Desde 1952, el Tribunal de Justicia de la Unión Europea (TJUE) vela por la observancia y la correcta aplicación del Derecho de la Unión en los Estados miembros. Con el transcurso del tiempo, ha ido dictando sentencias que han reforzado la integración europea confiriendo a los ciudadanos derechos cada vez más amplios, entre otras en materia de asistencia sanitaria. Las siguientes páginas presentan algunas sentencias especialmente relevantes del Tribunal de Justicia sobre este tema.
Desde 1971, la cuestión de la asistencia sanitaria transfronteriza ha estado regulada, en el ámbito de la Unión, por el «Reglamento n.º 1408/71 relativo a la aplicación de los regímenes de seguridad social a los trabajadores por cuenta ajena y a sus familias que se desplazan dentro de la Comunidad».
Con carácter general, esta normativa permite a los pacientes desplazarse a otro Estado miembro para recibir tratamiento previa autorización de su organismo de seguro de enfermedad (formulario S2). Una vez concedida la autorización, los gastos de tratamiento generalmente se toman a cargo o se reembolsan al paciente con arreglo a las tarifas aplicadas en el país de tratamiento, aun cuando esas tarifas sean superiores a las del país de origen del paciente.
A principios de los años noventa, la Unión Europea se convirtió en un espacio sin fronteras, lo que facilitó la libre circulación de personas. Cada vez más pacientes deseaban ser tratados por médicos establecidos en otro Estado miembro, planteándose la cuestión crucial de si para ello necesitaban sistemáticamente obtener autorización previa de su organismo de seguro de enfermedad. En 1998, el Tribunal de Justicia dirimió dos casos en que los pacientes no habían solicitado u obtenido autorización previa, pero reclamaban no obstante el reembolso de sus gastos por su organismo de seguro de enfermedad.
Sentencia Kohll: no se requiere autorización previa para los tratamientos ambulatorios programados en otro Estado miembro
En 1994, el Sr. Kohll, nacional luxemburgués, quiso que su hija menor de edad fuera tratada por un ortodoncista establecido en Alemania y solicitó autorización a la caisse de maladie luxemburguesa. Esta la denegó alegando que dicho tratamiento no era urgente y podía dispensarse en Luxemburgo. Invocando la libre prestación de servicios (y no el Reglamento n.º 1408/71), el Sr. Kohll estimaba que tenía derecho a que su hija fuera tratada en Alemania sin necesidad de autorización previa y a solicitar el reembolso de los gastos a su caisse de maladie, no con arreglo a las tarifas del país de tratamiento (Alemania), sino con arreglo a las tarifas aplicadas para ese tipo de tratamiento en el país en que estaba afiliado (Luxemburgo).
El Tribunal de Justicia declaró que un tratamiento dispensado por un profesional de la salud debía considerarse un servicio. Por lo tanto, el hecho de someter a autorización previa la asunción, con arreglo a las tarifas aplicables en el país del paciente, del coste de un tratamiento ambulatorio programado constituye un obstáculo a la libre prestación de servicios, en la medida en que una autorización de este tipo disuade a los beneficiarios de la seguridad social de dirigirse a los prestadores de servicios médicos establecidos en otro Estado miembro. El Tribunal de Justicia señala además que dicha normativa no está justificada ni por el riesgo de perjuicio grave para el equilibrio financiero del sistema de Seguridad Social ni por motivos de salud pública (28 de abril de 1998, Kohll, C-158/96).
Sentencia Decker: no se requiere autorización previa para la adquisición, en otro Estado miembro, de productos sanitarios con receta médica
Es posible que a un paciente le prescriba medicamentos o productos sanitarios un médico establecido en un Estado miembro y que ese paciente decida adquirir los productos en una farmacia situada en otro Estado miembro (ya sea acudiendo personalmente o efectuando una compra por correspondencia). Era el caso del Sr. Decker, que en 1992 se compró unas gafas en Bélgica con una receta de un oftalmólogo establecido en Luxemburgo. La caisse de maladie luxemburguesa denegó el reembolso de las gafas, alegando que dicha compra se había realizado en el extranjero sin autorización previa.
