CONCLUSIE VAN ADVOCAAT-GENERAAL

D. RUIZ-JARABO COLOMER

van 21 januari 2003 (1)

Zaak C-56/01

Patricia Inizan

tegen

Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine

[verzoek van het Tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre (Frankrijk) om een prejudiciële beslissing]

„Vrij verrichten van diensten - Artikel 22 van verordening (EEG) nr. 1408/71 - Geldigheid - Voorafgaande toestemming voor terugbetaling van kosten voor ziekenhuisverzorging gemaakt in andere lidstaat dan die waar patiënt is aangesloten”

1.

    Het Tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre (Frankrijk) verzoekt het Hof krachtens artikel 234 EG uitspraak te doen over de geldigheid van artikel 22 van verordening (EEG) nr. 1408/71(2) uit het oogpunt van de artikelen 49 EG en 50 EG, en vast te stellen of een ziekenfonds het recht heeft de terugbetaling te weigeren van de kosten van een behandeling van een verzekerde in een ziekenhuis in een andere lidstaat.

I - De feiten van het hoofdgeding

2.

    Inizan, verzoekster in het hoofdgeding, heeft de Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine, waarbij zij is aangesloten, vooraf om toestemming gevraagd om een pijnbehandeling te ondergaan in een ziekenhuis in Duitsland dat beschikt over een dienst voor natuurtherapie en integrale geneeskunde(3), en heeft de Caisse gevraagd de kosten van de behandeling op zich te nemen.

De patiënte is 37 jaar oud en lijdt aan ernstige pijnen die zij slechts gedeeltelijk en tijdelijk kan bestrijden. Zij heeft zich verscheidene malen gewend tot de gespecialiseerde instellingen te Parijs zonder een verbetering van haar toestand vast te stellen. Vanaf 1986 is zij eveneens psychologisch behandeld, maar ook dat heeft haar pijnen niet weggenomen.

3.

    Haar verzoek werd op 6 juli 1999 verworpen op grond dat de voorwaarden van artikel 22, lid 2, tweede alinea, van verordening nr. 1408/71 niet waren vervuld.

4.

    Belanghebbende is tegen deze beslissing in beroep gegaan bij de verzoeningscommissie van de Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine, die deze beslissing heeft bevestigd op grond dat het advies van de nationale adviserend arts luidde dat de gezondheidstoestand van de patiënte niet tot een reis naar het buitenland noopte.

5.

    In december 1999 is Inizan in beroep gegaan bij het Tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre. Bij tussenvonnis van 6 juli 2000 heeft dit Tribunal haar gevraagd haar dossier aan de nationale adviserend arts te doen toekomen en deze opgedragen een met redenen omkleed advies uit te brengen over de vergoeding van een behandeling in Duitsland door een Frans ziekenfonds en daarbij rekening te houden met het feit dat de patiënte in Frankrijk geen enkele genezing van haar fysieke en psychische pijnen heeft gevonden.

6.

    De adviserend arts heeft een negatief advies uitgebracht, daar hij van mening was dat er op dit gebied in Frankrijk een groot en gediversifieerd aanbod zonder hinderlijke wachttijden bestaat; hij heeft daarbij gepreciseerd dat het een behandeling van lange duur betrof gedurende verscheidene maanden of zelfs jaren, die continuïteit en regelmaat vergt en die niet geboden kan worden door een gezondheidscentrum dat zich op vele honderden kilometers van de woonplaats van de patiënte bevindt.

7.

    Verzoekster heeft hierop gereageerd met erop te wijzen, dat de adviserend arts zich ermee tevreden heeft gesteld haar opnieuw de behandelingen voor te stellen die zij in het verleden reeds had gevolgd en die tot geen enkel resultaat hadden geleid omdat die geen rekening hielden met de aard van haar ziekte.

8.

    Inizan heeft bewezen, dat de behandeling op doktersvoorschrift in de dienst voor natuurtherapie en integrale geneeskunde door het nationale ziekteverzekeringsstelsel en de particuliere verzekeringsmaatschappijen wordt vergoed.

II - De Franse wetgeving

9.

    In Frankrijk wordt de vergoeding van de behandeling in een andere lidstaat geregeld in drie artikelen van de Code de la sécurité sociale (socialezekerheidswetboek), die als volgt luiden:

„L.332-3

Onverminderd internationale overeenkomsten en verordeningen en artikel L.766-1 worden de uitkeringen van de ziekte- en moederschapsverzekeringen niet betaald wanneer de verzekerden en hun rechthebbenden worden behandeld buiten Frankrijk.

Bij aan de Conseil d'État voorgelegd decreet worden de voorwaarden bepaald waaronder van het in de voorgaande alinea genoemde beginsel kan worden afgeweken, ingeval de verzekerde of zijn rechthebbenden tijdens een verblijf in het buitenland onverwacht ziek worden of wanneer de zieke in Frankrijk niet de passende behandeling voor zijn gezondheidstoestand kan ontvangen.

L.766-1

De behandeling van de in deze titel bedoelde begunstigden geven recht op vergoedingen uit hoofde van de in deze titel voorziene ziekte- en moederschapsverzekeringen.

Onverminderd internationale overeenkomsten en verordeningen met betrekking tot de in artikel L.761-1 genoemde werknemers worden deze vergoedingen betaald in het land waar de in deze titel bedoelde begunstigden hun werkzaamheden uitoefenen, op grondslag van de werkelijke uitgaven en binnen de bij ministeriële beschikking vastgestelde terugbetalingstarieven [...].

R.332-2

De ziekteverzekering kan behandelingen die buiten Frankrijk zijn verstrekt aan sociaalverzekerden en hun gezinsleden die onverwacht ziek zijn geworden, forfaitair terugbetalen, zonder dat de terugbetaling het bedrag mag overschrijden dat zou zijn toegekend indien de betrokkenen in Frankrijk waren behandeld.

Wanneer zieke sociaalverzekerden of rechthebbenden van sociaalverzekerden de voor hun gezondheidstoestand passende behandeling niet kunnen ontvangen in Frankrijk, kunnen overeenkomsten tussen de bevoegde Franse organen en bepaalde zorginstellingen in het buitenland, na goedkeuring door de minister die bevoegd is voor de sociale zekerheid en de minister die bevoegd is voor de volksgezondheid, voorzien in de voorwaarden voor het verblijf van de betrokkenen in deze instellingen alsmede in de regels voor terugbetaling van de verstrekte behandeling.

