji dokonywania z urzędu potrącenia kwot z emerytury skarżącego.
65 Tymczasem żądania te były przedmiotem odrębnej skargi wniesionej przez skarżących w dniu 15 listopada 2010 r., odnośnie do której zostało wydane ww. postanowienie w sprawie de Pretis Cagnodo i Trampuz de Pretis Cagnodo przeciwko Komisji, oddalające powyższe żądania.
66 Wobec powyższego, ponieważ żądania te już zostały oddalone, nie mogą być przedłożone Sądowi ani podlegać badaniu z jego strony w ramach niniejszego postępowania.
67 Przy usuwaniu braków skargi skarżący usiłowali sprecyzować swoje żądania poprzez dodanie w piśmie uzupełniającym skargę trzech nowych żądań.
68 O ile jednak dopuszczalność pierwszego żądania pisma uzupełniającego skargę, tj. stwierdzenia nieważności rozliczenia nr 10, nie przedstawia żadnych wątpliwości, w zakresie, w jakim pokrywa się ono z trzecim, czwartym i piątym żądaniem skargi, inaczej jest w przypadku drugiego i trzeciego zarzutu pisma uzupełniającego skargę, w których skarżący wnoszą o stwierdzenie nieważności, odpowiednio, decyzji z dnia 26 stycznia 2010 r. oraz decyzji oddalającej zażalenie, gdyż żadne z tych żądań nie zostało zawarte w treści skargi.
69 Ponieważ zgodnie z art. 36 regulaminu postępowania usunięcie braków skargi może dotyczyć wyłącznie wymagań wymienionych w art. 35 § 1 lit. a), b) i c) lub w art. 35 § 2 lub 5 regulaminu postępowania, na tym etapie wykluczone jest rozszerzenie przedmiotu skargi poprzez dodawanie żądań.
70 Wobec powyższego żądania drugie i trzecie zawarte w piśmie uzupełniającym skargę są niedopuszczalne.
Co do istoty
71 Pierwsze, drugie, szóste i siódme żądanie skargi oraz drugie i trzecie żądanie pisma uzupełniającego skargę zostały uznane za niedopuszczalne, a ponieważ skarżący odstąpili w trakcie rozprawy od czwartego żądania skargi, do zbadania pozostają jedynie żądania skargi trzecie i piąte, doprecyzowane w pierwszym żądaniu pisma uzupełniającego skargę. Sąd zbada najpierw trzecie, a następnie piąte żądanie skargi, oba dotyczące stwierdzenia nieważności rozliczenia nr 10 z dnia 1 października 2009 r., zmienionego rozliczeniem nr 11 z dnia 18 marca 2011 r. (zwanego dalej „spornym rozliczeniem”).
W przedmiocie trzeciego żądania skargi, doprecyzowanego w pierwszym żądaniu pisma uzupełniającego skargę, skierowanego przeciwko wynikającej ze spornego rozliczenia decyzji biura ds. rozliczeń o ograniczeniu zwrotu kosztów hospitalizacji do 85% ze względu na to, że choroba skarżącej nie została uznana za „poważną”
72 Na poparcie tego żądania stwierdzenia nieważności skarżący podnoszą jeden zarzut dotyczący oczywistego błędu w ocenie.
Argumenty stron
73 Skarżący podnoszą, że odmawiając uznania, iż choroba, która doprowadziła do hospitalizacji skarżącej, jest chorobą poważną, administracja popełniła oczywisty błąd w ocenie. Z uwagi bowiem na rodzaj zabiegu chirurgicznego wykonanego podczas hospitalizacji skarżącej, konieczność pilnego poddania się przez nią drugiemu zabiegowi, czas trwania rehabilitacji skarżącej w innej klinice oraz konieczność stałego korzystania z kuli przy chodzeniu, choroba skarżącej spełnia jej zdaniem przesłanki wymienione enumeratywnie w części III rozdział 5 pkt 1 OPW, aby móc uznać ją za „chorobę poważną” w rozumieniu tego przepisu. Taka klasyfikacja skutkowałaby zwiększeniem stawki zwrotu kosztów za hospitalizację skarżącej do 100%. Na poparcie tej tezy skarżący przedstawiają opinię dwóch lekarzy specjalistów oraz zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę z lokalnej publicznej placówki służby zdrowia.
74 Komisja twierdzi, że decyzja dotycząca braku poważnego charakteru choroby skarżącej została podjęta w poszanowaniu obowiązujących przepisów prawnych. Odwołuje się do opinii lekarza orzecznika biura ds. rozliczeń z dnia 18 maja 2010 r., w której lekarz ten stwierdza, że dwa z czterech podstawowych kryteriów określonych przez OPW nie zostały spełnione w niniejszym przypadku.