El Tribunal de Justicia falló que la negativa a reembolsar productos sanitarios adquiridos, sin autorización previa, en otro Estado miembro constituye un obstáculo injustificado a la libre circulación de mercancías, puesto que tal exigencia no está justificada por razones de salud pública en aras de garantizar la calidad de los productos sanitarios suministrados en otros Estados miembros. Desde entonces, los pacientes pueden comprar, sin necesidad de autorización previa, sus productos sanitarios en otro Estado miembro y solicitar su reembolso a su organismo de seguro de enfermedad con arreglo a las tarifas aplicadas en su propio país (28 de abril de 1998, Decker, C-120/95).
Al dictar las sentencias Kohll y Decker el 28 de abril de 1998 (véanse las páginas anteriores), el Tribunal de Justicia inauguró una larga serie de sentencias que han impulsado al legislador de la Unión a modificar sustancialmente la legislación de la UE en materia de asistencia sanitaria.
Las sentencias Kohll y Decker pusieron de manifiesto, en efecto, que, junto al sistema establecido por el Reglamento n.º 1408/71 y su Reglamento de aplicación (el Reglamento n.º 574/72), que contemplan un mecanismo de autorización previa para la asunción del coste de tratamientos programados en otro Estado miembro con arreglo a las tarifas aplicadas en este, las libertades fundamentales consagradas por los Tratados (la libre prestación de servicios en el asunto Kohll y la libre circulación de mercancías en el asunto Decker) pueden ser invocadas para exigir la asunción, sin necesidad de autorización previa del organismo de seguro de enfermedad, de los costes de tratamiento ambulatorio o de adquisición de productos sanitarios en otro Estado miembro con arreglo a las tarifas aplicadas en el país del paciente.
Gracias a su jurisprudencia, el Tribunal de Justicia ha contribuido así progresivamente a definir los criterios que han de tomarse en consideración para garantizar los derechos de los ciudadanos en la materia. Esta jurisprudencia ha sido asimismo codificada por el legislador de la Unión, mediante la adopción de los Reglamentos n.os 883/04 y 987/09 y la Directiva 2011/24, que proporcionan hoy en día a los ciudadanos normas detalladas sobre la cobertura de los costes de tratamiento y de adquisición de productos sanitarios en otros Estados miembros.
Tras las sentencias Kohll y Decker, el Tribunal de Justicia ha tenido oportunidad de interpretar en varias ocasiones el Reglamento de 1971, principalmente en dos ámbitos: el tratamiento hospitalario programado y el tratamiento hospitalario no programado.
Tratamiento hospitalario programado
Cuando la autorización requerida para una hospitalización programada en otro Estado miembro ha sido indebidamente denegada y, por cualquier motivo, se concede con posterioridad a la hospitalización, el paciente tiene derecho a que se le reembolsen los gastos en que haya incurrido del mismo modo que si la autorización hubiese sido concedida a tiempo (12 de julio 2001, Vanbraekel y otros, C-368/98).
Para poder denegar a un paciente la autorización para ser hospitalizado en el extranjero alegando que podría recibir tratamiento, transcurrido un determinado plazo, en un hospital de su país, las autoridades nacionales deben asegurarse de que el plazo fijado no supere al plazo médicamente aceptable habida cuenta del estado de salud y de las necesidades clínicas del paciente (16 de mayo de 2006, Watts, C-372/04). Por otra parte, la autorización previa no puede denegarse cuando la falta de material sanitario de primera necesidad impida que el paciente reciba asistencia hospitalaria en tiempo oportuno en su país (9 de octubre de 2014, Petru, C-268/13).
En cambio, la autorización previa puede ser denegada si el sistema de seguridad social del paciente no cubre las prestaciones médicas dispensadas en el extranjero. No obstante, si el método de tratamiento aplicado en el extranjero corresponde a prestaciones cubiertas en el Estado miembro del paciente, no puede denegarse la autorización previa con el argumento de que dicho método no se aplica en ese Estado miembro (5 de octubre de 2010, Elchinov, C-173/09).