Afgezien van de in de vorige alinea bedoelde gevallen kunnen de ziekenfondsen uitzonderlijk en na gunstig advies van de medische controle voorzien in forfaitaire terugbetaling van buiten Frankrijk aan een sociaalverzekerde of rechthebbende van een sociaalverzekerde verstrekte behandelingen, wanneer deze sociaalverzekerde of rechthebbende heeft bewezen dat hij de voor zijn gezondheidstoestand passende behandeling niet op het Franse grondgebied kon ontvangen.”

III - De prejudiciële vragen

10.

    Alvorens ten gronde te beslissen heeft de verwijzende rechter besloten de behandeling van de zaak te schorsen en aan het Hof de volgende prejudiciële vragen voor te leggen:

„1)    Is artikel 22 van verordening (EEG) nr. 1408/71 verenigbaar met de artikelen 59 (thans, na wijziging, artikel 49 EG) en 60 (thans artikel 50 EG) van het Verdrag?

2)    Weigert de CPAM des Hauts-de-Seine bijgevolg terecht om Inizan een psychosomatische pijnbehandeling te Essen (Duitsland) te vergoeden na negatief advies van de nationale adviserend arts?”

IV - De gemeenschapswetgeving

11.

    Om op deze vragen te antwoorden dienen de volgende bepalingen van gemeenschapsrecht te worden onderzocht:

Artikel 49 EG

„In het kader van de volgende bepalingen zijn de beperkingen op het vrij verrichten van diensten binnen de Gemeenschap verboden ten aanzien van de onderdanen der lidstaten die in een ander land van de Gemeenschap zijn gevestigd dan dat, waarin degene is gevestigd te wiens behoeve de dienst wordt verricht.

[...]”

Artikel 50 EG

„In de zin van dit Verdrag worden als diensten beschouwd de dienstverrichtingen welke gewoonlijk tegen vergoeding geschieden, voorzover de bepalingen betreffende het vrije verkeer van goederen, kapitaal en personen op deze dienstverrichtingen niet van toepassing zijn.

De diensten omvatten met name werkzaamheden:

[...]

d) van de vrije beroepen.

[...]”

Artikel 22 van verordening nr. 1408/71

„1. De werknemer of zelfstandige die aan de door de wettelijke regeling van de bevoegde staat gestelde voorwaarden voor het recht op prestaties voldoet,

[...]

c)    die van het bevoegde orgaan toestemming heeft ontvangen om zich naar het grondgebied van een andere lidstaat te begeven teneinde aldaar een voor zijn gezondheidstoestand passende behandeling te ondergaan;

heeft recht op:

i)    verstrekkingen, welke voor rekening van het bevoegde orgaan door het orgaan van de woon- of verblijfplaats worden verleend, volgens de door dit orgaan toegepaste wettelijke regeling, alsof deze werknemer of zelfstandige bij laatstbedoeld orgaan was aangesloten; het tijdvak gedurende hetwelk verstrekkingen worden verleend, wordt evenwel bepaald door de wettelijke regeling van de bevoegde staat;

[...]

2. [...]

De op grond van lid 1, sub c, vereiste toestemming mag niet worden geweigerd wanneer de desbetreffende behandeling behoort tot de prestaties waarin de wettelijke regeling van de lidstaat op het grondgebied waarvan de betrokkene woont voorziet, en bedoelde behandeling hem, gelet op zijn gezondheidstoestand van dat moment en het te verwachten ziekteverloop, niet kan worden gegeven binnen de termijn die gewoonlijk nodig is voor de desbetreffende behandeling in de lidstaat waar hij woont.

[...]”

V - Procesverloop voor het Hof

12.

    In de eerste fase van de procedure hebben Inizan, de Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine, de Spaanse regering, de Franse regering, de Ierse regering, de Luxemburgse regering, de Zweedse regering, de regering van het Verenigd Koninkrijk, de Raad en de Commissie binnen de in artikel 20 van het Statuut van het Hof van Justitie daarvoor gestelde termijn schriftelijke opmerkingen ingediend.

13.

    Nadat het Hof had vastgesteld dat de schriftelijke behandeling in mei 2001 was beëindigd, heeft het in maart 2002 besloten de partijen in het hoofdgeding, de regeringen van de lidstaten, de Raad, de Commissie en de andere belanghebbenden uit te nodigen zich schriftelijk uit te spreken over de eventuele gevolgen van de arresten van 12 juli 2001, Vanbraekel e.a.(4) en Smits en Peerbooms(5) voor het antwoord op de door het Tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre gestelde prejudiciële vragen.

De verzoekster en verweerster in het hoofdgeding, de Belgische regering, de Spaanse regering, de Franse regering, de regering van het Verenigd Koninkrijk, de Raad en de Commissie hebben van deze mogelijkheid gebruik gemaakt.

14.

    De vertegenwoordigers van Inizan, de Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine, de Spaanse, de Franse, de Zweedse regering, en die van het Verenigd Koninkrijk, alsmede de Raad en de Commissie zijn ter terechtzitting van 28 november 2002 verschenen ten einde hun mondelinge opmerkingen te maken en te worden gehoord.

VI - De eerste prejudiciële vraag

15.

    De verwijzende rechter verzoekt het Hof hiermee om een uitspraak over de geldigheid van artikel 22 van verordening nr. 1408/71 ten opzichte van de artikelen 49 EG en 50 EG.

A - Bij het Hof ingediende opmerkingen

16.

    Verzoekster in het hoofdgeding stelt, dat zij op grond van het beginsel van de vrijheid van dienstverrichting zich vrij van de ene lidstaat naar de andere mag verplaatsen om een medische behandeling te ondergaan. Zij dient echter krachtens artikel 22 van verordening nr. 1408/71 vooraf toestemming te verkrijgen van het nationale socialezekerheidsorgaan. Volgens haar leidt deze bepaling tot een verschil in behandeling gebaseerd op de herkomst van de dienstverrichting, ontmoedigt zij de patiënten om een medische behandeling te ondergaan in andere lidstaten, en vormt zij een beperking van de vrijheid van dienstverrichting, hetgeen in strijd is met artikel 49 EG. Zij is van mening dat het feit, dat een bepaalde behandeling niet door het socialezekerheidsstelsel van de lidstaat waar de patiënt is aangesloten, wordt gedekt, niet verhindert dat hij die behandeling ondergaat in een andere lidstaat op kosten van zijn ziekenfonds, omdat hij het recht heeft te profiteren van de in de andere landen van de Europese Unie verwezenlijkte wetenschappelijke en geneeskundige vooruitgang.

