ΑΠΟΦΑΣΗ ΤΟΥ ΔΙΚΑΣΤΗΡΙΟΥ

της 12ης Ιουλίου 2001 (1)

«Ελεύθερη παροχή υπηρεσιών - Αρθρα 59 της Συνθήκης ΕΚ (νυν, κατόπιν τροποποιήσεως, άρθρο 49 ΕΚ) και 60 της Συνθήκης ΕΚ (νυν άρθρο 50 ΕΚ) - Ασφάλιση ασθενείας - Σύστημα παροχών σε είδος - Σύστημα συνάψεως συμβάσεων - Έξοδα νοσηλείας σε άλλο κράτος μέλος - Προηγούμενη άδεια - Κριτήρια - Δικαιολόγηση»

Στην υπόθεση C-157/99,

που έχει ως αντικείμενο αίτηση της Arrondissementsrechtbank te Roermond (Κάτω Χώρες) προς το Δικαστήριο, κατ' εφαρμογήν του άρθρου 177 της Συνθήκης ΕΚ (νυνάρθρου 234 ΕΚ), με την οποία ζητείται, στο πλαίσιο της διαφοράς που εκκρεμεί ενώπιον του αιτούντος δικαστηρίου μεταξύ

B.S.M. Geraets, το γένος Smits,

                        και

Stichting Ziekenfonds VGZ

και μεταξύ

H.T.M. Peerbooms

                        και

Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen,

η έκδοση προδικαστικής αποφάσεως ως προς την ερμηνεία των άρθρων 59 της Συνθήκης ΕΚ (νυν, κατόπιν τροποποιήσεως, άρθρο 49 ΕΚ) και 60 της Συνθήκης ΕΚ (νυν άρθρο 50 ΕΚ),

ΤΟ ΔΙΚΑΣΤΗΡΙΟ,

συγκείμενο από τους G. C. Rodríguez Iglesias, Πρόεδρο, C. Gulmann, A. La Pergola (εισηγητή), M. Wathelet και Β. Σκουρή, προέδρους τμήματος, D. A. O. Edward, J.-P. Puissochet, P. Jann, L. Sevón, R. Schintgen και F. Macken, δικαστές,

γενικός εισαγγελέας: D. Ruiz-Jarabo Colomer

γραμματέας: L. Hewlett, υπάλληλος διοικήσεως,

λαμβάνοντας υπόψη τις γραπτές παρατηρήσεις που κατέθεσαν:

-    η Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen, εκπροσωπούμενη από την E. P. H. Verdeuzeldonk,

-    η Κυβέρνηση των Κάτω Χωρών, εκπροσωπούμενη από τον M. A. Fierstra,

-    η Βελγική Κυβέρνηση, εκπροσωπούμενη από την A. Snoecx,

-    η Δανική Κυβέρνηση, εκπροσωπούμενη από τον J. Molde,

-    η Γερμανική Κυβέρνηση, εκπροσωπούμενη από τους W.-D. Plessing και C.-D. Quassowski,

-    η Γαλλική Κυβέρνηση, εκπροσωπούμενη από τους K. Rispal-Bellanger και C. Bergeot,

-    η Ιρλανδική Κυβέρνηση, εκπροσωπούμενη από τον M. A. Buckley, επικουρούμενο από τον D. Barniville, BL,

-    η Πορτογαλική Κυβέρνηση, εκπροσωπούμενη από τους L. Fernandes και P. Borges,

-    η Φινλανδική Κυβέρνηση, εκπροσωπούμενη από τους T. Pynnä και E. Bygglin,

-    η Σουηδική Κυβέρνηση, εκπροσωπούμενη από τον L. Nordling,

-    η Κυβέρνηση του Ηνωμένου Βασιλείου, εκπροσωπούμενη από την M. Ewing, επικουρούμενη από την S. Moore, barrister,

-    η Ισλανδική Κυβέρνηση, εκπροσωπούμενη από τους E. Gunnarsson και V. Hauksdóttir,

-    η Νορβηγική Κυβέρνηση, εκπροσωπούμενη από τον H. Seland,

-    η Επιτροπή των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων, εκπροσωπούμενη από τους P. Hillenkamp, P. J. Kuijper και H. H. Speyart,

έχοντας υπόψη την έκθεση ακροατηρίου,

αφού άκουσε τις προφορικές παρατηρήσεις της Stichting Ziekenfonds VGZ, εκπροσωπούμενης από τους H. G. Sevenster, J. K. de Pree και E. H. Pijnacker Hordijk, advocaten, της Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen, εκπροσωπούμενης από την E. P. H. Verdeuzeldonk, της Ολλανδικής Κυβερνήσεως, εκπροσωπούμενης από τον M. A. Fierstra, της Δανικής Κυβερνήσεως, εκπροσωπούμενης από τον J. Molde, της Γερμανικής Κυβερνήσεως, εκπροσωπούμενης από τον W.-D. Plessing, της Γαλλικής Κυβερνήσεως, εκπροσωπούμενης από τη C. Bergeot, της Ιρλανδικής Κυβερνήσεως, εκπροσωπούμενης από τον D. Barniville, της Αυστριακής Κυβερνήσεως, εκπροσωπούμενης από τον G. Hesse, της Φινλανδικής Κυβερνήσεως, εκπροσωπούμενης από την E. Bygglin, της Σουηδικής Κυβερνήσεως, εκπροσωπούμενης από τον A. Kruse, της Κυβερνήσεως του Ηνωμένου Βασιλείου, εκπροσωπούμενης από την E. Ewing, επικουρούμενη από την S. Moore, της Ισλανδικής Κυβερνήσεως, εκπροσωπούμενης από τον E. Gunnarsson, και της Επιτροπής, εκπροσωπούμενης από τον H. H. Speyart, κατά τη συνεδρίαση της 4ης Απριλίου 2000,

αφού άκουσε τον γενικό εισαγγελέα που ανέπτυξε τις προτάσεις του κατά τη συνεδρίαση της 18ης Μαΐου 2000,

εκδίδει την ακόλουθη

Απόφαση

1.

    Με διάταξη της 28ης Απριλίου 1999, που περιήλθε στο Δικαστήριο στις 30 Απριλίου 1999, το Arrondissementsrechtbank te Roermond υπέβαλε, κατ' εφαρμογήν του άρθρου 177 της Συνθήκης ΕΚ (νυν άρθρου 234 ΕΚ), δύο ερωτήματα προς έκδοσηπροδικαστικής αποφάσεως ως προς την ερμηνεία των άρθρων 59 της Συνθήκης ΕΚ (νυν, κατόπιν τροποποιήσεως, άρθρο 49 ΕΚ) και 60 της Συνθήκης ΕΚ (νυν άρθρο 50 ΕΚ).

2.

    Αυτά τα ερωτήματα υποβλήθηκαν στο πλαίσιο δύο διαφορών μεταξύ, αφενός, της B. S. M. Geraets, το γένος Smits, και του Stichting Ziekenfonds VGZ (στο εξής: Stichting VGZ) και, αφετέρου, του M. Peerbooms με τη Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen (στο εξής: Stichting CZ), με αντικείμενο την απόδοση των εξόδων νοσηλείας στα οποία υποβλήθηκαν οι προσφεύγοντες στη Γερμανία και στην Αυστρία αντιστοίχως.

Το εθνικό νομικό πλαίσιο

3.

    Στις Κάτω Χώρες, το σύστημα ασφαλίσεως ασθενείας βασίζεται κυρίως στον Ziekenfondswet της 15ης Οκτωβρίου 1964 (νόμο περί των ταμείων υγείας, Staatsblad 1964, 392, όπως τροποποιήθηκε εσχάτως, στο εξής: ZFW), στον Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten, της 14ης Δεκεμβρίου 1967 (νόμου περί της γενικής ασφαλίσεως ειδικών εξόδων νοσηλείας, Staatsblad 1967, 617, που τροποποιήθηκε εσχάτως, στο εξής: AWBZ) και στον Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen (νόμο περί της προσβάσεως στην ασφάλιση ασθενείας, στο εξής: WTZ). Τόσο ο ZFW όσο και ο AWBZ θεσπίζουν σύστημα παρεμβάσεως σε είδος στο πλαίσιο του οποίου, οι ασφαλισμένοι έχουν δικαίωμα όχι στην απόδοση των εξόδων στα οποία υποβλήθηκαν για την ιατρική περίθαλψη, αλλά στην ίδια την περίθαλψη που παρέχεται δωρεάν. Αυτές οι δύο νομοθετικές ρυθμίσεις βασίζονται σε σύστημα συνάψεως συμβάσεων μεταξύ των ταμείων υγείας και των παρεχόντων υπηρεσίες υγειονομικής περιθάλψεως. Ο WTZ θεσπίζει, αντιθέτως, σύστημα αποδόσεως των εξόδων στους ασφαλισμένους και δεν βασίζεται σε σύστημα συνάψεως συμβάσεων.

4.

    Από τα άρθρα 2 έως 4 του ZFW προκύπτει ότι οι υποχρεωτικώς πλήρως ασφαλισμένοι βάσει αυτού είναι οι εργαζόμενοι το ετήσιο εισόδημα των οποίων δεν υπερβαίνει ορισμένο όριο που θέτει ο νόμος (και το οποίο το 1997 ανερχόταν σε 60 750 NLG), οι εξομοιούμενοι με αυτούς και οι δικαιούχοι κοινωνικών επιδομάτων, καθώς και τα μέλη της οικογένειάς τους που τους επιβαρύνουν οικονομικώς και ανήκουν στο νοικοκυριό τους.

5.

    Βάσει του άρθρου 5, παράγραφος 1, του ZFW, κάθε πρόσωπο που εμπίπτει στο πεδίο εφαρμογής του και θέλει να επικαλεστεί δικαιώματα βάσει αυτής της νομοθετικής ρυθμίσεως πρέπει να ασφαλιστεί σε ενεργό ταμείο υγείας στον δήμο της κατοικίας του.

6.

    Το άρθρο 8 του ZFW ορίζει:

«1.    Οι ασφαλισμένοι δικαιούνται να λάβουν τις αναγκαίες παροχές υγειονομικής περιθάλψεως, καθόσον δεν υφίσταται βάσει του Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten [γενικού νόμου περί των ειδικών ιατρικών εξόδων] κανένα δικαίωμα όσον αφορά τις παροχές αυτές [...]. Τα Ταμεία Υγείας μεριμνούν ώστε οι ασφαλισμένοι σ' αυτά να μπορούν να ασκήσουν το δικαίωμα αυτό.

2.    Με βασιλικό διάταγμα καθορίζονται η φύση, το περιεχόμενο και η έκταση των παροχών, θεωρουμένου ότι σε κάθε περίπτωση στις παροχές αυτές περιλαμβάνονται, σε έκταση η οποία θα καθοριστεί, η ιατρική βοήθεια καθώς και η περίθαλψη και θεραπεία σε νοσηλευτικά ιδρύματα του είδους που θα καθοριστεί. Επιπλέον, ως προϋπόθεση για τη χορήγηση παροχής μπορεί να οριστεί ότι ο ασφαλισμένος συνεισφέρει στο κόστος της παροχής αυτής· η εισφορά δεν χρειάζεται να είναι ίδια για όλους τους ασφαλισμένους.

[...]».

7.

    Ο Verstrekkingenbesluit Ζiekenfondsverzekering της 4ης Ιανουαρίου 1966 (κανονισμός περί παροχών σε είδος βάσει ασφαλίσεως ασθενείας, Staatsblad 1966, 3, που τροποποιήθηκε εσχάτως, στο εξής: Verstrekkingenbesluit) διασφαλίζει την εκτέλεση του άρθρου 8, παράγραφος 2, του ZFW.

8.

    Ο Verstrekkingenbesluit καθορίζει έτσι τα δικαιώματα προς λήψη παροχών και την έκταση αυτών για διάφορα είδη περιθάλψεως, μεταξύ των οποίων αναγράφονται και οι κατηγορίες που καλούνται «ιατροχειρουργική ασφάλιση» και «εισαγωγή και νοσηλεία σε νοσηλευτικό ίδρυμα».

9.

    Σύμφωνα με το άρθρο 2, παράγραφος 3, του Verstrekkingenbesluit, δικαίωμα παροχής δεν μπορεί να ασκηθεί παρά μόνον αν ο ασφαλισμένος, δεδομένων των αναγκών του και εν όψει αποτελεσματικής θεραπείας, δεν διαθέτει λογικά άλλη επιλογή παρά να ζητήσει παροχή τέτοιας φύσεως, περιεχομένου και εκτάσεως.