Cuando un paciente ha obtenido autorización para recibir tratamiento en un hospital de otro Estado miembro y asume una parte de los gastos de hospitalización, puede solicitar a su organismo de seguro de enfermedad el reembolso total o parcial de esos gastos en función del coste de un tratamiento equivalente en su país (16 de mayo de 2006, Watts, C-372/04).
Tratamiento hospitalario no programado
El Reglamento de 1971, sustituido por el Reglamento n.º 883/04, prevé que los trabajadores por cuenta ajena o por cuenta propia cuyo estado de salud exija asistencia sanitaria inmediata durante una estancia en otro Estado miembro (asistencia sanitaria urgente) tienen derecho a la cobertura de esa asistencia por su organismo de seguro de enfermedad, sin necesidad de autorización previa de este, con arreglo a las tarifas aplicadas en el país de tratamiento.
Cuando un pensionista que se desplace a otro Estado miembro deba ser urgentemente hospitalizado, su organismo de seguro de enfermedad no puede supeditar la cobertura de los gastos médicos ni a una autorización previa ni al requisito de que la enfermedad que padezca se haya manifestado repentinamente, mientras que este último requisito sí se aplica a los trabajadores por cuenta ajena y por cuenta propia. La diferencia de trato entre los pensionistas y los trabajadores se explica por la voluntad del legislador de la Unión de favorecer la movilidad efectiva de los pensionistas teniendo en cuenta su vulnerabilidad y su mayor dependencia en cuestión de salud (25 de febrero de 2003, IKA, C-326/00).
Por otra parte, cuando una persona que ha recibido autorización previa es tratada en otro Estado miembro y los médicos de dicho Estado deciden trasladarla, por motivos de urgencia médica, a un hospital situado en un Estado no miembro de la UE (por ejemplo, Suiza), el paciente tiene derecho a seguir disfrutando de la cobertura de los gastos médicos. En efecto, el organismo de seguro de enfermedad del paciente debe confiar en los médicos del Estado médico de tratamiento, que son los que mejor pueden apreciar la asistencia que requiere el paciente (12 de abril de 2005, Keller, C-145/03).
Por último, cuando se presta asistencia hospitalaria urgente durante un viaje a otro Estado miembro, el organismo de seguro de enfermedad del paciente puede negarse a reembolsar los gastos que, en el Estado de tratamiento, corren por cuenta de los pacientes (como, por ejemplo, la parte de los gastos que queda a cargo de estos) (15 de junio de 2010, Comisión/España, C-211/08).
A raíz de la sentencia Kohll de 1998, El Tribunal de Justicia precisó su jurisprudencia en el supuesto de que un paciente decidiese ser tratado en otro Estado miembro basándose no ya en el Reglamento de 1971, sino en la libre prestación de servicios. Estas precisiones se refieren únicamente a los tratamientos médicos (ambulatorios u hospitalarios) programados, y no a la asistencia médica urgente (tratamientos imprevistos).
Tratamiento ambulatorio programado de carácter no hospitalario
En la línea de la sentencia Kohll, El Tribunal de Justicia consideró que no se requería autorización previa para el tratamiento ambulatorio no hospitalario dispensado en otro Estado miembro por proveedores no concertados (13 de mayo de 2003, Müller-Fauré y Van Riet, C-385/99). Por otra parte, los Estados miembros no pueden condicionar la cobertura de los gastos relativos a una cura termal en el extranjero al requisito de que las expectativas de éxito de dicha cura sean mucho más elevadas (18 de marzo de 2004, Leichtle, C-8/02).
Los Estados miembros deben además contemplar en su normativa nacional la posibilidad de que los asegurados obtengan el reembolso de los gastos de análisis y exámenes de laboratorio efectuados en otro Estado miembro (27 de enero de 2011, Comisión/Luxemburgo, C-490/09). