ARREST VAN HET GERECHT VOOR AMBTENARENZAKEN
VAN DE EUROPESE UNIE

(Tweede kamer)

16 mei 2013

Zaak F‑104/10

Mario Alberto de Pretis Cagnodo

Serena Trampuz de Pretis Cagnodo

tegen

Europese Commissie

„Openbare dienst – Sociale zekerheid – Ernstige ziekte – Begrip – Ziekenhuisopname – Overname van kosten – Rechtstreekse betaling door afwikkelingsbureau – Geen maximumbedragen in AUB voor verblijfkosten – Verplichting om bij buitensporig hoge facturering aangeslotene vooraf te informeren”

Betreft:      Beroep, ingesteld krachtens artikel 270 VWEU, van toepassing op het EGA-Verdrag op grond van artikel 106 bis ervan, waarmee de Pretis Cagnodo en zijn echtgenote Trampuz de Pretis Cagnodo vragen om nietigverklaring van de besluiten van het te Ispra (Italië) gevestigde afwikkelingsbureau (hierna: „afwikkelingsbureau”) van het gemeenschappelijk stelsel van ziektekostenverzekering (hierna: „GSZV”), zoals deze volgen uit betalingsoverzicht nr. 10 van 1 oktober 2009, waarbij vergoeding tegen 100 % is geweigerd van de kosten van verzoeksters ziekenhuisopname tussen 13 februari 2009 en 25 maart 2009, en het bedrag van 28 800 EUR aan buitensporig hoog geachte verblijfkosten gedurende de ziekenhuisopname ten laste van verzoeker wordt gebracht.

Beslissing:      Het besluit van het afwikkelingsbureau te Ispra (Italië), zoals dat volgt uit betalingsoverzicht nr. 10 van 1 oktober 2009, om het buitensporig hoog geachte bedrag van 28 800 EUR aan verblijfkosten van Trampuz de Pretis Cagnodo ten laste van de Pretis Cagnodo te brengen, wordt nietig verklaard. Het beroep wordt verworpen voor het overige. De Europese Commissie draagt al haar eigen kosten en wordt verwezen in alle kosten van de Pretis Cagnodo en Trampuz de Pretis Cagnodo.

Samenvatting

1.      Beroepen van ambtenaren – Procesbevoegdheid – In het Statuut bedoelde personen – Begrip – Echtgenoot van voormalig ambtenaar – Daaronder begrepen

(Ambtenarenstatuut, art. 72, lid 1, eerste alinea, en 90)

2.      Gerechtelijke procedure – Inleidend verzoekschrift – Vormvereisten – Duidelijke en precieze uiteenzetting van aangevoerde middelen – Soepele uitlegging

(Statuut van het Hof van Justitie, art. 19, vierde alinea, en bijlage I, art. 7, lid 1; Reglement voor de procesvoering van het Gerecht voor ambtenarenzaken, art. 35, lid 1, sub e)

3.      Ambtenaren – Sociale zekerheid – Ziektekostenverzekering – Ziekten die worden erkend als „soortgelijk ernstig” als die welke in artikel 72 van het Statuut uitdrukkelijk worden genoemd – Door de Commissie vastgestelde criteria – Cumulatieve criteria

(Ambtenarenstatuut, art. 72)

4.      Ambtenaren – Sociale zekerheid – Ziektekostenverzekering – Ernstige ziekte – Weigering van erkenning – Rechterlijke toetsing – Beperking – Ter discussie stellen van regelmatig tot stand gekomen medische beoordelingen

(Ambtenarenstatuut, art. 72, lid 1, 73 en 78)

5.      Ambtenaren – Sociale zekerheid – Ziektekostenverzekering – Ziektekosten – Vergoeding – Overname van kosten van ziekenhuisopname – Verplichting om bij verzoek om overname prijsopgave van verlangde kosten te voegen – Geen verplichting

(Regeling inzake ziektekostenverzekering, art. 52)

