DOMSTOLENS DOM (Fjerde Afdeling)
28. oktober 2021 (*)
»Præjudiciel forelæggelse – grænseoverskridende sundhedsydelser – begrebet »forsikret« – forordning (EF) nr. 883/2004 – artikel 1, litra c) – artikel 2 – artikel 24 – ret til naturalydelser udredt af bopælsmedlemsstaten for pensionsmedlemsstatens regning – direktiv 2011/24/EU – artikel 3, litra b), nr. i) – artikel 7 – godtgørelse af udgifter til sundhedsydelser modtaget i en anden medlemsstat end bopælsmedlemsstaten og pensionsmedlemsstaten – betingelser«
I sag C-636/19,
angående en anmodning om præjudiciel afgørelse i henhold til artikel 267 TEUF, indgivet af Centrale Raad van Beroep (appeldomstol i sager vedrørende social sikring og tjenestemænd, Nederlandene) ved afgørelse af 22. august 2019, indgået til Domstolen den 26. august 2019, i sagen
Y
mod
Centraal Administratie Kantoor,
har
DOMSTOLEN (Fjerde Afdeling),
sammensat af formanden for Tredje Afdeling, K. Jürimäe, som fungerende formand for Fjerde Afdeling, og dommerne S. Rodin og N. Piçarra (refererende dommer),
generaladvokat: A. Rantos,
justitssekretær: A. Calot Escobar,
på grundlag af den skriftlige forhandling,
efter at der er afgivet indlæg af:
– den nederlandske regering ved M.K. Bulterman og M.H.S. Gijzen, som befuldmægtigede,
– Europa-Kommissionen først ved D. Martin, L. Malferrari, M. van Beek og A. Szmytkowska, derefter ved D. Martin, L. Malferrari, P. Vanden Heede og A. Szmytkowska, som befuldmægtigede,
og efter at generaladvokaten har fremsat forslag til afgørelse i retsmødet den 22. april 2021,
afsagt følgende
Dom
1 Anmodningen om præjudiciel afgørelse vedrører fortolkningen af artikel 3, litra b), nr. i), sammenholdt med artikel 7, stk. 1, i Europa-Parlamentets og Rådets direktiv 2011/24/EU af 9. marts 2011 om patientrettigheder i forbindelse med grænseoverskridende sundhedsydelser (EUT 2011, L 88, s. 45), af artikel 1, litra c), artikel 2 og artikel 24 i Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EF) nr. 883/2004 af 29. april 2004 om koordinering af de sociale sikringsordninger (EUT 2004, L 166, s. 1, berigtiget i EUT 2004, L 200, s. 1), som ændret ved Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EF) nr. 988/2009 af 16. september 2009 (EUT 2009, L 284, s. 43) (herefter »forordning nr. 883/2004«), samt fortolkningen af artikel 56 TEUF.
2 Denne anmodning er blevet indgivet i forbindelse med en tvist mellem Y og Centraal Administratie Kantoor (kontor for den centrale administration, Nederlandene) (herefter »CAK«), vedrørende sidstnævntes afslag på at godtgøre Y udgifterne til de sundhedsydelser, som hun modtog i en anden medlemsstat end bopælsmedlemsstaten og pensionsmedlemsstaten.
Retsforskrifter
EU-retten
Forordning nr. 883/2004
3 3., 20. og 22. betragtning til forordning nr. 883/2004 har følgende ordlyd:
»(3) Rådets forordning (EØF) nr. 1408/71 af 14. juni 1971 om anvendelse af de sociale sikringsordninger på arbejdstagere, selvstændige erhvervsdrivende og deres familiemedlemmer, der flytter inden for Fællesskabet [(EFT 1971 II, s. 36)], er talrige gange blevet ændret og ajourført for at tage hensyn ikke kun til udviklingen på fællesskabsplan, herunder [Den Europæiske Unions Domstols] domme, men også til lovændringer i de enkelte medlemsstater. Disse faktorer har været med til at gøre Fællesskabets regler om koordinering omfattende og komplicerede. For at virkeliggøre den frie bevægelighed for personer er det derfor af afgørende betydning at erstatte og samtidig ajourføre og forenkle disse regler.
[…]
(20) I forbindelse med ydelser ved sygdom, ydelser ved moderskab og dermed ligestillede ydelser ved faderskab bør der opstilles regler til beskyttelse af forsikrede personer og deres familiemedlemmer, som er bosat eller opholder sig i en anden medlemsstat end den kompetente stat.
[…]
(22) Den særlige situation for pensionsansøgere, pensionsmodtagere samt deres familiemedlemmer gør det nødvendigt at fastsætte bestemmelser om sygeforsikring, der er tilpasset denne situation.«
4 Denne forordnings artikel 1 lyder således:
»I denne forordning forstås ved udtrykket:
[…]
c) »forsikringstager«: i forhold til de sikringsgrene, der er omfattet af afsnit III, kapitel 1 og 3, enhver person, som opfylder betingelserne i lovgivningen i den medlemsstat, der er kompetent efter afsnit II, for ret til en ydelse under hensyntagen til bestemmelserne i denne forordning.
[…]
l) »lovgivning«: i forhold til enhver medlemsstat love, administrative forskrifter, vedtægtsmæssige bestemmelser og alle andre gennemførelsesregler vedrørende de i artikel 3, stk. 1, nævnte sociale sikringsgrene.
