SODBA SODIŠČA ZA USLUŽBENCE EVROPSKE UNIJE

(drugi senat)

z dne 16. maja 2013

Zadeva F‑104/10

Mario Alberto de Pretis Cagnodo

Serena Trampuz de Pretis Cagnodo

proti

Evropski komisiji

„Javni uslužbenci – Socialna varnost – Huda bolezen – Pojem – Hospitalizacija – Kritje – Neposredno plačilo s strani urada za obračun – Neobstoj zgornje meje za stroške nastanitve v SIP – Obveznost predhodne obvestitve zavarovanca v primeru prekomerno visokega računa“

Predmet:      Tožba, vložena na podlagi člena 270 PDEU, ki se za Pogodbo Euroatom uporablja na podlagi njenega člena 106a, s katero M. A. de Pretis Cagnodo in njegova žena, S. Trampuz de Pretis Cagnodo, predlagata razglasitev ničnosti odločb urada za obračun v Ispri (Italija) (v nadaljevanju: urad za obračun) skupnega sistema zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju: SSZZ), kot izhajajo iz plačilnega naloga št. 10 z dne 1. oktobra 2009, s katerimi je bilo zavrnjeno 100‑odstotno povračilo stroškov hospitalizacije tožeče stranke, nastalih med 13. februarjem 2009 in 25. marcem 2009, in je morala tožeča stranka kriti 28.800 EUR iz naslova stroškov nastanitve med hospitalizacijo, ki so bili šteti za prekomerne.

Odločitev:      Odločba urada za obračun Ispra (Italija), kakor je razvidna iz plačilnega naloga št. 10 z dne 1. oktobra 2009, da se M. A. de Pretis Cagnodu prepusti plačilo zneska 28.800 EUR za stroške nastanitve S. Trampuz de Pretis Cagnodo, ki se štejejo za previsoke, se razglasi za nično. V preostalem se tožba zavrne. Evropska komisija nosi svoje stroške in stroške, ki sta jih priglasila M. A. de Pretis Cagnodo in S. Trampuz de Pretis Cagnodo.

Povzetek

1.      Pritožbe uradnikov – Procesno upravičenje – Osebe, na katere se nanašajo Kadrovski predpisi – Pojem – Zakonec nekdanjega uradnika – Vključitev

(Kadrovski predpisi, člena 72(1), prvi pododstavek, in 90)

2.      Sodni postopek – Vloga, s katero se postopek začne – Zahteve obličnosti – Jasna in natančna navedba tožbenih razlogov – Široka razlaga

(Statut Sodišča, člen 19, četrti odstavek, in Priloga I, člen 7(1); Poslovnik Sodišča za uslužbence, člen 35(1)(e))

3.      Uradniki – Socialna varnost – Zdravstveno zavarovanje – Bolezni, ki so „primerljivo težke“ kot tiste, ki so izrecno navedene v členu 72 Kadrovskih predpisov – Merila, ki jih določi Komisija – Kumulativnost

(Kadrovski predpisi, člen 72)

4.      Uradniki – Socialna varnost – Zdravstveno zavarovanje – Huda bolezen – Zavrnitev priznanja – Sodni nadzor – Omejenost – Izpodbijanje pravilno podane zdravniške presoje

(Kadrovski predpisi, členi 72(1), 73 in 78)

5.      Uradniki – Socialna varnost – Zdravstveno zavarovanje – Stroški zdravljenja – Povrnitev –Kritje stroškov v zvezi s hospitalizacijo – Obveznost, da se prošnji za kritje priloži predračun predvidenih stroškov – Neobstoj

(Pravilnik o zdravstvenem zavarovanju, člen 52)

6.      Uradniki – Socialna varnost – Zdravstveno zavarovanje – Stroški zdravljenja – Povrnitev – Obveznosti institucij – Spoštovanje načela dobrega upravljanja in dolžnosti skrbnega ravnanja v primeru pretiranih stroškov – Obseg

(Kadrovski predpisi, člen 72; Pravilnik o zdravstvenem zavarovanju, člena 43 in 52; Uredba Sveta št. 1605/2002, člen 27)

1.      Institucija ne more upravičeno trditi, da zakonec nekdanjega uradnika nima pravnega interesa za to, da ob poznavanju spora sam vloži pripombe na odločbo o zavrnitvi povračila stroškov hospitalizacije ali celo vloži pritožbo zoper navedeno odločbo. Iz člena 72(1), prvi pododstavek, Kadrovskih predpisov je namreč razvidno, da je navedeni zakonec nekdanjega uradnika zdravstveno zavarovan. Iz tega je mogoče sklepati, da je navedeni zakonec oseba, za katero veljajo ti kadrovski predpisi v smislu člena 90 Kadrovskih predpisov in pri organu, pristojnem za imenovanja, lahko vloži zahtevo za sprejetje odločitve, ki se nanaša nanjo, ali pritožbo zoper akt, ki je imel zanjo negativne posledice.