6.      Ambtenaren – Sociale zekerheid – Ziektekostenverzekering – Ziektekosten – Vergoeding – Verplichtingen van de instellingen – Eerbiediging van beginsel van behoorlijk bestuur en van zorgplicht in geval van buitensporige facturering –Omvang

(Ambtenarenstatuut, art. 72; Regeling inzake ziektekostenverzekering, art. 43 en 52; verordening nr. 1605/2002 van de Raad, art. 27)

1.      Een instelling kan niet met succes stellen dat de echtgenoot van een voormalig ambtenaar geen belang heeft om zelfstandig, met kennis van zaken, opmerkingen te maken over een besluit houdende weigering om de kosten van zijn ziekenhuisopname te vergoeden, of zelfs om een klacht in te dienen die betrekking heeft op dat besluit. Uit artikel 72, lid 1, eerste alinea, van het Statuut volgt immers dat de echtgenoot van een voormalig ambtenaar verzekerd is in geval van ziekte. Dit betekent dat die echtgenoot een in het Statuut bedoelde persoon in de zin van artikel 90 van het Statuut is en bij het tot aanstelling bevoegd gezag een verzoek kan indienen om jegens hem een besluit te nemen dan wel een klacht kan indienen tegen een voor hem bezwarend besluit.

(cf. punten 51 en 56)

2.      Volgens artikel 35, lid 1, sub e, van het Reglement voor de procesvoering van het Gerecht voor ambtenarenzaken moet het verzoekschrift het voorwerp van het geschil alsmede de aangevoerde middelen en argumenten feitelijk en rechtens bevatten. Die elementen moeten voldoende duidelijk en precies zijn om de verwerende partij in staat te stellen haar verweer voor te bereiden en om het Gerecht in staat te stellen uitspraak te doen over het beroep, eventueel zonder andere informatie.

Aangezien het gebruik van het modelverzoekschrift dat op Curia, de website van het Hof van Justitie van de Europese Unie, in het aan het Gerecht voorbehouden deel is opgenomen onder de rubriek „meer informatie”, voor partijen niet verplicht is, moet het Gerecht, wanneer het onderzoekt of is voldaan aan de voorwaarden van artikel 35, lid 1, sub e, en voor zover de aangevoerde middelen en argumenten feitelijk en rechtens kunnen worden vastgesteld, die bepaling voldoende soepel uitleggen teneinde het recht te eerbiedigen dat verzoekers ontlenen aan artikel 19, vierde alinea, van het Statuut van het Hof van Justitie, dat volgens artikel 7, lid 1, van bijlage I bij dat Statuut van toepassing is op de procedure voor het Gerecht, om vrijelijk hun advocaat te kiezen, ongeacht de staat waarin die advocaat bevoegd is om zijn beroep uit te oefenen.

(cf. punten 57 en 59)

Referentie:

Gerecht voor ambtenarenzaken: 1 december 2010, Gagalis/Raad, F‑89/09, punten 36 en 37

3.      Wat de erkenning van een ernstige ziekte betreft, zijn de criteria genoemd in punt 1 van hoofdstuk 5 van titel III van de door de Commissie vastgestelde algemene uitvoeringsbepalingen betreffende de vergoeding van ziektekosten, namelijk een ongunstige prognose ten aanzien van de levenskansen, een chronisch verloop van de ziekte, de behoefte aan ingrijpende diagnostische en/of therapeutische maatregelen en het bestaan of risico van een ernstige handicap, cumulatief. Het feit dat niet wordt voldaan aan één van deze criteria, rechtvaardigt dus de vaststelling van een besluit houdende weigering om het bestaan van een ernstige ziekte te erkennen.

