DOMSTOLENS DOM (Tredje Afdeling)
20. december 2017 (*)
»Præjudiciel forelæggelse – etableringsfrihed og fri bevægelighed for arbejdstagere – artikel 45 TEUF og 49 TEUF – gensidig anerkendelse af eksamensbeviser, certifikater og andre kvalifikationsbeviser for læger – direktiv 75/363/EØF og 93/16/EØF – aflønning af speciallæger under uddannelse«
I sag C-419/16,
angående en anmodning om præjudiciel afgørelse i henhold til artikel 267 TEUF, indgivet af Tribunale di Bolzano (retten i Bolzano, Italien) ved afgørelse af 15. juli 2016, indgået til Domstolen den 28. juli 2016, i sagen
Sabine Simma Federspiel
mod
Provincia autonoma di Bolzano,
Equitalia Nord SpA,
har
DOMSTOLEN (Tredje Afdeling),
sammensat af afdelingsformanden, L. Bay Larsen, og dommerne J. Malenovský, M. Safjan (refererende dommer), D. Šváby og M. Vilaras,
generaladvokat: N. Wahl,
justitssekretær: fuldmægtig R. Schiano,
på grundlag af den skriftlige forhandling og efter retsmødet den 15. juni 2017,
efter at der er afgivet indlæg af:
– Sabine Simma Federspiel ved avvocati F. Dagostin og S. Fassa,
– Provincia autonoma di Bolzano ved Rechtsanwalt J.A. Walther von Herbstenburg,
– Europa-Kommissionen ved H. Støvlbæk, M. Kellerbauer og L. Malferrari, som befuldmægtigede,
og efter at generaladvokaten har fremsat forslag til afgørelse i retsmødet den 13. september 2017,
afsagt følgende
Dom
1 Anmodningen om præjudiciel afgørelse vedrører fortolkningen af artikel 2, stk. 1, litra c), i Rådets direktiv 75/363/EØF af 16. juni 1975 om samordning af de administrativt eller ved lov fastsatte bestemmelser om virksomhed som læge (EFT 1975, L 167, s. 14), som ændret ved Rådets direktiv 82/76/EØF af 26. januar 1982 (EFT 1982, L 43, s. 21) (herefter »direktiv 75/363«), og af artikel 45 TEUF.
2 Anmodningen er blevet indgivet i forbindelse med en tvist mellem Sabine Simma Federspiel på den ene side og Provincia autonoma di Bolzano (den selvstyrende provins Bolzano, Italien) og Equitalia Nord SpA på den anden side vedrørende retsakter, hvorved denne provins har pålagt Sabine Simma Federspiel at tilbagebetale den en del af det stipendium til speciallægeuddannelsen, med tillæg af renter, som hun har oppebåret i forbindelse med speciallægeuddannelsen i neurologi og psykiatri på heltidsbasis udbudt i en anden medlemsstat end Den Italienske Republik.
Retsforskrifter
EU-retten
Direktiv 75/363
3 Artikel 2, stk. 1, i direktiv 75/363 bestemte som følger:
»Medlemsstaterne drager omsorg for, at den uddannelse, der fører til erhvervelsen af et eksamensbevis, certifikat eller andet kvalifikationsbevis for speciallæger, mindst opfylder følgende betingelser:
a) [D]en forudsætter gennemførelse og godkendelse af seks års studier inden for rammerne af den i artikel 1 omhandlede uddannelsescyklus.
b) [D]en omfatter en teoretisk og praktisk undervisning.
c) [D]en følges på heltidsbasis under tilsyn af de kompetente myndigheder eller organer i overensstemmelse med punkt 1 i bilaget.
d) [D]en finder sted på et universitet, på et universitetssygehus eller, i givet fald, i en anden institution inden for sundhedsområdet, der er godkendt til dette formål af de kompetente myndigheder eller organer.
e) [D]en omfatter speciallægekandidatens personlige deltagelse i de pågældende forvaltningers virksomhed og ansvar.«
4 Bilaget til dette direktiv med overskriften »Karakteristiske træk ved speciallægeuddannelsen på heltids – og deltidsbasis« bestemte i punkt 1 med overskriften »Speciallægeuddannelse på heltidsbasis« følgende:
»Denne uddannelse finder sted under arbejde i bestemte stillinger, der er anerkendt af de kompetente myndigheder.
Uddannelsen indebærer, at den pågældende læge deltager i samtlige lægelige aktiviteter, herunder vagter, i den afdeling, hvor uddannelsen foregår, således at han igennem hele arbejdsugen året igennem anvender hele sin arbejdsindsats på denne praktiske og teoretiske uddannelse på de af de kompetente myndigheder fastsatte betingelser. Stillingen aflønnes derfor med et passende beløb.