Ocena Sądu
75 Zgodnie z art. 72 ust. 1 akapit pierwszy regulaminu pracowniczego stawka zwrotu kosztów choroby jest podwyższona do 100% w szczególności w przypadku gruźlicy, choroby Heinego-Medina, choroby nowotworowej, choroby umysłowej i innych schorzeń uznanych przez organ powołujący za równie poważne. Część III rozdział 5 pkt 1 OPW ustala kryteria pozwalające na uznanie, że dana chorobą jest chorobą poważną. Na podstawie tego przepisu za choroby poważne uznaje się te same choroby, jak te, które zostały wymienione w art. 72 ust. 1 akapit pierwszy regulaminu pracowniczego, z tym że choroby „uznane przez organ powołujący za równie poważne” dotyczą schorzeń łączących w sobie w różnym stopniu cztery kryteria, a mianowicie niekorzystną prognozę odnośnie przeżycia, stan przewlekły, konieczność zastosowania poważnych środków diagnostycznych lub leczniczych i obecność lub ryzyko wystąpienia ciężkiego upośledzenia.
76 Należy dodać w tym względzie, że Sąd orzekł już, iż kryteria wymienione w punkcie poprzednim są kryteriami kumulatywnymi (ww. wyrok w sprawie Botos przeciwko Komisji, pkt 42 i nast.). I tak okoliczność, że jedno z tych kryteriów nie zostało spełnione, uzasadnia przyjęcie decyzji odmownej w sprawie uznania istnienia poważnej choroby. W odniesieniu do samych kryteriów Sąd orzekł również, że kryteria te nie są w sposób oczywisty błędne lub niewłaściwe w świetle zamierzonego celu, czyli zidentyfikowania chorób będących „równie poważnymi” jak te wymienione wprost w art. 72 regulaminu pracowniczego (zob. wyrok Sądu z dnia 28 września 2011 r. w sprawie F‑23/10 Allen przeciwko Komisji, pkt 49).
77 Cztery choroby wymienione wprost w art. 72 regulaminu pracowniczego mogą bowiem w określonych przypadkach wywoływać szczególnie ciężkie następstwa fizyczne lub psychiczne o charakterze trwałym lub przewlekłym i wymagać zastosowania środków terapeutycznych wymagających znacznych nakładów, przy których konieczne jest jasne postawienie wcześniejszej diagnozy, co wymaga przeprowadzenia specjalnych analiz lub badań. Choroby te mogą również narażać daną osobę na ryzyko ciężkiego upośledzenia (zob. ww. wyrok w sprawie Allen przeciwko Komisji, pkt 50).
78 Ponadto z samego brzmienia art. 72 ust. 1 regulaminu pracowniczego wynika, że nawet jeśli dotyczą one jednej z czterech chorób wyraźnie wymienionych w tym przepisie, jedynie przypadki szczególnie poważne mogą zostać uznane za poważną chorobę, uprawniając tym samym zainteresowaną osobę do świadczeń na korzystniejszych warunkach, mających zastosowanie w razie uznania statusu takiej choroby (zob. ww. wyrok w sprawie Allen przeciwko Komisji, pkt 51).
79 Przy rozstrzyganiu, czy odmowa uznania poważnego charakteru choroby skarżącej jest błędna, przypomnieć należy utrwalone orzecznictwo przywołane w pkt 61 niniejszego wyroku, zgodnie z którym środków zaskarżenia przewidzianych w regulaminie pracowniczym nie można zasadniczo wykorzystywać w celu zakwestionowania orzeczeń medycznych we właściwym tego słowa znaczeniu, które powinny być uznane za ostateczne, jeśli wydane zostały w sposób prawidłowy (zob. podobnie wyrok Trybunału z dnia 19 stycznia 1988 r. w sprawie 2/87 Biedermann przeciwko Trybunałowi Obrachunkowemu, pkt 8; wyrok Sądu Pierwszej Instancji z dnia 16 marca 1993 r. w sprawach połączonych T‑33/89 i T‑74/89 Blackman przeciwko Parlamentowi, pkt 44).
80 Nie kwestionując orzeczeń medycznych będących podstawą decyzji o ograniczeniu zwrotu kosztów hospitalizacji do 85%, do Sądu należy jednakże zbadanie, czy przy odmowie uznania, że schorzenie skarżącej jest poważną chorobą, organ powołujący dokonał prawidłowej oceny okoliczności faktycznych i właściwie zastosował odpowiednie przepisy prawa (zob. podobnie wyroki Sądu Pierwszej Instancji z dnia 7 listopada 2002 r. w sprawie T‑199/01 G przeciwko Komisji, pkt 59; z dnia 12 maja 2004 r. w sprawie T‑191/01 Hecq przeciwko Komisji, pkt 63).