Deze criteria lijken niet kennelijk ongeschikt of onjuist voor het beoogde doel, namelijk de vaststelling van „soortgelijke ernstige” ziekten als die welke in artikel 72 van het Statuut uitdrukkelijk worden genoemd. De vier in artikel 72 van het Statuut uitdrukkelijk genoemde ziekten kunnen in een bepaald aantal gevallen immers bijzonder ernstige fysieke of psychische gevolgen hebben, duurzaam of chronisch van aard zijn en ingrijpende behandelingen vereisen waarvoor vooraf een duidelijke diagnose moet worden gesteld, hetgeen betekent dat er specifieke analyses of onderzoeken moeten plaatsvinden. Door deze ziekten kan de betrokkene ook het risico lopen, ernstig gehandicapt te raken. Bovendien blijkt uit de bewoordingen van artikel 72, lid 1, van het Statuut dat zelfs al valt een ziekte onder één van de in dat artikel uitdrukkelijk genoemde ziekten, alleen de bijzonder ernstige gevallen kunnen worden aangemerkt als ernstige ziekte op grond waarvan de betrokkene in aanmerking kan komen voor de gunstiger regeling die van toepassing is in geval van erkenning van een dergelijke ziekte.

(cf. punten 75‑78)

Referentie:

Gerecht voor ambtenarenzaken: 28 september 2011, Allen/Commissie, F‑23/10, punten 49‑51

4.      Met betrekking tot een besluit houdende weigering om het ernstige karakter van de ziekte van de echtgenoot van een voormalig ambtenaar te erkennen, moet het Gerecht voor ambtenarenzaken onderzoeken of het tot aanstelling bevoegd gezag de feiten juist heeft beoordeeld en de relevante wettelijke bepalingen exact heeft toegepast. In het kader van de beperkte rechterlijke controle die het Gerecht op medisch gebied dient uit te oefenen, moet het dus onderzoeken of dat gezag bij de weigering om de ziekte waarvoor de betrokkene in het ziekenhuis moest worden opgenomen aan te merken als ernstige ziekte, geen kennelijke beoordelingsfout heeft gemaakt door uit de medische vaststellingen die hem ter kennis zijn gebracht en waarover het Gerecht, tenzij de administratie de strekking ervan verkeerd heeft beoordeeld, zich niet kan uitspreken, af te leiden dat niet was voldaan aan al die criteria.

De eenzijdige standpunten van de raadgevend artsen van de instellingen bieden in vergelijking met de medische beoordelingen in eigenlijke zin van een medische commissie of zelfs van een invaliditeitscommissie, waarvan de functioneringsregels garanties bieden op het gebied van het evenwicht tussen partijen en de objectiviteit, niet hetzelfde niveau van garantie in termen van evenwicht tussen partijen.

Derhalve staat het aan het Gerecht om, wanneer het zich uitspreekt over een weigering om het bestaan van een ernstige ziekte te erkennen, een grondiger controle uit te oefenen dan het doet met betrekking tot besluiten die zijn vastgesteld op basis van de artikelen 73 of 78 van het Statuut, na inschakeling van de medische commissie of de invaliditeitscommissie. Toch is duidelijk dat de rechter niet over de noodzakelijke medische bevoegdheden beschikt om een medische beoordeling te kunnen bevestigen of te ontkrachten, of zelfs een uitspraak te doen over tegenstrijdige medische beoordelingen.

Ook al strekt zijn controle zich niet uit tot de eigenlijke medische beoordelingen zoals die betreffende de ernst van een ziekte, de rechter moet zich, wanneer een verzoeker de beoordeling van zijn situatie door de administratie betwist door kritiek te leveren op het medisch advies waarop zij zich baseert, er echter van vergewissen dat de raadgevend arts de aan hem voorgelegde situatie concreet en uitvoerig heeft onderzocht. Dienaangaande moet overigens worden gepreciseerd dat de administratie dient aan te tonen dat die beoordeling heeft plaatsgevonden.