[…]«
Direktiv 93/16
5 Direktiv 75/363 blev den 15. april 1993 ophævet ved Rådets direktiv 93/16/EØF af 5. april 1993 om fremme af den frie bevægelighed for læger og gensidig anerkendelse af deres eksamensbeviser, certifikater og andre kvalifikationsbeviser (EFT 1993, L 165, s. 1). Sidstnævnte direktiv blev ophævet ved Europa-Parlamentets og Rådets direktiv 2005/36/EF af 7. september 2005 om anerkendelse af erhvervsmæssige kvalifikationer (EUT 2005, L 255, s. 22) med virkning fra den 20. oktober 2007.
6 Afsnit III i direktiv 93/16 med overskriften »Samordning af ved lov eller administrativt fastsatte bestemmelser vedrørende lægevirksomhed« omfattede direktivets artikel 24, som i stk. 1 bestemte som følger:
»Medlemsstaterne drager omsorg for, at den uddannelse, der fører til erhvervelsen af et eksamensbevis, certifikat eller andet kvalifikationsbevis for speciallæger, mindst opfylder følgende betingelser:
a) [D]en forudsætter gennemførelse og godkendelse af seks års studier inden for rammerne af den i artikel 23 omhandlede uddannelsescyklus […]
b) [D]en omfatter en teoretisk og praktisk undervisning.
c) [D]en følges på heltidsbasis under tilsyn af de kompetente myndigheder eller organer i overensstemmelse med punkt 1 i bilag I.
d) [D]en finder sted på et universitet, på et universitetssygehus eller efter omstændighederne i en anden institution inden for sundhedsområdet, der er godkendt til dette formål af de kompetente myndigheder eller organer.
e) [D]en omfatter speciallægekandidatens personlige deltagelse i de pågældende forvaltningers virksomhed og ansvar.«
7 Bilag I til direktiv 93/16 med overskriften »Karakteristiske træk ved speciallægeuddannelsen på heltids- og deltidsbasis som omhandlet i artikel 24, stk. 1, litra c), og artikel 25« bestemte i dets punkt 1 med overskriften »Speciallægeuddannelse på heltidsbasis«:
»Denne uddannelse finder sted under arbejde i bestemte stillinger, der er anerkendt af de kompetente myndigheder.
Uddannelsen indebærer, at den pågældende læge deltager i samtlige lægelige aktiviteter, herunder vagter, i den afdeling, hvor uddannelsen foregår, således at han igennem hele arbejdsugen året igennem anvender hele sin arbejdsindsats på denne praktiske og teoretiske uddannelse på de af de kompetente myndigheder fastsatte betingelser. Stillingen aflønnes derfor med et passende beløb.
[…]«
Italiensk ret
8 Artikel 1 i legge provinciale n. 1 – Formazione di medici specialisti (provinslov nr. 1 om uddannelse af speciallæger) af 3. januar 1986 (BU nr. 2 af 14.1.1986, herefter »provinslov nr. 1/86«) bestemte:
»1. Da der i [den selvstyrende provins] Bolzano ikke findes muligheder for at følge en speciallægeuddannelse, bemyndiges den på området kompetente regionale minister til […] at indgå aftaler med italienske universiteter og kompetente østrigske nationale myndigheder i henhold til denne stats lovgivning på området om skabelse af yderligere speciallægeuddannelsesstillinger, forudsat at national og regional lovgivning overholdes.
2. Aftaler indgået med østrigske offentlige myndigheder som omhandlet i stk. 1 ovenfor kan bestemme, at [den selvstyrende provins Bolzano] i givet fald betaler et beløb til disse myndigheder, som ikke overstiger den øverste grænse for det stipendium, der er fastsat nedenfor i stk. 3 […], såfremt disse myndigheder betaler et tilsvarende vederlag til lægen under speciallægeuddannelse.«
9 Artikel 7 i provinslov nr. 1/86 havde følgende ordlyd:
»1. [Læger, der modtager stipendiet til speciallægeuddannelsen,] skal påtage sig at praktisere i [den selvstyrende provins] Bolzanos offentlige sundhedsvæsen for en periode, der fastsættes af Giunta provinciale [(provinsregeringen)] ved bekendtgørelse. Denne periode må ikke være kortere end fem år og skal gennemføres inden for en periode, der fastsættes i samme bekendtgørelse.
2. Såfremt den i det foregående stykke nævnte forpligtelse helt eller delvist misligholdes, skal en del af stipendiet til speciallægeuddannelsen eller det finansielle bidrag tilbagebetales med tillæg af lovbestemte renter. Den andel, der skal tilbagebetales, fastsættes af provinsregeringen ved afgørelse på grundlag af en bekendtgørelse og kan ikke overstige 70% af stipendiet eller bidraget.«
10 Decreto del presidente della Giunta provinciale n. 6/1988 (dekret fra provinsregeringens ministerpræsident) af 29. marts 1988 bestemte:
»1. [Læger, der modtager] stipendier eller bidrag til speciallægeuddannelsen [som omhandlet i provinslov nr. 1/86,] skal påtage sig at praktisere i fem år i det offentlige sundhedsvæsen i [den selvstyrende provins Bolzano], også på kontraktbasis, inden for ti år fra det tidspunkt, hvor speciallægeuddannelsen blev fuldført, eller uddannelsestiden blev afsluttet.
