ARREST VAN HET HOF (Vijfde kamer)

23 oktober 2003 (1)

„Sociale zekerheid - Vrij verrichten van diensten - In andere lidstaat te maken kosten voor ziekenhuisverzorging - Voorwaarden voor terugbetaling - Voorafgaande toestemming - Artikel 22 van verordening (EEG) nr. 1408/71 - Geldigheid”

In zaak C-56/01,

betreffende een verzoek aan het Hof krachtens artikel 234 EG van het Tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre (Frankrijk), in het aldaar aanhangige geding tussen

Patricia Inizan

en

Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine,

om een prejudiciële beslissing over de geldigheid en de uitlegging van artikel 22 van verordening (EEG) nr. 1408/71 van de Raad van 14 juni 1971 betreffende de toepassing van de socialezekerheidsregelingen op werknemers en zelfstandigen, alsmede op hun gezinsleden, die zich binnen de Gemeenschap verplaatsen, in de gewijzigde en bijgewerkte versie van verordening (EG) nr. 118/97 van de Raad van 2 december 1996 (PB 1997, L 28, blz. 1), alsmede over de uitlegging van de artikelen 49 EG en 50 EG,

wijst

HET HOF VAN JUSTITIE (Vijfde kamer),

samengesteld als volgt: C. W. A. Timmermans, president van de Vierde kamer, waarnemend voor de president van de Vijfde kamer, A. La Pergola (rapporteur), P. Jann, S. von Bahr en A. Rosas, rechters,

advocaat-generaal: D. Ruiz-Jarabo Colomer,

griffier: M.-F. Contet, hoofdadministrateur,

gelet op de schriftelijke opmerkingen ingediend door:

-    P. Inizan, vertegenwoordigd door C. Daver en M. Troncoso Ferrer, avocats,

-    Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine, vertegenwoordigd door J.-J. Gatineau, avocat,

-    de Franse regering, vertegenwoordigd door G. de Bergues en C. Bergeot-Nunes als gemachtigden,

-    de Spaanse regering, vertegenwoordigd door R. Silva de Lapuerta als gemachtigde,

-    de Ierse regering, vertegenwoordigd door D. J. O'Hagan als gemachtigde, bijgestaan door A. M. Collins, barrister,

-    de Luxemburgse regering, vertegenwoordigd door J. Faltz als gemachtigde,

-    de Zweedse regering, vertegenwoordigd door A. Kruse als gemachtigde,

-    de regering van het Verenigd Koninkrijk, vertegenwoordigd door R. Magrill als gemachtigde, bijgestaan door S. Moore, barrister,

-    de Raad van de Europese Unie, vertegenwoordigd door A. Lo Monaco als gemachtigde,

-    de Commissie van de Europese Gemeenschappen, vertegenwoordigd door H. Michard als gemachtigde,

gelet op de aanvullende schriftelijke opmerkingen die op verzoek van het Hof zijn ingediend door:

-    P. Inizan, vertegenwoordigd door C. Daver en M. Troncoso Ferrer,

-    Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine, vertegenwoordigd door J.-J. Gatineau,

-    de Franse regering, vertegenwoordigd door G. de Bergues en C. Bergeot-Nunes,

-    de Belgische regering, vertegenwoordigd door A. Snoecx als gemachtigde,

-    de Spaanse regering, vertegenwoordigd door R. Silva de Lapuerta,

-    de regering van het Verenigd Koninkrijk, vertegenwoordigd door P. Ormond als gemachtigde, bijgestaan door S. Moore en D. Wyatt, barrister,

-    de Raad, vertegenwoordigd door A. Lo Monaco,

-    de Commissie, vertegenwoordigd door H. Michard,

gezien het rapport ter terechtzitting,

gehoord de mondelinge opmerkingen van P. Inizan, vertegenwoordigd door M. Troncoso Ferrer; Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine, vertegenwoordigd door J.-J. Gatineau; de Franse regering, vertegenwoordigd door S. Pailler als gemachtigde; de Spaanse regering, vertegenwoordigd door R. Silva de Lapuerta; de Zweedse regering, vertegenwoordigd door A. Kruse; de regering van het Verenigd Koninkrijk, vertegenwoordigd door D. Wyatt; de Raad, vertegenwoordigd door A. Lo Monaco, en de Commissie, vertegenwoordigd door H. Michard, ter terechtzitting van 28 november 2002,

gehoord de conclusie van de advocaat-generaal ter terechtzitting van 21 januari 2003,

het navolgende

Arrest

1.

    Bij beschikking van 23 november 2000, ingekomen bij het Hof op 9 februari 2001, heeft het Tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre krachtens artikel 234 EG een prejudiciële vraag gesteld over de geldigheid en de uitlegging van artikel 22 van verordening (EEG) nr. 1408/71 van de Raad van 14 juni 1971 betreffende de toepassing van de socialezekerheidsregelingen op werknemers en zelfstandigen, alsmede op hun gezinsleden, die zich binnen de Gemeenschap verplaatsen, in de gewijzigde en bijgewerkte versie van verordening (EG) nr. 118/97 van de Raad van 2 december 1996 (PB 1997, L 28, blz. 1; hierna: „verordening nr. 1408/71”), alsmede over de uitlegging van de artikelen 49 EG en 50 EG.