81 W ramach ograniczonej kontroli sądowej, do której sprawowania Sąd jest właściwy w obszarze medycznym, do niego należy zatem zbadanie, czy organ powołujący, w celu odmowy uznania za poważną choroby, która wymagała hospitalizacji skarżącej, nie popełnił oczywistego błędu, wywodząc na podstawie przedstawionych mu ustaleń lekarskich, w przedmiocie których Sąd może się wypowiadać tylko wtedy, gdy administracja wypaczyła ich treść, że kryteria te nie zostały łącznie spełnione (zob. ww. wyrok w sprawie Botos przeciwko Komisji, pkt 41).
82 W niniejszej sprawie w decyzji oddalającej zażalenie organ powołujący oparł się na opinii wydanej przez lekarza orzecznika w dniu 18 maja 2010 r., który to stwierdził, że „nie zostały zachowane przynajmniej dwa z podstawowych kryteriów [ustalonych w części III rozdział 5 pkt 1 OPW], tj. niekorzystna prognoza odnośnie przeżycia i obecność lub ryzyko wystąpienia ciężkiego upośledzenia”, oraz potwierdził decyzję biura ds. rozliczeń o niezastosowaniu stawki zwrotu kosztów w wysokości 100% z tytułu poważnej choroby, tylko stawki standardowej w wysokości 85%. Organ powołujący nie popełnił zatem oczywistego błędu, wnioskując z przedstawionych mu orzeczeń lekarskich, że przewidziane przez OPW przesłanki dla uznania poważnej choroby, a w konsekwencji dla zastosowania stawki zwrotu kosztów w wysokości 100%, nie zostały spełnione.
83 Pozostaje zbadać, czy podzielając opinię lekarza orzecznika, biuro ds. rozliczeń rzeczywiście oparło się na wymienionych w pkt 75 niniejszego wyroku kryteriach, od których jest uzależnione uznanie choroby za „poważną”.
84 W tym względzie z orzecznictwa wynika, że w porównaniu do orzeczeń medycznych we właściwym tego słowa znaczeniu wydanych przez komisję lekarską, a nawet komitet ds. inwalidztwa, których zasady funkcjonowania dają gwarancje zachowania równowagi między stronami i obiektywizmu, oceny lekarskie wyrażone jednostronnie przez lekarza orzecznika nie dają takich samych gwarancji zachowania równowagi między stronami (ww. wyrok w sprawie Allen przeciwko Komisji, pkt 68–70).
85 Tym samym w przypadku gdy Sąd orzeka w przedmiocie odmowy uznania istnienia poważnego charakteru choroby, powinien przeprowadzić dokładniejszą kontrolę niż ta, którą wykonuje w stosunku do decyzji wydanych na podstawie art. 73 lub art. 78 regulaminu pracowniczego, po tym, jak sprawę rozpatrywały komisja lekarska lub komitet ds. inwalidztwa. Niemniej jednak jest oczywiste, że sędzia nie dysponuje niezbędnymi kompetencjami z zakresu medycyny, pozwalającymi mu na zatwierdzenie lub zakwestionowanie orzeczenia medycznego, czy wręcz na dokonanie wyboru między kilkoma pozostającymi ze sobą w sprzeczności orzeczeniami medycznymi (zob. podobnie ww. wyrok w sprawie Allen przeciwko Komisji, pkt 70, 71).
86 W tym względzie stwierdzić należy, że kryteria poważnej choroby (skrócona spodziewana długość życia, stan przewlekły, konieczność zastosowania poważnych środków diagnostycznych lub leczniczych i obecność lub ryzyko wystąpienia ciężkiego upośledzenia) zaliczają się do kategorii orzeczeń medycznych, ponieważ w celu orzeczenia, czy któreś z rzeczonych kryteriów jest spełnione, lekarz orzecznik lub Rada Lekarska systemu ubezpieczenia nie poprzestają na stwierdzeniu faktów, lecz dokonują ich rzeczywistej oceny, która wymaga kwalifikacji medycznych (ww. wyrok w sprawie Allen przeciwko Komisji, pkt 75).
87 Choć jednak kontrola Sądu nie obejmuje właściwych orzeczeń medycznych, takich jak te dotyczące kwestii, czy choroba jest poważna, to jeśli w okolicznościach takich jak te w niniejszej sprawie skarżący kwestionuje ocenę administracji dotyczącą jego sytuacji, krytykując orzeczenie medyczne, na którym ta ocena się opiera, Sąd powinien upewnić się, że lekarz orzecznik dokonał konkretnej i szczegółowej analizy przedstawionej mu sytuacji. W tym względzie należy uściślić, że to administracja ma obowiązek wykazać, że taka ocena została dokonana (ww. wyrok w sprawie Allen przeciwko Komisji, pkt 76).