2. Udbetalingen af stipendier og bidrag er underlagt et krav om, at den pågældende person fremlægger en erklæring […], hvorved det bekræftes, at den pågældende påtager sig at efterleve betingelsen som omhandlet i stk. 1.
3. Modtagerne er forpligtet til at
a) tilbagebetale op til 70% af stipendiet eller bidraget, såfremt forpligtelsen i stk. 1 fuldstændigt misligholdes
b) tilbagebetale op til 14% af stipendiet eller bidraget for hvert år, eller del af et år, som overstiger seks måneder, i hvilket modtageren ikke praktiserede, op til højst fem år, såfremt samme forpligtelse delvist misligholdes.
[…]
5. Den manglende opfyldelse af forpligtelsen i stk. 1 skal anses for ikke at have fundet sted, såfremt den pågældende person godtgør at have ansøgt om at praktisere inden for det offentlige sundhedsvæsen i [den selvstyrende provins Bolzano] og efter deltagelse i de dertil knyttede udvælgelsesprøver at være blevet fundet egnet eller optaget på listen for kontrakter, men dernæst ikke at være blevet anmodet om at påbegynde tjenesten for det offentlige sundhedsvæsen.
[…]«
Tvisten i hovedsagen og de præjudicielle spørgsmål
11 Sabine Simma Federspiel er en italiensk statsborger, der fra 1992 til 2000 på heltidsbasis fulgte en speciallægeuddannelse inden for neurologi og psykiatri udbudt af universitetsklinikken i Innsbruck (Østrig), og som i denne periode modtog et stipendium fra den selvstyrende provins Bolzano i henhold til artikel 1 i provinslov nr. 1/86. Indtil den 31. juli 2000 havde hun bopæl i Bolzano. Hun har siden den 31. juli 2000 haft bopæl i Bregenz (Østrig), hvor hun praktiserer som læge.
12 Dette stipendium var underlagt den betingelse, at Sabine Simma Federspiel forpligtede sig til at arbejde i det offentlige sundhedsvæsen i den selvstyrende provins Bolzano i mindst fem år inden for en periode på ti år efter fuldførelse af speciallægeuddannelsen eller – i tilfælde af en fuldstændig misligholdelse af denne forpligtelse – at tilbagebetale op til 70% af stipendiet og – i tilfælde af delvis misligholdelse af den nævnte forpligtelse – at tilbagebetale op til 14% af stipendiet for hvert år eller del af et år, der oversteg seks måneder, hvor dette arbejde ikke blev udført. Sabine Simma Federspiel underskrev en udtrykkelig erklæring herom den 21. december 1992.
13 Det fremgår af forelæggelsesafgørelsen, at den selvstyrende provins Bolzano udbetalte universitetsklinikken i Innsbruck det pågældende stipendium i henhold til en aftale indgået med Land Tirol (Østrig). Denne universitetsklinik foretog herefter udbetalingerne til Sabine Simma Federspiel. Den forelæggende ret har anført, at sidstnævnte ikke synes at have oppebåret andre vederlag i forbindelse med aktiviteterne udøvet inden for rammerne af hendes specialisering.
14 Ved skrivelse af 20. februar 2013 opfordrede den selvstyrende provins Bolzano Sabine Simma Federspiel til at fremlægge enten et certifikat til attestering af det arbejde, som hun havde udført for det offentlige sundhedsvæsen i denne provins, eller dokumentation for, at hun havde ansøgt om en stilling i det offentlige sundhedsvæsen i provinsen, og at hun efter deltagelse i de relevante udvælgelsesprøver var blevet fundet egnet eller blevet optaget på listerne over egnede kandidater uden imidlertid at være blevet anmodet om at påbegynde dette arbejde.
15 Som svar på denne skrivelse meddelte Sabine Simma Federspiel den selvstyrende provins Bolzano, at hun ikke havde praktiseret i provinsen, efter at hun havde fuldført sin speciallægeuddannelse.
16 Provinsmyndigheden pålagde under disse omstændigheder ved dekret af 5. august 2013 Sabine Simma Federspiel at tilbagebetale 70% af det modtagne stipendium, dvs. et beløb på 68 515,24 EUR med tillæg af renter på 51 418,63 EUR, dvs. et beløb på i alt 119 933,87 EUR.
17 Sabine Simma Federspiel har anlagt sag ved Tribunale di Bolzano (retten i Bolzano, Italien) med påstand om annullation af de retsakter, hvormed den selvstyrende provins Bolzano pålagde hende at tilbagebetale det nævnte beløb. Til støtte for søgsmålet har hun gjort gældende, at provinslov nr. 1/86, på grundlag af hvilken disse retsakter er blevet vedtaget, er ulovlig.