2.

    Deze vraag is gerezen in een geding tussen P. Inizan en de Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine (hierna: „CPAM”) over de weigering van laatstgenoemde om de kosten van een door verzoekster in het hoofdgeding voorgenomen ziekenhuisbehandeling in Duitsland te vergoeden.

Toepasselijke bepalingen

Het gemeenschapsrecht

3.

    Onder de titel „Verblijf buiten het grondgebied van de bevoegde staat - Terugkeer of overbrenging van de woonplaats naar het grondgebied van een andere lidstaat tijdens ziekte of moederschap - Noodzaak om zich voor behandeling naar het grondgebied van een andere lidstaat te begeven” bepaalt artikel 22 van verordening nr. 1408/71, leden 1 en 2:

„1. De werknemer of zelfstandige die aan de door de wettelijke regeling van de bevoegde staat gestelde voorwaarden voor het recht op prestaties voldoet, eventueel met inachtneming van artikel 18, en:

[...]

c)    die van het bevoegde orgaan toestemming heeft ontvangen om zich naar het grondgebied van een andere lidstaat te begeven teneinde aldaar een voor zijn gezondheidstoestand passende behandeling te ondergaan,

heeft recht op:

i)    verstrekkingen, welke voor rekening van het bevoegde orgaan door het orgaan van de woon- of verblijfplaats worden verleend, volgens de door dit orgaan toegepaste wettelijke regeling, alsof deze werknemer of zelfstandige bij laatstbedoeld orgaan was aangesloten; het tijdvak gedurende hetwelk de verstrekkingen worden verleend, wordt evenwel bepaald door de wettelijke regeling van de bevoegde staat;

[...]

2. [...]

De op grond van lid 1, sub c, vereiste toestemming mag niet worden geweigerd wanneer de desbetreffende behandeling behoort tot de prestaties waarin de wettelijke regeling van de lidstaat op het grondgebied waarvan de betrokkene woont voorziet, en bedoelde behandeling hem, gelet op zijn gezondheidstoestand van dat moment en het te verwachten ziekteverloop, niet kan worden gegeven binnen de termijn die gewoonlijk nodig is voor de desbetreffende behandeling in de lidstaat waar hij woont.”

Nationaal recht

4.

    Artikel L. 332-3, eerste alinea, van de code de la sécurité sociale (Frans socialezekerheidswetboek) luidt:

„Onverminderd internationale overeenkomsten en verordeningen en artikel L. 766-1 worden de uitkeringen van de ziekte- en moederschapsverzekeringen niet betaald wanneer de verzekerden en hun rechthebbenden worden behandeld buiten Frankrijk.”

5.

    In afwijking van deze regel bepaalt artikel R. 332-2 van dat wetboek:

„De ziekenfondsen kunnen behandelingen die buiten Frankrijk zijn gegeven aan sociaalverzekerden en hun gezinsleden die onverwacht ziek zijn geworden, forfaitair terugbetalen, zonder dat de terugbetaling het bedrag mag overschrijden dat zou zijn toegekend indien de betrokkenen in Frankrijk waren behandeld.

Wanneer zieke sociaalverzekerden of rechthebbenden van sociaalverzekerden de voor hun gezondheidstoestand passende behandeling niet kunnen ondergaan in Frankrijk, kunnen overeenkomsten tussen de bevoegde Franse organen en bepaalde verzorgingsinstellingen in het buitenland, na goedkeuring door de minister die bevoegd is voor de sociale zekerheid en de minister die bevoegd is voor de volksgezondheid, voorzien in de voorwaarden voor het verblijf van de betrokkenen in deze instellingen alsmede in de regels voor terugbetaling van de gegeven behandeling.

Afgezien van de in de vorige alinea bedoelde gevallen kunnen de ziekenfondsen uitzonderlijk en na gunstig advies van de medische controle voorzien in forfaitaire terugbetaling van buiten Frankrijk aan een sociaalverzekerde of rechthebbende van een sociaalverzekerde gegeven behandelingen, wanneer deze sociaalverzekerde of rechthebbende heeft bewezen dat hij de voor zijn gezondheidstoestand passende behandeling niet op het Franse grondgebied kon ondergaan.”

6.

    Uit de verwijzingsbeschikking blijkt voorts dat naar Frans recht de nationale adviserend arts de bevoegde autoriteit is om toestemming te verlenen voor de terugbetaling van behandelingen tijdens een verblijf in een instelling in een andere lidstaat van de Europese Unie dan de Franse Republiek.

Het hoofdgeding en de prejudiciële vraag

7.

    Inizan, die in Frankrijk woont en is aangesloten bij de CPAM, verzocht laatstgenoemde om terugbetaling van de kosten van een multidisciplinaire pijnbehandeling die zij voornemens was te ondergaan in het Moabit-ziekenhuis te Berlijn (Duitsland).

8.

    Dit verzoek werd door de CPAM afgewezen bij besluit van 6 juli 1999, dat bij besluit van de commission de recours amiable (bezwaarschriftencommissie) van de CPAM van 7 oktober 1999 werd bevestigd, op grond dat niet was voldaan aan de in artikel 22, lid 2, tweede alinea, van verordening nr. 1408/71 gestelde voorwaarden.

9.