88 Według opinii lekarza orzecznika z dnia 18 maja 2010 r., do którego organ powołujący zwrócił się z pytaniem, czy schorzenie, które doprowadziło do zabiegu chirurgicznego u skarżącej, może zostać uznane za poważną chorobę w rozumieniu części III rozdział 5 pkt 1 OPW:
„[…]
2) w świetle kryteriów określonych w OPW (część [III] rozdział 5 pkt l) schorzenia [skarżącej], które doprowadziło do zabiegu chirurgicznego, nie można uznać za poważną chorobę.
Chodzi tu bowiem o schorzenie ortopedyczne […].
Z samej swojej natury takie schorzenie nie pociąga za sobą niekorzystnej prognozy odnośnie do przeżycia; ponadto pacjentka w ogóle nie znalazła się w sytuacji zagrożenia życia, nawet w czasie hospitalizacji.
Obecnie, zgodnie z oświadczeniem [l]ekarza [s]pecjalisty [o]rtopedii, który zajmuje się leczeniem [skarżącej] (sprawozdanie z dnia 22 [marca] 2010 r.), stan zdrowia pacjentki jest całkowicie satysfakcjonujący.
»Wyniki kliniczne i radiologiczne są bardzo dobre« […]
Nie zostały zachowane przynajmniej dwa z podstawowych kryteriów przewidzianych dla uznania poważnego charakteru choroby, a mianowicie niekorzystna prognoza odnośnie do przeżycia oraz obecność lub ryzyko wystąpienia ciężkiego upośledzenia”.
89 Należy uściślić, że w niniejszej sprawie skarżąca nie postępowała zgodnie z procedurą określoną w części III rozdział 5 pkt 3 OPW dla wniosków o uznanie choroby za poważną, które, jeżeli się je uzyska, uprawniają do refundacji w 100% kosztów spowodowanych poważną chorobą począwszy od daty zaświadczenia lekarskiego załączonego do wniosku o uznanie i na okres maksymalnie 5 lat. Skarżąca ograniczyła się do jedynie do wystąpienia, przy okazji przedłożonych przez siebie uwag w kwestii rozliczenia nr 10 oraz w swoim zażaleniu, o to, aby w celu zwrotu w 100% samych tylko kosztów jej hospitalizacji choroba, w wyniku której te koszty powstały, została uznana za poważną. W tych okolicznościach oceny czterech kryteriów wymienionych w części III rozdział 5 pkt 1 OPW należy dokonywać w odniesieniu do stanu zdrowia skarżącej, w jakim znajdowała się bezpośrednio przed swoją hospitalizacją.
90 Z samego brzmienia opinii lekarza orzecznika z dnia 18 maja 2010 r. wynika tymczasem, że po pierwsze, w odniesieniu do kryterium obecności lub ryzyka wystąpienia ciężkiego upośledzenia oparł się on na dokumentacji medycznej lekarza specjalisty ortopedii, który zajmował się leczeniem skarżącej, zawartej w sprawozdaniu z dnia 23 marca 2010 r., czyli ponad rok po zabiegach chirurgicznych u skarżącej, a po drugie, ocena wspomnianego kryterium odbyła się w stosunku do stanu zdrowia skarżącej, w jakim znajdowała się w maju 2010 r., a nie bezpośrednio przed pobytem w klinice w lutym 2009 r.
91 Z tego wynika, że możliwość istnienia ryzyka wystąpienia ciężkiego upośledzenia przed hospitalizacją skarżącej nie została zbadana prawidłowo.
92 Ten błąd w stosowaniu odpowiednich przepisów nie może jednak prowadzić do stwierdzenia nieważności decyzji biura ds. rozliczeń odmawiającej zakwalifikowania choroby jako poważnej. Z treści opinii lekarza orzecznika z dnia 18 maja 2010 r. wynika również, że nie ograniczył się on do zbadania, czy zostało spełnione tylko jedno z czterech kryteriów znajdujących się w części III rozdział 5 pkt 1 OPW, ale wyraził również swoją opinię na temat drugiego kryterium, a mianowicie niekorzystnej prognozy odnośnie do przeżycia. W tym względzie w ww. opinii wskazał on, że schorzenie ortopedyczne, które doprowadziło do hospitalizacji skarżącej, z samej swej istoty nie powoduje niekorzystnej prognozy odnośnie do przeżycia i że skarżąca nigdy nie znalazła się w sytuacji zagrożenia życia, nawet w czasie hospitalizacji.
93 W tej sytuacji, ponieważ cztery kryteria uznania poważnego charakteru choroby są kryteriami kumulatywnymi i koniecznie muszą występować jednocześnie, choćby w różnym stopniu, okoliczność, że w niniejszej sprawie zabrakło spełnienia jednego z nich wystarczyła do odmowy uznania za poważną chorobę schorzenia, które doprowadziło do hospitalizacji skarżącej. Dlatego też biuro ds. rozliczeń nie popełniło oczywistego błędu w ocenie, gdy odmówiło uznania choroby skarżącej za poważną na podstawie opinii lekarza orzecznika z dnia 18 maja 2010 r., w której został stwierdzony brak niekorzystnej prognozy odnośnie do jej przeżycia.