18 Tribunale di Bolzano (retten i Bolzano) har herved anført, at den i provinslovgivningen fastsatte forpligtelse til at tilbagebetale 70% af det oppebårne stipendium med tillæg af lovbestemte renter i praksis pålægger de omhandlede læger at tilbagebetale et meget højere beløb end det, som er blevet tildelt i forbindelse med dette stipendium.
19 Den forelæggende ret er endvidere i tvivl om, hvorvidt ordningen fastsat i denne lovgivning er i overensstemmelse med EU-retten og navnlig med artikel 45 TEUF, for så vidt som den nævnte lovgivning har den virkning, at den afskrækker speciallæger fra at forlade deres oprindelsesmedlemsstat for at etablere sig i en anden medlemsstat og praktisere dér.
20 Tribunale di Bolzano (retten i Bolzano), som er af den opfattelse, at afgørelsen af den tvist, som verserer for den, afhænger af en fortolkning af bestemmelser i EU-retten, har besluttet at udsætte sagen og forelægge Domstolen følgende præjudicielle spørgsmål:
»1) Skal artikel 2, stk. 1, litra c), i [direktiv 75/363] […] [og bilaget til dette direktiv] fortolkes således, at [de] er til hinder for en national bestemmelse som den, der finder anvendelse […] i hovedsagen, hvorefter udbetaling af vederlaget til læger, som er under uddannelse til speciallæge, er underlagt et krav om, at den læge, der modtager vederlaget, fremlægger en erklæring om, at den pågældende påtager sig at arbejde mindst fem år i det offentlige sundhedsvæsen i [den selvstyrende provins Bolzano] inden for ti år, efter speciallægeuddannelsen er fuldført, og hvorefter det i tilfælde af, at denne forpligtelse fuldstændigt misligholdes, udtrykkeligt er tilladt [den selvstyrende provins Bolzano] som den myndighed, der udbetaler vederlaget, at tilbagesøge op til 70% af det udbetalte vederlag med tillæg af lovbestemte renter beregnet fra det tidspunkt, hvor myndigheden udbetalte de enkelte vederlag?
2) Såfremt det første spørgsmål skal besvares benægtende: Er princippet om arbejdskraftens frie bevægelighed som omhandlet i artikel 45 TEUF til hinder for en national bestemmelse som den, der finder anvendelse i hovedsagen, hvorefter udbetaling af vederlaget til læger, som er under uddannelse til speciallæge, er underlagt et krav om, at den læge, der modtager vederlaget, fremlægger en erklæring om, at den pågældende påtager sig at arbejde mindst fem år i det offentlige sundhedsvæsen i [den selvstyrende provins Bolzano] inden for ti år, efter speciallægeuddannelsen er fuldført, og hvorefter det i tilfælde af, at denne forpligtelse fuldstændigt misligholdes, udtrykkeligt er tilladt [den selvstyrende provins Bolzano] som den myndighed, der udbetaler vederlaget, at tilbagesøge op til 70% af det udbetalte vederlag med tillæg af lovbestemte renter beregnet fra det tidspunkt, hvor myndigheden udbetalte de enkelte vederlag?«
Om de præjudicielle spørgsmål
Det første spørgsmål
21 Med sit første spørgsmål ønsker den forelæggende ret nærmere bestemt oplyst, om artikel 2, stk. 1, litra c), i direktiv 75/363 og bilaget til dette direktiv skal fortolkes således, at de er til hinder for en medlemsstats lovgivning som den i hovedsagen omhandlede, i medfør af hvilken udbetaling af det nationale stipendium til finansiering af en uddannelse, der udbydes i en anden medlemsstat, og som fører til erhvervelsen af et kvalifikationsbevis for speciallæger, er underlagt den betingelse, at den læge, som modtager stipendiet, praktiserer i den førstnævnte medlemsstat i fem år inden for en periode på ti år, efter speciallægeuddannelsen er fuldført, og, hvis denne betingelse ikke er opfyldt, tilbagebetaler op til 70% af det oppebårne stipendium med tillæg af renter.
22 Det skal indledningsvis fastslås, at i hovedsagen begyndte uddannelsen som speciallæge i neuropsykiatri udbudt af universitetsklinikken i Innsbruck til Sabine Simma Federspiel i løbet af 1992, og den afsluttedes i løbet af 2000. Hovedsagen er derefter omfattet af bestemmelserne i direktiv 75/363 indtil den 15. april 1993, hvor dette direktiv blev ophævet ved direktiv 93/16, og af bestemmelserne i sidstnævnte direktiv fra denne dato.
23 Direktiv 75/363 bestemte i artikel 2, stk. 1, litra c), at den uddannelse, der fører til erhvervelsen af et eksamensbevis, certifikat eller andet kvalifikationsbevis for speciallæger, skal følges på heltidsbasis under tilsyn af de kompetente myndigheder eller organer i overensstemmelse med punkt 1 i bilaget til dette direktiv. Det fremgår af det nævnte punkt, at denne uddannelse finder sted under arbejde i bestemte stillinger, som aflønnes med et passende beløb.