17.

    De Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine is van mening, dat het doel van artikel 22, lid 1, sub c, en lid 2, tweede alinea, van verordening nr. 1408/71 erin bestaat de lidstaten minimumregels op te leggen teneinde het vrij verkeer van medische diensten mogelijk te maken. De op natuurtherapie en integrale geneeskunde gebaseerde behandeling van pijn is niet wetenschappelijk erkend. Daarom wordt deze behandeling door de Franse sociale zekerheid niet gedekt en worden de kosten ervan door haar niet vergoed. De Caisse deelt mede dat er in Parijs zes ziekenhuizen zijn die beschikken over multidisciplinaire diensten, die aandoeningen van deze aard behandelen, die van Ile-de-France en de regio niet meegerekend.(6) Ter terechtzitting heeft de vertegenwoordiger van de Caisse verklaard, dat Inizan als patiënte op kosten van haar ziekenfonds in Frankrijk bijna alle therapieën kon volgen die ook in Duitsland bestonden, met dien verstande dat de kosten van de therapie voor gezonde voeding niet werden gedekt.

18.

    De lidstaten die in deze zaak opmerkingen hebben ingediend, zijn het oneens over een principekwestie: volgens België en Frankrijk verrichten artsen zowel in hun praktijk als in ziekenhuizen diensten in de zin van het Verdrag. Luxemburg, dat net als beide genoemde landen een deel van de kosten van de behandeling door zijn ziekteverzekering aan de patiënten laat terugbetalen, beschouwt de verrichtingen van artsen niet als diensten. Spanje, Ierland, Zweden en het Verenigd Koninkrijk tenslotte zijn de mening toegedaan, dat de nationale stelsels voor gezondheidszorg die enkel voorzien in verrichtingen in natura, geen diensten verrichten, omdat het daarvoor vereiste element van vergoeding in de verhouding tussen het medisch personeel en de patiënten ontbreekt.

Allen zijn het echter erover eens dat, indien iedere medische verrichting onafhankelijk van een concrete beloning als dienst wordt aangemerkt, de in artikel 22 van verordening nr. 1408/71 bedoelde toestemming vooraf gerechtvaardigd zou zijn op grond van dwingende redenen van algemeen belang, zoals die door het Hof in zijn recente rechtspraak zijn geformuleerd, en dat er geen reden zou zijn om deze regel ongeldig te verklaren, aangezien hij verenigbaar is met de artikelen 49 EG en 50 EG.

19.

    In antwoord op de schriftelijke vragen van het Hof heeft de Franse regering de procedure uiteengezet die in haar land wordt gevolgd om te bepalen welke geneesmiddelen en behandelingen door de ziekteverzekering worden vergoed. De geneesmiddelen moeten op een lijst staan die bij een gezamenlijk besluit van de minister van volksgezondheid en die van sociale zaken is vastgesteld na advies van de commission de transparence (transparantiecommissie), bestaande uit medische en andere wetenschappelijke deskundigen. Deze deskundigen geven advies over het nut van het geneesmiddel en houden daarbij rekening met de effectiviteit ervan, de bijwerkingen, de plaats die het inneemt in de therapeutische strategie ten opzichte van de andere beschikbare behandelingswijzen, de ernst van de aandoening waarvoor het bestemd is, de preventieve, curatieve of symptomatische aspecten ervan en het belang ervan voor de volksgezondheid. Vervolgens gaat het dossier naar het comité économique des produits de santé (economisch comité voor gezondheidsproducten) dat de prijs van het geneesmiddel vaststelt. Zowel de inschrijving op de lijst als de prijs en het bedrag van de vergoeding worden in het Franse staatsblad gepubliceerd. Het besluit nopens de vergoeding door de ziekteverzekering wordt door de ministers van volksgezondheid, sociale zaken en landbouw genomen. Alvorens de lijst vast te stellen kunnen de ministers de commission permanente de la nomenclature générale des actes professionnels (permanente commissie voor de algemene nomenclatuur van de beroepshandelingen) raadplegen; deze commissie die in 1986 is opgericht heeft tot taak voorstellen te doen met betrekking tot de voorlopige aanmelding voor en de inschrijving in het register van die handelingen die de medische hulp kunnen verbeteren of de kosten van de behandeling kunnen verminderen.

De Franse regering voegt eraan toe, dat de behandeling tegen pijn door natuurtherapie en integrale geneeskunde in haar land niet onder deze benaming en in die vorm wordt verricht, maar dat de beschikbare behandeling, hoewel niet identiek met die in Duitsland, de aandoening doeltreffend kan bestrijden. Het fundamentele verschil tussen de behandelingen van de aandoening waaraan Inizan lijdt is gelegen in het feit, dat in Frankrijk de patiënt zich daarvoor tot verschillende instellingen moet wenden, terwijl in Duitsland de behandelingen in een zelfde centrum plaatsvinden.

20.

    De Raad stelt, dat artikel 22 van verordening nr. 1408/71, verre van een hinderpaal te zijn voor het vrij verrichten van diensten, dit juist vereenvoudigt en dat aan de verenigbaarheid ervan met de artikelen 49 EG en 50 EG niet kan worden getwijfeld.

21.

    De Commissie meent, dat de litigieuze bepaling die de terugbetaling aan de patiënt van de kosten van de in een andere lidstaat gevolgde behandeling mogelijk maakt, het vrij verrichten van diensten niet in de weg staat en derhalve niet onverenigbaar is met de artikelen 49 EG en 50 EG. Ter terechtzitting heeft zij verklaard dat de redenen voor de twijfels van de Franse rechter door de recente rechtspraak van het Hof zijn weggenomen.

B - Antwoord op de prejudiciële vraag

22.