94 Ponieważ jedyny zarzut podniesiony na poparcie żądania trzeciego jest bezzasadny, nie ma potrzeby stwierdzania nieważności wynikającej ze spornego rozliczenia decyzji biura ds. rozliczeń o ograniczeniu zwrotu kosztów hospitalizacji do 85% z tego względu, że choroba skarżącej nie została uznana za „poważną”.
W przedmiocie piątego żądania skargi, doprecyzowanego w pierwszym żądaniu pisma uzupełniającego skargę, skierowanego przeciwko wynikającej ze spornego rozliczenia decyzji biura ds. rozliczeń o obciążeniu skarżących kwotą 28 800 EUR z tytułu kosztów pobytu uznanych za zawyżone
95 Na poparcie tego żądania skarżący podnoszą tylko jeden zarzut dotyczący naruszenia zasady dobrej administracji i obowiązku staranności.
Argumenty stron
96 Skarżący zgadzają się z dokonaną przez biuro ds. rozliczeń oceną zawyżonego charakteru kosztów pobytu zafakturowanych przez klinikę Anthea. Kwota w wysokości 1440 EUR za dzień wraz z podatkiem VAT jest bowiem znacząco wygórowaną ceną w stosunku do świadczonych usług, czyli zwykłego pokoju o normalnych wymiarach i ze standardowym wyposażeniem, składającym się ze szpitalnego łóżka i krzesła, identycznym jak wszystkie inne pokoje w klinice, oraz podawanych posiłków, zwyczajnych i zupełnie przeciętnych według skarżącej.
97 W odniesieniu do kwestii, kto powinien zapłacić kwotę 28 800 EUR z tytułu kosztów pobytu uznanych przez biuro ds. rozliczeń za zawyżone, skarżący podnoszą w pierwszej kolejności, że zważywszy na wysoką sumę zafakturowaną tytułem pobytu, biuro ds. rozliczeń nie powinno było zapłacić tej kwoty klinice Anthea bez wcześniejszego poinformowania ich o tym. Taka informacja umożliwiłaby im zakwestionowanie obowiązku zapłaty ze względu na to, że przed hospitalizacją klinika Anthea poinformowała skarżącą, iż koszty pobytu wynoszą 300 EUR za dzień. Sposób działania biura ds. rozliczeń uniemożliwił skarżącym zareagowanie w porę i spowodował, że zostali postawieni przed faktem dokonanym obciążenia ich kwotą uznaną przez biuro ds. rozliczeń za zawyżoną.
98 Po drugie, skarżący wskazują, że w żadnym momencie administracja nie zasugerowała im przydatności przekazania biuru ds. rozliczeń kosztorysu dotyczącego kosztów pobytu.
99 Po trzecie, skarżący uważają, że biuro ds. rozliczeń zachowało się w sposób niedopuszczalny i poważnie szkodzący nie tylko im, ale przede wszystkim systemowi ubezpieczenia, narażonemu na nienależną zapłatę. Ponieważ w tych okolicznościach Komisja jest jedyną uprawnioną do wystąpienia na drogę sądową przeciwko klinice Anthea w celu uzyskania zwrotu nadpłaty, nie powinna była przerzucać tej kwoty na skarżących.
100 Po czwarte, skarżący twierdzą, że w każdym wypadku nie można im przypisywać szkody spowodowanej przez nieuwagę, brak staranności i ostrożności ze strony biura ds. rozliczeń.
101 Komisja uważa, że twierdzenia skarżących są bezpodstawne.
102 W pierwszej kolejności Komisja podnosi, że podstawą obciążenia skarżących przez biuro ds. rozliczeń, po wydaniu opinii przez lekarza orzecznika, częścią kosztów pobytu uznanych za zawyżone w świetle standardowych kosztów w państwie, w którym koszty te zostały poniesione, jest art. 20 ust. 2 wspólnych przepisów. W tym względzie Komisja przypomina, że skarżący otrzymał kopię pisma z dnia 5 lutego 2009 r., w którym biuro ds. rozliczeń informowało klinikę o przejęciu kosztów hospitalizacji skarżącej, wraz z notą informacyjną pochodzącą z Urzędu Administracji i Wypłacania Należności Indywidualnych (PMO, zwaną dalej „notą informacyjna”) dotyczącą maksymalnych kwot refundacji oraz zwrotu zapłaconych zaliczek, w której przypominano w szczególności, że kwoty zapłacone przez system ubezpieczenia nie zawsze podlegają zwrotowi na podstawie art. 72 regulaminu pracowniczego, ale mogą stanowić następnie przedmiot windykacji wobec głównego ubezpieczonego.