    Inizan stelde tegen deze besluiten beroep in bij het Tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre, waarbij zij verklaarde dat zij deze behandeling nu wenste te ondergaan in het ziekenhuis van Essen (Duitsland).

10.

    Bij tussenvonnis van 6 juli 2000 heeft deze rechterlijke instantie Inizan verzocht te bewijzen dat de betrokken behandeling door de Duitse sociale zekerheid wordt terugbetaald en heeft zij de nationale adviserend arts verzocht om een advies over de eventuele terugbetaling van deze behandeling door de CPAM.

11.

    Op 17 augustus 2000 heeft de nationale adviserend arts een negatief advies over de terugbetaling gegeven, op grond dat in Frankrijk een groot aanbod bestaat van behandelingen die gelijkwaardig met de in het ziekenhuis van Essen verstrekte behandeling kunnen worden geacht en waarvoor geen hinderlijke wachttermijn geldt. Verder verklaarde hij dat een pijntherapie een regelmatige en langdurige behandeling vergt die dan ook niet kan worden geboden door een ziekenhuis dat ver van de woonplaats van de patiënt ligt.

12.

    Inizan heeft van haar kant tot tevredenheid van de verwijzende rechter bewezen dat de genoemde behandeling door de Duitse sociale zekerheid wordt terugbetaald. Zij betoogt dat haar gezondheidstoestand deze behandeling vereist, en dat deze in Frankrijk niet beschikbaar is.

13.

    Verwijzend naar de bewoordingen van artikel 22, leden 1, sub c-i, en 2, tweede alinea, van verordening nr. 1408/71 en naar het feit dat de nationale adviserend arts een ongunstig advies over de in deze bepalingen genoemde voorafgaande toestemming heeft gegeven, vraagt de verwijzende rechter zich af of deze bepalingen, door de terugbetaling van een behandeling in een andere lidstaat afhankelijk te stellen van een voorafgaande toestemming, geen beperking op het vrij verrichten van diensten meebrengen die strijdig is met de artikelen 49 EG en 50 EG.

14.

    In deze omstandigheden heeft het Tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre beslist de behandeling van de zaak te schorsen en het Hof de volgende prejudiciële vraag te stellen:

„Is artikel 22 van verordening (EEG) nr. 1408/71 verenigbaar met de artikelen [49 EG] en [50 EG?]

Weigert de CPAM des Hauts-de-Seine bijgevolg terecht om P. Inizan een psychosomatische pijnbehandeling te Essen (Duitsland) te vergoeden na ongunstig advies van de nationale adviserend arts[?]”

Het eerste gedeelte van de vraag

15.

    Met het eerste gedeelte van zijn vraag wenst de verwijzende rechter te vernemen of artikel 22, lid 1, sub c-i, van verordening nr. 1408/71 geldig is. Meer in het bijzonder vraagt hij of deze bepaling in overeenstemming is met de artikelen 49 EG en 50 EG inzake het vrij verrichten van diensten, nu zij de in die bepaling gewaarborgde verstrekkingen afhankelijk stelt van een voorafgaande toestemming.

16.

    Dienaangaande moet er om te beginnen aan worden herinnerd, dat volgens vaste rechtspraak medische werkzaamheden binnen de werkingssfeer van artikel 50 EG vallen, zonder dat in dat opzicht onderscheid moet worden gemaakt naargelang het gaat om verzorging in een ziekenhuis of daarbuiten (zie met name arresten van 12 juli 2001, Vanbraekel e.a., C-368/98, Jurispr. blz. I-5363, punt 41, en Smits en Peerbooms, C-157/99, Jurispr. blz. I-5473, punt 53, en 13 mei 2003, Müller-Fauré en Van Riet, C-385/99, Jurispr. blz. I-4509, punt 38).

17.

    Voorts staat vast dat het gemeenschapsrecht de bevoegdheid van de lidstaten om hun socialezekerheidsstelsels in te richten onverlet laat en dat bij gebreke van harmonisatie op communautair niveau elke lidstaat vrij is in zijn wetgeving de voorwaarden vast te stellen voor verstrekkingen op het gebied van sociale zekerheid, maar dit neemt niet weg dat de lidstaten bij de uitoefening van deze bevoegdheid het gemeenschapsrecht behoren te eerbiedigen (zie met name reeds aangehaalde arresten Smits en Peerbooms, punten 44-46, en Müller-Fauré en Van Riet, punt 100, en de aldaar aangehaalde rechtspraak).

18.

    Zo heeft het Hof met name geoordeeld dat artikel 49 EG zich verzet tegen de toepassing van een nationale regeling die de terugbetaling van in een andere lidstaat gemaakte medische kosten afhankelijk stelt van voorafgaande toestemming wanneer blijkt dat een dergelijk stelsel de sociaalverzekerden afschrikt, zo niet belet, om zich te wenden tot medische hulpverleners in een andere lidstaat dan de staat waar zij zijn verzekerd, tenzij de hieruit voortvloeiende belemmering van de vrijheid van dienstverrichting kan worden gerechtvaardigd door een van de door het EG-Verdrag toegestane uitzonderingen (zie met name arrest van 28 april 1998, Kohll, C-158/96, Jurispr. blz. I-1931, punten 35-36, en reeds aangehaalde arresten Smits en Peerbooms, punten 69-75, en Müller-Fauré en Van Riet, punten 44 en 67-68).

19.

    Wat artikel 22 van verordening nr. 1408/71 betreft, zij er evenwel aan herinnerd dat deze bepaling niet voorschrijft, en zich er ook niet tegen verzet, dat de kosten van zonder voorafgaande toestemming in een andere lidstaat verleende verzorging worden vergoed volgens de tarieven van de bevoegde lidstaat (reeds aangehaalde arresten Kohll, punt 27, en Vanbraekel e.a., punt 36).

20.

    Lid 1, sub c-i, van deze bepaling verleent de betrokken sociaalverzekerden een recht op verstrekkingen, welke voor rekening van het bevoegde orgaan door het orgaan van de verblijfplaats worden verleend volgens de door dit orgaan toegepaste wettelijke regeling van de lidstaat waar de verstrekkingen worden verleend, alsof de sociaalverzekerde bij laatstbedoeld orgaan was aangesloten, waarbij alleen nog het tijdvak gedurende hetwelk de verstrekkingen worden verleend, wordt bepaald door de wettelijke regeling van de bevoegde staat (zie met name arrest Vanbraekel e.a., reeds aangehaald, punt 32). Het bevoegde orgaan moet vervolgens rechtstreeks het orgaan van de verblijfplaats vergoeden onder de voorwaarden van artikel 36 van verordening nr. 1408/71.

21.

    Hieruit volgt dat artikel 22 van verordening nr. 1408/71, door in lid 1, sub c-i, de sociaalverzekerden die onder de wettelijke regeling van een lidstaat vallen en die toestemming hebben, toegang tot verzorging in de andere lidstaten te waarborgen onder even gunstige omstandigheden als de sociaalverzekerden die onder de wettelijke regeling van die lidstaten vallen, en door in lid 2, tweede alinea, te preciseren dat het bevoegde nationale orgaan deze toestemming enkel mag weigeren wanneer aan de twee voorwaarden van deze bepaling is voldaan, zoals met name de Raad en de Commissie hebben opgemerkt, ertoe bijdraagt het vrij verkeer van sociaalverzekerden te vergemakkelijken (zie in die zin arrest Vanbraekel e.a., reeds aangehaald, punt 32) en in dezelfde mate het verrichten van grensoverschrijdende medische diensten tussen de lidstaten te bevorderen.

22.

    Aldus worden de sociaalverzekerden immers rechten verleend die zij anders niet zouden bezitten aangezien deze rechten, voorzover de sociaalverzekerden hierdoor verstrekkingen ontvangen van het orgaan van de verblijfplaats volgens de door dit orgaan toegepaste wettelijke regeling, in voorkomend geval niet zouden kunnen worden gewaarborgd krachtens de wettelijke regeling van de bevoegde lidstaat alleen (zie, naar analogie, arrest van 8 april 1992, Gray, C-62/91, Jurispr. blz. I-2737, punt 10).

23.

    Het Hof heeft evenwel reeds geoordeeld dat artikel 51 van het EG-Verdrag (thans, na wijziging, artikel 42 EG) de gemeenschapswetgever niet verbiedt, aan de door hem ter verzekering van het vrije verkeer van werknemers verleende voordelen voorwaarden en beperkingen te verbinden (arrest van 19 juni 1980, Testa e.a., 41/79, 121/79 en 796/79, Jurispr. blz. 1979, punt 14, en arrest Gray, reeds aangehaald, punt 11).

24.

    De gemeenschapswetgever kan derhalve niet worden verweten dat hij het genot van bovengenoemde rechten afhankelijk heeft gesteld van een voorafgaande toestemming van het bevoegde orgaan. Dienaangaande moet verder worden opgemerkt dat laatstgenoemd orgaan onder de voorwaarden van artikel 36 van verordening nr. 1408/71 de kosten van de aldus verleende verstrekkingen moet dragen en dat de juiste toepassing van de bepalingen van de artikelen 22, lid 1, sub c-i, en 36 van verordening nr. 1408/71 administratieve samenwerking tussen dit orgaan en het orgaan van de verblijfplaats vereist.

25.

    Uit een en ander volgt dat de bepalingen van artikel 22, leden 1, sub c-i, en 2, van verordening nr. 1408/71, anders dan verzoekster in het hoofdgeding stelt, ertoe bijdragen het vrije verkeer van patiënten en het verrichten van grensoverschrijdende medische diensten te vergemakkelijken.

26.

    Op het eerste gedeelte van de vraag moet dan ook worden geantwoord dat bij het onderzoek daarvan niet is gebleken van feiten of omstandigheden die de geldigheid van artikel 22, lid 1, sub c-i, van verordening nr. 1408/71 kunnen aantasten.

Het tweede gedeelte van de vraag

De strekking van het tweede gedeelte van de vraag

27.

    Met het tweede gedeelte van de vraag wenst de verwijzende rechter in wezen te vernemen of de CPAM, gelet op het antwoord op het eerste gedeelte van deze vraag, op basis van het ongunstige advies van de nationale adviserend arts kan weigeren de kosten van de in het hoofdgeding aan de orde zijnde behandeling terug te betalen.

28.

    Zoals uit de bij het Hof ingediende opmerkingen blijkt, leveren de bewoordingen van dit gedeelte van de vraag enige uitleggingsmoeilijkheden op.

29.

    Volgens de CPAM is dit gedeelte van de vraag niet-ontvankelijk omdat het uitsluitend de toepassing van het nationale recht op de onderhavige zaak betreft, hetgeen buiten de bevoegdheid van het Hof valt.

30.

    Volgens Inizan daarentegen vereist het beginsel van proceseconomie dat uit de verwijzingsbeschikking de elementen van gemeenschapsrecht worden geput die uitlegging behoeven, zodat het Hof in casu niet enkel uitspraak dient te doen over de geldigheid van artikel 22 van verordening nr. 1408/71, maar ook over de uitlegging van deze bepaling in de omstandigheden van het hoofdgeding.

31.

    De Commissie en een aantal van de regeringen die bij het Hof opmerkingen hebben ingediend, menen dat de beantwoording van de vraag van de verwijzende rechter kan betekenen dat moet worden nagegaan of artikel R. 332-2 van de code de la sécurité sociale in overeenstemming is met de artikelen 49 EG en 50 EG.

32.

    Dienaangaande zij om te beginnen herinnerd aan de vaste rechtspraak met betrekking tot de in artikel 234 EG vastgelegde taakverdeling, volgens welke het aan de verwijzende rechter staat, de regels van gemeenschapsrecht zoals uitgelegd door het Hof, toe te passen op de bij hem aanhangige zaak (zie met name arresten van 8 februari 1990, Shipping and Forwarding Enterprise Safe, C-320/88, Jurispr. blz. I-285, punt 11; 22 juni 1999, Lloyd Schuhfabrik Meyer, C-342/97, Jurispr. blz. I-3819, punt 11, en 10 mei 2001, Agorà en Excelsior, C-223/99 et C-260/99, Jurispr. blz. I-3605, punt 23).

33.

    Bijgevolg staat het aan de verwijzende rechter, uit te maken of de CPAM, door de door verzoekster in het hoofdgeding gevraagde terugbetaling te weigeren, de regels van het gemeenschapsrecht heeft nageleefd.

34.

    Daarentegen staat het aan het Hof om uit alle door de nationale rechter verstrekte gegevens, en met name uit de motivering van de verwijzingsbeschikking, de elementen van gemeenschapsrecht te putten die, gelet op het onderwerp van het geschil, uitlegging behoeven (zie met name arrest van 20 maart 1986, Tissier, 35/85, Jurispr. blz. 1207, punt 9, en arrest Agorà en Excelsior, reeds aangehaald, punt 24).

35.

    Dienaangaande zij in de eerste plaats vastgesteld, dat de nationale adviserend arts in zijn in het tweede gedeelte van de vraag genoemde advies heeft geconcludeerd dat er geen reden was om de in het hoofdgeding aan de orde zijnde behandeling terug te betalen, aangezien er in Frankrijk een groot aanbod bestaat van behandelingen die gelijkwaardig kunnen worden geacht en waarvoor geen hinderlijke wachttermijn geldt.

36.

    Deze motivering van de nationale adviserend arts lijkt zowel met artikel 22, lid 2, van verordening nr. 1408/71 als met artikel R. 332-2 van de code de la sécurité sociale in verband te kunnen worden gebracht.

37.

    Er zij immers aan herinnerd dat volgens de eerste van deze bepalingen aan twee voorwaarden moet worden voldaan opdat sprake kan zijn van de verplichting tot het verlenen van de bedoelde voorafgaande toestemming. Een van deze voorwaarden is dat de voorgenomen behandeling de betrokkene, gelet op zijn gezondheidstoestand en het te verwachten ziekteverloop, niet kan worden gegeven binnen de termijn die gewoonlijk nodig is voor de desbetreffende behandeling in de lidstaat waar hij woont. Artikel R. 332-2 van de code de la sécurité sociale bepaalt van zijn kant dat de ziekenfondsen uitzonderlijk kunnen voorzien in forfaitaire terugbetaling van buiten Frankrijk gegeven behandelingen wanneer wordt bewezen dat de sociaalverzekerde de voor zijn gezondheidstoestand passende behandeling niet op het Franse grondgebied kon ondergaan.

38.

    In de tweede plaats zij opgemerkt dat noch uit de verwijzingsbeschikking noch uit het dossier van de aan de nationale rechter voorgelegde zaak met zekerheid kan worden opgemaakt van welke aard de in het hoofdgeding aan de orde zijnde „vergoeding” is, die in het tweede gedeelte van de vraag wordt genoemd. Het is in het bijzonder moeilijk om uit te maken of deze „vergoeding” betrekking heeft op de in artikel 22, lid 1, sub c-i, van verordening nr. 1408/71 voorziene verstrekkingen door het orgaan van de verblijfplaats volgens de door dit orgaan toegepaste wettelijke regeling, die later door het bevoegde orgaan moeten worden terugbetaald, dan wel of verzoekster in het hoofdgeding de in artikel R. 332-2 van de code de la sécurité sociale bedoelde forfaitaire terugbetaling rechtstreeks van de CPAM wil verkrijgen, of nog dat het gaat om een van deze vormen van vergoeding indien de andere niet te verkrijgen is.

39.