    Hoewel het Hof afgelopen jaren de gelegenheid heeft gehad een uitlegging te geven van de voorwaarde voor de voorafgaande toestemming, zoals voorzien in artikel 22, lid 1, sub c, en lid 2, tweede alinea, van verordening nr. 1408/71, in zaken betreffende de vrijheid van dienstverrichting, hebben de advocaten-generaal in hun conclusies niet gesuggereerd deze bepaling ongeldig te verklaren; de op deze conclusies volgende arresten hebben geen onverenigbaarheid met artikel 49 EG(7) vastgesteld.

23.

    In de versie die gold in 1971 bepaalde artikel 22, lid 2, tweede alinea, van verordening nr. 1408/71, dat „de op grond van lid 1, sub c, vereiste toestemming niet mag worden geweigerd wanneer de desbetreffende handeling niet op het grondgebied van de lidstaat, waarop hij woont, aan de betrokkene kan worden gegeven.”

24.

    De verplichting echter om toestemming te verlenen strekt, volgens 's Hofs arrest in de zaak Pierik I(8), „zich zowel uit [...] tot het geval waarin de in een andere lidstaat gegeven behandeling doeltreffender is dan de behandeling waarvoor de betrokkene in aanmerking komt in de lidstaat waar hij woont, als tot het geval waarin de betrokken behandeling niet op het grondgebied van deze laatste staat kan worden gegeven”. Het Hof heeft in het arrest Pierik II(9) geoordeeld dat, „zodra het bevoegde orgaan erkent dat de gewenste behandeling een noodzakelijke en doeltreffende therapie vormt voor de ziekte of aandoening waaraan de betrokkene lijdt, aan de voorwaarden voor toepassing van artikel 22, lid 2, tweede alinea, van verordening nr. 1408/71 is voldaan en dat het bevoegde orgaan de in die bepaling bedoelde en ingevolge lid 1, sub c, van hetzelfde artikel vereiste toestemming dan niet mag weigeren.” In het licht van deze arresten heeft de Raad, op voorstel van de Commissie, een radicale wijziging in deze tekst aangebracht(10), waarvan de nieuwe versie thans van kracht is.

25.

    Volgens het voorstel van de Commissie had de praktijk aangetoond, dat de toepassing van de bepaling aanleiding gaf tot bepaalde misbruiken, omdat de socialezekerheidsinstelling van een lidstaat gemakkelijk in een positie kon komen, waarin zij verplicht zou zijn om aan een werknemer toestemming te verlenen omdat hij, zelfs wanneer hij nooit zijn land van herkomst had verlaten, naar een andere lidstaat wenste te gaan met als enig doel er een geneeskundige behandeling te ondergaan, die in de lidstaat waar hij is aangesloten niet werd vergoed. Bovendien rechtvaardigden de financiële moeilijkheden van de nationale ziekteverzekeringsstelsels de uitbreiding van de beoordelingsvrijheid van de bestuursorganen, die de in de andere lidstaat gemaakte kosten na verleende toestemming moesten dragen. De Commissie heeft dus voorgesteld om lid 2, tweede alinea, aldus te wijzigen dat de toestemming niet kan worden geweigerd, wanneer de behandeling behoort tot de prestaties waarin de wettelijke regeling van de lidstaat op het grondgebied waarvan de betrokkene woont, voorziet, en hem niet kan worden gegeven binnen de termijn die gewoonlijk nodig is voor deze behandeling. De Raad heeft dit voorstel aanvaard.(11)

26.

    Beziet men de structuur van verordening nr. 1408/71, dan stelt men vast dat artikel 22 in titel III, hoofdstuk 1 (prestaties betreffende ziekte en moederschap), afdeling 2 (werknemers, zelfstandigen en hun gezinsleden) staat. Hoewel deze verordening, vastgesteld op de grondslag van artikel 42 EG, tot doel heeft om migrerende werknemers onder de sociale verzekeringen te laten vallen, heeft zij het voor alle in één van de lidstaten verzekerde werknemers en hun gezinnen, ongeacht of zij gebruik hebben gemaakt van hun recht op vrij verkeer, gemakkelijker gemaakt om toegang te krijgen tot medische behandeling in het buitenland tijdens een tijdelijk verblijf aldaar of wanneer deze behandeling niet in de lidstaat waar zij wonen kan worden gegeven.(12)

27.

    De personele werkingssfeer van artikel 49 EG en die van artikel 22 van verordening nr. 1408/71 zijn verschillend, de laatste is beperkter dan de eerste. Artikel 49 EG is van toepassing op alle onderdanen van de lidstaten die in de Gemeenschap zijn gevestigd, terwijl artikel 22 van verordening nr. 1408/71 enkel geldt voor burgers van de Unie en hun gezinnen, die verzekerd zijn onder een van de sociale zekerheidsstelsels van de lidstaten.

28.

    De situatie van de patiënt verschilt naar gelang hij gebruik maakt van de in artikel 22 van verordening nr. 1408/71 voorziene procedure of rechtstreeks een beroep doet op artikel 49 EG.

29.

    Artikel 22 van verordening nr. 1408/71 regelt uitsluitend de betrekkingen tussen de socialezekerheidsorganen van de lidstaten. Over het algemeen wordt toestemming verleend voor intramurale behandeling, en de instelling die deze toestemming verleent doet zulks in overleg met de instelling van het land waar de patiënt zal worden behandeld. Aangezien beide instellingen ervoor verantwoordelijk zijn dat de patiënt zo snel mogelijk wordt behandeld, besluiten zij vooraf waar hij intramuraal moet worden behandeld, zodat de belanghebbende niet zelf kan kiezen. Daar staat tegenover dat hij ervan verzekerd is een medische behandeling te ondergaan onder dezelfde voorwaarden als de onderdanen van de lidstaat waartoe hij zich wendt, in een inrichting die door de instelling van deze staat wordt bestuurd of die een overeenkomst met deze instelling heeft gesloten; hij is eveneens ervan verzekerd dat de socialeverzekeringsinstelling waarbij hij is aangesloten de kosten voor haar rekening zal nemen, zonder dat hij extra kosten moet maken aangezien deze instelling ingevolge artikel 36 van verordening nr. 1408/71 de verstrekkingen volledig moet vergoeden aan de instelling die deze heeft verleend.(13) Artikel 22 van verordening nr. 1408/71 is op dezelfde wijze verbindend voor alle socialezekerheidsinstellingen van de lidstaten, legt uniforme criteria op ten aanzien van de voorwaarden waaronder de toestemming niet kan worden geweigerd en draagt bij tot de vergemakkelijking van het vrij verkeer van de rechthebbenden op een wettelijk systeem van sociale zekerheid.