103 W drugiej kolejności, w następstwie zakwestionowania przez skarżącą rozliczenia nr 10, Komisja wykazała należytą staranność, sprawdzając warunki pobytu oraz przedstawiając jej zadowalające wyjaśnienia. Ponadto lekarz orzecznik przedłożył sprawę Radzie Lekarskiej zgodnie z art. 41 wspólnych przepisów, która wydała swoją opinię podczas posiedzenia w dniu 10 grudnia 2009 r. Zdaniem Komisji ze sprawozdania z tego posiedzenia wynika, że obliczenie kosztów podlegających zwrotowi zostało przeprowadzone na podstawie stosownych przepisów prawnych, z przyjęciem jako wartości odniesienia standardowych kosztów za taki sam rodzaj pobytu w państwie, w którym koszty te zostały poniesione.
Ocena Sądu
104 Bezsporne jest, że zgodnie z art. 20 ust. 2 wspólnych przepisów w przypadku świadczeń, dla których nie została określona żadna maksymalna kwota zwrotu, takich jak koszty pobytu w czasie hospitalizacji, część kosztów uznana za zawyżoną w stosunku do standardowych kosztów w państwie, w którym koszty te zostały poniesione, nie podlega refundacji. Bezsporne jest również, że na podstawie tego samego przepisu część kosztów uznana za zawyżoną jest określana indywidualnie przez biuro ds. rozliczeń systemu ubezpieczenia.
105 W niniejszej sprawie strony są zgodne co do uznania, że cena 1440 EUR za dzień wyliczona przez klinikę Anthea jest zawyżona w stosunku do średnich standardowych kosztów we Włoszech za tego typu świadczenie, ale przede wszystkim w stosunku do ceny 300 EUR za dzień wraz z podatkiem VAT, która została wskazana ustnie skarżącej przed hospitalizacją przez pracownicę kliniki Anthea. W tym względzie skarżąca dołączyła do akt sprawy oświadczenie świadka, który był obecny wraz z nią w dniu 13 stycznia 2009 r., gdy dowiadywała się w klinice Anthea o koszty pobytu. Z przedstawionych przez skarżących zeznań wynika, że według informacji przekazanej ustnie przez wyżej wspomnianą pracownicę kliniki cena stosowana w tamtym czasie przez klinikę Anthea wynosiła od 216 EUR za dzień, jeśli pacjent dzielił z kimś pokój i był objęty powszechnie obowiązującymi przepisami prawa ubezpieczeń społecznych, oraz 300 EUR za dzień, jeśli pacjent był sam w pokoju i podlegał ubezpieczeniu prywatnemu.
106 Strony nie zgadzają się jednak w kwestii, czy, jak twierdzą skarżący, koszty pobytu uznane za zawyżone przez biuro ds. rozliczeń, czyli 28 800 EUR, powinny obciążać biuro ds. rozliczeń, ze względu na nieskontaktowanie się ze skarżącymi przed zapłaceniem rachunku przedłożonego przez klinikę Anthea, czy też, jak utrzymuje Komisja, należy nimi obciążyć skarżącego i potrącać je z jego emerytury.
107 Należy przede wszystkim stwierdzić, że możliwość otrzymywania przez urzędników zaliczek zgodnie z art. 30 wspólnych przepisów w celu umożliwienia im pokrycia znacznych wydatków, w formie przejęcia kosztów w przypadku hospitalizacji, stanowi dla nich niewątpliwą korzyść. Poprzez regularne przesyłanie noty informacyjnej do beneficjentów systemu ubezpieczenia przy składaniu wniosku o przejęcie kosztów mogą oni zostać zachęceni do zasięgnięcia informacji, w szczególności w szpitalach, w sprawie ewentualnych kosztów, jakie mogą ponieść, i porównać je z obowiązującymi OPW w celu uniknięcia znaczących wydatków, które mogłyby nie podlegać zwrotowi przez system ubezpieczenia i tym samym ich obciążać. W tym względzie dodać należy, że OPW nie przewidują maksymalnej kwoty zwrotu jeśli chodzi o koszty pobytu w ramach hospitalizacji.
108 W niniejszej sprawie, mimo że skarżąca dowiadywała się w klinice Anthea o koszty pobytu, jakie miała ponieść, otrzymała jedynie informacje ustne, a nie dokument pisemny, który miałby wartość dowodową. Należy dodać jednakże, że nawet jeżeli jest pożądane, aby ubezpieczeni posiadali taki dokument, nie ma uregulowania, ani we wspólnych przepisach, ani w OPW, zobowiązującego ich do posiadania odpowiedniego kosztorysu i przekazania go do biura ds. rozliczeń wraz z wnioskiem o przejęcie kosztów.