10.

    Σύμφωνα με το άρθρο 3 του Verstrekkingenbesluit, η κατηγορία της ιατροχειρουργικής περιθάλψεως περιλαμβάνει την περίθαλψη που παρέχει ιατρός γενικής ιατρικής και ειδικευμένος ιατρός, της οποίας «η έκταση καθορίζεται με βάση το συνηθισμένο στον σχετικό επαγγελματικό κύκλο».

11.

    Όσον αφορά την εισαγωγή και τη νοσηλεία στα νοσηλευτικά ιδρύματα, τα άρθρα 12 και 13 του Verstrekkingenbesluit ορίζουν, αφενός, ότι αυτές μπορούν να καλύπτουν, μεταξύ άλλων, τις ιατρικές, χειρουργικές και γυναικολογικές εξετάσεις, θεραπείες και περίθαλψη και, αφετέρου, ότι για την εισαγωγή σε νοσοκομείο πρέπει να υφίστανται αποχρώσες ιατρικές ενδείξεις. Το Besluit ziekenhuisverpleging ziekenfondsverzekering της 6ης Φεβρουαρίου 1969 (βασιλικό διάταγμα περί νοσοκομειακής περιθάλψεως στο πλαίσιο ασφαλίσεως σε ταμείο υγείας, Staatscourant 1969, αριθ. 50) ορίζει πότε θεωρείται ότι υφίσταται ένδειξη δικαιολογούσα την εισαγωγή σε νοσοκομείο.

12.

    Ο ZFW εφαρμόζεται από τα ταμεία υγείας, που είναι νομικά πρόσωπα εγκεκριμένα από τον υπουργό σύμφωνα με το άρθρο 34 της ZFW. Το Ziekenfondsraad είναι επιφορτισμένο με το καθήκον παροχής συμβουλών και πληροφοριών στον αρμόδιο υπουργό καθώς και με την εποπτεία της διαχειρίσεως και διοικήσεως των ταμείων υγείας. Σε περίπτωση ενστάσεως που αφορά απόφαση ενός ταμείου υγείας σχετικάμε το δικαίωμα παροχής, το ταμείο υγείας υποχρεούται να ζητήσει τη γνώμη του Ziekenfondsraad προτού αποφανθεί επί της ενστάσεως.

13.

    Ο ZFW προβλέπει σύστημα συνάψεως συμβάσεων με τα ακόλουθα βασικά χαρακτηριστικά.

14.

    Το άρθρο 44, παράγραφος 1, του ZFW προβλέπει ότι τα ταμεία υγείας «συμβάλλονται με πρόσωπα και ιδρύματα που παρέχουν ένα ή περισσότερα είδη υγειονομικής περιθάλψεως, όπως αυτά που αφορά το βασιλικό διάταγμα που εκδόθηκε σε εκτέλεση του άρθρου 8.»

15.

    Κατά το άρθρο 44, παράγραφος 3, του ZFW, αυτές οι συμβάσεις πρέπει να περιέχουν τουλάχιστον διατάξεις που αφορούν τη φύση και την έκταση των υποχρεώσεων και των δικαιωμάτων των μερών, τα είδη, την ποιότητα και την αποτελεσματικότητα της παρεχομένης περιθάλψεως, τον έλεγχο της τηρήσεως της συμβάσεως, και εκείνης παρεχομένων ή παρασχεθεισών παροχών και του ακριβούς ύψους των ποσών που χρεώνονται γι' αυτές τις παροχές, καθώς και υποχρέωση κοινοποιήσεως των αναγκαίων γι'αυτόν τον έλεγχο στοιχείων.

16.

    Αντιθέτως, αυτές οι συμβάσεις δεν αφορούν τις τιμές στον τομέα της υγειονομικής περιθάλψεως, ο καθορισμός των οποίων διέπεται αποκλειστικά από τον Wet tarieven gezondheidszorg (νόμος περί της τιμολογιακής πολιτικής υγειονομικής περιθάλψεως). Σύμφωνα με τις εξηγήσεις που παρέσχε η Ολλανδική Κυβέρνηση, αυτό δεν σημαίνει πάντως ότι δεν μπορεί να συναφθεί κανενός είδους συμφωνία σχετικά με το κόστος μεταξύ των ταμείων υγείας και των θεραπευτών. Όλοι οι παράγοντες που επηρεάζουν το επίπεδο του κόστους και τον προϋπολογισμό των νοσοκομειακών ιδρυμάτων μπορούν να αποτελέσουν αντικείμενο συμφωνίας μεταξύ των μερών.

17.

    Τα ταμεία υγείας είναι ελεύθερα να συνάπτουν συμβάσεις με οποιονδήποτε θεραπευτή, υπό διπλή επιφύλαξη. Αφενός, από το άρθρο 47 του ZFW προκύπτει ότι κάθε ταμείο υγείας «υποχρεούται να συνάψει σύμβαση [...] με κάθε ίδρυμα που βρίσκεται στην περιοχή που αναπτύσσει τις δραστηριότητές του ή στο οποίο προσέρχεται τακτικά ο πληθυσμός της περιοχής αυτής». Αφετέρου, συμβάσεις μπορούν να συνάπτονται συναφθούν μόνον με πρόσωπα ή ιδρύματα παροχής αυτής της περιθάλψεως που κατέχουν νόμιμη άδεια.

18.

    Σύμφωνα με το άρθρο 8α του ZFW:

«1.    Ίδρυμα παροχής υπηρεσιών που αφορά το άρθρο 8 πρέπει να έχει λάβει σχετική άδεια.

2.    Βασιλικό διάταγμα μπορεί να προβλέπει ότι ίδρυμα ανήκον σε κατηγορία που πρέπει να καθοριστεί με βασιλικό διάταγμα θεωρείται εγκεκριμένο για τους σκοπούς αυτού του νόμου [...]».

19.

    Από το άρθρο 8c, στοιχείο α´, του ZFW προκύπτει ότι δεν πρέπει να χορηγείται άδεια σε ίδρυμα διαχειρίσεως νοσοκομειακών εγκαταστάσεων αν το ίδρυμα αυτό δεν πληροί τις προδιαγραφές του Wet ziekenhuisvoorzieningen (νόμου περί νοσοκομειακού εξοπλισμού) όσον αφορά την κατανομή και τις ανάγκες. Αυτός ο νόμος, οι οδηγίες εφαρμογής του (μεταξύ άλλων η οδηγία που στηρίζεται στο άρθρο 3 του εν λόγω νόμου, Staatscourant 1987, αριθ. 248) καθώς και τα περιφερειακά σχέδια καθορίζουν λεπτομερέστερα τις εθνικές ανάγκες όσον αφορά διάφορες κατηγορίες νοσοκομειακών ιδρυμάτων καθώς και την κατανομή τους μεταξύ των διαφόρων περιφερειών που ορίζονται εντός των Κάτω Χωρών στον τομέα της υγείας.

20.

    Όσον αφορά τη συγκεκριμένη άσκηση του δικαιώματος προς λήψη παροχής, το άρθρο 9 του ZFW ορίζει:

«1.    Υπό την επιφύλαξη όσων ορίζονται στην παράγραφο 4, ο ασφαλισμένος που θέλει να ασκήσει το δικαίωμά του προς λήψη παροχής απευθύνεται προς τούτο, εκτός από τις περιπτώσεις που απαριθμούνται στην κανονιστική πράξη του άρθρου 8, παράγραφος 2, σε πρόσωπο ή ίδρυμα με το οποίο το Ταμείο Υγείας στο οποίο είναι ασφαλισμένος έχει συμβληθεί για τον σκοπό αυτόν.

    2.    Υπό την επιφύλαξη όσων ορίζονται στην παράγραφο 5 και εκτός της περιπτώσεως μεταφοράς ασθενούς με ασθενοφόρο υπό την έννοια του νόμου περί μεταφοράς ασθενών με ασθενοφόρο (Staatsblad 1971, αρ. 369), ο ασφαλισμένος μπορεί να επιλέξει μεταξύ των προσώπων και των ιδρυμάτων που αφορά η παράγραφος 1.

3.    (καταργήθηκε)

4.    Κατά παρέκκλιση από τις παραγράφους 1 και 2, το Ταμείο Υγείας μπορεί να επιτρέψει σε ασφαλισμένο όπως για την άσκηση του δικαιώματός του προς λήψη παροχής απευθυνθεί σε άλλο πρόσωπο ή ίδρυμα στις Κάτω Χώρες, αν τούτο είναι αναγκαίο για την ιατρική περίθαλψή του. Με υπουργική απόφαση μπορεί να καθοριστεί σε ποιες περιπτώσεις και υπό ποιες προϋποθέσεις μπορεί να επιτραπεί σε ασφαλισμένο να απευθυνθεί, για την άσκηση του δικαιώματός του προς λήψη παροχής, σε πρόσωπο ή ίδρυμα εκτός των Κάτω Χωρών.

(...)»

21.

    Η εξουσία που παρασχέθηκε στον Υπουργό με την τελευταία περίοδο της παραγράφου 4 του άρθρου 9 ασκήθηκε με τον Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering της 30ής Ιουνίου 1988 (υπουργική απόφαση περί της περιθάλψεως στην αλλοδαπή στο πλαίσιο ασφαλίσεως σε ταμείο υγείας, Staatscourant 1988, αριθ. 123, στο εξής: Rhbz). Το άρθρο 1 του Rhbz ορίζει:

«Ως περιπτώσεις όπου Ταμείο Υγείας μπορεί να επιτρέψει σε ασφαλισμένο όπως, για την άσκηση του δικαιώματός του προς λήψη παροχής, απευθυνθεί σε πρόσωπο ήίδρυμα εκτός των Κάτω Χωρών θεωρούνται οι περιπτώσεις όπου το Ταμείο Υγείας έχει διαπιστώσει ότι τούτο είναι αναγκαίο για την ιατρική περίθαλψη του ασφαλισμένου.»

22.

    Το αιτούν δικαστήριο προβάλλει ότι από τη νομολογία του Centrale Raad van Beroep (δευτεροβάθμιο δικαστήριο των Κάτω Χωρών για κοινωνικές υποθέσεις) τη σχετική με τις αιτήσεις αδείας περιθάλψεως στην αλλοδαπή εν όψει της αναλήψεως του κόστους βάσει του ZFW, προκύπτει ότι επιβάλλεται, συναφώς, να εξετάζεται αν πληρούνται οι δύο προϋποθέσεις.

23.

    Πρώτον, πρέπει να είναι βέβαιο ότι η οικεία περίθαλψη μπορεί να θεωρηθεί καλυπτόμενη παροχή υπό την έννοια του άρθρου 8 του ZFW και του Verstrekkingenbesluit. Όπως τονίστηκε προηγουμένως, το εφαρμοστέο προς τον σκοπό αυτό κριτήριο είναι, βάσει του άρθρου 3 του Verstrekkingenbesluit, το κριτήριο του «συνηθισμένου στον σχετικό επαγγελματικό κύκλο» της οικείας θεραπείας (βλ. απόφαση του Centrale Raad van Beroep της 23ης Μαΐου 1995, RZA 1995, αριθ. 126). Το Centrale Raad van Beroep έκρινε για παράδειγμα, σχετικά με ειδική θεραπεία που παρασχέθηκε στη Γερμανία, ότι η τελευταία «στηρίζεται σε βάση που δεν είναι (ακόμη) επαρκώς αναγνωρισμένη στους επιστημονικούς κύκλους και, σύμφωνα με τις ισχύουσες αντιλήψεις στις Κάτω Χώρες, θεωρείται πειραματική» (απόφαση της 19ης Δεκεμβρίου 1997, RZA 1998, αριθ. 48). Έτσι, από τη νομολογία προκύπτει ότι, στην πράξη, γίνεται παραπομπή στις αντιλήψεις που επικρατούν στους επαγγελματικούς κύκλους των Κάτω Χωρών προκειμένου να κριθεί αν η θεραπεία πρέπει να θεωρηθεί συνηθισμένη και όχι πειραματική.

24.