[…]
[…]
q) »den kompetente institution«:
i) den institution, som den berørte person er tilsluttet på tidspunktet for indgivelse af ansøgning om ydelser
eller
ii) den institution, hvorfra den pågældende er eller ville være berettiget til at modtage ydelser, såfremt han eller et eller flere af hans familiemedlemmer var bosat i den medlemsstat, hvor denne institution er beliggende
[…]
s) »den kompetente medlemsstat«: den medlemsstat, hvor den kompetente institution er beliggende
[…]
va) Ved »naturalydelser« forstås:
i) i henhold til afsnit III, kapitel 1 (ydelser ved sygdom og moderskab og dermed ligestillede ydelser ved faderskab), naturalydelser i henhold til en medlemsstats lovgivning, som er bestemt til levering, rådighedsstillelse, direkte betaling eller refusion af udgifter til lægebehandling og produkter og tjenesteydelser i forbindelse med denne behandling. Dette omfatter naturalydelser ved plejebehov af ubegrænset varighed
[…]«
5 Den nævnte forordnings artikel 2 med overskriften »Personkreds« bestemmer i stk. 1 følgende:
»Denne forordning finder anvendelse på personer, der er statsborgere i en medlemsstat, samt på statsløse og flygtninge bosat i en medlemsstat, og som er eller har været omfattet af lovgivningen i en eller flere medlemsstater, samt på disses familiemedlemmer og efterladte.«
6 Forordningens artikel 3 med overskriften »Anvendelsesområde« bestemmer i stk. 1:
»Denne forordning finder anvendelse på enhver lovgivning om social sikring, der vedrører:
a) ydelser ved sygdom
[…]«
7 Artikel 11 i forordning nr. 883/2004 med overskriften »Almindelige regler« findes i forordningens afsnit II (»Fastlæggelse af, hvilken lovgivning der skal anvendes«). I denne artikels stk. 3 bestemmes:
»Med forbehold af artikel 12-16:
[…]
e) er alle andre personer, som ikke falder ind under litra a)-d), omfattet af lovgivningen i bopælsmedlemsstaten, dog uden at tilsidesætte bestemmelser i denne forordning, som sikrer de pågældende ret til ydelser efter lovgivningen i en eller flere andre medlemsstater.«
8 Denne forordnings artikel 16, stk. 2, har følgende ordlyd:
»En person, som modtager pension efter lovgivningen i en eller flere medlemsstater, og som er bosat i en anden medlemsstat, kan efter anmodning blive fritaget for at være omfattet af lovgivningen i sidstnævnte medlemsstat, når han ikke er omfattet af denne lovgivning i kraft af lønnet beskæftigelse eller selvstændig virksomhed.«
9 Den nævnte forordnings artikel 24 med overskriften »Ingen ret til naturalydelser efter bopælsmedlemsstatens lovgivning« bestemmer:
»1. En person, der modtager pension efter lovgivningen i én eller flere medlemsstater, og som ikke har ret til naturalydelser efter lovgivningen i bopælsmedlemsstaten, har dog for sig selv og sine familiemedlemmer krav på sådanne ydelser, for så vidt han ville være berettiget hertil efter lovgivningen i den medlemsstat eller i mindst en af de medlemsstater, som det påhviler at yde pension, såfremt han var bosat i den pågældende medlemsstat. Naturalydelserne udredes af institutionen på bopælsstedet, som om den pågældende var berettiget til pension og naturalydelser efter lovgivningen i den pågældende medlemsstat, men udgifterne hertil afholdes af den i stk. 2 omhandlede institution.
2. I de i stk. 1 omhandlede tilfælde udpeges den institution, som det påhviler at afholde udgifterne til naturalydelser, efter følgende regler:
a) såfremt pensionisten kun har ret til naturalydelser i medfør af lovgivningen i én medlemsstat, påhviler udgifterne den kompetente institution i denne medlemsstat
b) såfremt pensionisten har ret til naturalydelser i medfør af lovgivningen i to eller flere medlemsstater, påhviler udgifterne herved den kompetente institution i den medlemsstat, af hvis lovgivning den pågældende har været omfattet længst; hvor anvendelsen af denne regel medfører, at udgifterne påhviler flere institutioner, påhviler udgifterne den institution, som anvender den lovgivning, af hvilken pensionisten senest har været omfattet.«
10 Denne forordnings artikel 27 med overskriften »Pensionistens eller dennes familiemedlemmers ophold i en anden medlemsstat end den, hvor de er bosat – ophold i den kompetente medlemsstat – tilladelse til nødvendig behandling uden for bopælsmedlemsstaten«, bestemmer i stk. 3:
»Artikel 20 finder tilsvarende anvendelse på en pensionist og/eller hans familiemedlemmer, som opholder sig i en anden medlemsstat end den, hvor de er bosat, for der at få den for deres tilstand passende behandling.«
11 Artikel 31 i forordning nr. 883/2004 med overskriften »Almindelig bestemmelse«, der findes i forordningens kapitel 1, afdeling 3, er affattet således:
»Artikel 23-30 finder ikke anvendelse på en pensionist eller hans familiemedlemmer, såfremt vedkommende har ret til ydelser efter en medlemsstats lovgivning på grundlag af lønnet beskæftigelse eller selvstændig virksomhed. I så fald er den pågældende, ved anvendelsen af dette kapitel, omfattet af bestemmelserne i artikel 17-21.«
Direktiv 2011/24
12 29. og 30. betragtning til direktiv 2011/24 har følgende ordlyd:
»(29) Det bør kræves, at også patienter, der tager til en anden medlemsstat for at gøre brug af sundhedsydelser under andre omstændigheder end dem, der falder ind under forordning [nr. 883/2004], bør kunne nyde godt af principperne om fri bevægelighed for patienter og fri udveksling af tjenesteydelser og varer i overensstemmelse med TEUF og dette direktiv. Patienterne bør sikres godtgørelse af udgifterne til disse sundhedsydelser på mindst samme niveau, som hvis de samme sundhedsydelser var blevet leveret i forsikringsmedlemsstaten. Dette bør være fuldt ud i overensstemmelse med, at medlemsstaterne har ansvaret for at bestemme, i hvilket omfang deres borgere skal være dækket i tilfælde af sygdom, og ikke have væsentlige konsekvenser for finansieringen af de nationale sundhedssystemer.
(30) For patienter bør der således være sammenhæng i de to ordninger; enten finder dette direktiv anvendelse, eller også finder EU-forordningerne om koordinering af socialsikringsordningerne anvendelse.«
13 Dette direktivs artikel 3 med overskriften »Definitioner« har følgende ordlyd:
»I dette direktiv forstås ved: […]
[…]
b) »forsikret«:
i) personer, herunder deres familiemedlemmer og efterladte, der er omfattet af artikel 2 i forordning [nr. 883/2004], og som er forsikringstager, jf. artikel 1, litra c), i nævnte forordning, […]
[…]
c) »forsikringsmedlemsstat«:
i) for personer omhandlet i litra b), nr. i): den medlemsstat, der har kompetence til at give den forsikrede forhåndstilladelse til at modtage den fornødne behandling uden for bopælsmedlemsstaten i henhold til forordning [nr. 883/2004] og [Europa-Parlamentets og Rådets] forordning (EF) nr. 987/2009 [af 16. september 2009 om de nærmere regler til gennemførelse af forordning nr. 883/2004 (EUT 2009, L 284, s. 1)]
[…]«
14 Det nævnte direktivs artikel 7 med overskriften »Generelle principper for godtgørelse af udgifter« bestemmer i stk. 1 og 2:
»1. Uden at det berører forordning [nr. 883/2004] og med forbehold af bestemmelserne i artikel 8 og 9 sikrer forsikringsmedlemsstaten, at den forsikredes udgifter til grænseoverskridende sundhedsydelser godtgøres, hvis den forsikrede har ret til de pågældende sundhedsydelser i forsikringsmedlemsstaten.