    Derhalve moet het tweede gedeelte van de vraag aldus worden begrepen dat de verwijzende rechter in wezen wenst te vernemen of artikel 22, lid 2, van verordening nr. 1408/71 aldus moet worden uitgelegd dat het zich ertegen verzet dat een ziekenfonds in omstandigheden als die van het hoofdgeding kan weigeren een aangeslotene de in lid 1, sub c-i, van deze bepaling bedoelde voorafgaande toestemming te verlenen, en of de artikelen 49 EG en 50 EG aldus moeten worden uitgelegd dat zij zich verzetten tegen een nationale wettelijke regeling als artikel R. 332-2 van de code de la sécurité sociale die de terugbetaling van een behandeling als in het hoofdgeding afhankelijk stelt van een onder bepaalde voorwaarden verleende voorafgaande toestemming wanneer de behandeling wordt verstrekt in een andere lidstaat dan de lidstaat waar de aangeslotene woont.

40.

    Voor de beantwoording van het aldus opnieuw geformuleerde tweede gedeelte van de vraag moeten achtereenvolgens artikel 22 van verordening nr. 1408/71 en de verdragsbepalingen betreffende het vrij verrichten van diensten worden onderzocht.

Artikel 22, leden 1, sub c-i, en 2, van verordening nr. 1408/71

41.

    Om te beginnen zij eraan herinnerd dat artikel 22, lid 2, tweede alinea, van verordening nr. 1408/71 twee cumulatieve voorwaarden stelt waaronder het bevoegde nationale orgaan de op basis van lid 1, sub c-i, van dat artikel gevraagde toestemming niet mag weigeren (arrest Vanbraekel e.a., reeds aangehaald, punt 31).

42.

    De eerste voorwaarde is dat de desbetreffende behandeling behoort tot de prestaties waarin de wettelijke regeling van de lidstaat op het grondgebied waarvan de sociaalverzekerde woont, voorziet. Dienaangaande kan evenwel worden volstaan met de vaststelling dat noch uit de verwijzingsbeschikking noch uit het dossier van het hoofdgeding blijkt dat de CPAM de terugbetaling van de betrokken behandeling heeft geweigerd omdat niet aan deze voorwaarde was voldaan.

43.

    Blijkens de verwijzingsbeschikking en de bewoordingen waarin het advies van de nationale adviserend arts is gesteld, is in het hoofdgeding evenwel kennelijk de tweede voorwaarde van artikel 22, lid 2, tweede alinea, van verordening nr. 1408/71 aan de orde, zodat de strekking daarvan moet worden verduidelijkt voorzover dat nodig is voor de beslechting van dit geding.

44.

    Zoals in punt 37 van dit arrest reeds is vermeld, vereist deze tweede voorwaarde dat de behandeling die de patiënt wenst te ondergaan in een andere lidstaat dan de lidstaat waar hij woont, hem, gelet op zijn gezondheidstoestand en het te verwachten ziekteverloop, niet kan worden gegeven binnen de termijn die gewoonlijk nodig is voor de desbetreffende behandeling in de lidstaat waar hij woont.

45.

    Aan deze voorwaarde is dan ook niet voldaan wanneer blijkt dat in de lidstaat waar de patiënt woont, tijdig een identieke of voor hem even doeltreffende behandeling kan worden verkregen (zie, in analoge zin, reeds aangehaalde arresten Smits en Peerbooms, punt 103, en Müller-Fauré en Van Riet, punt 89).

46.

    Teneinde te beoordelen of in de lidstaat waar de patiënt woont, tijdig een voor hem even doeltreffende behandeling kan worden verkregen, moet het bevoegde orgaan rekening houden met alle omstandigheden van het concrete geval, door niet alleen de gezondheidstoestand van de patiënt op het moment waarop de toestemming wordt gevraagd, en eventueel de mate van pijn of de aard van de handicap van de patiënt, waardoor het bijvoorbeeld onmogelijk of bijzonder moeilijk is beroepswerkzaamheden te verrichten, maar ook diens antecedenten naar behoren in aanmerking te nemen (zie reeds aangehaalde arresten Smits en Peerbooms, punt 104, en Müller-Fauré en Van Riet, punt 90).

47.

    Overeenkomstig de in punt 32 van dit arrest aangehaalde rechtspraak staat het aan de nationale rechter na te gaan of in de bij hem aanhangige zaak aan deze tweede voorwaarde is voldaan.

48.

    Dienaangaande zij verder opgemerkt dat het stelsel van voorafgaande toestemming dat de lidstaten ter uitvoering van artikel 22, leden 1, sub c-i, en 2, van verordening nr. 1408/71 moeten organiseren, met name moet berusten op gemakkelijk toegankelijke procedureregels, die de betrokkenen waarborgen dat hun aanvraag binnen een redelijke termijn objectief en onpartijdig zal worden behandeld, terwijl eventuele weigeringen bovendien in het kader van een beroep in rechte moeten kunnen worden betwist (zie, in analoge zin, reeds aangehaalde arresten Smits en Peerbooms, punt 90, en Müller-Fauré en Van Riet, punt 85).

49.