24 Ordlyden af artikel 24, stk. 1, litra c), i direktiv 93/16 og punkt 1 i bilag I hertil svarer til ordlyden i den foregående præmis.
25 Det skal i denne forbindelse bemærkes, at de nævnte bestemmelser fastsætter en forpligtelse til at udbetale løn under uddannelsen til speciallæge med henblik på at undgå, at niveauet for speciallægernes uddannelse bringes i fare, navnlig ved at der ved siden af udøves lønnet faglig virksomhed på privat basis (jf. i denne retning dom af 25.2.1999, Carbonari m.fl., C-131/97, EU:C:1999:98, præmis 40).
26 Denne forpligtelse er som sådan givetvis ubetinget og tilstrækkeligt præcis (dom af 25.2.1999, Carbonari m.fl., C-131/97, EU:C:1999:98, præmis 44) og er fuldt og helt betinget af overholdelsen af kravene til uddannelsen af speciallæger (jf. i denne retning dom af 25.2.1999, Carbonari m.fl., C-131/97, EU:C:1999:98, præmis 41).
27 Selv om det er korrekt, at læger under speciallægeuddannelse har krav på at blive aflønnet (jf. i denne retning dom af 25.2.1999, Carbonari m.fl., C-131/97, EU:C:1999:98, præmis 42), synes den i hovedsagen omhandlede betingelse ikke at påvirke den hermed forbundne forpligtelse til at aflønne, der desuden ikke, som det fremgår af Domstolens praksis, er ubetinget for så vidt angår dens størrelse (dom af 25.2.1999, Carbonari m.fl., C-131/97, EU:C:1999:98, præmis 47), og derfor heller ikke overholdelsen af betingelserne for uddannelse af speciallæger.
28 Det skal herved bemærkes, at Sabine Simma Federspiel under sin speciallægeuddannelse blev aflønnet, idet alle procesdeltagere, som har afgivet indlæg i forbindelse med nærværende sag, herunder Sabine Simma Federspiel, er enige om, at denne aflønning var tilstrækkelig med henblik på sidstnævntes erhvervelse af uddannelsen.
29 Den i hovedsagen omhandlede betingelse finder således kun anvendelse efter afslutningen af speciallægernes speciallægeuddannelse uden at være til skade for disses uddannelsesbetingelser og er forholdet mellem disse sidstnævnte og den medlemsstat, der udbyder uddannelsen, uvedkommende.
30 Artikel 2, stk. 1, litra c), i direktiv 75/363 og artikel 24, stk. 1, litra c), i direktiv 93/16 kan på denne baggrund ikke fortolkes således, at de er til hinder for en betingelse som den i hovedsagen omhandlede.
31 Henset til de foregående betragtninger skal det første spørgsmål besvares med, at artikel 2, stk. 1, litra c), i direktiv 75/363 og artikel 24, stk. 1, litra c), i direktiv 93/16 skal fortolkes således, at de ikke er til hinder for en medlemsstats lovgivning som den i hovedsagen omhandlede, i medfør af hvilken udbetaling af det nationale stipendium til finansiering af en uddannelse, der udbydes i en anden medlemsstat, og som fører til erhvervelsen af et kvalifikationsbevis for speciallæger, er underlagt den betingelse, at den læge, som modtager stipendiet, praktiserer i den førstnævnte medlemsstat i fem år inden for en periode på ti år, efter speciallægeuddannelsen er fuldført, og, hvis denne betingelse ikke er opfyldt, tilbagebetaler op til 70% af det oppebårne stipendium med tillæg af renter.
Det andet spørgsmål
32 Med sit andet spørgsmål ønsker den forelæggende ret nærmere bestemt oplyst, om artikel 45 TEUF skal fortolkes således, at den er til hinder for en medlemsstats lovgivning som den i hovedsagen omhandlede, i medfør af hvilken udbetaling af det nationale stipendium til finansiering af en uddannelse, der udbydes i en anden medlemsstat, og som fører til erhvervelsen af et kvalifikationsbevis for speciallæger, er underlagt den betingelse, at den læge, som modtager stipendiet, praktiserer i den førstnævnte medlemsstat i fem år inden for en periode på ti år, efter speciallægeuddannelsen er fuldført, og, hvis denne betingelse ikke er opfyldt, tilbagebetaler op til 70% af det oppebårne stipendium med tillæg af renter.
33 Det skal indledningsvis bemærkes, at i henhold til artikel 168, stk. 7, TEUF som fortolket i Domstolens praksis griber EU-retten ikke ind i medlemsstaternes kompetence til at træffe bestemmelser med henblik på organisering af sundhedstjenesteydelser. Ved udøvelsen af denne kompetence skal medlemsstaterne imidlertid overholde EU-retten, bl.a. EUF-traktatens bestemmelser om etableringsfriheden, som indebærer et forbud for medlemsstaterne mod at indføre eller opretholde ubegrundede restriktioner i udøvelsen af disse friheder inden for sundhedssektoren (jf. i denne retning dom af 21.9.2017, Malta Dental Technologists Association og Reynaud, C-125/16, EU:C:2017:707, præmis 54 og den deri nævnte retspraksis).
34 Det bemærkes herved, at den i hovedsagen omhandlede lovgivning ikke foretager nogen sondring, alt efter om den virksomhed, som udøves af en læge, som modtager det pågældende stipendium i en anden medlemsstat end Den Italienske Republik, skal eller ikke skal kvalificeres som lønnet beskæftigelse. Endvidere gør hverken forelæggelsesafgørelsen eller de sagsakter, som Domstolen råder over, det muligt at afgøre, om Sabine Simma Federspiel praktiserer som læge i Østrig som lønmodtager eller som selvstændig, og derfor om den i tvisten i hovedsagen omhandlede situation er omfattet af den frie bevægelighed for arbejdstagere i artikel 45 TEUF eller etableringsfriheden i artikel 49 TEUF. En lovgivning som den i hovedsagen omhandlede skal derfor undersøges såvel i lyset af artikel 45 TEUF som i lyset af artikel 49 TEUF.
35 Det følger af Domstolens faste praksis, at alle traktatbestemmelserne om den frie bevægelighed for personer skal gøre det lettere for unionsborgerne at udøve erhvervsmæssig beskæftigelse af enhver art på hele Unionens område, og at disse bestemmelser indeholder et forbud mod foranstaltninger, som kan stille disse borgere ringere, såfremt de ønsker at udøve beskæftigelse på en anden medlemsstats område. I denne sammenhæng har medlemsstaternes statsborgere navnlig en ret, som de afleder direkte af traktaten, til at forlade deres oprindelsesmedlemsstat og rejse ind i og tage ophold i en anden medlemsstat med henblik på at udøve beskæftigelse dér. Følgelig er artikel 45 TEUF til hinder for enhver national foranstaltning, som kan gøre det vanskeligere eller mindre attraktivt for unionsborgerne at udøve de ved denne bestemmelse sikrede grundlæggende friheder (dom af 18.7.2017, Erzberger, C-566/15, EU:C:2017:562, præmis 33 og den deri nævnte retspraksis). Det samme gælder restriktioner for etableringsfriheden i artikel 49 TEUF (jf. i denne retning dom af 5.12.2013, Venturini m.fl., C-159/12 – C-161/12, EU:C:2013:791, præmis 30, og af 5.4.2017, Borta, C-298/15, EU:C:2017:266, præmis 47 og den deri nævnte retspraksis).
36 Det må fastslås, at en medlemsstats lovgivning som den i hovedsagen omhandlede, der underlægger udbetalingen af et stipendium til finansiering af en uddannelse til speciallæge, der udbydes i en anden medlemsstat, den betingelse, at den læge, som modtager stipendiet, praktiserer i denne førstnævnte stat i en vis periode, efter speciallægeuddannelsen er fuldført, kan afskrække denne læge fra at udøve sin ret til fri bevægelighed eller etableringsfrihed i artikel 45 TEUF og 49 TEUF. Denne læge vil nemlig være afskrækket fra at forlade sin oprindelsesmedlemsstat for at arbejde eller etablere sig i en anden medlemsstat, hvis dette indebærer, at han eller hun skal tilbagebetale op til 70% af det modtagne stipendium, med tillæg af renter (jf. analogt dom af 8.11.2012, Radziejewski, C-461/11, EU:C:2012:704, præmis 31).
37 En sådan lovgivning udgør derfor en restriktion for den frie bevægelighed for arbejdstagere og for etableringsfriheden, der i princippet er forbudt i medfør af artikel 45 TEUF og 49 TEUF.
38 Ifølge fast retspraksis kan nationale foranstaltninger, der kan hæmme udøvelsen af de ved traktaten sikrede grundlæggende friheder eller gøre udøvelsen heraf mindre tiltrækkende, kun tillades, såfremt de forfølger et formål af almen interesse, er egnede til at sikre virkeliggørelsen af dette og ikke går ud over, hvad der er nødvendigt for at nå det forfulgte formål (dom af 13.7.2016, Pöpperl, C-187/15, EU:C:2016:550, præmis 29 og den deri nævnte retspraksis).
39 Det må i hovedsagen for det første fastslås, at den omhandlede nationale lovgivning finder anvendelse uden forskelsbehandling på grundlag af nationalitet.
40 Det skal fremhæves, at inden for rammerne af et søgsmål ved Domstolen i henhold til artikel 267 TEUF henhører afgørelsen af spørgsmålet om, hvilke mål der reelt forfølges med den nationale lovgivning, under den forelæggende rets kompetence (jf. bl.a. dom af 15.9.2011, Dickinger og Ömer, C-347/09, EU:C:2011:582, præmis 51).
41 Som den selvstyrende provins Bolzano og Europa-Kommissionen har anført i deres skriftlige indlæg og i retsmødet i nærværende sag, har de foranstaltninger, som er fastsat ved den i hovedsagen omhandlede lovgivning, til formål at sikre, at befolkningen i denne provins har adgang til stabil speciallægehjælp af høj kvalitet, hvilken hjælp skal være tilgængelig for alle, samtidig med, at den økonomiske ligevægt af den sociale sikringsordning opretholdes.