(cf. punt 79‑81, 84, 85 en 87)

Referentie:

Hof: 19 januari 1988, Biedermann/Rekenkamer, 2/87, punt 8

Gerecht van eerste aanleg: 16 maart 1993, Blackman/Parlement, T‑33/89 en T‑74/89, punt 44; 7 november 2002, G/Commissie, T‑199/01, punt 59; 12 mei 2004, Hecq/Commissie, T‑191/01, punt 63

Gerecht voor ambtenarenzaken: 18 september 2007, Botos/Commissie, F‑10/07, punt 41; Allen/Commissie, reeds aangehaald, punten 68‑71 en 76

5.      Met betrekking tot een verzoek om overname van de kosten van een ziekenhuisopname uit hoofde van de algemene uitvoeringsbepalingen die de Commissie heeft vastgesteld krachtens artikel 52 van de gemeenschappelijke regeling inzake de ziektekostenverzekering van de ambtenaren, kan de betrokkene niet worden verweten dat hij geen schriftelijk document met bewijskracht over de door hem te maken verblijfkosten heeft verstrekt. Ook al is het wenselijk dat de aangeslotenen over een dergelijk document kunnen beschikken, noch in de gemeenschappelijke regeling noch in de algemene uitvoeringsbepalingen bestaat er een bepaling die hen verplicht om een naar behoren opgestelde prijsopgave te krijgen en deze met het verzoek om overname van kosten aan het afwikkelingsbureau te sturen.

(cf. punt 108)

6.      Ingevolge het beginsel van behoorlijk bestuur moeten de Commissie en, bij uitbreiding, de afwikkelingsbureaus van het gemeenschappelijk stelsel van ziektekostenverzekering (GSZV), wier oprichting onder haar beheerstaken valt en waarvan het toezicht, wat de eerbiediging van de beginselen van behoorlijk financieel beheer betreft, wordt verzekerd door het centraal bureau, voorzichtig zijn om de middelen van het GSZV niet te gebruiken voor de betaling van facturen voor ziekenhuisopname waarvan de bedragen op het eerste gezicht buitensporig hoog zijn in vergelijking met de gemiddelde kosten van soortgelijke verstrekkingen in het land waar de kosten zijn gemaakt. Volgens artikel 27 van verordening nr. 1605/2002, houdende het Financieel Reglement van toepassing op de algemene begroting van de Europese Gemeenschappen, dat op grond van artikel 43 van de gemeenschappelijke regeling inzake de ziektekostenverzekering van de ambtenaren naar analogie van toepassing is op het beheer van het GSZV, moet de Commissie de inning van de ontvangsten en het verrichten van de uitgaven verzekeren volgens het beginsel van goed financieel beheer, dat zuinigheid, efficiëntie en doeltreffendheid inhoudt.

Bovendien is de Commissie in het kader van de overname van de kosten voor een ziekenhuisopname gebonden aan de zorgplicht jegens het personeel van de instellingen van de Unie, de rechthebbenden van het GSZV. Die zorgplicht verplicht de Commissie en, bij uitbreiding de afwikkelingsbureaus van het GSZV, wanneer zij een factuur ontvangen voor een zeer hoog bedrag waarop de medische verstrekkingen weliswaar worden opgesomd en omschreven, doch het verblijf eenvoudigweg in rekening wordt gebracht tegen een bepaald bedrag per dag, zonder enig detail over het soort kamer of over aanvullende verstrekkingen die een dergelijk hoog bedrag kunnen rechtvaardigen, om deze niet onmiddellijk te betalen, zelfs al betreft het een overname van kosten, maar om schriftelijke informatie in te winnen bij het ziekenhuis dat de factuur heeft opgesteld en om eveneens de aangeslotene op de hoogte te stellen aan wie het afwikkelingsbureau uiteindelijk in de meeste gevallen althans een percentage van de gefactureerde kosten van een ziekenhuisopname in rekening gaat brengen en, eventueel, de volledige buitensporig hoog geachte kosten.

(cf. punten 111‑114)