    Hieruit volgt met name dat de weigeringen van toestemming of de adviezen waarop deze weigeringen eventueel zijn gebaseerd, moeten verwijzen naar de specifieke bepalingen waarop zij berusten, en in dat opzicht behoorlijk gemotiveerd moeten zijn. Voorts moeten de rechterlijke instanties die het beroep tegen deze weigeringsbeslissingen behandelen, zo zij dit voor de controle waarmee zij zijn belast noodzakelijk achten, een beroep kunnen doen op onafhankelijke deskundigen die alle waarborgen van objectiviteit en onpartijdigheid bieden.

50.

    Voorts zij eraan herinnerd dat artikel 22, lid 2, van verordening nr. 1408/71 niet tot doel heeft de gevallen te beperken waarin toestemming kan worden verkregen om onder de voorwaarden van lid 1, sub c-i, van dit artikel verstrekkingen te ontvangen (zie arrest Vanbraekel e.a., reeds aangehaald, punt 31). Bijgevolg staat het de lidstaten vrij te bepalen dat dergelijke toestemmingen ook worden verleend in gevallen waarin niet is voldaan aan de twee voorwaarden van artikel 22, lid 2, tweede alinea.

De artikelen 49 EG en 50 EG

51.

    Aangaande de vraag of artikel R. 332-2 van de code de la sécurité sociale in overeenstemming is met de verdragsbepalingen inzake de vrijheid van dienstverrichting, moet er vooraf aan worden herinnerd dat het weliswaar niet aan het Hof staat om zich in het kader van artikel 234 EG uit te spreken over de verenigbaarheid van een nationale bepaling met het Verdrag, maar dat het wel bevoegd is om de nationale rechter alle uitleggingsgegevens van het gemeenschapsrecht te verschaffen die hem in staat stellen die verenigbaarheid te beoordelen (zie met name arresten van 17 februari 1976, Rewe Zentrale, 45/75, Jurispr. blz. 181, punt 11, en 3 februari 2000, Dounias, C-228/98, Jurispr. blz. I-577, punt 36).

52.

    Zoals in punt 19 van dit arrest is vermeld, vallen nationale bepalingen die de terugbetaling door de bevoegde organen van de lidstaat van de woonplaats van in een andere lidstaat verleende medische verzorging afhankelijk stellen van de door deze organen toegepaste voorwaarden, niet binnen de werkingssfeer van artikel 22 van verordening nr. 1408/71.

53.

    Dergelijke nationale bepalingen, die, zoals in punt 18 van dit arrest is opgemerkt, in sommige omstandigheden een belemmering van het vrij verrichten van medische diensten kunnen vormen, moeten door de nationale rechter evenwel worden getoetst op hun verenigbaarheid met de artikelen 49 EG en 50 EG.

54.

    Aangaande artikel R. 332-2 van de code de la sécurité sociale moet worden vastgesteld dat waar volgens de derde alinea daarvan buiten Frankrijk gegeven behandelingen na gunstig advies van de medische controle door de ziekenfondsen forfaitair kunnen worden terugbetaald wanneer de sociaalverzekerde heeft bewezen dat hij de voor zijn gezondheidstoestand passende behandeling niet op het Franse grondgebied kon ondergaan, deze bepaling tot gevolg heeft dat de sociaalverzekerden worden afgeschrikt, zo niet belet, om zich tot medische hulpverleners in een andere lidstaat dan de woonstaat te wenden. Hieruit volgt dat een dergelijke nationale bepaling, zoals blijkt uit de in punt 19 van dit arrest aangehaalde rechtspraak, een belemmering van de vrijheid van dienstverrichting vormt.

55.

    In het onderhavige geval moet evenwel in aanmerking worden genomen dat de multidisciplinaire pijnbehandeling die verzoekster in het hoofdgeding wenst te ondergaan, meebrengt dat zij in het ziekenhuis moet worden opgenomen.

56.

    Dienaangaande zij eraan herinnerd dat het Hof reeds heeft aanvaard dat het vereiste dat ziekenhuisverzorging in een andere lidstaat dan de lidstaat van inschrijving door het nationale socialezekerheidsstelsel slechts wordt vergoed indien daarvoor voorafgaande toestemming is verleend, voorkomt als een zowel noodzakelijke als redelijke maatregel, die door een van de door het Verdrag toegestane uitzonderingen kan worden gerechtvaardigd (zie reeds aangehaalde arresten Smits en Peerbooms, punten 76-80, en Müller-Fauré en Van Riet, punten 76-81).

57.

    Volgens de rechtspraak van het Hof kan een dergelijk stelsel van voorafgaande administratieve toestemming, ook al derogeert het aan een fundamentele vrijheid als die welke in het hoofdgeding aan de orde is, gerechtvaardigd zijn indien het gebaseerd is op objectieve criteria, die niet-discriminerend en vooraf kenbaar zijn, opdat een grens wordt gesteld aan de beoordelingsvrijheid van de nationale autoriteiten en willekeur wordt voorkomen (zie reeds aangehaalde arresten Smits en Peerbooms, punt 90, en Müller-Fauré en Van Riet, punt 85). Zoals in punt 48 van dit arrest is vermeld, moet een dergelijk stelsel van voorafgaande administratieve toestemming bovendien berusten op gemakkelijk toegankelijke procedureregels, die de betrokkenen waarborgen dat hun aanvraag binnen een redelijke termijn objectief en onpartijdig zal worden behandeld, terwijl eventuele weigeringen bovendien in het kader van een beroep in rechte moeten kunnen worden betwist.