2. Som undtagelse fra stk. 1 gælder følgende:
a) hvis en medlemsstat, der er opført på listen i bilag IV til forordning [nr. 883/2004] og i overensstemmelse med nævnte forordning har anerkendt retten til ydelser ved sygdom for pensionister og deres familiemedlemmer, som har bopæl i en anden medlemsstat, leverer medlemsstaten dem sundhedsydelser i henhold til dette direktiv for egen regning, når de opholder sig på dens område, i overensstemmelse med denne medlemsstats lovgivning, som om de pågældende personer var bosat i den medlemsstat, der er opført på listen i nævnte bilag
[…]«
15 Direktivets artikel 8 med overskriften »Sundhedsydelser, hvortil der kan kræves forhåndstilladelse«, bestemmer i stk. 1 og 2:
»1. Forsikringsmedlemsstaten kan indføre en ordning med forhåndstilladelse i forbindelse med godtgørelse af udgifter til grænseoverskridende sundhedsydelser i overensstemmelse med nærværende artikel og artikel 9. Ordningen med forhåndstilladelse, herunder kriterierne og anvendelsen af disse kriterier, og individuelle afgørelser om afslag på forhåndstilladelse skal begrænses til, hvad der er nødvendigt og rimeligt i forhold til målet, og må ikke være et middel til vilkårlig forskelsbehandling eller en ubegrundet hindring for den frie bevægelighed for patienter.
2. Sundhedsydelser, hvortil der kan kræves forhåndstilladelse, er begrænset til sundhedsydelser, der:
a) kræver planlægning med det formål at sikre, at der på den pågældende medlemsstats område er en tilstrækkelig og vedvarende adgang til et afbalanceret udbud af behandling af høj kvalitet, eller ud fra et ønske om at styre omkostningerne og i videst muligt omfang undgå ethvert spild af økonomiske, tekniske og menneskelige ressourcer, og:
[…]
ii) kræver brug af højt specialiseret og omkostningskrævende medicinsk infrastruktur eller medicinsk udstyr
[…]«
16 Artikel 9 i direktiv 2011/24 med overskriften »Administrative procedurer i forbindelse med grænseoverskridende sundhedsydelser« er affattet således:
»1. Forsikringsmedlemsstaten sikrer, at de administrative procedurer i forbindelse med brug af grænseoverskridende sundhedsydelser og godtgørelse af udgifter til sundhedsydelser i en anden medlemsstat er baseret på objektive, ikke-diskriminerende kriterier, som er nødvendige og står i et rimeligt forhold til målet.
2. Der skal være let adgang til administrative procedurer af den slags, der er omhandlet i stk. 1, og oplysninger om sådanne procedurer skal gøres offentligt tilgængelige på et passende niveau. Sådanne procedurer skal kunne sikre, at anmodninger behandles objektivt og upartisk.
3. Medlemsstaterne fastsætter rimelige frister for behandlingen af anmodninger om grænseoverskridende sundhedsydelser og offentliggør disse frister på forhånd. Når medlemsstaterne behandler en anmodning om grænseoverskridende sundhedsydelser, tager de hensyn til:
a) patientens helbredstilstand
b) hvor meget det haster og individuelle omstændigheder.
4. Medlemsstaterne sikrer, at individuelle afgørelser om brug af grænseoverskridende sundhedsydelser og godtgørelse af udgifter til sundhedsydelser i en anden medlemsstat begrundes behørigt og afhængig af det konkrete tilfælde kan påklages og indbringes for domstolene, herunder at der findes foreløbige retsmidler.
5. Dette direktiv berører ikke medlemsstaternes ret til at tilbyde patienter en frivillig ordning med forudgående underretning, ifølge hvilken patienten til gengæld for en sådan underretning modtager en skriftlig bekræftelse på det beløb, der skal godtgøres, på baggrund af et skøn. Dette skøn skal tage hensyn til patientens kliniske tilfælde og præciserer de lægelige procedurer, der sandsynligvis vil blive anvendt.
Medlemsstaterne kan vælge at anvende de økonomiske kompensationsmekanismer mellem de kompetente institutioner som fastsat i forordning [nr. 883/2004]. Anvender en forsikringsmedlemsstat ikke sådanne mekanismer, sikrer den, at patienterne modtager godtgørelsen uden unødig forsinkelse.«
Nederlandsk ret
17 Artikel 69 i Zorgverzekeringswet (lov om sygeforsikring, Stb. 2005, nr. 358), i den affattelse, der var gældende fra den 1. april 2014 til den 1. januar 2017 (Stb. 2013, nr. 578), bestemmer:
»1. Personer, der bor i udlandet, og som i medfør af en forordning fra Rådet for De Europæiske Fællesskaber eller i medfør af en forordning, udstedt i henhold til aftalen om Det Europæiske Økonomiske Samarbejdsområde, eller i henhold til en traktat om social sikring i påkommende tilfælde har ret til lægebehandling eller til godtgørelse af udgifterne herved, således som det følger af bopælslandets lovgivning om sygeforsikring, skal, medmindre de i medfør af denne lov er forsikringspligtige, lade sig registrere hos [CAK].
2. Personer, der er omfattet af stk. 1, 14 og 15, har pligt til at betale et bidrag, som fastsættes i henhold til ministeriel bekendtgørelse. Den del af bidraget, som fastsættes i henhold til dennes bekendtgørelse, anses i forbindelse med anvendelsen af Wet op de zorgtoeslag (lov om sundhedsydelser) for en præmie for forsikring af sundhedsydelser.
[…]
4. [CAK] er ansvarlig for gennemførelsen af bestemmelserne i stk. 1, 14 og 15 samt de internationale forordninger, som nævnes heri, og for vedtagelsen af afgørelser vedrørende opkrævning af bidrag omfattet af stk. 2 og 3.
[…]«
Tvisten i hovedsagen og de præjudicielle spørgsmål
18 Y er en nederlandsk statsborger, der er bosat i Belgien og oppebærer en alderspension fra Kongeriget Nederlandene i henhold til Algemene Ouderdomswet (almindelig lov om alderdom) af 31. maj 1956 (Stb. 1956, nr. 281). På tidspunktet for de faktiske omstændigheder i hovedsagen kunne Y i henhold til artikel 24 i forordning nr. 883/2004 modtage de sundhedsydelser, der er fastsat i lovgivningen i hendes bopælsstat, for Kongeriget Nederlandenes regning, hvortil hun var forpligtet at betale et bidrag i henhold til artikel 69 i lov om sygeforsikring. I egenskab af berettiget til en pension fra Kongeriget Nederlandene, men ikke bosat i denne medlemsstat, henhørte Y ikke desto mindre ikke under den nederlandske obligatoriske forsikringsordning for sundhedsydelser og var fritaget for de hermed forbundne bidrag.
19 Den 6. marts 2015 fik Y, efter en konsultation hos en praktiserende læge i Belgien, foretaget en røntgenundersøgelse på Academisch Ziekenhuis Maastricht (universitetshospital i Maastricht, Nederlandene) og dernæst, den 8. marts 2015, en MR-scanning.
20 Den 9. og den 11. marts 2015 tog Y’s ægtefælle telefonisk kontakt til CAK vedrørende en lægebehandling, som Y påtænkte at modtage i Tyskland. CAK gjorde Y’s ægtefælle opmærksom på, at denne behandling var underlagt en godkendelsesprocedure.
21 Den 12. marts 2015 fik Y, efter en undersøgelse foretaget på universitetshospitalet i Maastricht, diagnosticeret brystkræft i stadie 2. Hun fik i denne forbindelse forelagt et behandlingstilbud.
22 Den 13. marts 2015 anmodede Y om en supplerende lægeudtalelse fra Franziskus Hospital Harderberg, Osnabrück (Tyskland), med hensyn til hvilken hun havde anmodet om forhåndstilladelse fra CAK. I forbindelse med denne konsultation fik hun diagnosticeret brystkræft i stadie 3.
23 Den 20. marts 2015 fik Y foretaget en brystoperation på dette hospital, og den 25. marts 2015 fik hun fjernet lymfeknuder. Herefter modtog Y, mellem den 14. april 2015 og den 24. juni 2015, postoperative behandlinger på dette hospital, herunder strålebehandling. Der var ikke anmodet om forhåndstilladelse hos CAK til disse operationer og behandlinger.
24 Den 19. marts 2015 anmodede det belgiske organ for sygeforsikring, som Y var omfattet af, CAK om en tilladelse a posteriori til de lægebehandlinger, der blev foretaget efter konsultationen den 13. marts 2015 på Franziskus Hospital Harderberg.
25 Den 1. maj 2015 afslog CAK at give denne tilladelse med den begrundelse, at tilladelsen kun kunne være blevet givet, hvis Y havde anmodet herom inden modtagelsen af disse behandlinger, hvilket hun ikke havde gjort.
26 Den 1. juli 2015 anmodede Y ikke desto mindre CAK om at godtgøre udgifterne til de nævnte behandlinger, på i alt 16 853,13 EUR, idet hun fremlagde fakturaerne for disse behandlinger.
27 Ved afgørelse af 20. juli 2015 afslog CAK denne anmodning med den begrundelse, at Y var taget til Tyskland med henblik på at få »planlagte behandlinger« som omhandlet i artikel 20 i forordning nr. 883/2004, sammenholdt med artikel 26 i forordning nr. 987/2009, med hensyn til hvilke Y ikke havde ansøgt om en forhåndstilladelse.
28 Ved afgørelse af 4. januar 2016 afslog CAK den klage, som Y havde indgivet over afgørelsen af 20. juli 2015.
29 I det af Y anlagte søgsmål til prøvelse af denne afgørelse ved rechtbank Amsterdam (ret i første instans, Amsterdam, Nederlandene) blev sagsøgte ligeledes frifundet. Denne ret fastslog nærmere bestemt, at den indledende samtale, hospitalsindlæggelsen og den i Tyskland modtagne behandling, hver gang med en uges interval, gjorde det muligt at antage, at disse sundhedsydelser ikke var blevet udført i en ekstremt hastende situation hvad angår Y’s helbredstilstand. Ifølge den nævnte retsinstans kunne CAK med føje kvalificere Y’s lægebehandling i Tyskland som »planlagte behandlinger«, med hensyn til hvilke der ikke var givet forhåndstilladelse, og følgelig afslå at godtgøre de dermed forbundne lægeudgifter.
30 Y har appelleret denne dom til den forelæggende ret, Centrale Raad van Beroep (appeldomstol i sager vedrørende social sikring og tjenestemænd, Nederlandene). Hun har for det første gjort gældende, at de kirurgiske operationer, der blev udført på det tyske hospital den 20. og den 25. marts 2015, grundet deres lægelige karakter af hastende og akutte skulle anses for »ikke planlagte« behandlinger som omhandlet i bestemmelserne i artikel 19 i forordning nr. 883/2004, sammenholdt med artikel 26 i forordning nr. 987/2009, hvis godtgørelse ikke var betinget af en forhåndstilladelse. Y har for det andet gjort gældende, at udgifterne til de postoperative behandlinger, herunder til en strålebehandling, som hun ligeledes fik foretaget i Tyskland mellem den 14. april og den 24. juni 2015, heller ikke var betinget af en forhåndstilladelse i henhold til artikel 8 i direktiv 2011/24.
31 Den forelæggende ret er af den opfattelse, at CAK ikke var forpligtet til at godtgøre de udgifter, som Y havde afholdt i Tyskland, med den begrundelse, at hun ikke havde anmodet om forhåndstilladelse som omhandlet i artikel 20, stk. 1, i forordning nr. 883/2004, hvilken bestemmelse finder tilsvarende anvendelse på en pensionist såsom Y i henhold til denne forordnings artikel 27, stk. 3. Idet den forelæggende ret erkender, at det ikke er nødvendigt at tage stilling til spørgsmålet om, hvorvidt den blotte omstændighed, at Y ikke indgav en ansøgning om forhåndstilladelse, var tilstrækkelig til, at CAK kunne afslå at godtgøre disse udgifter, har den konstateret, at selv om der var blevet ansøgt om en sådan tilladelse rettidigt, kunne CAK have afslået denne ansøgning på grundlag af en erklæring fra det belgiske organ for sygeforsikring, der blev fremlagt under sagen for denne ret, og hvori det blev bekræftet, at Y kunne have fået den samme behandling i Belgien inden for den samme frist som i Tyskland.
32 Den forelæggende ret er imidlertid i tvivl om, hvorvidt en pensionist, således som Y har gjort gældende, ikke desto mindre kan påberåbe sig bestemmelserne i direktiv 2011/24 med henblik på, helt eller delvist, at få godtgjort udgifterne til de postoperative behandlinger, herunder strålebehandlingen, der blev modtaget i Tyskland, hvilke ifølge Y ikke er underlagt en tilladelse, i overensstemmelse med dette direktivs artikel 8, stk. 2, litra a), nr. ii). Denne retsinstans ønsker således oplyst, om Y, der er pensionist og ikke er medlem af en obligatorisk national sygeforsikringsordning, henhører under det personelle anvendelsesområde for direktiv 2011/24 som »forsikret« som omhandlet i dette direktivs artikel 3, litra b), nr. i).
33 Såfremt Domstolen måtte fastslå, at Y ikke er omfattet af det personelle anvendelsesområde i direktiv 2011/24, ønsker den forelæggende ret oplyst, om artikel 56 TEUF er til hinder for, at Y’s pensionsmedlemsstat, når Y ikke har modtaget en forhåndstilladelse, nægter at godtgøre udgifterne til ambulante sundhedsydelser modtaget uden for denne medlemsstat og bopælsmedlemsstaten, som værende en uberettiget hindring af den frie udveksling af tjenesteydelser sikret ved denne bestemmelse.
34 Under disse omstændigheder har Centrale Raad van Beroep (appeldomstol i sager vedrørende social sikring og tjenestemænd) besluttet at udsætte sagen og forelægge Domstolen følgende præjudicielle spørgsmål:
»1) Skal direktiv [2011/24] fortolkes således, at personer, der omhandles i artikel 24 i forordning [nr. 883/2004], og som i bopælslandet modtager naturalydelser for Nederlandenes regning, men som ikke er forsikret i Nederlandene efter de lovbestemte sygeforsikringsordninger, direkte kan påberåbe sig dette direktiv for at få tilkendt godtgørelse af udgifterne til en ydet behandling?
Hvis dette ikke er tilfældet:
2) Følger det af artikel 56 TEUF, at i et tilfælde som det foreliggende er manglende tilkendelse af godtgørelse af udgifter til behandling, der er ydet i en anden medlemsstat end bopæls- eller pensionslandet, en uberettiget restriktion for den frie udveksling af tjenesteydelser?«
Om de præjudicielle spørgsmål
Det første spørgsmål
35 Med det første spørgsmål ønsker den forelæggende ret nærmere bestemt oplyst, om artikel 3, litra b), nr. i), og artikel 7, stk. 1, i direktiv 2011/24, sammenholdt med artikel 1, litra c), og artikel 2 i forordning nr. 883/2004, skal fortolkes således, at en pensionsmodtager i henhold til lovgivningen i en medlemsstat, der i medfør af artikel 24 i denne forordning har ret til naturalydelser udredt af bopælsmedlemsstaten for pensionsmedlemsstatens regning, skal anses for at være en »forsikret« person som omhandlet i dette direktivs artikel 7, stk. 1, der kan opnå godtgørelse af de udgifter til sundhedsydelser, som han har modtaget i en tredje medlemsstat, uden at være tilsluttet den obligatoriske sygeforsikringsordning i pensionsmedlemsstaten.
36 Artikel 7, stk. 1, i direktiv 2011/24 bestemmer, at forsikringsmedlemsstaten, uden at det berører forordning nr. 883/2004 og med forbehold af bestemmelserne i artikel 8 og 9, sikrer, at den forsikredes udgifter til grænseoverskridende sundhedsydelser godtgøres, hvis den forsikrede har ret til disse sundhedsydelser i forsikringsmedlemsstaten.
37 Begrebet »forsikret« i artikel 3, litra b), nr. i), i direktiv 2011/24 betegner »personer […] der er omfattet af artikel 2 i forordning [nr. 883/2004], og som er forsikringstager, jf. artikel 1, litra c), i nævnte forordning«. Dette begreb er således defineret ved henvisning til disse to bestemmelser i forordning nr. 883/2004, bl.a. med henblik på at sikre sammenhængen mellem denne forordning og direktiv 2011/24, således som det fremgår af 30. betragtning til direktivet. Eftersom artikel 3, litra b), nr. i), i direktiv 2011/24 kumulativt henviser til de to ovennævnte bestemmelser i forordning nr. 883/2004, for at en person kan kvalificeres som »forsikret« som omhandlet i dette direktiv, skal vedkommende opfylde alle de betingelser, der er fastsat i disse bestemmelser.
38 For det første bestemmes i artikel 2, stk. 1, i forordning nr. 883/2004, der definerer denne forordnings personkreds, at den nævnte forordning »finder anvendelse på personer, der er statsborgere i en medlemsstat […], og som er eller har været omfattet af lovgivningen i en eller flere medlemsstater«. I henhold til artikel 1, litra c), i forordning nr. 883/2004 forstås for det andet ved udtrykket »forsikringstager«, i forhold til de sikringsgrene, der er omfattet af afsnit III, kapitel 1, vedrørende ydelser ved sygdom og moderskab og dermed ligestillede ydelser ved faderskab, og kapitel 3, vedrørende ydelser ved dødsfald, enhver person, som opfylder betingelserne i lovgivningen i den medlemsstat, der er kompetent efter afsnit II, for ret til disse ydelser under hensyntagen til bestemmelserne i denne forordning.