30.

    Artikel 49 EG daarentegen staat alle in de Gemeenschap gevestigde onderdanen van de lidstaten toe terugbetaling te verlangen volgens het tarief van de staat waar zij zijn aangesloten, van kosten van medische behandeling in een andere lidstaat, zonder daarvoor toestemming te hebben verkregen.(14) Dit artikel is in beginsel zowel op extramurale als op intramurale verstrekkingen van toepassing, hoewel het Hof, in het arrest Smits en Peerbooms, heeft geoordeeld dat voor deze laatste vorm een voorafgaande toestemming gerechtvaardigd was.(15) De patiënten kiezen vrijelijk de lidstaat alsmede de inrichting waarin zij wensen te worden behandeld en de geneesheer, die tot de particuliere sector of tot het nationale ziekteverzekeringsstelsel kunnen behoren. Zij hebben niet het recht op dezelfde wijze als de aangeslotenen bij een nationaal socialeverzekeringsstelsel behandeld te worden.(16) Zij moeten de behandeling betalen en kunnen niet van hun ziekteverzekering een hogere vergoeding krijgen dan die welke zij hadden gekregen indien de behandeling was verstrekt in de staat waar zij zijn aangesloten, indien die staat in een dergelijke terugbetaling voorziet.(17)

31.

    Aangezien deze twee bepalingen op verschillende situaties betrekking hebben die tot onderscheiden gevolgen leiden, kan moeilijk worden gesteld dat zij onverenigbaar zijn. Het staat de burgers wier risico bij ziekte niet door een van de nationale wettelijke socialeverzekeringsstelsels wordt gedekt of die een particuliere verzekering hebben gesloten vrij naar andere lidstaten te gaan om een medische behandeling te ondergaan. Zij die onder een van deze stelsels verzekerd zijn kunnen kiezen tussen de procedure van artikel 22, lid 1, sub c, van verordening nr. 1408/71, of kunnen binnen de door de rechtspraak vastgestelde grenzen een beroep doen op artikel 49 EG.

32.

    Het Hof heeft erkend dat het gemeenschapsrecht de bevoegdheid van de lidstaten om hun socialezekerheidsstelsel in te richten onverlet laat(18) en dat, bij gebreke van harmonisatie op communautair niveau, het aan de nationale wetgever staat de voorwaarden vast te stellen waaronder verstrekkingen en uitkeringen worden toegekend.(19) Niettemin behoren de lidstaten bij de uitoefening van deze bevoegdheid het gemeenschapsrecht te eerbiedigen.(20)

Dit betekent dat de nationale autoriteiten - ook de rechter -, wanneer zij voorschriften vaststellen inzake voorafgaande toestemming en de nationale regels toepassen betreffende de voorwaarden waaronder deze wordt verleend, gehouden zijn de voorrang en de inachtneming van de beginselen van het Verdrag te verzekeren, zoals de rechtspraak die heeft uitgelegd. Artikel 22 van verordening nr. 1408/71 en artikel 49 EG zijn niet onverenigbaar, aangezien van geval tot geval onderzocht dient te worden, of de voorwaarden voor toekenning die door de nationale wetgever inzake sociale zekerheid wordt opgelegd, objectief en niet-discriminerend zijn wat de plaats van vestiging van de zorgverleners(21) betreft; of zij verder gaan dan door artikel 22 is toegestaan en of zij in strijd zijn met artikel 49 EG, omdat zij aan de vrijheid van dienstverrichting beperkingen stellen die niet door dwingende redenen van algemeen belang worden gerechtvaardigd.

33.

    Uit de voorgaande overwegingen volgt, dat het systeem van artikel 22, lid 1, sub c, i, en lid 2, tweede alinea, van verordening nr. 1408/71 het vrij verkeer van patiënten die onder de nationale wettelijke socialezekerheidsstelsels zijn verzekerd, vergemakkelijkt, en derhalve niet in strijd is met artikel 49 EG.

VII - De tweede prejudiciële vraag

34.

    De verwijzende rechter wenst van het Hof te vernemen of het ziekenfonds terecht heeft geweigerd Inizan de kosten te vergoeden van de behandeling die zij in Duitsland wilde volgen.

35.

    Van degenen die hierover opmerkingen hebben ingediend, hebben sommigen verklaard dat deze vraag niet-ontvankelijk is, omdat het niet aan het Hof staat erop te antwoorden, en anderen dat aan de Franse rechter ten minste aanwijzingen moeten worden gegeven, waaruit hij conclusies kan trekken die nodig zijn voor de oplossing van het geschil. Ik sluit mij bij deze laatste zienswijze aan.

36.

    Zoals bekend, kan het Hof in het kader van een procedure krachtens artikel 234 EG zich niet uitspreken over de verenigbaarheid van een nationale wettelijke of bestuursrechtelijke bepaling met het gemeenschapsrecht(22) en evenmin over een concrete uitvoeringshandeling van de nationale autoriteiten. Het Hof kan echter wel de nationale rechter zo veel mogelijk elementen voor de uitlegging van het gemeenschapsrecht verschaffen, zodat hij zich zelf een oordeel kan vormen.(23)

37.

    Uit de processtukken die de verwijzende rechter het Hof heeft doen toekomen blijkt, dat de door Inizan gevraagde toestemming is geweigerd met als motivering, dat in haar geval aan de voorwaarden van artikel 22, lid 2, tweede alinea, van verordening nr. 1408/71 niet was voldaan.

38.

    Deze bepaling regelt de beoordelingsmarge van de socialezekerheidsinstellingen en verhindert hen de toestemming te weigeren, wanneer de behandeling behoort tot de door de ziekteverzekering gedekte prestaties en de betrokken behandeling de patiënt, gelet op zijn gezondheidstoestand en het te verwachten ziekteverloop, niet kan worden gegeven binnen de termijn die gewoonlijk nodig is voor die behandeling in de lidstaat waar hij woont.