(Glej točki 51 in 56.)

2.      Na podlagi člena 35(1)(e) Poslovnika Sodišča za uslužbence mora tožba obsegati predmet postopka in tožbene razloge ter dejanske in pravne trditve. Ti elementi morajo biti dovolj jasni in natančni, da omogočijo toženi stranki pripravo obrambe in Sodišču za uslužbence, da odloči o tožbi, po potrebi brez drugih podatkov.

Glede na to, da uporaba vzorca tožbe, ki je na spletnem mestu Sodišča Evropske Unije, ki se imenuje Curia, na razpolago v zavihku, namenjenemu Sodišču za uslužbence, pod rubriko „[…] koristni podatki“, za stranke ni obvezna, Sodišče za uslužbence pri preverjanju, ali so izpolnjeni pogoji iz člena 35(1)(e) Poslovnika in če je dejanske in pravne trditve mogoče razbrati, to določbo razlaga dovolj široko, da je spoštovana pravica, ki je tožečim strankam zagotovljena s členom 19, četrti odstavek, Statuta Sodišča, ki se uporabi v postopku pred Sodiščem za uslužbence v skladu s členom 7(1) Priloge I k temu statutu, da stranka svobodno izbire odvetnika ne glede na to, v kateri državi ima ta licenco za opravljanje svojega poklica.

(Glej točki 57 in 59.)

Napotitev na:

Sodišče za uslužbence: 1. december 2010, Gagalis/Svet, F‑89/09, točki 36 in 37.

3.      V zvezi s priznanjem hude bolezni so merila, omenjena v točki 1 poglavja 5 naslova III splošnih izvedbenih določb za povračilo zdravstvenih stroškov, ki jih je sprejela Komisija, in sicer neugodna prognoza pričakovane življenjske dobe, kronična bolezen, nujnost zahtevnih diagnostičnih in/ali terapevtskih postopkov ter obstoj ali tveganje hude oviranosti, kumulativna. Neizpolnitev enega samega od teh meril torej že zadošča za sprejetje odločbe o zavrnitvi priznanja hude bolezni.

Ta merila niso očitno neprimerna ali neustrezna za doseganje cilja identifikacije bolezni, ki so „primerljivo težke“ kot tiste, ki so izrecno navedene v členu 72 Kadrovskih predpisov. Štiri bolezni, ki so izrecno navedene v členu 72 Kadrovskih predpisov, imajo namreč lahko v nekaterih primerih precej hude fizične in psihične posledice, so trajne ali kronične ter zahtevajo težke terapevtske posege, zaradi česar je nujno, da je predhodna diagnoza jasno postavljena, za to pa so potrebne posebne analize ali preiskave. Te bolezni lahko za zadevno osebo pomenijo tudi tveganje hude oviranosti. Poleg tega je iz samega besedila člena 72(1) Kadrovskih predpisov razvidno, da, čeprav gre za eno od štirih bolezni, ki so v tem členu izrecno naštete, je zgolj posebno težke primere mogoče opredeliti kot težke bolezni, na podlagi katere so zadevne osebe upravičene do sistema, ki je ugodnejši in se uporabi v primeru priznanja take bolezni.

(Glej točke od 75 do 78.)

Napotitev na:

Sodišče za uslužbence: 28. september 2011, Allen/Komisija, F‑23/10, točke od 49 do 51.

4.      V primeru odločbe o zavrnitvi priznanja, da je bolezen zakonca nekdanjega uradnika, huda, mora Sodišče za uslužbence preveriti, ali je organ, pristojen za imenovanja pravilno presodil dejstva in natančno uporabil upoštevne zakonske določbe. Sodišče za uslužbence mora torej v okviru omejenega sodnega nadzora, ki ga mora izvajati na zdravstvenem področju, preveriti, ali ni navedeni organ pri zavrnitvi opredelitve bolezni, zaradi katere je bilo treba zadevno osebo hospitalizirati, kot hude bolezni storil očitne napake s tem, da je iz zdravniških ugotovitev, s katerimi je bil seznanjen – o katerih pa Sodišče za uslužbence ne more odločati, razen kadar upravni organ izkrivi njihov pomen – sklepal, da ta merila niso kumulativno izpolnjena.

Glede tega v primerjavi s poročilom zdravniške presoje v ožjem pomenu, ki ga izdelala zdravniška komisija ali celo invalidska komisija, torej komisija, katere pravila delovanja zagotavljajo jamstvi enakosti strank in objektivnosti, samostojna mnenja uradnih zdravnikov institucij ne zagotavljajo enake stopnje jamstva na področju enakosti strank.