39 Hvad for det første angår afgørelsen af, om en person, der befinder sig i Y’s situation, som oppebærer en alderspension i henhold til lovgivningen i den medlemsstat, hvor han er statsborger, er bosat i en anden medlemsstat og i henhold til artikel 24, stk. 1, i forordning nr. 883/2004 har ret til naturalydelser udredt af bopælsmedlemsstaten på vegne af pensionsmedlemsstaten, skal anses for at være »omfattet af lovgivningen i en medlemsstat« som omhandlet i denne forordnings artikel 2, stk. 1, må det, i lighed med det af generaladvokaten i punkt 45 i forslaget til afgørelse anførte, antages, at en sådan person som følge af selve den omstændighed, at vedkommende oppebærer den nævnte alderspension, henhører under lovgivningen i en medlemsstat som omhandlet i denne bestemmelse, dvs. lovgivningen i pensionsmedlemsstaten. Det samme gælder for så vidt angår den omstændighed, at denne person i henhold til lovgivningen i pensionsmedlemsstaten er pligtig at betale et bidrag til dækning af de sundhedsydelser, der er omhandlet i den nævnte forordnings artikel 24, stk. 1.
40 Hvad for det andet angår afgørelsen af, om en person i Y’s situation henhører under begrebet »forsikringstager« som omhandlet i artikel 1, litra c), i forordning nr. 883/2004, er det dels ubestridt, at de i hovedsagen omhandlede sundhedsydelser indgår blandt de sociale sikringsgrene, der er omhandlet i denne forordnings afsnit III, kapitel 1. Dels må det undersøges, om en sådan person opfylder de betingelser, der kræves i lovgivningen i den kompetente medlemsstat for at have ret til disse ydelser.
41 I denne henseende fremgår det af bestemmelserne i artikel 11, stk. 3, litra e), sammenholdt med artikel 16, stk. 2, i forordning nr. 883/2004, at selv om modtageren af en pension, der udbetales i henhold til lovgivningen i en eller flere medlemsstater, og som er bosat i en anden medlemsstat, normalt skal være underlagt lovgivningen i bopælsmedlemsstaten, kan denne pensionsmodtager ikke desto mindre efter anmodning blive fritaget for anvendelsen af denne lovgivning, undtagen hvis han er underlagt denne som følge af udøvelsen af en udøvelsen af lønnet beskæftigelse eller selvstændig virksomhed.
42 Når pensionsmodtageren anmoder om en sådan fritagelse, udpeges den institution, som det påhviler at afholde udgifterne til de naturalydelser, som denne pensionsberettigede har ret til i henhold til artikel 24, stk. 1, i forordning nr. 883/2004, efter reglerne i denne artikels stk. 2. Den medlemsstat, som denne institution henhører under, er således den kompetente medlemsstat i henhold til denne forordnings afsnit II.
43 I det foreliggende tilfælde er det ubestridt, at Y er omfattet af lovgivningen i Kongeriget Nederlandene i dets egenskab af kompetent medlemsstat i henhold til afsnit II i forordning nr. 883/2004.
44 Spørgsmålet er herefter, om en person i Y’s situation opfylder betingelserne i denne lovgivning, »under hensyntagen til bestemmelserne [i denne] forordning«, for at have ret til de ydelser, der er fastsat i forordningens artikel 24, stk. 1.
45 Med henblik på besvarelsen heraf konstateres, at begrebet »lovgivning« i denne bestemmelse i artikel 1, litra l), første afsnit, i forordning nr. 883/2004 defineres således, at det i forhold til enhver medlemsstat udpeger »love, administrative forskrifter, vedtægtsmæssige bestemmelser og alle andre gennemførelsesregler vedrørende de i [denne forordnings] artikel 3, stk. 1, nævnte sociale sikringsgrene«.
46 Den nederlandske regerings argument – hvorefter en pensionsmodtager i henhold til lovgivningen i én medlemsstat, der er bosat i en anden medlemsstat, og som har ret til naturalydelser, der udredes af sidstnævnte for førstnævnte medlemsstats regning, i henhold til artikel 24, stk. 1, i forordning nr. 883/2004 ikke er en »forsikringstager« som omhandlet i denne forordnings artikel 1, litra c), med den begrundelse, at denne pensionsmodtager ikke har en lovbestemt sygeforsikring i pensionsmedlemsstaten – følger imidlertid af en restriktiv fortolkning af sidstnævnte bestemmelse, der ikke tager hensyn til den ret til naturalydelser, der tillægges den nævnte pensionsmodtager direkte ved artikel 24, stk. 1, i forordning nr. 883/2004, en fortolkning, som fastsætter en betingelse, der ikke fremgår af ordlyden af artikel 1, litra e), i forordning nr. 883/2004, og som følgelig tilsidesætter bestemmelserne i denne forordning.
47 Selv om det ikke tilkommer Domstolen at efterprøve disse betingelser, bemærkes under alle omstændigheder, i lighed med det af generaladvokaten anførte i punkt 50 i forslaget til afgørelse, at det fremgår af de sagsakter, som Domstolen råder over, at de betingelser, der kræves i den nederlandske lovgivning for at have ret til de nævnte naturalydelser på Kongeriget Nederlandenes område, i det væsentlige svarer til betingelserne i artikel 24 i forordning nr. 883/2004. Denne artikel opstiller tre betingelser for retten til de naturalydelser, som er fastsat heri. For det første skal den berørte person modtage pension i henhold til lovgivningen i en eller flere medlemsstater, for det andet må denne ikke modtage naturalydelser i henhold til bopælsmedlemsstatens lovgivning, og for det tredje skal den berørte person have ret til disse ydelser i henhold til pensionsmedlemsstatens lovgivning, såfremt den pågældende var bosat i denne medlemsstat. Som den nederlandske regering har bekræftet, kræves der ingen andre betingelser i henhold til den nederlandske lovgivning for at have ret til naturalydelser i henhold til denne forordnings artikel 24.
48 Det følger heraf, at begrebet »forsikringstager« som omhandlet i artikel 1, litra c), i forordning nr. 883/2004 ligeledes omfatter en pensionsmodtager i henhold til lovgivningen i en medlemsstat, der, i medfør af denne forordnings artikel 24, har ret til naturalydelser udredt af bopælsmedlemsstaten for pensionsmedlemsstatens regning, selv om han ikke har en lovbestemt sygeforsikring i sidstnævnte medlemsstat.