Een dergelijk systeem betekent echter niet dat de toestemming alleen in dit geval kan worden verleend. De lidstaten hebben, naargelang de noden en de middelen van hun ziekteverzekeringsstelsels, de mogelijkheid vrijgeviger te zijn door criteria voor het verlenen van toestemming op te stellen die de mobiliteit van de patiënten bevorderen.(24) De Franse wetgeving voorziet echter in de vergoeding door de ziekteverzekering van de behandeling in het buitenland in dezelfde omstandigheden als bedoeld in artikel 22, lid 2, tweede alinea, van verordening nr. 1408/71.

39.

    Het Hof heeft in 2001 de verenigbaarheid van het vereiste dat het ziekenfonds vooraf toestemming geeft voor de vergoeding van de behandeling in een ziekenhuis in een andere lidstaat, met het beginsel van de vrijheid van dienstverrichting en de voorwaarden voor deze toestemming, uitputtend onderzocht.(25)

40.

    Wat de behandeling in de ziekenhuizen betreft, waarvan het aantal, de geografische spreiding, de inrichting en de uitrustingen vooraf moeten kunnen gepland teneinde met beperkte economische middelen een evenwichtig aanbod van kwaliteitszorg te waarborgen, is de voorafgaande toestemming om in aanmerking te komen voor de vergoeding door het nationaal socialezekerheidsstelsel van de in een andere lidstaat ondergane behandeling een noodzakelijke en redelijke maatregel, mits de voorwaarden voor het toekennen van de vergoeding door dwingende redenen van algemeen belang worden gerechtvaardigd en aan het evenredigheidsbeginsel beantwoorden.(26)

41.

    Tijdens het onderzoek van een handeling waarmee toepassing wordt gemaakt van de eerste van de voorwaarden waaronder de toestemming ingevolge artikel 22, lid 2, tweede alinea, van verordening nr. 1408/71 niet kan worden geweigerd, dient men rekening te houden met het feit dat het Hof heeft erkend, dat het niet onverenigbaar is met het gemeenschapsrecht dat een lidstaat, met het oog op door hem gewenste kostenbeperkingen, limitatieve lijsten opstelt waardoor bepaalde geneesmiddelen van het stelsel van vergoeding door de sociale zekerheid worden uitgesloten, mits deze lijsten worden opgesteld volgens objectieve criteria die niet afhankelijk zijn van de oorsprong van de producten.(27) Hetzelfde beginsel wordt toegepast wanneer het erom gaat de extramurale en intramurale behandelingen te bepalen die door de nationale stelsels van ziekteverzekering worden vergoed; bijgevolg kan een lidstaat op grond van het gemeenschapsrecht niet verplicht zijn de lijst van medische verstrekkingen die door zijn socialezekerheidsstelsel worden vergoed uit te breiden, en het is daarbij irrelevant of een medische behandeling door de ziektekostenregelingen van andere lidstaten wordt gedekt.(28)

De verschillen in de vergoedingen tussen de ziekteverzekeringen van de lidstaten zijn het gevolg van de vrijheid waarover deze bij de organisatie van hun socialezekerheidsstelsels beschikken. Artikel 42 EG voorziet volgens de rechtspraak in een coördinatie van de wettelijke regelingen van de lidstaten en niet in een harmonisatie ervan, en laat daarbij dus verschillen tussen nationale socialezekerheidsstelsels bestaan, en derhalve ook die tussen de rechten van de personen die er werkzaam zijn.(29)

42.

    Wat de tweede voorwaarde betreft wil ik erop wijzen, dat het Hof bij zijn onderzoek van een zeer gelijkluidende voorwaarde die door de Nederlandse wetgeving inzake de verplichte ziekteverzekering was opgelegd(30), heeft gepreciseerd dat de nationale autoriteiten, teneinde te bepalen of in de lidstaat waar de patiënt woont tijdig een voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen als die welke hem in het buitenland is aangeboden, rekening moeten houden met alle omstandigheden van ieder concreet geval, door niet alleen de gezondheidstoestand van de patiënt op het moment waarop de toestemming wordt gevraagd, maar ook zijn antecedenten naar behoren in aanmerking te nemen.

43.

    In casu bepaalt het besluit van 6 juli 1999 van de Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine, houdende afwijzing van het verzoek om vergoeding van de kosten van ziekenhuisopname in Duitsland, zich ertoe de in artikel 22, lid 2, tweede alinea, van verordening nr. 1408/71 opgesomde voorwaarden aan te halen en daarna te verklaren dat zij niet vervuld zijn; het besluit van de verzoeningscommissie van 19 oktober 1999, dat het vorige besluit bevestigt, vermeldt enkel, dat volgens de nationale raadgevend geneesheer de patiënte niet de voorwaarden vervult en dat het voor haar niet nodig is zich naar een andere lidstaat te begeven; het met redenen omkleed advies van laatstbedoelde van 17 augustus 2000 waar het Tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre om had verzocht, stelt enkel vast dat de patiënte in Frankrijk kon worden behandeld en dat haar reis naar het buitenland contraproductief zou zijn, omdat de behandeling continuïteit en regelmaat vereist. Op grond van deze informatie kan men zich afvragen of de bevoegde autoriteiten werkelijk met de specifieke omstandigheden van het geval Inizan rekening hebben gehouden en met name met haar antecedenten.

44.

    Een stelsel van voorafgaande administratieve toestemming kan ten slotte in geen geval een discretionair optreden van de zijde van de nationale autoriteiten rechtvaardigen, waardoor communautaire voorschriften, met name die betreffende een fundamentele vrijheid, van hun nuttig effect worden beroofd.(31) Beslissingen moeten derhalve worden gerechtvaardigd aan de hand van objectieve criteria, die niet-discriminerend en vooraf bekend zijn, zodat duidelijke grenzen zijn gesteld aan de beoordelingsbevoegdheid van de nationale autoriteiten, en die bevoegdheid niet naar willekeur wordt uitgeoefend.(32) Eveneens moet er een gemakkelijk toegankelijke procedure bestaan die aan de betrokkenen waarborgt, dat hun aanvraag binnen een redelijke termijn objectief en onpartijdig zal worden behandeld, terwijl tegen eventuele weigeringen bovendien beroep in rechte moet openstaan.(33)

45.