42 Det skal herved bemærkes, at menneskers liv og sundhed står øverst blandt de goder og interesser, som er beskyttet ved traktaten. Endvidere er det ikke kun risikoen for et alvorligt indgreb i den sociale sikringsordnings økonomiske ligevægt, der i sig selv kan udgøre et tvingende alment hensyn, som kan begrunde en hindring for de grundlæggende friheder i EUF-traktaten, men endvidere kan formålet bestående i af hensyn til den offentlige sundhed at opretholde en stabil læge- og hospitalstjeneste, som alle har adgang til, også være omfattet af en af undtagelserne begrundet i hensyn til den offentlige sundhed, i det omfang et sådant formål bidrager til at opnå et højt sundhedsbeskyttelsesniveau. Foranstaltninger, der dels forfølger det formål af almen interesse om at sikre, at der på den pågældende medlemsstats område er tilstrækkelig og vedvarende adgang til et afbalanceret udbud af god lægelig behandling, dels søger at sikre en styring af omkostningerne og i videst mulig omfang undgå ethvert spild af økonomiske, tekniske og menneskelige ressourcer, er således omfattet (jf. i denne retning dom af 28.1.2016, CASTA m.fl., C-50/14, EU:C:2016:56, præmis 60 og 61).
43 Den i hovedsagen omhandlede nationale lovgivning har til formål at skabe yderligere speciallægeuddannelsesstillinger og gør det således muligt at øge antallet af speciallæger på arbejdsmarkedet. Ved at pålægge læger, som har modtaget det i hovedsagen omhandlede stipendium, at praktisere i den selvstyrende provins Bolzano i en vis periode efter at have fuldført deres speciallægeuddannelse, bidrager denne lovgivning således til at imødekomme efterspørgslen efter speciallæger i denne provins.
44 Det må under disse omstændigheder fastslås, at de foranstaltninger, som er fastsat ved den i hovedsagen omhandlede nationale lovgivning, forfølger de legitime mål, der er omhandlet i nærværende doms præmis 42.
45 Det skal i denne henseende indledningsvis bemærkes, at det fremgår af Domstolens praksis, at det tilkommer medlemsstaterne at træffe bestemmelse om det niveau for beskyttelsen af den offentlige sundhed, som de ønsker at sikre, og hvorledes dette niveau skal nås. Da niveauet kan veksle fra den ene medlemsstat til den anden, må der anerkendes en skønsbeføjelse for medlemsstaterne på dette område (jf. i denne retning dom af 21.9.2017, Malta Dental Technologists Association og Reynaud, C-125/16, EU:C:2017:707, præmis 60).
46 Hvad for det første angår spørgsmålet, om de i hovedsagen omhandlede bestemmelser er egnede, skal det bemærkes, at forpligtelsen i medfør af den omhandlede lovgivning for en speciallæge, hvis uddannelse er blevet finansieret af denne stat, til at arbejde i den selvstyrende provins Bolzano i nævnte stat i en vis periode efter fuldførelsen af denne uddannelse bidrager til at imødekomme efterspørgslen efter speciallæger i denne provins, og denne forpligtelse forfølger derfor målet af almen interesse om at sikre, at der på den pågældende medlemsstats område er tilstrækkelig og vedvarende adgang til et afbalanceret udbud af god lægelig behandling, og kan bidrage til en styring af omkostningerne forbundet med denne tjeneste og derfor til en beskyttelse af den offentlige sundhed.
47 Hvad for det andet angår bedømmelsen af, hvorvidt de nævnte bestemmelser er nødvendige, skal den forelæggende ret tage hensyn til den omstændighed som anført af generaladvokaten i punkt 87 og 88 i forslaget til afgørelse, at forpligtelsen for speciallæger, der har fået finansieret deres uddannelse, til at arbejde i den selvstyrende provins Bolzano, er begrænset til fem år, og dette inden for en periode på ti år at regne fra fuldførelsen af speciallægeuddannelsen, og at den i henhold til den i hovedsagen omhandlede nationale lovgivning kun opstår, hvis der er en ledig speciallægestilling i denne provins for den pågældende læge, og at denne tilbydes stillingen rettidigt.
48 Relevante for denne bedømmelse er også den selvstyrende provins Bolzanos særlige behov, som Kommissionen og generaladvokaten, i punkt 91 i sit forslag til afgørelse, har henvist til, nemlig behovet for at sikre adgang til lægehjælp af høj kvalitet på begge denne regions officielle sprog, dvs. tysk og italiensk, og derfor vanskelighederne forbundet med at rekruttere et tilstrækkeligt antal speciallæger, der kan praktisere på disse to sprog.
49 Endvidere er der intet i sagsakterne, som kan godtgøre, at der findes en alternativ foranstaltning, som vil gøre det muligt for denne provins at rekruttere et tilstrækkeligt antal speciallæger, der kan praktisere på disse to sprog.