49 Denne fortolkning drages ikke i tvivl af den nederlandske regerings argument om, at bestemmelserne i afsnit III, kapitel 1 og 3, i forordning nr. 883/2004 sondrer klart mellem de bestemmelser, der finder anvendelse dels på »forsikrede«, dels på »pensionsmodtagere«, et begreb, der i modsætning til det første ikke er defineret i denne forordning, således at disse to kategorier af personer gensidigt udelukker hinanden. En pensionsmodtager, i henhold til lovgivningen i en medlemsstat, der i henhold til denne forordnings artikel 24, stk. 1, har ret til naturalydelser udredt af bopælsmedlemsstaten for pensionsmedlemsstatens regning, henhører således ikke under begrebet »forsikringstager« som omhandlet i den nævnte forordnings artikel 1, litra c), således som det bekræftes af den omstændighed, at nævnte artikel 24, stk. 1, findes i afdeling 2, vedrørende pensionister og disses familiemedlemmer, i samme forordnings kapitel 1 i afsnit III.
50 For det første modsiges dette argument nemlig af ordlyden af artikel 1, litra c), i forordning nr. 883/2004, der henviser til »enhver person«. Dette begreb udelukker derfor enhver sondring mellem de forskellige personkategorier, der henhører under denne forordnings personelle anvendelsesområde, med det forbehold, at en sådan person opfylder de betingelser, der er fastsat i lovgivningen i den kompetente medlemsstat for at kunne modtage de sundhedsydelser, der påhviler sidstnævnte »under hensyntagen til bestemmelserne i denne forordning«.
51 For det andet støttes den fortolkning af artikel 1, litra c), i forordning nr. 883/2004, der omhandles i denne doms præmis 48, af det formål, der forfølges med denne forordning, hvorved det, således som det fremgår af tredje betragtning hertil, tilsigtes at erstatte reglerne om koordinering af de nationale sociale sikringsordninger, ved en ajourføring og forenkling af disse, som de talrige ændringer i forordning nr. 1408/71 har bidraget til at gøre omfattende og komplicerede.
52 Begrebet »forsikringstager« som omhandlet i forordning nr. 883/2004 følger af dette ønske om forenkling og omfatter, generelt og udtømmende, statsborgere i medlemsstaterne, statsløse og flygtninge bosat i en medlemsstat, som er eller har været omfattet af lovgivningen i en eller flere medlemsstater, samt deres familiemedlemmer og efterladte. Alle disse personer er, forudsat at de opfylder betingelserne i den kompetente medlemsstats lovgivning for ret til ydelser, jf. forordningens artikel 1, litra c), således som generaladvokaten har anført i punkt 56 i forslaget til afgørelse, omfattet af begrebet »forsikringstager« som fastsat i denne bestemmelse, med henblik på anvendelsen af bestemmelserne i nævnte forordnings afsnit III, kapitel 1 og 3.
53 Selv om de bestemmelser, der finder anvendelse dels på »forsikringstagere og deres familiemedlemmer, bortset fra pensionister og deres familiemedlemmer«, dels på »pensionister og disses familiemedlemmer«, i afsnit III, kapitel 1, i forordning nr. 883/2004, er indeholdt i to særskilte afdelinger i dette kapitel, har denne systematisering kun til formål at sikre »beskyttelse af forsikrede personer og deres familiemedlemmer, som er bosat eller opholder sig i en anden medlemsstat end den kompetente stat«, således som det følger af 20. betragtning, sammenholdt med 22. betragtning til denne forordning. Der er tale om, henset til »[d]en særlige situation for […] pensionsmodtagere samt deres familiemedlemmer«, at fastsætte særlige »bestemmelser om sygeforsikring, der er tilpasset denne situation«, snarere end to adskilte personkategorier, der gensidigt udelukker hinanden.
54 Afsnit III, kapitel 1, afdeling 2, i forordning nr. 883/2004 indeholder således bestemmelser, der er tilpasset behovene hos pensionsmodtagere og deres familiemedlemmer, der befinder sig i en særlig situation, bl.a. som følge af, at disse pensionsmodtagere, ligesom Y, har bopæl i en anden medlemsstat end den, der udbetaler deres pension, en situation, hvorpå de almindelige bestemmelser i afdeling 1 i dette kapitel ikke som sådan finder anvendelse. Bestemmelserne i afsnit III, kapitel 1, afdeling 2, i forordning nr. 883/2004 udgør derfor, således som generaladvokaten har anført i punkt 61 i forslaget til afgørelse, lex specialis i forhold til bestemmelserne i denne forordnings afsnit III, kapitel 1, afdeling 1, der udgør lex generalis.
55 Den supplerende karakter af bestemmelserne i afsnit III, kapitel 1, afdeling 2, i forordning nr. 883/2004 – der finder anvendelse på »[p]ensionister og disses familiemedlemmer« – i forhold til bestemmelserne i dette kapitels afdeling 1 – der finder anvendelse på »[f]orsikringstagere og deres familiemedlemmer, bortset fra pensionister og deres familiemedlemmer« – bekræftes af denne forordnings artikel 31, hvorefter forordningens artikel 23-30, der er indeholdt i denne afdeling 2, ikke finder anvendelse på en pensionist, såfremt vedkommende har ret til sundhedsydelser i henhold til en medlemsstats lovgivning på grundlag af lønnet beskæftigelse eller selvstændig virksomhed. I så fald reguleres en sådan persons ret til disse ydelser, der er omhandlet i nævnte forordnings afsnit III, kapitel 1, af sidstnævntes artikel 17-21, der er indeholdt i afdeling 1 i dette kapitel 1.
56 For det tredje underbygges fortolkningen af begrebet »forsikringstager«, som omhandlet i artikel 1, litra c), i forordning nr. 883/2004, jf. denne doms præmis 50, ligeledes af flere bestemmelser i direktiv 2011/24.
57 Dels er begrebet »forsikringsmedlemsstaten« i dette direktivs artikel 7, stk. 1, for personer omhandlet i direktivets artikel 3, litra b), nr. i), defineret i sidstnævnte artikels punkt c), som den medlemsstat, der har kompetence til at give den forsikrede forhåndstilladelse til at modtage den fornødne behandling uden for bopælsmedlemsstaten i henhold til forordning [nr. 883/2004] og forordning [nr. 987/2009]. Uanset begrebets ordlyd kræver dette ikke, således som den forelæggende ret med rette har anført, en »tilslutning« til en medlemsstats obligatoriske sygeforsikringsordning.