    Bijgevolg moeten aan de verwijzende rechter enkele nuttige inlichtingen worden verstrekt voor de oplossing van het geschil dat aan hem is voorgelegd:

-    de cumulatieve voorwaarden van artikel 22, lid 2, tweede alinea, van verordening nr. 1408/71 zijn de enige criteria op grond waarvan de toestemming kan worden geweigerd; de lidstaten kunnen voor de verzekerden gunstiger voorwaarden vaststellen;

-    bij intramurale behandelingen kan het verlenen van de toestemming onderworpen worden aan bepaalde voorwaarden die objectief, niet-discriminerend en vooraf bekend moeten zijn;

-    het gemeenschapsrecht kan een lidstaat niet dwingen de lijst van de prestaties die door een van zijn ziekteverzekeringsstelsels worden vergoed, uit te breiden;

-    om te beoordelen of een behandeling kan worden verstrekt binnen de termijn die gewoonlijk nodig is in de lidstaat waar de betrokkene woont, dient rekening te worden gehouden met alle omstandigheden van het geval, de gezondheidstoestand van de patiënt alsmede zijn antecedenten; en

-    de procedure die de verzekerden moeten volgen dient te waarborgen dat hun aanvragen binnen een redelijke termijn objectief en onpartijdig worden behandeld, terwijl bovendien tegen eventuele weigeringen beroep in rechte moet openstaan.

VIII - Conclusie

46.

    Gelet op een en ander, geef ik het Hof in overweging de prejudiciële vragen van het Tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre te beantwoorden als volgt:

„1)    In de onderhavige zaak is niet gebleken van feiten of omstandigheden die de geldigheid zouden kunnen aantasten van artikel 22, lid 1, sub c, i, en lid 2, tweede alinea, van verordening nr. 1408/71 van de Raad van 14 juni 1971 betreffende de toepassing van de sociale zekerheidsregelingen op werknemers en zelfstandigen, alsmede op hun gezinsleden, die zich binnen de Gemeenschap verplaatsen.

2)    Om te bepalen of de Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine op goede gronden heeft geweigerd een behandeling in een ziekenhuis in een andere lidstaat te vergoeden, dient met het volgende rekening te worden gehouden:

    -    de cumulatieve voorwaarden van artikel 22, lid 2, tweede alinea, van verordening nr. 1408/71 zijn de enige criteria op grond waarvan de toestemming kan worden geweigerd; de lidstaten kunnen voor de verzekerden gunstiger voorwaarden vaststellen;

    -    bij intramurale behandelingen kan het verlenen van de toestemming onderworpen worden aan bepaalde voorwaarden die objectief, niet-discriminerend en vooraf bekend moeten zijn;

    -    het gemeenschapsrecht kan een lidstaat niet dwingen de lijst van de prestaties die door een van zijn ziekteverzekeringsstelsels worden vergoed, uit te breiden;

    -     om te beoordelen of een behandeling kan worden verstrekt binnen de termijn die gewoonlijk nodig is in de lidstaat waar de betrokkene woont, dient rekening te worden gehouden met alle omstandigheden van het geval, de gezondheidstoestand van de patiënt alsmede zijn antecedenten; en

    -    de procedure die de verzekerden moeten volgen dient te waarborgen dat hun aanvragen binnen een redelijke termijn objectief en onpartijdig worden behandeld, terwijl bovendien tegen eventuele weigeringen beroep in rechte moet openstaan.”

1: -     Oorspronkelijke taal: Spaans.

2: -    Verordening (EEG) nr. 1408/71 van de Raad van 14 juni 1971 betreffende de toepassing van de sociale zekerheidsregelingen op werknemers en zelfstandigen, alsmede op hun gezinsleden, die zich binnen de Gemeenschap verplaatsen, in de gewijzigde en bijgewerkte versie van verordening (EG) nr. 118/97 van de Raad van 2 december 1996 (PB 1997, L 28, blz. 1).

3: -    Volgens het programma van de Universiteit van Arizona „is de integrale geneeskunde een geneeskunde die gericht is op genezing en gebaseerd op alle therapeutische systemen ten einde te komen tot een algehele benadering van de kunst en de wetenschap van de geneeskunde”: http://integrativemedicine.arizona.edu/about.html

4: -    Zaak C-368/98, Jurispr. blz. I-5363.

5: -    Zaak C-157/99, Jurispr. blz. I-5473.

6: -    De Franse regering heeft een lijst opgesteld van centra voor bestrijding van chronische pijn met in totaal 95 ziekenhuizen in Europees Frankrijk en een op het eiland Réunion.

7: -    Zie arresten van 28 april 1998, Kohll (C-158/96, Jurispr. blz. I-1931, punten 26 en 27); Decker (C-120/95, Jurispr. blz. I-1831, punten 28 en 29), betreffende het vrije verkeer van goederen, en Vanbraekel e.a., reeds aangehaald, punten 31 en 32.

8: -    Arrest van 16 maart 1978 (117/77, Jurispr. blz. 825, punt 22).

9: -    Arrest van 31 mei 1979 (182/78, Jurispr. blz. 1977, punt 13).

10: -    Verordening (EEG) nr. 2793/81 van de Raad, van 17 september 1981 tot wijziging van verordening nr. 1408/71 [...] en van verordening (EEG) nr. 574/72 tot vaststelling van de wijze van toepassing van verordening (EEG) nr. 1408/97 (PB L 275, blz. 1).

11: -    Bij de vaststelling van verordening nr. 2793/81 heeft de Raad de wens uitgesproken dat de Commissie hem, twee jaar na inwerkingtreding van de verordening, op de hoogte stelt van de ervaringen met de toepassing van de nieuwe tekst, teneinde de gevolgen ervan te vergelijken met de vroeger bestaande bescherming en te bepalen of een herziening noodzakelijk is. In het in 1986 aan de Raad overgelegde verslag heeft de Commissie uiteengezet, dat van tien lidstaten enkel de Franse Republiek en het Groothertogdom Luxemburg zich hebben uitgesproken voor terugkeer naar het vroegere stelsel, en heeft zij daaraan toegevoegd dat het niet nodig was om de nieuwe tekst te herzien, omdat was aangetoond, dat de bevoegde instellingen van hun recht om verplaatsingen om medische redenen toe te staan even ruim als voorheen gebruik maakten, daarbij tegemoet komend aan de werkelijke noden van de verzekerden, en dat de wijziging het voordeel had dat deze instellingen de uitoefening van dit recht beter konden controleren en aanpassen aan hun volksgezondheidsbeleid en ziekteverzekeringsstelsel.