    Δεύτερον, επιβάλλεται να καθοριστεί αν η εν λόγω θεραπεία είναι αναγκαία για την ιατρική περίθαλψη του ασφαλιζομένου υπό την έννοια των άρθρων 9, παράγραφος 4, του ZFW και 1 του Rhbz. Το αιτούν δικαστήριο σημειώνει συναφώς ότι, στην πράξη, επιβάλλεται να ληφθούν υπόψη οι μέθοδοι θεραπείας που υπάρχουν στις Κάτω Χώρες (βλ., μεταξύ άλλων, απόφαση του Centrale Raad van Beroep της 13ης Δεκεμβρίου 1994, RZΑ 1995, σημείο 53) και να εξεταστεί αν δεν μπορεί να παρασχεθεί εγκαίρως κατάλληλη θεραπεία στις Κάτω Χώρες.

Οι διαφορές στην κύρια δίκη

Η υπόθεση Smits

25.

    Η B. S. M. Smits πάσχει από τη νόσο του Πάρκινσον. Με επιστολή της 5ης Σεπτεμβρίου 1996, ζήτησε από το Stichting VGZ την απόδοση των εξόδων στα οποία υποβλήθηκε για νοσηλεία στην κλινική Elena στο Cassel (Γερμανία) στο πλαίσιο θεραπείας από ιατρούς πολλών ειδικοτήτων που συνεργάζονται για τη θεραπεία της νόσου του Πάρκινσον. Αυτή η μέθοδος περιλαμβάνει μεταξύ άλλων εξετάσεις και περίθαλψη με σκοπό τον καθορισμό της ιδεώδους φαρμακευτικής αγωγής, φυσιοθεραπεία και εργοθεραπεία καθώς και κοινωνικοψυχολογική στήριξη.

26.

    Με αποφάσεις της 30ής Σεπτεμβρίου και της 28ης Οκτωβρίου 1996, η Stichting VGZ τόνισε στη B. S. M. Smits ότι δεν θα αποδοθούν τα έξοδά της βάσει του ZFW. Αυτή η άρνηση αιτιολογήθηκε με το σκεπτικό ότι στις Κάτω Χώρες είναι δυνατό να γίνει ικανοποιητική και κατάλληλη θεραπεία της νόσου του Πάρκινσον, ότι η εκ μέρους ιατρών πολλών ειδικοτήτων θεραπεία στην κλινική Elena δεν παρουσιάζει μεγαλύτερα πλεονεκτήματα και ότι συνεπώς δεν είναι, από ιατρικής απόψεως, αναγκαίο να γίνει θεραπεία εκεί.

27.

    Στις 14 Νοεμβρίου 1996, η B. S. M. Smits ζήτησε τη γνώμη του συμβουλίου του ταμείου υγείας. Στις 7 Απριλίου 1997, το τελευταίο διατύπωσε γνώμη βάσει της οποίας θεωρούσε ότι η απορριπτική απόφαση του Stichting VGZ ήταν ορθή.

28.

    Η B. S. M. Smits άσκησε τότε ενώπιον του Arrondissementsrechtbank te Roermond προσφυγή κατά της απορριπτικής αποφάσεως της 30ής Σεπτεμβρίου 1996. Υποστηρίζει, στην ουσία, ότι η από ιατρούς πολλών ειδικοτήτων παρεχόμενη στη Γερμανία θεραπεία παρουσιάζει πλεονεκτήματα σε σχέση με την «αποσπασματική» προσέγγιση στις Κάτω Χώρες, κατά την οποία οι διάφορες εκδηλώσεις της ασθένειας καταπολεμούνται χωριστά, δηλαδή ανά σύμπτωμα.

29.

    Κατά την εξέταση του φακέλου, το αιτούν δικαστήριο διαπιστώνει ότι η άρνηση αποδόσεως των εξόδων της B. S. M. Smits βασιζόταν, πρώτον, στο γεγονός ότι η από ιατρούς πολλών ειδικοτήτων εφαρμοζόμενη κλινική μέθοδος δεν θεωρείται συνηθισμένη στους σχετικούς επαγγελματικούς κύκλους και δεν συνιστά, επομένως, παροχή υπό την έννοια του άρθρου 8 της ZFW. Για την περίπτωση που η θεραπεία ή μέρος αυτής πρέπει, ωστόσο, να θεωρηθεί συνηθισμένη, η απόρριψη βασίζεται, δεύτερον, στη σκέψη ότι, δεδομένου ότι υφίσταται ικανοποιητική και επαρκής θεραπεία σε συμβεβλημένο ίδρυμα στις Κάτω Χώρες, η θεραπεία στο Cassel δεν ήταν αναγκαία υπό την έννοια των άρθρων 9, παράγραφος 4, του ZFW και 1 του Rhbz.

30.

    Το αιτούν δικαστήριο όρισε νευρολόγο ως πραγματογνώμονα. Στην έκθεσή του πραγματογνωμοσύνης, που κατέθεσε στις 3 Φεβρουαρίου 1998, ο πραγματογνώμονας κατέληξε ότι δεν έχει διαπιστωθεί ούτε από κλινικής ούτε και από επιστημονικής απόψεως ότι η κλινική θεραπεία από ιατρούς πολλών ειδικοτήτων είναι καταλληλότερη και συνήγαγε ότι δεν υφίσταται καμία αυστηρώς ιατρική ένδειξη για την εισαγωγή και θεραπεία της προσφεύγουσας στη γερμανική κλινική.

Η υπόθεση Peerbooms

31.

    Ο Η. Τ. Μ. Peerbooms έπεσε σε κώμα συνεπεία αυτοκινητιστικού ατυχήματος στις 10 Δεκεμβρίου 1996. Αφού νοσηλεύθηκε στις Κάτω Χώρες, μεταφέρθηκε, σε κατάσταση φυτού, στην πανεπιστημιακή κλινική του Innsbruck (Αυστρία) στις 22 Φεβρουαρίου 1997.

32.

    Σ' αυτό το ίδρυμα παρασχέθηκε στον Η. Τ. Μ. Peerbooms ειδική εντατική νευροδιεγερτική θεραπεία. Στις Κάτω Χώρες, αυτή η τεχνική εφαρμόζεται μόνο σεπειραματικό στάδιο σε δύο ιατρικά κέντρα και δεν μπορούν να γίνουν δεκτοί σ' αυτά ασθενείς άνω των 25 ετών. Επομένως, δεν αμφισβητείται ότι, αν έμενε στις Κάτω Χώρες, ο γεννηθείς το 1961 Η. Τ. Μ. Peerbooms, δεν θα είχε πρόσβαση σ' αυτή τη θεραπεία.

33.

    Με επιστολή της 24ης Φεβρουαρίου 1997, ο νευρολόγος του Η. Τ. Μ. Peerbooms ζήτησε από το Stichting CZ να αναλάβει τα έξοδα της περιθάλψεώς του στην πανεπιστημιακή κλινική του Innsbruck.

34.

    Η αίτηση αυτή απορρίφθηκε με απόφαση της 26ης Φεβρουαρίου 1997, κατόπιν γνωμοδοτήσεως του ιατρού-συμβούλου, για τον λόγο ότι η αναγκαία βοήθεια μπορούσε να παρασχεθεί εντός των Κάτω Χωρών από συμβεβλημένο με το Stichting CZ θεραπευτή και/ή ίδρυμα.

35.

    Αφού επανυπέβαλε το αίτημά του, ο νευρολόγος του Η. Τ. Μ. Peerbooms έλαβε εκ νέου απορριπτική απόφαση στις 5 Μαρτίου 1997. Η διοικητική ένσταση που υπέβαλε κατ' αυτών των απορριπτικών αποφάσεων απορρίφθηκε από το Stichting CZ στις 12 Ιουνίου 1997.

36.

    Στο μεταξύ, ο Η. Τ. Μ. Peerbooms εξήλθε από την κωματώδη κατάσταση. Στις 20 Ιουνίου 1997 έλαβε εξιτήριο από την κλινική του Innsbruck και μεταφέρθηκε στην κλινική του Hoensbroeck (Κάτω Χώρες) προς συνέχιση της θεραπείας του.

37.

    Ο Η. Τ. Μ. Peerbooms άσκησε ενώπιον του Arrondissementsrechtbank te Roermond προσφυγή κατά της αποφάσεως του Stichting CZ της 12ης Ιουνίου 1997, με την οποία απορρίφθηκε η διοικητική του ένσταση.

38.

    Από τις παρασχεθείσες από το δικαστήριο αυτό εξηγήσεις προκύπτει ότι η άρνηση του Stichting CZ βασιζόταν, πρώτον, στο γεγονός ότι, λαμβανομένου υπόψη του πειραματικού χαρακτήρα της νευροδιεγερτικής θεραπείας και της ελλείψεως επιστημονικής αποδείξεως της αποτελεσματικότητάς της, αυτή η μορφή θεραπείας δεν θεωρείται επομένως συνηθισμένη στους σχετικούς επαγγελματικούς κύκλους ούτε, επομένως, παροχή της οποίας τα έξοδα αποδίδονται υπό την έννοια του άρθρου 8 του ZFW. Στην περίπτωση που αυτή η θεραπεία πρέπει, ωστόσο, να θεωρηθεί συνηθισμένη, η άρνηση στηρίζεται, δεύτερον, στη σκέψη ότι, δεδομένου ότι υφίστατο στις Κάτω Χώρες ικανοποιητική και επαρκής θεραπεία που μπορούσε να παρασχεθεί εγκαίρως σε συμβεβλημένο ίδρυμα, η θεραπεία στο Innsbruck δεν ήταν αναγκαία υπό την έννοια των άρθρων 9, παράγραφος 4 του ZFW και 1 του Rhbz.

39.

    Ο πραγματογνώμων νευρολόγος που όρισε το Arrondissementsrechtbank te Roermond κατέληξε, με έκθεσή του πραγματογνωμοσύνης, της 12ης Μαΐου 1998, ότι εντός των Κάτω Χωρών δεν ήταν δυνατό να παρασχεθεί στον προσφεύγοντα, λόγω της ηλικίας του, κατάλληλη θεραπεία όπως αυτή που του είχε παρασχεθεί στο Innsbruck, λόγω της ηλικίας του και ότι δεν θα μπορούσε να τύχει κατάλληλης θεραπείας σε άλλο νοσοκομειακό κέντρο στις Κάτω Χώρες. Ο νευρολόγος-σύμβουλος του Stichting CZ αντέδρασε σ' αυτή την έκθεση πραγματογνωμοσύνης τονίζοντας τον πειραματικόχαρακτήρα αυτής της μεθόδου θεραπείας και το γεγονός ότι δεν έχει ακόμα τύχει αναγνωρίσεως στους επιστημονικούς κύκλους. Ο πραγματογνώμων δήλωσε πάντως, στη συμπληρωματική έκθεση πραγματογνωμοσύνης που κατέθεσε στις 31 Αυγούστου 1998, ότι εμμένει στα πορίσματά του.

Τα προδικαστικά ερωτήματα

40.

    Με διάταξη της 28ης Απριλίου 1999, το Arrondissementsrechtbank te Roermond αποφάσισε να αναστείλει τη διαδικασία και να υποβάλει στο Δικαστήριο τα ακόλουθα ερωτήματα προς έκδοση προδικαστικής αποφάσεως:

«1.    α)    Πρέπει τα άρθρα 59 και 60 της Συνθήκης ΕΚ να ερμηνευθούν υπό την έννοια ότι είναι ασυμβίβαστες με αυτά διατάξεις όπως αυτές του άρθρου 9, παράγραφος 4, του Ziekenfondswet, σε συνδυασμό με το άρθρο 1 του Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering, στο μέτρο που οι διατάξεις αυτές προβλέπουν ότι ο ασφαλισμένος σε Ταμείο Υγείας ο οποίος θέλει να ασκήσει το δικαίωμά του προς λήψη παροχής πρέπει να λάβει προηγούμενη άδεια από το εν λόγω Ταμείο Υγείας για να μπορέσει να απευθυνθεί σε πρόσωπο ή ίδρυμα εγκατεστημένο εκτός των Κάτω Χωρών;

    β)    Ποια πρέπει να είναι η απάντηση στο ερώτημα 1α όταν αντιτάσσεται άρνηση σχετικά με την πιο πάνω άδεια ή η άδεια αυτή δεν χορηγείται, καθότι η εν λόγω θεραπεία η οποία παρέχεται εντός του άλλου κράτους μέλους δεν θεωρείται ”συνηθισμένη στον σχετικό επαγγελματικό κύκλο” και συνεπώς δεν θεωρείται ως παροχή υπό την έννοια του άρθρου 8 του Ziekenfondswet; Είναι διαφορετική η κατάσταση όταν λαμβάνονται υπόψη μόνον οι αντιλήψεις των Ολλανδών επαγγελματιών και όταν εφαρμόζονται, στο σημείο αυτό, εθνικά ή διεθνή επιστημονικά κριτήρια και, αν ναι, από ποια άποψη; Περαιτέρω, έχει σημασία ότι το εκ του νόμου σύστημα κοινωνικής ασφαλίσεως αυτού του άλλου κράτους μέλους προβλέπει την απόδοση των εξόδων για την εν λόγω θεραπεία;

    γ)    Ποια πρέπει να είναι η απάντηση στο ερώτημα 1α όταν η θεραπεία που παρέχεται στο εξωτερικό θεωρείται συνηθισμένη και συνεπώς θεωρείται ως παροχή, αλλά αντιτάσσεται άρνηση όσον αφορά τη σχετική άδεια με την αιτιολογία ότι κατάλληλη βοήθεια μπορεί να παρασχεθεί εγκαίρως από Ολλανδό συμβεβλημένο θεραπευτή και συνεπώς η υποβολή σε θεραπεία στο εξωτερικό δεν είναι αναγκαία για την ιατρική περίθαλψη;

2.    Αν η απαίτηση αδείας συνιστά εμπόδιο αντίθετο προς την αρχή της ελεύθερης παροχής υπηρεσιών η οποία διατυπώνεται στα άρθρα 59 και 60, της Συνθήκης ΕΚ, αρκούν οι επιτακτικοί λόγοι γενικού συμφέροντος τους οποίουςεπικαλέστηκαν τα καθών Ταμεία Υγείας [...] για να θεωρηθεί ότι το εμπόδιο αυτό είναι δικαιολογημένο;»

41.

    Το αιτούν δικαστήριο παρατηρεί ότι, παρά το γεγονός ότι οι προδιαγραφές σχετικά με την άδεια των νοσοκομειακών ιδρυμάτων που προβλέπει ο ZFW δεν φαίνονται να αποκλείουν την άδεια για αλλοδαπά ιδρύματα, π.χ. στις περιοχές των συνόρων, από αυτές τις προδιαγραφές, και ιδίως από την αρχή της γεωγραφικής κατανομής που διέπει τη διαδικασία αδείας, μπορεί να συναχθεί ότι στην ουσία άδεια θα λάβουν ιδρύματα εγκατεστημένα στις Κάτω Χώρες.

42.

    Επιπλέον, κατά το αιτούν δικαστήριο, επιβάλλεται να αποδοθεί ιδιαίτερη προσοχή στο συγκεκριμένο περιεχόμενο που φαίνεται να αποκτά η έννοια του «συνηθισμένου» χαρακτήρα της θεραπείας, όταν από έναν τέτοιο χαρακτηρισμό εξαρτάται εάν θα δοθεί ή όχι άδεια για την ανάληψη των δαπανών εκτός των Κάτω Χωρών παρεχομένης περιθάλψεως από τα ολλανδικά ταμεία υγείας. Αν και, στην πραγματικότητα, αυτά τα ταμεία υγείας αφορούν αποκλειστικά ό,τι θεωρείται συνηθισμένο στους επαγγελματικούς κύκλους των Κάτω Χωρών, αυτό μπορεί εντούτοις να έχει ως αποτέλεσμα ορισμένες μέθοδοι θεραπείας, που ωστόσο είναι γενικώς αποδεκτές σε άλλα κράτη μέλη και οδηγούν σε απόδοση των εξόδων λόγω του γεγονότος ότι οι επαγγελματικοί κύκλοι αυτών των μελών έχουν διαφορετικές από τις κρατούσες στις Κάτω Χώρες αντιλήψεις, να μη θεωρούνται ως παροχές καλυπτόμενες από τον ZFW, ούτως ώστε να αντιτάσσεται άρνηση σχετικά με την άδεια.

Επί των προδικαστικών ερωτημάτων

43.

    Με τα δύο προδικαστικά ερωτήματα, που επιβάλλεται να εξεταστούν από κοινού, το αιτούν δικαστήριο ερωτά στην ουσία αν τα άρθρα 59 και 60 της Συνθήκης πρέπει να ερμηνευθούν υπό την έννοια ότι απαγορεύουν νομοθετική ρύθμιση κράτους μέλους, όπως η εν λόγω στην κύρια δίκη, που εξαρτά την ανάληψη των εξόδων της περιθάλψεως που παρέχεται σε νοσοκομειακό ίδρυμα εγκατεστημένο σε άλλο κράτος μέλος από τη λήψη προηγουμένης αδείας από το ταμείο υγείας του ασφαλιζομένου, η οποία χορηγείται μόνον εφόσον πληρούνται οι ακόλουθες δύο προϋποθέσεις. Αφενός, η εν λόγω θεραπεία πρέπει να υπάγεται στις παροχές το κόστος των οποίων αναλαμβάνει το σύστημα της ασφαλίσεως ασθενείας του πρώτου κράτους μέλους, γεγονός που απαιτεί η εν λόγω θεραπεία να μπορεί να θεωρηθεί «συνηθισμένη στους σχετικούς επαγγελματικούς κύκλους». Αφετέρου, αυτή η θεραπεία στην αλλοδαπή πρέπει να είναι αναγκαία από πλευράς της ιατρικής καταστάσεως του ενδιαφερομένου, γεγονός που προϋποθέτει ότι δεν μπορεί να παρασχεθεί εγκαίρως επαρκής περίθαλψη από θεραπευτή συμβεβλημένο στο πρώτο κράτος μέλος.

Επί της αρμοδιότητας των κρατών μελών να διαρρυθμίζουν τα συστήματά τους κοινωνικής ασφαλίσεως και επί της υποχρεώσεως τηρήσεως του κοινοτικού δικαίου κατά την άσκηση αυτής της αρμοδιότητας

44.

    Προκειμένου να δοθεί απάντηση στα ερωτήματα που έχουν αναδιατυπωθεί κατ' αυτόν τον τρόπο επιβάλλεται, καταρχάς, να υπενθυμιστεί ότι, κατά πάγια νομολογία, το κοινοτικό δίκαιο δεν θίγει την εξουσία των κρατών μελών να διαρρυθμίζουν τα συστήματά τους κοινωνικής ασφαλίσεως (αποφάσεις της 7ης Φεβρουαρίου 1984, 238/82, Duphar κ.λπ., Συλλογή 1984, σ. 523, σκέψη 16· της 17ης Ιουνίου 1997, C-70/95, Sodemare κ.λπ., Συλλογή 1997, σ. Ι-3395, σκέψη 27, και της 28ης Απριλίου 1998, C-158/96, Kohl, Συλλογή 1998, σ. Ι-1931, σκέψη 17).

45.

    Επομένως, ελλείψει εναρμονίσεως σε κοινοτικό επίπεδο, εναπόκειται στη νομοθεσία κάθε κράτους μέλους να καθορίσει, αφενός, τις προϋποθέσεις του δικαιώματος ή της υποχρεώσεως υπαγωγής σ' ένα σύστημα κοινωνικής ασφαλίσεως (αποφάσεις της 24ης Απριλίου 1980, 110/79, Coonan, Συλλογή τόμος 1980, σ. 1445, σκέψη 12· της 4ης Οκτωβρίου 1991, C-349/87, Paraschi, Συλλογή 1991, σ. Ι-4501, σκέψη 15, και προπαρατεθείσα Kohll, σκέψη 18) και, αφετέρου, τις προϋποθέσεις χορηγήσεως δικαιωμάτων προς λήψη παροχής (απόφαση της 30ής Ιανουαρίου 1997, C-4/95 και C-5/95, Stöber και Piosa Pereira, Συλλογή 1997, σ. Ι-511, σκέψη 36, και προπαρατεθείσα Kohll, σκέψη 18).

46.

    Ωστόσο, τα κράτη μέλη οφείλουν, κατά την άσκηση της αρμοδιότητας αυτής, να τηρούν το κοινοτικό δίκαιο (προπαρατεθείσα απόφαση Kohll, σκέψη 19).

Επί της εφαρμογής των σχετικών με την ελεύθερη παροχή υπηρεσιών διατάξεων στη νοσοκομειακή περίθαλψη

47.

    Επιβάλλεται να εξεταστεί εάν οι επίδικες στην κύρια δίκη περιπτώσεις υπάγονται όντως στο πεδίο εφαρμογής της ελεύθερης παροχής υπηρεσιών υπό την έννοια των άρθρων 59 και 60 της Συνθήκης.

48.

    Διάφορες κυβερνήσεις που κατέθεσαν γραπτές παρατηρήσεις ενώπιον του Δικαστηρίου αμφισβήτησαν, στην πραγματικότητα, ότι οι υπηρεσίες νοσοκομειακής περιθάλψεως μπορούν, ιδίως όταν παρέχονται σε είδος και δωρεάν, βάσει του εφαρμοστέου συστήματος ασφαλίσεως ασθενείας, να συνιστούν οικονομική δραστηριότητα υπό την έννοια του άρθρου 60 της Συνθήκης.

49.

    Επικαλούμενες ιδίως τις αποφάσεις της 27ης Σεπτεμβρίου 1988, 263/86, Humbel, Συλλογή 1988, σ. Ι-5365, σκέψεις 17 έως 19 και της 4ης Οκτωβρίου 1991, C-159/90, Society for the Protection of Unborn Children Ireland, Συλλογή 1991, σ. Ι-4685, σκέψη 18, θεωρούν, μεταξύ άλλων, ότι ουδεμία αμοιβή υπό την έννοια του άρθρου 60 της Συνθήκης υφίσταται όταν ο ασθενής τυγχάνει περιθάλψεως που παρέχεται σε νοσοκομειακή μονάδα χωρίς να πρέπει ο ίδιος να καταβάλει την αμοιβή για αυτήν ή όταν το σύνολο ή μέρος του ποσού με το οποίο βαρύνεται του αποδίδεται.

50.

    Ορισμένες από αυτές τις κυβερνήσεις θεωρούν, επιπλέον, ότι από τις αποφάσεις της 13ης Φεβρουαρίου 1985, 293/83, Gravier, Συλλογή 1985, σ. 593, και της 7ης Δεκεμβρίου 1993, C-109/92, Wirth, Συλλογή 1993, σ. Ι-6447, σκέψη 17, προκύπτειότι η αναζήτηση πλεονεκτήματος όσον αφορά τον παρέχοντα τις υπηρεσίες συνιστά πρόσθετη προϋπόθεση για να μπορεί μια παροχή να συνιστά οικονομική δραστηριότητα υπό την έννοια του άρθρου 60 της Συνθήκης.

51.

    Η Γερμανική Κυβέρνηση εκτιμά ακόμη ότι οι διαρθρωτικές αρχές που διέπουν την παροχή ιατρικής περιθάλψεως εμπίπτουν στη διαρρύθμιση των συστημάτων κοινωνικής ασφαλίσεως και όχι στον τομέα των θεμελιωδών οικονομικών ελευθεριών που εγγυάται η Συνθήκη ΕΚ, εφόσον οι ενδιαφερόμενοι μπορούν να αποφασίσουν μόνοι τους για το περιεχόμενο, τη μορφή και τη σημασία μιας παροχής, καθώς και την απόδοση της αμοιβής γι'αυτήν.

52.

    Κανένα από αυτά τα επιχειρήματα δεν μπορεί να γίνει δεκτό.

53.

    Επιβάλλεται να υπομνηστεί, συναφώς, ότι από πάγια νομολογία προκύπτει ότι οι ιατρικές δραστηριότητες εμπίπτουν στο πεδίο εφαρμογής του άρθρου 60 της Συνθήκης, χωρίς να χρειάζεται να γίνεται, συναφώς, διάκριση αναλόγως του εάν η περίθαλψη παρέχεται στο πλαίσιο νοσοκομειακού ιδρύματος ή εκτός αυτού (βλ. αποφάσεις της 31ης Ιανουαρίου 1984, 286/82 και 26/83, Luisi et Carbone, Συλλογή 1984, σ. 377, σκέψη 16· προπαρατεθείσα Society for the Protection of Unborn Children Ireland, σκέψη 18, που αφορά τη διαφήμιση για κλινικές όπου γίνονται αμβλώσεις και προπαρατεθείσα Kohll, σκέψεις 29 και 51).

54.