58 Dels følger det af artikel 7, stk. 2, litra a), i direktiv 2011/24, at hvis en medlemsstat er opført i bilag IV til forordning nr. 883/2004 og i overensstemmelse med denne forordning har anerkendt retten til sundhedsydelser for pensionister og deres familiemedlemmer, som har bopæl i en anden medlemsstat, leverer medlemsstaten dem sundhedsydelser i henhold til dette direktiv for egen regning, når de opholder sig på dens område, i overensstemmelse med denne medlemsstats lovgivning, som om de pågældende personer var bosat på dens område. Ved således, til fordel for »pensionister […], som har bopæl i en anden medlemsstat«, at udvide retten til godtgørelse af udgifter til grænseoverskridende sundhedsydelser, som de har afholdt i den medlemsstat, der udbetaler deres pension, når sidstnævnte er anført i bilag IV til forordning nr. 883/2004, selv om disse pensionister ikke er tilsluttet denne medlemsstats obligatoriske sygeforsikringsordning, inkluderer direktiv 2011/24 de nævnte pensionister i begrebet »forsikret« som omhandlet i direktivets artikel 3, litra b), nr. i).
59 Det skal tilføjes, at den nederlandske regering i sit svar på et spørgsmål fra Domstolen har anført, at Kongeriget Nederlandene ikke har gjort brug af muligheden i artikel 8 i direktiv 2011/24 for at indføre en ordning med forhåndstilladelse i forbindelse med godtgørelse af udgifter til grænseoverskridende sundhedsydelser. Følgelig kan Y ikke i det foreliggende tilfælde og med forbehold for den efterprøvelse, som det påhviler den forelæggende ret at foretage i denne henseende, fratages en godtgørelse af de udgifter til grænseoverskridende sundhedsydelser, som hun har modtaget i Tyskland, i overensstemmelse med bestemmelserne i direktiv 2011/24, med den begrundelse, at hun ikke havde opnået en forhåndstilladelse til disse ydelser.
60 Hvad endelig angår spørgsmålet om, hvorvidt en person, der befinder sig i Y’s situation, kan påberåbe sig artikel 7, stk. 1, i direktiv 2011/24, har Domstolen gentagne gange fastslået, at borgerne kan støtte ret på ubetingede og tilstrækkeligt præcise direktivbestemmelser over for en medlemsstat og alle dens administrative organer og over for organer eller enheder, som er undergivet statens myndighed eller kontrol, eller som har særlige beføjelser i forhold til dem, der følger af bestemmelser, som gælder i forholdet til private. Organer eller enheder, der af en myndighed er blevet tildelt udførelsen af en opgave af almen interesse og med henblik herpå er blevet tillagt særlige beføjelser, kan ligeledes sidestilles med staten (dom af 19.12.2019, Pensions-Sicherungs-Verein, C-168/18, EU:C:2019:1128, præmis 48 og den deri nævnte retspraksis).
61 Artikel 7, stk. 1, i direktiv 2011/24 indeholder, ved at pålægge medlemsstaterne at sikre, at udgifter afholdt af en forsikret, der modtager grænseoverskridende sundhedsydelser, godtgøres, hvis de pågældende sundhedsydelser indgår blandt de ydelser, som den forsikrede har ret til i forsikringsmedlemsstaten, en klar, præcis og ubetinget forpligtelse, der påhviler medlemsstaterne, og som har til formål at tillægge borgerne rettigheder, således at sidstnævnte direkte kan påberåbe sig denne bestemmelse for en national ret.
62 Henset til samtlige ovenstående betragtninger skal det første spørgsmål besvares med, at artikel 3, litra b), nr. i), og artikel 7, stk. 1, i direktiv 2011/24, sammenholdt med artikel 1, litra c), og artikel 2 i forordning nr. 883/2004, skal fortolkes således, at en pensionsmodtager i henhold til lovgivningen i en medlemsstat, der i medfør af denne forordnings artikel 24 har ret til naturalydelser udredt af bopælsmedlemsstaten for pensionsmedlemsstatens regning, skal anses for at være en »forsikret« person som omhandlet i dette direktivs artikel 7, stk. 1, der kan opnå godtgørelse af de udgifter til grænseoverskridende sundhedsydelser, som han har modtaget i en tredje medlemsstat, uden at være tilsluttet den obligatoriske sygeforsikringsordning i pensionsmedlemsstaten.
Det andet spørgsmål
63 Henset til besvarelsen af det første spørgsmål er det ufornødent at besvare det andet spørgsmål.
Sagsomkostninger
64 Da sagens behandling i forhold til hovedsagens parter udgør et led i den sag, der verserer for den forelæggende ret, tilkommer det denne at træffe afgørelse om sagens omkostninger. Bortset fra de nævnte parters udgifter kan de udgifter, som er afholdt i forbindelse med afgivelse af indlæg for Domstolen, ikke erstattes.
På grundlag af disse præmisser kender Domstolen (Fjerde Afdeling) for ret:
Artikel 3, litra b), nr. i), og artikel 7, stk. 1, i Europa-Parlamentets og Rådets direktiv 2011/24/EU af 9. marts 2011 om patientrettigheder i forbindelse med grænseoverskridende sundhedsydelser, sammenholdt med artikel 1, litra c), og artikel 2 i Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EF) nr. 883/2004 af 29. april 2004 om koordinering af de sociale sikringsordninger, som ændret ved Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EF) nr. 988/2009 af 16. september 2009, skal fortolkes således, at en pensionsmodtager i henhold til lovgivningen i en medlemsstat, der i medfør af artikel 24 i denne forordning, som ændret, har ret til naturalydelser udredt af bopælsmedlemsstaten for pensionsmedlemsstatens regning, skal anses for at være en »forsikret« person som omhandlet i dette direktivs artikel 7, stk. 1, der kan opnå godtgørelse af de udgifter til grænseoverskridende sundhedsydelser, som han har modtaget i en tredje medlemsstat, uden at være tilsluttet den obligatoriske sygeforsikringsordning i pensionsmedlemsstaten.
Underskrifter