109 W tej sytuacji nie można zarzucać skarżącym żadnego uchybienia obowiązkom lub naruszenia przepisu prawnego. Po pierwsze, z braku maksymalnej kwoty zwrotu określonej w OPW dla kosztów pobytu w przypadku hospitalizacji nie mogli oni bowiem porównać wysokości zapowiedzianych im przez klinikę Anthea kosztów z kwotą ewentualnie podlegającą zwrotowi. Po drugie, zakładając nawet, że skarżący skontaktowaliby się z biurem ds. rozliczeń, aby zapytać, czy koszty pobytu w wysokości 300 EUR za dzień zostaną zwrócone, odpowiedź byłaby w każdym wypadku twierdząca, skoro w rozliczeniu nr 10 wspomniane biuro zwróciło te koszty w wysokości 720 EUR za dzień.
110 Komisja natomiast spełnia podwójną rolę w zakresie przejęcia kosztów pobytu w szpitalu.
111 Z jednej strony, zgodnie z art. 27 rozporządzenia nr 1605/2002, znajdującym zastosowanie w drodze analogii do zarządzania systemem ubezpieczenia na podstawie art. 43 wspólnych przepisów, Komisja powinna zapewniać realizację dochodów i wydatków zgodnie z zasadą należytego zarządzania finansami oraz zgodnie z zasadami gospodarności, wydajności i skuteczności.
112 W tym względzie z art. 52 wspólnych przepisów wynika, że Komisja zarządza systemem ubezpieczenia na podstawie delegacji uprawnień przez inne instytucje oraz ma obowiązek ustanowienia przepisów regulujących zwrot kosztów leczenia w celu ochrony równowagi finansowej systemu między wydatkami i dochodami. Na mocy zasady dobrej administracji Komisja, a w konsekwencji biura ds. rozliczeń systemu ubezpieczenia, których utworzenie jest jednym z jej zadań jako zarządcy i których kontrola w odniesieniu do poszanowania zasad należytego zarządzania finansami jest zapewniona przez biuro centralne, muszą w związku z tym czuwać nad tym, aby nie angażować środków systemu ubezpieczenia w celu zapłaty rachunków za hospitalizację, których wysokość jest na pierwszy rzut oka zbyt duża w stosunku do średnich kosztów podobnych świadczeń w państwie, w którym te koszty zostały poniesione. W niniejszym przypadku ze względu na swoją siedzibę biuro ds. rozliczeń mogło mieć dobrą wiedzę na temat średnich cen stosowanych przez szpitale we Włoszech w zakresie pobytu i zareagować na fakt, że klinika Anthea wystawiła rachunek w niniejszej sprawie na kwotę 57 600 EUR za pobyt skarżącej wynoszący 40 dni.
113 Z drugiej strony, w zakresie przejęcia kosztów hospitalizacji Komisja jest związana obowiązkiem staranności w odniesieniu do pracowników instytucji Unii, beneficjentów systemu ubezpieczenia.
114 Ten obowiązek staranności obliguje Komisję, a w konsekwencji biura ds. rozliczeń systemu ubezpieczenia, w przypadku gdy otrzymują one rachunek taki jak ten przekazany do biura ds. rozliczeń przez klinikę Anthea, czyli rachunek opiewający na bardzo wysoką kwotę, w którym – podczas gdy świadczenia medyczne są wymienione i opisane – pobyt został jedynie zafakturowany za 40 dni po 1440 EUR za dzień, bez żadnych szczegółów dotyczących rodzaju pokoju czy dodatkowych świadczeń, które mogłyby uzasadniać tak wysoką kwotę, do tego, aby nie płacić od razu takiego rachunku, nawet w przypadku przejęcia kosztów, ale aby uzyskać informacje na piśmie ze strony szpitala będącego wystawcą rachunku oraz aby poinformować głównego ubezpieczonego, którego ostatecznie w większości przypadków biuro ds. rozliczeń obciąży przynajmniej jakimś procentem wyliczonych kosztów hospitalizacji, a ewentualnie, jak w niniejszym przypadku, całością kosztów uznanych za zawyżone.
115 Gdyby w niniejszej sprawie biuro ds. rozliczeń nawiązało kontakt ze skarżącymi przed zapłatą rachunku przesłanego mu przez klinikę Anthea, w odpowiednim czasie mogliby oni podnieść, że cena pobytu, która została im wcześniej wskazana, wynosiła 300 EUR za dzień.
116 Natomiast ze względu na zachowanie biura ds. rozliczeń, polegające na zapłacie rachunku bez zadawania żadnych pytań, po pierwsze, wydatki systemu ubezpieczenia wzrosły w bezzasadny sposób, ponieważ zamiast zwrotu 85% kosztów pobytu za 30 dni w wysokości 300 EUR za dzień, biuro ds. rozliczeń przyznało zwrot w wysokości 720 EUR za dzień.