12: -    Teneinde tijdelijk verblijf en toegang tot behandeling op het grondgebied van de Unie met toestemming van de bevoegde instelling gemakkelijker te maken, heeft de Raad aan verordening nr. 1408/71 artikel 22 bis toegevoegd. Deze nieuwe bepaling breidt de aanspraak die men krachtens artikel 22, lid 1, sub a en c, kan maken uit tot alle burgers van de Gemeenschap die ingevolge de wettelijke regeling van een lidstaat verzekerd zijn, en tot hun met hen samenwonende gezinsleden, ook al hebben zij niet de hoedanigheid van loontrekkende of zelfstandige. Deze wijziging is ingevoerd bij verordening (EG) nr. 3095/95 van de Raad van 22 december 1995 tot wijziging van verordeningen (EEG) nrs. 1408/71, 574/72, 1247/92, en 1945/93 L 335, blz. 1).

13: -    Zoals het Hof heeft bevestigd in het arrest Pierik I, reeds aangehaald, punt 24.

14: -    Dit is de uitlegging van het Hof in het arrest Kohll, reeds aangehaald, punt 54. Het betrof hier een tandheelkundige behandeling in Duitsland van een onder het Luxemburgse stelsel verzekerde vrouw, dat voorziet in de gedeeltelijke terugbetaling van de kosten, nadat de patiënt de rekening heeft voldaan. Er moet nog worden vastgesteld of personen die vallen onder stelsels die enkel in natura vergoeden, over dezelfde mogelijkheid beschikken. Deze vraag dient te worden beantwoord in het arrest dat het Hof zal wijzen in de zaak Müller-Fauré en van Riet (C-385/99), waarvan de mondelinge behandeling op 10 september 2002 heeft plaatsgevonden en waarin ik op 22 oktober 2002 conclusie heb genomen.

15: -    Arrest reeds aangehaald. In mijn conclusie van 22 oktober 2002 in de reeds aangehaalde zaak Müller-Fauré en van Riet, stelde ik het Hof voor aldus te antwoorden, dat de artikelen 49 EG en 50 EG zich er niet verzetten dat een nationaal stelsel van sociale ziekteverzekering gebaseerd op verstrekkingen in natura, aan de mogelijkheid voor de verzekerden om zich naar een andere lidstaat te begeven ten einde er een extramurale behandeling te ondergaan, de voorwaarde van een voorafgaande toestemming verbindt, omdat het hier een gerechtvaardigde beperking betreft.

16: -    Zie arrest van 3 oktober 2000, Ferlini (C-411/98, Jurispr. blz. I-8081), waaruit volgt dat in Luxemburg personen die een medische behandeling nodig hebben en niet bij het nationale stelsel van sociale zekerheid zijn aangesloten in verhouding meer moeten betalen dan zij die wél zijn aangesloten. In 1989, het jaar waarin de feiten van het hoofdgeding plaatsvonden, betaalden laatstbedoelden 36 859 LUF voor een bevalling (913,71 euro), terwijl eerstbedoelden 59 306 LUF (1 470,15 euro) dienden te betalen ofwel 71,43 % meer voor een identieke handeling in hetzelfde medisch centrum.

17: -    Arrest Vanbraekel e.a., reeds aangehaald, punt 36.

18: -    Arresten van 7 februari 1984, Duphar e.a. (238/82, Jurispr. blz. 523, punt 16); 17 juni 1997, Sodemare e.a. (C-70/95, Jurispr. blz. I-3395, punt 27), Kohll, reeds aangehaald, punt 17, en Smits en Peerbooms, reeds aangehaald, punt 44.

19: -    Arresten van 30 januari 1997, Stöber en Piosa Pereira (C-4/95 en C-5/95, Jurispr. blz. I-511, punt 36); Kohll, reeds aangehaald, punt 18, en Smits en Peerbooms, reeds aangehaald, punt 45.

20: -    Arresten Kohll, reeds aangehaald, punt 19, en Smits en Peerbooms, reeds aangehaald, punt 46.

21: -    Arrest Smits en Peerbooms, reeds aangehaald, punt 95.

22: -    Arresten van 21 januari 1993, Deutsche Shell (C-188/91, Jurispr. blz. I-363, punt 27), en 6 juli 1995, BP Soupergaz (C-62/93, Jurispr. blz. I-1883, punt 13).

23: -    Arresten van 17 december 1970, Scheer (30/70, Jurispr. blz. 1197), en 2 juli 1987, Lefèvre (188/86, Jurispr. blz. 2963, punt 6).

24: -    De Luxemburgse wetgeving houdt rekening met een ander geval waarin de toestemming van het ziekenfonds niet kan worden geweigerd: wanneer de noodzakelijke behandeling in Luxemburg niet mogelijk is. Zie bijlage VI, punt I.3, van verordening nr. 1408/71, in de versie van verordening nr. 118/97.

25: -    Arrest Smits en Peerbooms, reeds aangehaald.

26: -    Arrest Smits en Peerbooms, reeds aangehaald, punten 76-82.

27: -    Arrest Duphar e.a., reeds aangehaald, punten 17 en 21.

28: -    Arrest Smits en Peerbooms, reeds aangehaald, punt 87.

29: -    Arresten van 15 januari 1986, Pinna (41/84, Jurispr. blz. 1, punt 20), en 27 september 1988, Lenoir (313/86, Jurispr. blz. 5391, punt 13).

30: -    Arrest Smits en Peerbooms, reeds aangehaald, punt 104.

31: -    Arresten van 23 februari 1995, Bordessa e.a. (C-358/93 en C-416/93, Jurispr. blz. I-361, punt 25); 14 december 1995, Sanz de Lera e.a. (C-163/94, C-165/94 en C-250/94, Jurispr. blz. I-4821, punten 23-28), en 20 februari 2001, Analir e.a. (C-205/99, Jurispr. blz. I-1271, punt 37).

32: -    Arrest Analir e.a., reeds aangehaald, punt 38.

33: -    Arrest Smits en Peerbooms, reeds aangehaald, punt 90.