    Επίσης κατά πάγια νομολογία, η ιδιάζουσα φύση ορισμένων παροχών υπηρεσιών δεν δύναται να εξαιρέσει τις δραστηριότητες αυτές από την θεμελιώδη αρχή της ελεύθερης κυκλοφορίας (αποφάσεις της 17ης Δεκεμβρίου 1981, 279/80, Webb, Συλλογή 1981, σ. 3305, σκέψη 10, και προπαρατεθείσα Kohll, σκέψη 20), το δε γεγονός ότι η επίμαχη στην κύρια δίκη εθνική νομοθετική ρύθμιση υπάγεται στον τομέα της κοινωνικής ασφαλίσεως δεν αποκλείει την εφαρμογή των άρθρων 59 και 60 της Συνθήκης (προπαρατεθείσα απόφαση Kohll, σκέψη 21).

55.

    Όσον αφορά, ειδικότερα, το επιχείρημα ότι οι παροχές που παρέχουν τα νοσοκομεία στο πλαίσιο συστήματος ασφαλίσεως ασθενείας που προβλέπει παρέμβαση σε είδος, όπως αυτές που ρυθμίζει ο ZFW, δεν μπορούν να χαρακτηριστούν υπηρεσίες υπό την έννοια του άρθρου 60 της Συνθήκης, επιβάλλεται να παρατηρηθεί ότι, χωρίς ουδόλως να εμπίπτουν σ' ένα τέτοιο σύστημα, η επίμαχη στην κύρια δίκη ιατρική περίθαλψη που παρασχέθηκε εντός κράτους μέλους άλλο από το κράτος ασφαλίσεως, οδήγησε, βεβαίως, σε άμεση παροχή αμοιβής στα εν λόγω ιδρύματα από τον ασθενή. Συναφώς, επιβάλλεται να γίνει δεκτό ότι ιατρικές υπηρεσίες που παρέχονται εντός κράτους μέλους και αμείβονται από τον ασθενή δεν μπορούν να σταματήσουν να υπάγονται στο πεδίο εφαρμογής της ελεύθερης παροχής υπηρεσιών που διασφαλίζει η Συνθήκη από το γεγονός και μόνον ότι η απόδοση των δαπανών για την εν λόγω περίθαλψη ζητείται βάσει της νομοθεσίας περί ασφαλίσεως ασθενείας ενός άλλου κράτους μέλους που προβλέπει, στην ουσία, παρέμβαση σε είδος.

56.

    Επιπλέον, επιβάλλεται να θεωρηθεί ότι το γεγονός ότι η ιατρική νοσοκομειακή περίθαλψη χρηματοδοτείται άμεσα από το ταμείο ασφαλίσεως ασθενείας βάσεισυμβάσεων και τιμών που έχουν προκαθοριστεί δεν μπορεί, εν πάση περιπτώσει, να αποκλείσει μία τέτοια περίθαλψη από τον τομέα των υπηρεσιών υπό την έννοια του άρθρου 60 της Συνθήκης.

57.

    Πράγματι, αφενός, επιβάλλεται να υπομνηστεί ότι το άρθρο 60 της Συνθήκης δεν απαιτεί η υπηρεσία να αμείβεται από τους αποδέκτες της (αποφάσεις της 26ης Απριλίου 1988, 352/85, Bond van Adverteerders κ.λπ., Συλλογή 1988, σ. 2085, σκέψη 16 και της 11ης Απριλίου 2000, C-51/96 και C-191/97, Deliège, Συλλογή 2000, σ. Ι-2549, σκέψη 56).

58.

    Αφετέρου, το άρθρο 60 της Συνθήκης διευκρινίζει ότι έχει εφαρμογή στις υπηρεσίες οι οποίες υπό κανονικές συνθήκες παρέχονται έναντι αμοιβής και ότι έχει κριθεί ότι, υπό την έννοια της εν λόγω διατάξεως, το ουσιώδες χαρακτηριστικό της αμοιβής έγκειται στο γεγονός ότι αυτή συνιστά οικονομική αντιπαροχή για την εν λόγω παροχή (προπαρατεθείσα απόφαση Humbel, σκέψη 17). Εν προκειμένω, οι πληρωμές που καταβάλλονται από τα ταμεία υγείας στο πλαίσιο του συστήματος συνάψεως συμβάσεων του ZFW, αν είναι κατ' αποκοπήν, συνιστούν όντως την οικονομική αντιπαροχή της νοσοκομειακής περιθάλψεως και εμφανίζουν αδιαμφισβήτητα χαρακτήρα αμοιβής όσον αφορά το νοσοκομειακό ίδρυμα που τις εισπράττει και ασκεί δραστηριότητα οικονομικού τύπου.

59.

    Εφόσον οι επίδικες στην κύρια δίκη παροχές εμπίπτουν όντως στο πεδίο εφαρμογής της ελεύθερης παροχής υπηρεσιών υπό την έννοια των άρθρων 59 και 60 της Συνθήκης, επιβάλλεται να εξεταστεί αν η επίδικη στην κύρια δίκη ρύθμιση επιβάλλει περιορισμούς σ' αυτή την ελευθερία και, ενδεχομένως, αν οι εν λόγω περιορισμοί μπορούν να δικαιολογηθούν αντικειμενικώς.

Επί των περιοριστικών αποτελεσμάτων της επίμαχης στην κύρια δίκη ρυθμίσεως

60.

    Επιβάλλεται να καθοριστεί αν η εξάρτηση της αποδόσεως των εξόδων από την ασφάλεια ασθενείας των παροχών που έχουν πραγματοποιηθεί σε νοσοκομειακό ίδρυμα που βρίσκεται σε άλλο κράτος μέλος από τη λήψη προηγουμένης αδείας, που δεν χορηγείται παρά μόνο καθόσον η οικεία περίθαλψη καλύπτεται από το σύστημα ασφαλίσεως ασθενείας του κράτους μέλους ασφαλίσεως, γεγονός που απαιτεί να αντιστοιχούν στο «συνηθισμένο στους σχετικούς επαγγελματικούς κύκλους», και όπου το ταμείο ασφαλίσεως ασθενείας του ασφαλιζομένου έχει διαπιστώσει ότι η ιατρική περίθαλψη αυτού απαιτεί νοσηλεία στο οικείο ίδρυμα, γεγονός που προϋποθέτει ότι δεν μπορεί να παρασχεθεί εγκαίρως κατάλληλη περίθαλψη από θεραπευτή συμβεβλημένο στο κράτος μέλος ασφαλίσεως, συνιστά εμπόδιο στην ελεύθερη παροχή υπηρεσιών υπό την έννοια του άρθρου 59 της Συνθήκης.

61.

    Συναφώς, πρέπει να υπομνησθεί ότι, κατά πάγια νομολογία, το άρθρο 59 της Συνθήκης απαγορεύει επίσης την εφαρμογή οποιασδήποτε εθνικής κανονιστικής ρυθμίσεως που έχει ως αποτέλεσμα να καθίσταται η παροχή υπηρεσιών μεταξύ κρατών μελών δυσκολότερη απ' ό,τι η παροχή υπηρεσιών που πραγματοποιείταιαποκλειστικώς στο εσωτερικό ενός κράτους μέλους (απόφαση της 5ης Οκτωβρίου 1994, C-381/93, Επιτροπή κατά Γαλλίας, Συλλογή 1994, σ. Ι-5145, σκέψη 17, και προπαρατεθείσα Kohll, σκέψη 33).

62.

    Εν προκειμένω, επιβάλλεται να τονιστεί ότι, μολονότι είναι βέβαιον ότι ο ZFW δεν στερεί τους ασφαλισμένους της δυνατότητας να προσφύγουν σε φορέα παροχής υπηρεσιών εγκατεστημένο σε άλλο κράτος μέλος, ωστόσο αυτή η νομοθεσία εξαρτά την απόδοση των εντεύθεν εξόδων από τη λήψη προηγουμένης αδείας και προβλέπει, επιπλέον, ότι μια τέτοια άδεια δεν πρέπει να χορηγείται όταν δεν πληρούνται οι δύο προϋποθέσεις που υπενθυμίζονται στη σκέψη 60 της παρούσας αποφάσεως.

63.

    Όσον αφορά την πρώτη από αυτές τις προϋποθέσεις, δηλαδή ότι η οικεία περίθαλψη πρέπει να συνιστά παροχή καλυπτόμενη από τον ZFW, δηλαδή, ότι μπορεί να θεωρηθεί «συνηθισμένη στους σχετικούς επαγγελματικούς κύκλους», αρκεί η διαπίστωση ότι μια τέτοια προϋπόθεση μπορεί, στην ουσία, να καταλήξει στην άρνηση χορηγήσεως της αδείας. Μόνον η ακριβής συχνότητα αυτών των αρνήσεων, αλλά όχι και η ύπαρξή τους, συναρτάται με την ερμηνεία που δίνεται στους όρους «συνηθισμένη» και «σχετικοί επαγγελματικοί κύκλοι».

64.

    Όσον αφορά τη δεύτερη προϋπόθεση, δηλαδή την παροχή νοσοκομειακής περιθάλψεως σε άλλο κράτος μέλος που πρέπει να ανταποκρίνεται σε ιατρική ανάγκη, πράγμα που συμβαίνει μόνον όταν δεν μπορεί να παρασχεθεί εγκαίρως κατάλληλη θεραπεία στα συμβεβλημένα νοσοκομειακά ιδρύματα στο κράτος μέλος ασφαλίσεως, μπορεί, εκ φύσεως, να περιορίσει αισθητά τις περιπτώσεις στις οποίες μπορεί να χορηγηθεί άδεια.

65.

    Η Κυβέρνηση των Κάτω Χωρών και η Επιτροπή ενέμειναν, ωστόσο, στο γεγονός ότι τα ταμεία ασφαλίσεως ασθενείας μπορούν να συνάπτουν συμβάσεις με νοσοκομειακά ιδρύματα που βρίσκονται εκτός των Κάτω Χωρών και ότι, σε αυτή την περίπτωση, δεν μπορεί να απαιτείται προηγούμενη άδεια για την απόδοση , βάσει του ZFW, των εξόδων της περιθάλψεως που έχει παρασχεθεί από τέτοια ιδρύματα.

66.

    Επιβάλλεται, συναφώς, να παρατηρηθεί ότι, ανεξαρτήτως του γεγονότος ότι μία τέτοια πιθανότητα δεν προκύπτει σαφώς από τα κείμενα της εθνικής νομοθεσίας των οποίων γίνεται επίκληση ενώπιον του Δικαστηρίου, το αιτούν δικαστήριο υπογραμμίζει ότι, στην πράξη, λαμβανομένων υπόψη, μεταξύ άλλων, των προϋποθέσεων από τις οποίες εξαρτάται η σύναψη των συμβάσων, αυτές θα συνάπτονται, στην ουσία, με νοσοκομειακά ιδρύματα εγκατεστημένα στις Κάτω Χώρες. Αλλωστε, επιβάλλεται να αναγνωριστεί ότι, με εξαίρεση τα νοσοκομειακά ιδρύματα που βρίσκονται στις περιοχές των συνόρων των Κάτω Χωρών, φαίνεται χιμαιρικό να φανταστεί κανείς ότι ένας σημαντικός αριθμός νοσοκομειακών ιδρυμάτων που βρίσκονται στα άλλα κράτη μέλη οδηγούνται να συνάπτουν συμβάσεις με ολλανδικά ταμεία ασθενείας, ενώ οι προοπτικές υποδοχής σε αυτά ασθενών ασφαλισμένων από τα εν λόγω ταμεία παραμένουν αμφίβολες και περιορισμένες.

67.

    Επομένως, δεν αμφισβητείται ότι στις περισσότερες περιπτώσεις η απόδοση των εξόδων για νοσηλεία σε ιδρύματα που βρίσκονται στα κράτη μέλη εκτός του κράτους μέλους ασφαλίσεως βάσει του ZFW, θα πρέπει, όπως συμβαίνει άλλωστε με την επίδικη στην κύρια δίκη περίθαλψη, να υπόκειται σε προηγούμενη άδεια και ότι η τελευταία δεν θα χορηγείται αν δεν πληρούνται οι δύο προϋποθέσεις που υπενθυμίζονται στη σκέψη 60 της παρούσας αποφάσεως.

68.

    Συγκριτικά, τα έξοδα της περιθάλψεως η οποία παρέχεται σε συμβεβλημένα νοσοκομειακά ιδρύματα εγκατεστημένα στις Κάτω Χώρες, που συνιστά το μεγαλύτερο μέρος της παρεχομένης στους ασφαλισμένους σε αυτό το κράτος μέλος περιθάλψεως και που υπάγεται στον ZFW, αναλαμβάνουν τα ταμεία υγείας χωρίς να απαιτείται προηγούμενη άδεια.

69.

    Από τα προεκτεθέντα προκύπτει ότι μια ρύθμιση όπως η επίδικη στην κύρια δίκη αποθαρρύνει, ήτοι εμποδίζει, τους ασφαλισμένους ενός συστήματος κοινωνικής ασφαλίσεως να απευθύνονται στους εγκατεστημένους σε άλλο κράτος μέλος παρέχοντες ιατρικής φύσεως υπηρεσίες και συνιστά, τόσο για τους τελευταίους όσο και για τους ασθενείς τους, εμπόδιο στην ελεύθερη παροχή υπηρεσιών (βλ., υπ' αυτή την έννοια, αποφάσεις Luisi και Carbone, προπαρατεθείσα, σκέψη 16· της 28ης Ιανουαρίου 1992, C-204/90, Bachmann, Συλλογή 1992, σ. Ι-249, σκέψη 31 και Kohll, προπαρατεθείσα, σκέψη 35).

70.

    Υπ' αυτές τις συνθήκες, επιβάλλεται να εξεταστεί εάν μια τέτοια ρύθμιση μπορεί να δικαιολογηθεί αντικειμενικώς όσον αφορά τις ιατρικές υπηρεσίες που παρέχονται εντός νοσοκομείου όπως η επίδικη στην κύρια δίκη.

71.

    Επιβάλλεται, συναφώς, να διευκρινιστούν καταρχάς οι επιταγές που πρέπει να γίνουν δεκτές προκειμένου να δικαιολογηθούν τα εμπόδια στην ελεύθερη παροχή ιατρικής περιθάλψεως εντός νοσοκομείου και εν συνεχεία να εξεταστεί αν η αρχή της προηγουμένης αδείας μπορεί να δικαιολογηθεί εν όψει αυτών των επιταγών και, τέλος, να εξεταστεί αν οι προϋποθέσεις που επιβάλλονται για τη χορήγηση της ανωτέρω αδείας μπορούν να δικαιολογηθούν κατ' αυτόν τον τρόπο.

Επί των επιταγών των οποίων μπορεί να γίνει επίκληση προκειμένου να δικαιολογηθούν τα εμπόδια στην ελεύθερη παροχή υπηρεσιών στον τομέα της νοσοκομειακής περιθάλψεως

72.

    Επιβάλλεται να υπομνηστεί, όπως άλλωστε έπραξε το σύνολο των κυβερνήσεων που κατέθεσαν παρατηρήσεις ενώπιον του Δικαστηρίου, ότι δεν αποκλείεται ο κίνδυνος σοβαρού πλήγματος στη χρηματοοικονομική ισορροπία του συστήματος κοινωνικής ασφαλίσεως να συνιστά επιτακτικό λόγο γενικού συμφέροντος ικανό να δικαιολογήσει εμπόδιο στην αρχή της ελεύθερης παροχής υπηρεσιών (απόφαση Kohll, προπαρατεθείσα, σκέψη 41).

73.

    Το Δικαστήριο αναγνώρισε ομοίως, όσον αφορά τον στόχο της διατηρήσεως ισορροπημένης και προσιτής σε όλους νοσοκομειακής και ιατρικής περιθάλψεως, ότι, μολονότι ο σκοπός αυτός είναι αναπόσπαστα συνδεδεμένος με τον τρόπο χρηματοδοτήσεως του συστήματος κοινωνικής ασφαλίσεως, μπορεί επίσης να εμπίπτει στις εξαιρέσεις για λόγους δημόσιας υγείας σύμφωνα με το άρθρο 56 της Συνθήκης ΕΚ (νυν, κατόπιν τροποποιήσεως, άρθρο 46 ΕΚ), καθόσον συμβάλλει στην επίτευξη υψηλού επιπέδου προστασίας της υγείας (απόφαση Kohll, προπαρατεθείσα, σκέψη 50).

74.

    Το Δικαστήριο διευκρίνισε ακόμη ότι το άρθρο 56 της Συνθήκης επιτρέπει στα κράτη μέλη να περιορίζουν την ελεύθερη παροχή ιατρικών και νοσοκομειακών υπηρεσιών, στο μέτρο που η διατήρηση της ικανότητας περιθάλψεως ή του επιπέδου των παρεχομένων ιατρικών υπηρεσιών εντός της εθνικής επικράτειας είναι σημαντική για τη δημόσια υγεία, ακόμα και για την επιβίωση, του πληθυσμού τους (απόφαση Kohll, προπαρατεθείσα, σκέψη 51).

75.

    Επομένως, επιβάλλεται να εξεταστεί αν η επίδικη στην κύρια δίκη εθνική ρύθμιση μπορεί να δικαιολογηθεί πράγματι από τέτοιους υπέρτερους λόγους και να διασφαλιστεί, σε τέτοια περίπτωση, κατά πάγια νομολογία, ότι δεν υπερβαίνει το αντικειμενικώς αναγκαίο προς τούτο και ότι το αποτέλεσμα δεν μπορεί να επιτευχθεί με κανόνες λιγότερο αναγκαστικούς (βλ. αποφάσεις της 4ης Δεκεμβρίου 1986, 205/84, Επιτροπή κατά Γερμανίας, Συλλογή 1986, σ. 3755, σκέψεις 27 και 29· της 26ης Φεβρουαρίου 1991, C-180/89, Επιτροπή κατά Ιταλίας, Συλλογή 1991, σ. Ι-709, σκέψεις 17 και 18, και της 20ής Μαΐου 1992, C-106/91, Ramrath, Συλλογή 1992, σ. Ι-3351, σκέψεις 30 και 31).

Επί της απαιτήσεως προηγούμενης αδείας

76.

    Όσον αφορά την απαίτηση προηγουμένης αδείας που ο ZFW επιβάλλει για κάθε ανάληψη δαπανών που έχουν γίνει σε άλλο κράτος μέλος από μη συμβεβλημένο θεραπευτή, επιβάλλεται να γίνει δεκτό ότι, όπως υποστήριξε το σύνολο των κυβερνήσεων που υπέβαλαν παρατηρήσεις ενώπιον του Δικαστηρίου, σε σύγκριση με τις ιατρικές υπηρεσίες που παρέχουν οι ιατροί στο ιατρείο τους ή κατ' οίκον στους ασθενείς, οι παροχές ιατρικών υπηρεσιών που πραγματοποιούνται εντός νοσοκομείου εντάσσονται σε πλαίσιο που εμφανίζει αδιαμφισβήτητες ιδιαιτερότητες. Έτσι, είναι παγκοίνως γνωστό ότι ο αριθμός των νοσοκομειακών εγκαταστάσεων, η γεωγραφική τους κατανομή, η διαρρύθμιση και ο εξοπλισμός τους ή ακόμα και η φύση των ιατρικών υπηρεσιών που παρέχουν πρέπει να μπορούν να αποτελέσουν αντικείμενο σχεδιασμού.

77.

    Όπως εμφαίνει, μεταξύ άλλων, το επίδικο στην κύρια δίκη σύστημα συμβαλλομένων, ένας τέτοιος σχεδιασμός ανταποκρίνεται, επομένως, κατά γενικό κανόνα, σε διάφορους προβληματισμούς.

78.

    Αφενός, επιδιώκει τον σκοπό της διασφαλίσεως εντός του οικείου κράτους επαρκούς και διαρκούς προσβάσεως σε ισόρροπη κλίμακα νοσοκομειακής περιθάλψεως υψηλού επιπέδου.

79.

    Αφετέρου, θέλει επίσης να διασφαλίσει τον έλεγχο των εξόδων και της αποφυγής, κατά το μέτρο του δυνατού, κάθε σπατάλης οικονομικών, τεχνικών και ανθρωπίνων πόρων. Σπατάλη αυτού του είδους θα αποδεικνυόταν πράγματι ακόμη περισσότερο επιζήμια, εφόσον δεν αμφισβητείται ότι ο τομέας της νοσοκομειακής περιθάλψεως συνεπάγεται σημαντικά έξοδα και πρέπει να ανταποκρίνεται σε αυξανόμενες ανάγκες, ενώ οι οικονομικοί πόροι που μπορούν να διατεθούν για την υγειονομική περίθαλψη δεν είναι απεριόριστοι, ασχέτως του χρησιμοποιουμένου τρόπου χρηματοδοτήσεως.

80.

    Υπό το διττό αυτό πρίσμα, η προϋπόθεση που συνίσταται στην απαίτηση λήψεως προηγουμένης αδείας για την ανάληψη του κόστους της νοσοκομειακής περιθάλψεως που παρασχέθηκε εντός άλλου κράτους μέλους από το εθνικό σύστημα κοινωνικής ασφαλίσεως εμφανίζεται ως μέτρο ταυτοχρόνως αναγκαίο και εύλογο.

81.

    Για να παραμείνουμε στην περίπτωση του συστήματος που θεσπίζει ο ZFW, είναι σαφές ότι, αν οι ασφαλισμένοι μπορούσαν ελεύθερα και σε κάθε περίπτωση να προσφεύγουν σε νοσοκομειακά ιδρύματα με τα οποία δεν είναι συμβεβλημένο το ταμείο υγείας τους, είτε πρόκειται για ιδρύματα εγκατεστημένα στις Κάτω Χώρες είτε σε άλλο κράτος μέλος, θα διακυβευόταν ταυτοχρόνως όλη η προσπάθεια σχεδιασμού που γίνεται μέσω του συστήματος συνάψεως συμβάσεων, ενόψει της συμβολής στη διασφάλιση της προσφοράς ορθολογικής, σταθερής, ισόρροπης και προσιτής νοσοκομειακής περιθάλψεως.

82.

    Μολονότι, λόγω της προπαρατεθείσας συλλογιστικής, το κοινοτικό δίκαιο δεν απαγορεύει, καταρχήν, σύστημα προηγουμένης αδείας, ωστόσο είναι αναγκαίο οι προϋποθέσεις που τίθενται για τη χορήγηση μιας τέτοιας αδείας να δικαιολογούνται εν όψει των ανωτέρω επιταγών και να πληρούν την προϋπόθεση της αναλογικότητας που υπενθυμίζεται στη σκέψη 75 της παρούσας αποφάσεως.

Επί της προϋποθέσεως που συνδέεται με τον συνηθισμένο χαρακτήρα της οικείας περιθάλψεως

83.

    Όπως τονίστηκε προηγουμένως, η επίδικη στην κύρια δίκη ρύθμιση εξαρτά την παροχή αδείας από την προϋπόθεση να μπορεί η προβλεπόμενη ιατρική ή χειρουργική περίθαλψη να θεωρηθεί «συνηθισμένη στους σχετικούς επαγγελματικούς κύκλους».

84.

    Επιβάλλεται, εκ προοιμίου, να τονιστεί ότι, δυνάμει του άρθρου 3 του Verstrekkingenbesluit, αυτή η προϋπόθεση ισχύει γενικώς για την ανάληψη, βάσει του ZFW, των εξόδων του συνόλου της ιατρικής και χειρουργικής περιθάλψεως, οπότε εφαρμόζεται, καταρχήν, ανεξαρτήτως του αν η οικεία περίθαλψη πρέπει ναπαρέχεται εντός συμβεβλημένου ιδρύματος ή εκτός αυτού, εντός της επικράτειας των Κάτω Χωρών ή εκτός αυτής.

85.

    Σε σχέση με αυτή τη διευκρίνιση, επιβάλλεται να υπομνηστεί, όπως έγινε στις σκέψεις 44 και 45 της παρούσας αποφάσεως, ότι εναπόκειται στη νομοθεσία του κάθε κράτους μέλους να διαρρυθμίσει το εθνικό σύστημα κοινωνικής ασφαλίσεως και μεταξύ άλλων να καθορίσει τις προϋποθέσεις υπό τις οποίες παρέχεται δικαίωμα προς λήψη παροχής.

86.

    Ετσι, το Δικαστήριο έκρινε, μεταξύ άλλων, ότι αν το οικείο κράτος μέλος, προκειμένου να επιτύχει τον περιορισμό των εξόδων που επιδιώκει, προβλέπει την κατάρτιση περιοριστικών πινάκων που αποκλείουν ορισμένα προϊόντα από το σύστημα της αποδόσεως εξόδων, αυτό δεν αντιβαίνει καταρχήν στο κοινοτικό δίκαιο (προπαρατεθείσα απόφαση Duphar κ.λπ., σκέψη 17).

87.

    Η ίδια αρχή πρέπει να έχει εφαρμογή όσον αφορά την ιατρική και νοσοκομειακή περίθαλψη, όταν πρόκειται να καθοριστεί η περίθαλψη της οποίας τα έξοδα θα αναλάβει η κοινωνική ασφάλιση του οικείου κράτους μέλους. Επομένως, το κοινοτικό δίκαιο δεν μπορεί, καταρχήν, να υποχρεώνει κράτος μέλος να εκτείνει τον πίνακα παροχών ιατρικής φύσεως των οποίων τα έξοδα αναλαμβάνει το σύστημά του κοινωνικής προστασίας και ότι το γεγονός ότι η ιατρική περίθαλψη καλύπτεται ή όχι από τα συστήματα ασφαλίσεως ασθενείας άλλων κράτων μελών είναι, συναφώς, αδιάφορο.

88.

    Όπως υπενθυμίστηκε στη σκέψη 46 της παρούσας αποφάσεως, είναι πάντως βέβαιον ότι το κράτος υποχρεούται, στο πλαίσιο ασκήσεως αυτής της αρμοδιότητας, να τηρεί το κοινοτικό δίκαιο.

89.

    Επίσης από τη νομολογία του Δικαστηρίου προκύπτει ότι οι πίνακες των αποκλειομένων φαρμάκων πρέπει να καταρτίζονται σύμφωνα με το άρθρο 30 της Συνθήκης ΕΚ (νυν, κατόπιν τροποποιήσεως, άρθρο 28 ΕΚ) και ότι αυτό συμβαίνει μόνο στην περίπτωση που οι πίνακες καταρτίζονται βάσει αντικειμενικών κριτηρίων, ανεξαρτήτως της καταγωγής των προϊόντων (απόφαση Duphar κ.λπ., προπαρατεθείσα, σκέψη 21).

90.

    Ομοίως από πάγια νομολογία προκύπτει ότι ένα σύστημα προηγούμενων διοικητικών αδειών δεν μπορεί να νομιμοποιεί την κατά διακριτική ευχέρεια συμπεριφορά των εθνικών αρχών, ικανή να στερήσει τις κοινοτικές διατάξεις, ειδικότερα εκείνες που αφορούν θεμελιώδη ελευθερία όπως είναι η επίδικη στην κύρια δίκη, από την πρακτική τους αποτελεσματικότητα (βλ. αποφάσεις της 23ης Φεβρουαρίου 1995, C-358/93 και C-416/93, Bordessa κ.λπ., Συλλογή 1995, σ. Ι-361, σκέψη 25· της 14ης Δεκεμβρίου 1995, C-163/94, C-165/94 και C-250/94, Sanz de Lera κ.λπ., Συλλογή 1995, σ. Ι-4821, σκέψεις 23 έως 28, και της 20ής Φεβρουαρίου 2001, C-205/99, Analir κ.λπ., μη δημοσιευθείσα ακόμα στη Συλλογή, σκέψη 37). Επομένως, για να δικαιολογείται ένα σύστημα προηγούμενων διοικητικών αδειών, μολονότι παρεκκλίνει από μια θεμελιώδη ελευθερία, πρέπει, εν πάση περιπτώσει, να βασίζεται σεαντικειμενικά κριτήρια, μη εισάγοντα διακρίσεις και εκ των προτέρων γνωστά στις ενδιαφερόμενες επιχειρήσεις, κατά τρόπο που να περιορίζουν την άσκηση της εξουσίας εκτιμήσεως των εθνικών αρχών προκειμένου αυτή να μη χρησιμοποιείται κατά τρόπο αυθαίρετο (απόφαση Analir κ.λπ., προπαρατεθείσα, σκέψη 38). Ένα τέτοιο σύστημα προηγούμενης διοικητικής άδειας πρέπει επίσης να βασίζεται σε διαδικασία ευχερώς προσιτή και κατάλληλη να διασφαλίσει στους ενδιαφερομένους την ικανοποίηση του αιτήματός τους εντός εύλογης προθεσμίας και με αντικειμενικότητα και αμεροληψία, ενώ ενδεχόμενη άρνηση χορηγήσεως των αδειών μπορεί, επιπλέον, να προσβληθεί με ένδικη προσφυγή.

91.

    Επιβάλλεται, ακριβώς, να τονιστεί, όσον αφορά το σύστημα ασφαλίσεως ασθενείας του ZFW, ότι αυτό ουδόλως στηρίζεται σε πίνακα παροχών που έχουν εκ των προτέρων καταρτίσει οι εθνικές αρχές και για τις οποίες η ανάληψη των εξόδων είναι εγγυημένη. Ο Ολλανδός νομοθέτης θέσπισε, πράγματι, γενική ρύθμιση που προβλέπει την ανάληψη των εξόδων για ιατρική περίθαλψη στο μέτρο που αυτά αντιστοιχούν στο «συνηθισμένο στους σχετικούς επαγγελματικούς κύκλους». Ανέθεσε, επομένως, στα ταμεία υγείας, που ενεργούν ενδεχομένως υπό τον έλεγχο του Ziekenfondsraad και των δικαστηρίων, τη μέριμνα του καθορισμού της περιθάλψεως που πληροί, πράγματι, αυτή την προϋπόθεση.

92.

    Εν προκειμένω, τόσο από τη συζήτηση ενώπιον του αιτούντος δικαστηρίου, η οποία απηχεί το πρώτο προδικαστικό ερώτημα, υπό β´, όσο και από τις παρατηρήσεις που έχουν κατατεθεί ενώπιον του Δικαστηρίου, προκύπτει ότι η έκφραση «συνηθισμένο στους σχετικούς επαγγελματικούς κύκλους» είναι δεκτική διαφόρων ερμηνειών αναλόγως, ιδίως, του αν θεωρηθεί ότι επιβάλλεται να ληφθεί υπόψη ό,τι θεωρείται συνηθισμένο μόνο στους ολλανδικούς ιατρικούς κύκλους το οποίο, εν όψει της διατάξεως περί παραπομπής, φαίνεται ότι είναι η λύση που προκρίνει η εθνική νομολογία (βλ. σκέψη 23) ή, αντιθέτως, ό,τι θεωρείται συνηθισμένο με γνώμονα το επίπεδο της διεθνούς ιατρικής επιστήμης και των γενικώς αποδεκτών σε διεθνή κλίμακα προϋποθέσεων υγείας.

93.

    Η Ολλανδική Κυβέρνηση εξέθεσε, συναφώς, ότι όταν ορισμένη θεραπεία είναι κατάλληλη από ιατρικής απόψεως και στηρίζεται σε έγκυρη επιστημονική βάση, θεωρείται παροχή υπό την έννοια του ZFW, οπότε η εφαρμογή του κριτηρίου περί του συνηθισμένου δεν μπορεί να έχει ως συνέπεια ότι μπορούν να αποδίδονται μόνον τα έξοδα της συνηθισμένης περιθάλψεως στις Κάτω Χώρες. Σύμφωνα με αυτή την κυβέρνηση, η γνώμη των ολλανδικών επαγγελματικών κύκλων στηρίζεται, πράγματι, επίσης στην κατάσταση της τεχνικής και στις επιστημονικές αντιλήψεις σε διεθνές επίπεδο και εξαρτάται από το ζήτημα αν, εν όψει της καταστάσεως της επιστήμης σε εθνικό και διεθνές επίπεδο, η περίθαλψη θεωρείται συνηθισμένη. Αυτό το κριτήριο εφαρμόζεται, έτσι, χωρίς διάκριση, στην περίθαλψη που παρέχεται εντός των Κάτω Χωρών καθώς και των χωρών της αλλοδαπής στις οποίες επιθυμεί να μεταβεί ο ασφαλισμένος.

94.

    Πρέπει να γίνει δεκτό ότι μόνον η ερμηνεία που αναφέρεται, έτσι, σε ό,τι έχει αρκετά δοκιμαστεί και αναγνωριστεί στη διεθνή ιατρική επιστήμη μπορεί να πληροί τις προϋποθέσεις που υπενθυμίζονται στις σκέψεις 89 και 90 της παρούσας αποφάσεως.

95.

    Πράγματι, από τις ανωτέρω προϋποθέσεις προκύπτει ότι η εφαρμογή ενός συστήματος όπως το επίδικο στην κύρια δίκη, στο οποίο η απόφαση για την απαιτούμενη άδεια προκειμένου για τη νοσοκομειακή περίθαλψη σε άλλο κράτος μέλος ανατίθεται στα ταμεία υγείας, απαιτεί τα σχετικά κριτήρια που τα τελευταία υποχρεούνται να εφαρμόζουν να έχουν αντικειμενικό χαρακτήρα και να είναι ανεξάρτητα από τον τόπο εγκαταστάσεως των θεραπευτών.

96.

    Συναφώς, εάν ληφθούν υπόψη μόνον οι θεραπείες που παρέχονται συνήθως εντός του κράτους μέλους και οι αντιλήψεις του εθνικού ιατρικού κύκλου προκειμένου για τον καθορισμό του συνηθισμένου, οι εγγυήσεις αυτές δεν παρέχονται και υφίσταται, αντιθέτως, ο κίνδυνος να ευνοηθούν, στην ουσία, οι Ολλανδοί θεραπευτές.

97.

    Αντιθέτως, αν με την προϋπόθεση περί του «συνηθισμένου» της θεραπείας νοείται ότι, όταν αυτή έχει αρκετά δοκιμαστεί και αναγνωριστεί στη διεθνή ιατρική επιστήμη, δεν μπορεί να απορρίπτεται η άδεια που ζητείται βάσει του ZFW, επιβάλλεται να θεωρηθεί ότι μια τέτοια προϋπόθεση, που είναι αντικειμενική και εφαρμόζεται αδιακρίτως στις θεραπείες που παρέχονται στην ημεδαπή και στην αλλοδαπή, δικαιολογείται ενόψει της ανάγκης διατηρήσεως στην ημεδαπή επαρκούς, ισόρροπης και μόνιμης παροχής νοσοκομειακής περιθάλψεως και διασφαλίσεως της οικονομικής σταθερότητας του συστήματος ασφαλίσεως ασθενείας, οπότε ο περιορισμός στην ελεύθερη παροχή υπηρεσιών που παρέχουν νοσοκομειακά ιδρύματα εγκατεστημένα σε άλλα κράτη μέλη, ο οποίος μπορεί να προκύψει από την εφαρμογή αυτής της προϋποθέσεως, δεν παραβιάζει το άρθρο 59 της Συνθήκης.

98.

    Επιβάλλεται, επίσης, να διευκρινιστεί συναφώς ότι, όταν ένα κράτος μέλος επιλέγει, όπως συμβαίνει εν προκειμένω, ως κριτήριο της αναλήψεως των εξόδων από το σύστημά του κοινωνικής ασφαλίσεως τον αρκούντως δοκιμασμένο χαρακτήρα της ιατρικής ή νοσοκομειακής περιθάλψεως, οι εθνικές αρχές που καλούνται να αποφανθούν, προκειμένου να χορηγήσουν την άδεια, επί του εάν η νοσοκομειακή περίθαλψη που παρέχεται εντός άλλου κράτους μέλους πληροί αυτό το κριτήριο, πρέπει να λαμβάνουν υπόψη όλα τα διαθέσιμα κρίσιμα στοιχεία μεταξύ των οποίων καταλέγεται, ιδίως, η υφιστάμενη βιβλιογραφία και οι υφιστάμενες μελέτες, οι αυθεντικές απόψεις των ειδικών, το εάν η εν λόγω περίθαλψη καλύπτεται ή όχι από το σύστημα ασφαλίσεως ασθενείας του κράτους μέλους εντός του οποίου παρέχεται η περίθαλψη.

Επί της προϋποθέσεως περί του αναγκαίου χαρακτήρα της θεραπείας

99.

    Σύμφωνα με την επίδικη στην κύρια δίκη ρύθμιση, η χορήγηση αδείας που επιτρέπει την ανάληψη των εξόδων ιατρικής περιθάλψεως που παρέχεται στην αλλοδαπή υπόκειται σε μια δεύτερη προϋπόθεση, δηλαδή να αποδεικνύεται ότι είναι αναγκαία για τη θεραπεία του ασφαλιζομένου.

100.