117 Po drugie, skarżący stali się zobowiązani do zapłaty nie tylko kwoty 28 800 EUR z tytułu kosztów pobytu uznanych przez biuro ds. rozliczeń za zawyżone, ale również 15% kwoty odpowiadającej 30 dniom pobytu w szpitalu w wysokości 720 EUR za dzień, podczas gdy gdyby koszty pobytu zostały rozliczone tak, jak poinformowano skarżącą, obciążająca ich kwota byłaby znacząco niższa.
118 Stwierdzić należy zatem, że nie domagając się przed zapłatą rachunku wyjaśnień od kliniki Anthea w sprawie wysokości rachunku z tytułu pobytu w szpitalu oraz nie informując skarżących o tej kwocie, biuro ds. rozliczeń, a w konsekwencji Komisja, naruszyły zarówno zasadę dobrej administracji, jak i obowiązek staranności wobec skarżących.
119 Ponieważ zarzut podniesiony na poparcie piątego żądania skargi jest zasadny, należy stwierdzić nieważność wynikającej ze spornego rozliczenia decyzji biura ds. rozliczeń o obciążeniu skarżących kwotą 28 800 EUR z tytułu kosztów pobytu w szpitalu uznanych za zawyżone.
120 Z uwagi na powyższe nie ma konieczności uwzględniania wniosku skarżących, będącego przedmiotem ósmego żądania skargi o zarządzeniu proponowanych przez nich środków dowodowych.
W przedmiocie kosztów
121 Zgodnie z art. 87 § 1 regulaminu postępowania, z zastrzeżeniem innych przepisów rozdziału 8 tytułu II tego regulaminu, kosztami zostaje obciążona, na żądanie strony przeciwnej, strona przegrywająca sprawę. Jednakże zgodnie z art. 88 regulaminu postępowania „[n]iezależnie od wyniku sprawy Sąd może nałożyć na stronę obowiązek zwrotu części, a nawet całości kosztów, jeżeli jest to uzasadnione jej postawą, również przed wniesieniem skargi; odnosi się to w szczególności do kosztów, które w rezultacie jej działania, niemającego uzasadnionego powodu lub podjętego w złej wierze, poniosła druga strona”.
122 W niniejszej sprawie, choć z omówionych powyżej względów wynika, że żądania skarżących skierowane przeciwko spornemu rozliczeniu zostały spełnione jedynie częściowo, co oznacza, że Komisja jedynie częściowo przegrywa sprawę w odniesieniu do tych żądań, to wynika z nich również, że uznane za niezgodne z prawem zachowanie biura ds. rozliczeń spowodowało dodatkowe koszty dla skarżących, ponieważ koszt pobytu w szpitalu będący przedmiotem zwrotu w stawce 85% był znacząco wyższy od kosztu, jakiego skarżący mogli się spodziewać.
123 Mając na względzie szczególne okoliczności niniejszej sprawy oraz wskazując, że stosowanie art. 88 regulaminu postępowania nie ogranicza się jedynie do sytuacji, w których organ administracji naraził skarżących na nieuzasadnione lub wynikające ze złej wiary koszty, Komisja powinna pokryć własne koszty, wraz z kosztami poniesionymi przez nią w postępowaniu w przedmiocie środka tymczasowego, i zostać obciążona kosztami poniesionymi przez skarżących, wraz z kosztami poniesionymi przez nich w postępowaniu w przedmiocie środka tymczasowego.
Z powyższych względów
SĄD DO SPRAW SŁUŻBY PUBLICZNEJ (druga izba)
orzeka, co następuje:
1) Stwierdza się nieważność wynikającej z rozliczenia nr 10 z dnia 1 października 2009 r. decyzji biura ds. rozliczeń w Isprze (Włochy) w sprawie obciążenia M.A. de Pretisa Cagnoda kwotą 28 800 EUR z tytułu kosztów pobytu w szpitalu S. Trampuz de Pretis Cagnodo uznanych za zawyżone.
2) W pozostałym zakresie skarga zostaje w części odrzucona, a w części oddalona.
3) Komisja Europejska pokrywa całość własnych kosztów oraz całość kosztów poniesionych przez M.A. de Pretisa Cagnoda i S. Trampuz de Pretis Cagnodo.
Rofes i Pujol | Boruta | Bradley |
Wyrok ogłoszono na posiedzeniu jawnym w Luksemburgu w dniu 16 maja 2013 r.
W. Hakenberg | | M.I. Rofes i Pujol |
Treść niniejszego orzeczenia oraz przytoczone w nim orzeczenia sądów Unii Europejskiej są dostępne na stronie internetowej www.curia.europa.eu.