Sodišče za uslužbence mora torej, kadar odloča o zavrnitvi priznanja obstoja hude bolezni, opraviti temeljitejši preizkus kot takrat, ko obravnava odločbe, ki so bile sprejete na podlagi člena 73 ali 78 Kadrovskih predpisov ob sodelovanju zdravniške ali invalidske komisije. Jasno je, da sodišče ni ustrezno zdravniško usposobljeno, da bi lahko potrdilo ali zavrnilo zdravniško presojo ali da bi izbiralo med več nasprotujočimi si zdravniškimi presojami.

Vendar, čeprav preizkušanje sodišča ne vključuje zdravniških presoj v ozkem pomenu, kot so te, ki se nanašajo na težo bolezni, se mora sodišče, kadar tožeča stranka izpodbija presojo upravnega organa, ki se nanaša na njeno stanje, s tem, da kritizira zdravniško mnenje, na katerem ta presoja temelji, prepričati, da je uradni zdravnik opravil dejanski in natančen preizkus stanja, ki mu je bilo predloženo. V zvezi s tem je treba pojasniti, da mora upravni organ dokazati, da je bila taka presoja opravljena.

(Glej točke od 79 do 81, 84, 85 in 87.)

Napotitev na:

Sodišče: 19. januar 1988, Biedermann/Računsko sodišče, 2/87, točka 8;

Sodišče prve stopnje: 16 marec 1993, Blackman/Parlament, T‑33/89 in T‑74/89, točka 44; 7. november 2002, G/Komisija, T‑199/01, točka 59; 12. maj 2004, Hecq/Komisija, T‑191/01, točka 63;

Sodišče za uslužbence: 18. september 2007, Botos/Komisija, F‑10/07, točka 41; zgoraj navedena sodba Allen/Komisija, točke od 68 do 71 in 76.

5.      V zvezi z zahtevo za kritje stroškov hospitalizacije iz naslova splošnih izvedbenih določb, ki jih je sprejela Komisija na podlagi člena 52 Skupnih pravil o zdravstvenem zavarovanju uradnikov, zadevni osebi ni mogoče očitati, da ni predložila dokumenta, ki bi imel dokazno vrednost, v zvezi s stroški nastanitve, ki ji bodo nastali. Namreč, čeprav je zaželeno, da zavarovanci tak dokument pridobijo, niti v skupnih pravilih niti v splošnih izvedbenih določbah ni določbe, na podlagi katere bi morali pridobiti predračun v določeni obliki in ga posredovati uradu za obračun skupaj z zahtevo za kritje.

(Glej točko 108.)

6.      Na podlagi načela dobrega upravljanja morajo Komisija in uradi za obračun skupnega sistema zdravstvenega zavarovanja (SSZZ), katerih ustanovitev je med nalogami upravljanja Komisije in katerih nadzor v zvezi s spoštovanjem načel dobrega finančnega upravljanja zagotavlja centralni urad, nadzorovati, da se s sredstvi SSZZ ne plača računov hospitalizacije, katerih zneski so očitno preveliki v primerjavi s povprečnimi stroški podobnih storitev v državi, v kateri so stroški nastali. Poleg tega mora Komisija v skladu s členom 27 Uredbe št. 1605/2002 o finančni uredbi, ki se uporablja za splošni proračun Evropskih skupnosti, ki se po analogiji uporabi za upravljanje SSZZ na podlagi člena 43 skupnih pravil o zdravstvenem zavarovanju uradnikov, zagotoviti izvrševanje prihodkov in odhodkov v skladu z načeli dobrega finančnega poslovodenja, gospodarnosti, učinkovitosti in uspešnosti.

Prav tako ima Komisija v okviru kritja stroškov hospitalizacije dolžnost skrbnega ravnanja glede osebja institucij Unije, ki so upravičenci SSZZ. Ta dolžnost skrbnega ravnanja zavezuje Komisijo in torej tudi urade za obračun SSZZ, če prejmejo račun z zelo visokim zneskom, na katerem je, čeprav so zdravstvene storitve naštete in opisane, nastanitev preprosto zaračunana za določeno število dni brez kakršnekoli podrobnosti glede vrste sobe ali dodatnih storitev, ki bi lahko upravičile tako visok znesek, da takega računa ne plačajo takoj, čeprav je bilo zahtevano kritje, ampak da pridobijo pisno obrazložitev zdravstvene ustanove, ki je izdala račun, in obvestijo zavarovanca, ki mu bo urad za obračun v večini primerov naložil vsaj del stroškov hospitalizacije ali, če je to potrebno, celoto stroškov, ki se štejejo za previsoke.

(Glej točke od 111 do 114.)