    Όπως τονίζει το αιτούν δικαστήριο, από το γράμμα των άρθρων 9, παράγραφος 4, του ZFW, και 1 του Rhbz προκύπτει ότι αυτή η προϋπόθεση ισχύει, καταρχήν, αδιακρίτως και ασχέτως του αν η αίτηση περί χορηγήσεως αδείας αφορά θεραπεία που θα γίνει σε ίδρυμα εγκατεστημένο στις Κάτω Χώρες με το οποίο δεν είναι συμβεβλημένο το ταμείο υγείας του ασφαλισμένου ή σε ίδρυμα ευρισκόμενο σε άλλο κράτος μέλος.

101.

    Όσον αφορά την παροχή νοσοκομειακής περιθάλψεως εκτός των Κάτω Χωρών, το αιτούν δικαστήριο τονίζει πάντως ότι αυτή η προϋπόθεση φαίνεται συχνά να ερμηνεύεται, στην πράξη, υπό την έννοια ότι μία τέτοια παροχή δεν επιτρέπεται παρά μόνον αν εμφαίνεται ότι δεν μπορεί να παρασχεθεί εγκαίρως κατάλληλη θεραπεία στις Κάτω Χώρες, χωρίς, ωστόσο, να γίνεται, συναφώς, διάκριση αναλόγως του αν πρόκειται για θεραπεία που μπορεί να γίνει σε συμβεβλημένο ή σε μη συμβεβλημένο ίδρυμα.

102.

    Η Ολλανδική Κυβέρνηση διατείνεται ότι η επίδικη στην κύρια δίκη νομοθετική ρύθμιση ουδόλως επιβάλλει την απόρριψη μιας αιτήσεως περί χορηγήσεως άδειας όταν η ζητούμενη περίθαλψη μπορεί να παρασχεθεί στις Κάτω Χώρες. Πράγματι, από τη συνδυασμένη ανάγνωση των άρθρων 9, παράγραφος 4, του ZFW, και 1 του Rhbz προκύπτει ότι αίτηση για άδεια απορρίπτεται μόνον όταν η περίθαλψη που απαιτείται από την κατάσταση του ασφαλισμένου παρέχεται από συμβεβλημένους θεραπευτές. Τονίζοντας ότι τα ταμεία υγείας φαίνονται εν πάση περιπτώσει να θεωρούν κρίσιμη τη χώρα εγκαταστάσεως του θεραπευτή, η Ολλανδική Κυβέρνηση θεωρεί μια τέτοια ερμηνεία ακατάλληλη.

103.

    Σε σχέση με τις διευκρινίσεις που έγιναν στη σκέψη 90 της παρούσας αποφάσεως, επιβάλλεται, συναφώς, να θεωρηθεί ότι η προϋπόθεση περί του αναγκαίου χαρακτήρα της προβλεπομένης από την επίδικη στην κύρια δίκη ρύθμιση θεραπείας μπορεί να διακαιολογηθεί εν όψει του άρθρου 59 της Συνθήκης, εφόσον η προϋπόθεση αυτή ερμηνευθεί υπό την έννοια ότι δεν μπορεί να απορριφθεί αίτηση για άδεια σχετική με την άδεια της θεραπείας σε άλλο κράτος λόγω του ότι η ίδια ή εξίσου αποτελεσματική θεραπεία μπορεί να παρασχεθεί στον ασθενή εγκαίρως αν αυτός προσέλθει σε ίδρυμα με το οποίο είναι συμβεβλημένο το ταμείο υγείας του ασφαλισμένου.

104.

    Επίσης, επιβάλλεται να διευκρινιστεί σ' αυτό το πλαίσιο ότι, προκειμένου να εκτιμηθεί αν εξίσου αποτελεσματική για τον ασθενή θεραπεία μπορεί να γίνει εγκαίρως σε ίδρυμα συμβεβλημένο με το ταμείο υγείας στο οποίο είναι ασφαλισμένος, οι εθνικές αρχές υποχρεούνται να λαμβάνουν υπόψη το σύνολο των περιστάσεων που εμφανίζει η εκάστοτε περίπτωση, λαμβάνοντας δεόντως υπόψη όχι μόνον την ιατρική κατάσταση του ασθενούς κατά τον χρόνο που ζητείται η άδεια, αλλά και άλλα στοιχεία.

105.

    Μια τέτοια προϋπόθεση μπορεί να επιτρέψει τη διατήρηση στην ημεδαπή επαρκούς, ισόρροπης και διαρκούς παροχής νοσοκομειακής περιθάλψεως υψηλού επιπέδου,καθώς και τη διασφάλιση της οικονομικής σταθερότητας του συστήματος ασφαλίσεως ασθενείας.

106.

    Αν πολλοί ασφαλισμένοι αποφάσιζαν να μεταβούν για περίθαλψη σε άλλα κράτη μέλη, ενώ στα νοσοκομειακά ιδρύματα που είναι συμβεβλημένα με το ταμείο υγείας από το οποίο εξαρτώνται παρέχεται κατάλληλη, η ίδια ή ισοδύναμη θεραπεία, αυτό θα μπορούσε να θέσει υπό αμφισβήτηση την αρχή του συστήματος συνάψεως συμβάσεων όσο και, κατά συνέπεια, όλες τις προσπάθειες σχεδιασμού και εκλογικεύσεως που γίνονται σ' αυτόν τον ζωτικό τομέα προκειμένου να αποφευχθούν τα φαινόμενα υπέρμετρης ικανότητας περιθάλψεως, οι ανισορροπίες στην παροχή ιατρικής και νοσοκομειακής περιθάλψεως, σπατάλης και απώλειας, τόσο λογισμικής όσο και οικονομικής.

107.

    Αντιθέτως, άπαξ η περίθαλψη που καλύπτεται από το εθνικό σύστημα ασφαλίσεως δεν μπορεί να παρασχεθεί από συμβεβλημένο ίδρυμα, δεν μπορεί να γίνει δεκτό ότι πρέπει να δοθεί προτεραιότητα στα νοσοκομειακά ιδρύματα της ημεδαπής, με τα οποία το ταμείο υγείας του ασφαλισμένου δεν είναι συμβεβλημένο, εις βάρος των νοσοκομειακών ιδρυμάτων που βρίσκονται σε άλλα κράτη μέλη. Συγκεκριμένα, εφόσον νοείται ότι παρέχεται τέτοια θεραπεία εκτός του πλαισίου σχεδιασμού που εφαρμόζει ο ZFW, μια τέτοια προτεραιότητα βαίνει πέραν του αναγκαίου προς τον σκοπό της διασφαλίσεως της διατηρήσεως των επιταγών που μνημονεύονται στη σκέψη 105 της παρούσας αποφάσεως.

108.

    Λαμβανομένου υπόψη του συνόλου των προεκτεθέντων, στο ερώτημα που υπέβαλε το αιτούν δικαστήριο επιβάλλεται να δοθεί η απάντηση ότι τα άρθρα 59 και 60 της Συνθήκης δεν απαγορεύουν νομοθεσία κράτους μέλους όπως η επίδικη στην κύρια δίκη, που εξαρτά την ανάληψη των εξόδων περιθάλψεως, σε νοσοκομειακό ίδρυμα άλλου κράτους μέλους, από τη χορήγηση προηγούμενης αδείας του ταμείου υγείας του ασφαλιζομένου, και που επιβάλλει για τη χορήγηση μιας τέτοιας αδείας τη διπλή προϋπόθεση, αφενός, η περίθαλψη να μπορεί να θεωρηθεί «συνηθισμένη στους σχετικούς επαγγελματικούς κύκλους», κριτήριο που εφαρμόζεται επίσης προκειμένου να κριθεί αν καλύπτεται η νοσοκομειακή περίθαλψη που παρέχεται στην ημεδαπή και, αφετέρου, να είναι αναγκαία για την ιατρική περίθαλψη του ασφαλιζομένου. Τούτο δεν συνεπάγεται, ωστόσο,

-    ότι η σχετική με τον «συνηθισμένο» χαρακτήρα της θεραπείας προϋπόθεση ερμηνεύεται κατά τρόπο ώστε να μην μπορεί να απορριφθεί αίτηση για άδεια λόγω του ότι η οικεία θεραπεία είναι αρκετά δοκιμασμένη και αναγνωρισσμένη στη διεθνή ιατρική επιστήμη και

-    ότι δεν μπορεί να απορριφθεί αίτηση για άδεια λόγω του ότι δεν υφίσταται σχετική ανάγκη, από ιατρικής απόψεως, παρά μόνον όταν η ίδια ή εξίσου αποτελεσματική για τον ασθενή θεραπεία μπορεί να του παρασχεθεί εγκαίρως σε ίδρυμα συμβεβλημένο με το ταμείο υγείας στο οποίο είναι ασφαλισμένος.

Επί των δικαστικών εξόδων

109.

    Τα έξοδα στα οποία υποβλήθηκαν η Κυβέρνηση των Κάτω Χωρών, η Βελγική Κυβέρνηση, η Δανική Κυβέρνηση, η Γερμανική Κυβέρνηση, η Ιρλανδική Κυβέρνηση, η Αυστριακή Κυβέρνηση, η Πορτογαλική Κυβέρνηση, η Φινλανδική Κυβέρνηση, η Σουηδική Κυβέρνηση, η Κυβέρνηση του Ηνωμένου Βασιλείου, η Ισλανδική Κυβέρνηση και η Νορβηγική Κυβέρνηση, καθώς και η Επιτροπή των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων, που κατέθεσαν παρατηρήσεις στο Δικαστήριο, δεν αποδίδονται. Δεδομένου ότι η παρούσα διαδικασία έχει ως προς τους διαδίκους της κύριας δίκης τον χαρακτήρα παρεμπίπτοντος που ανέκυψε ενώπιον του εθνικού δικαστηρίου, σ' αυτό εναπόκειται να αποφανθεί επί των δικαστικών εξόδων.

Για τους λόγους αυτούς,

ΤΟ ΔΙΚΑΣΤΗΡΙΟ,

κρίνοντας επί των ερωτημάτων που του υπέβαλε με διάταξη της 28ης Απριλίου 1999 το Arrondissementsrechtbank te Roermond, αποφαίνεται:

Τα άρθρα 59 της Συνθήκης ΕΚ (νυν, κατόπιν τροποποιήσεως, άρθρο 49 ΕΚ) και 60 της Συνθήκης ΕΚ (νυν άρθρο 50 ΕΚ) δεν απαγορεύουν νομοθετική διάταξη κράτους μέλους όπως η επίδικη στην κύρια δίκη, που εξαρτά την ανάληψη των εξόδων περιθάλψεως σε νοσοκομειακό ίδρυμα άλλου κράτους μέλους από τη χορήγηση προηγουμένης αδείας από το ταμείο υγείας του ασφαλιζομένου, και που εξαρτά την χορήγηση μιας τέτοιας αδείας από τη διπλή προϋπόθεση αφενός, η περίθαλψη να μπορεί να θεωρηθεί «συνηθισμένη στους σχετικούς επαγγελματικούς κύκλους», κριτήριο που εφαρμόζεται επίσης προκειμένου να κριθεί αν καλύπτεται η νοσοκομειακή περίθαλψη που παρέχεται στην ημεδαπή και, αφετέρου, είναι αναγκαία για την ιατρική περίθαλψη του ασφαλιζομένου. Τούτο δεν συνεπάγεται, ωστόσο,

-    ότι η σχετική με τον «συνηθισμένο» χαρακτήρα της θεραπείας προϋπόθεση ερμηνεύεται κατά τρόπο ώστε να μην μπορεί να αντιταχθεί άρνηση σχετικά με την άδεια για τον λόγο ότι η οικεία θεραπεία είναι επαρκώς δοκιμασμένη και αναγνωρισμένη στη διεθνή ιατρική επιστήμη και

-    ότι δεν μπορεί να αντιταχθεί άρνηση σχετικά με την άδεια για τον λόγο ότι δεν υφίσταται σχετική ανάγκη, από ιατρικής απόψεως, παρά μόνον όταν η ίδια ή εξίσου αποτελεσματική γιατον ασθενή θεραπεία μπορεί να του παρασχεθεί εγκαίρως σε ίδρυμα συμβεβλημένο με το ταμείο υγείας στο οποίο είναι ασφαλισμένος.

Rodríguez Iglesias        Gulmann                La Pergola Wathelet                Σκουρής                    Edward Puissochet                Jann                        Sevón Schintgen                                    Macken

Δημοσιεύθηκε σε δημόσια συνεδρίαση στο Λουξεμβούργο στις 12 Ιουλίου 2001.

Ο Γραμματέας

Ο Πρόεδρος

R. Grass

G. C. Rodríguez Iglesias

1: Γλώσσα διαδικασίας: η ολλανδική.