58.

    In het onderhavige geval bepaalt artikel R. 332-2 van de code de la sécurité sociale dat de in deze bepaling bedoelde terugbetaling kan worden verleend wanneer wordt bewezen dat de sociaalverzekerde de voor zijn gezondheidstoestand passende behandeling niet op het Franse grondgebied kon ondergaan.

59.

    Een dergelijke voorwaarde kan worden gerechtvaardigd uit hoofde van artikel 49 EG, voorzover zij aldus wordt uitgelegd dat de toestemming om in een andere lidstaat een behandeling te ondergaan, uit dien hoofde alleen mag worden geweigerd wanneer op het grondgebied van de lidstaat waar het ziekenfonds van de sociaalverzekerde is gevestigd, tijdig een identieke of voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen (zie in die zin, reeds aangehaalde arresten Smits en Peerbooms, punt 103, en Müller-Fauré en Van Riet, punt 89).

60.

    Uit een en ander volgt dat op het tweede gedeelte van de vraag moet worden geantwoord dat:

-    artikel 22, lid 2, tweede alinea, van verordening nr. 1408/71 aldus moet worden uitgelegd dat de toestemming waarvan in deze bepaling sprake is niet mag worden geweigerd wanneer blijkt dat de desbetreffende behandeling behoort tot de prestaties waarin de wettelijke regeling van de lidstaat op het grondgebied waarvan de betrokkene woont, voorziet, en dat in deze lidstaat niet tijdig een identieke of voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen;

-    de artikelen 49 EG en 50 EG aldus moeten worden uitgelegd dat zij zich niet verzetten tegen de wettelijke regeling van een lidstaat zoals die welke in het hoofdgeding aan de orde is, die de terugbetaling van een ziekenhuisbehandeling in een andere lidstaat dan die waar het ziekenfonds van de sociaalverzekerde is gevestigd, afhankelijk stelt van toestemming van dit ziekenfonds en aan deze toestemming de voorwaarde verbindt dat wordt bewezen dat de sociaalverzekerde de voor zijn gezondheidstoestand passende behandeling niet op het grondgebied van deze lidstaat kon ondergaan. De toestemming mag echter enkel op die grond worden geweigerd wanneer op het grondgebied van de lidstaat waar de betrokkene woont, tijdig een identieke of voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen.

Kosten

61.

    De kosten door de Franse, de Belgische, de Spaanse, de Ierse, de Luxemburgse, de Zweedse regering en de regering van het Verenigd Koninkrijk, alsmede door de Raad en de Commissie wegens indiening van hun opmerkingen bij het Hof gemaakt, kunnen niet voor vergoeding in aanmerking komen. Ten aanzien van de partijen in het hoofdgeding is de procedure als een aldaar gerezen incident te beschouwen, zodat de nationale rechterlijke instantie over de kosten heeft te beslissen.

HET HOF VAN JUSTITIE (Vijfde kamer),

uitspraak doende op de door het Tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre bij beschikking van 23 november 2000 gestelde vraag, verklaart voor recht:

1)    Bij onderzoek van het eerste gedeelte van de vraag is niet gebleken van feiten of omstandigheden die de geldigheid van artikel 22, lid 1, sub c-i, van verordening (EEG) nr. 1408/71 van de Raad van 14 juni 1971 betreffende de toepassing van de socialezekerheidsregelingen op werknemers en zelfstandigen, alsmede op hun gezinsleden, die zich binnen de Gemeenschap verplaatsen, in de gewijzigde en bijgewerkte versie van verordening (EG) nr. 118/97 van de Raad van 2 december 1996, kunnen aantasten.

2)    Artikel 22, lid 2, tweede alinea, van verordening nr. 1408/71, in de gewijzigde en bijgewerkte versie van verordening nr. 118/97, moet aldus worden uitgelegd dat de toestemming waarvan in deze bepaling sprake is niet mag worden geweigerd wanneer blijkt dat de desbetreffende behandeling behoort tot de prestaties waarin de wettelijke regeling van de lidstaat op het grondgebied waarvan de betrokkene woont, voorziet, en dat in deze lidstaat niet tijdig een identieke of voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen.

3)    De artikelen 49 EG en 50 EG moeten aldus worden uitgelegd dat zij zich niet verzetten tegen de wettelijke regeling van een lidstaat zoals die welke in het hoofdgeding aan de orde is, die de terugbetaling van een ziekenhuisbehandeling in een andere lidstaat dan die waar het ziekenfonds van de sociaalverzekerde is gevestigd, afhankelijk stelt van toestemming van dit ziekenfonds en aan deze toestemming de voorwaarde verbindt dat wordt bewezen dat de sociaalverzekerde de voor zijn gezondheidstoestand passende behandeling niet op het grondgebied van deze lidstaat kon ondergaan. De toestemming mag echter enkel op die grond worden geweigerd wanneer op het grondgebied van de lidstaat waar de betrokkene woont, tijdig een identieke of voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen.

Timmermans La Pergola Jann von Bahr Rosas

Uitgesproken ter openbare terechtzitting te Luxemburg op 23 oktober 2003.

De griffier

De president

R. Grass

V. Skouris

1: Procestaal: Frans.