50 Hvad angår den omstændighed, at den pågældende læge i tilfælde af misligholdelse af forpligtelsen beskrevet i nærværende doms præmis 47 har pligt til at tilbagebetale op til 70% af stipendiet oppebåret med henblik på at finansiere uddannelsen, der fører til erhvervelsen af et kvalifikationsbevis for speciallæger, skal det, som generaladvokaten i det væsentlige har anført i punkt 94 i forslaget til afgørelse, fastslås, at dette beløb, som skal tilbagebetales, ikke synes uforholdsmæssigt, eftersom det, bortset fra de lovbestemte renter, som er en almindelig konsekvens af en for sen betaling, ikke overstiger beløbet oppebåret i forbindelse med denne finansiering. Desuden har Sabine Simma Federspiel ved at underskrive erklæringen erklæret sig enig i forpligtelsen til at tilbagebetale det tildelte stipendium i tilfælde af misligholdelse af denne forpligtelse.
51 Henset til de foregående betragtninger skal det andet spørgsmål besvares med, at artikel 45 TEUF og 49 TEUF skal fortolkes således, at de ikke er til hinder for en medlemsstats lovgivning som den i hovedsagen omhandlede, i medfør af hvilken udbetaling af det nationale stipendium til finansiering af en uddannelse, der udbydes i en anden medlemsstat, og som fører til erhvervelsen af et kvalifikationsbevis for speciallæger, er underlagt den betingelse, at den læge, som modtager stipendiet, praktiserer i den førstnævnte medlemsstat i fem år inden for en periode på ti år, efter speciallægeuddannelsen er fuldført, og, hvis denne betingelse ikke er opfyldt, tilbagebetaler op til 70% af det oppebårne stipendium med tillæg af renter, medmindre de ved denne lovgivning fastsatte foranstaltninger ikke reelt bidrager til varetagelsen af formålene om at beskytte den offentlige sundhed og sikrer, at den økonomiske ligevægt af den sociale sikringsordning opretholdes, samt går videre end, hvad der nødvendigt i denne forbindelse, hvilket det tilkommer den forelæggende ret at bedømme.
Sagsomkostninger
52 Da sagens behandling i forhold til hovedsagens parter udgør et led i den sag, der verserer for den forelæggende ret, tilkommer det denne at træffe afgørelse om sagsomkostningerne. Bortset fra nævnte parters udgifter kan de udgifter, som er afholdt i forbindelse med afgivelse af indlæg for Domstolen, ikke erstattes.
På grundlag af disse præmisser kender Domstolen (Tredje Afdeling) for ret:
1) Artikel 2, stk. 1, litra c), i Rådets direktiv 75/363/EØF af 16. juni 1975 om samordning af de administrativt eller ved lov fastsatte bestemmelser om virksomhed som læge, som ændret ved Rådets direktiv 82/76/EØF af 26. januar 1982, og artikel 24, stk. 1, litra c), i Rådets direktiv 93/16/EØF af 5. april 1993 om fremme af den frie bevægelighed for læger og gensidig anerkendelse af deres eksamensbeviser, certifikater og andre kvalifikationsbeviser skal fortolkes således, at de ikke er til hinder for en medlemsstats lovgivning som den i hovedsagen omhandlede, i medfør af hvilken udbetaling af det nationale stipendium til finansiering af en uddannelse, der udbydes i en anden medlemsstat, og som fører til erhvervelsen af et kvalifikationsbevis for speciallæger, er underlagt den betingelse, at den læge, som modtager stipendiet, praktiserer i den førstnævnte medlemsstat i fem år inden for en periode på ti år, efter speciallægeuddannelsen er fuldført, og, hvis denne betingelse ikke er opfyldt, tilbagebetaler op til 70% af det oppebårne stipendium med tillæg af renter.
2) Artikel 45 TEUF og 49 TEUF skal fortolkes således, at de ikke er til hinder for en medlemsstats lovgivning som den i hovedsagen omhandlede, i medfør af hvilken udbetaling af det nationale stipendium til finansiering af en uddannelse, der udbydes i en anden medlemsstat, og som fører til erhvervelsen af et kvalifikationsbevis for speciallæger, er underlagt den betingelse, at den læge, som modtager stipendiet, praktiserer i den førstnævnte medlemsstat i fem år inden for en periode på ti år, efter speciallægeuddannelsen er fuldført, og, hvis denne betingelse ikke er opfyldt, tilbagebetaler op til 70% af det oppebårne stipendium med tillæg af renter, medmindre de ved denne lovgivning fastsatte foranstaltninger ikke reelt bidrager til varetagelsen af formålene om at beskytte den offentlige sundhed og sikrer, at den økonomiske ligevægt af den sociale sikringsordning opretholdes, og går videre end, hvad der nødvendigt i denne forbindelse, hvilket det tilkommer den forelæggende ret at bedømme.
Underskrifter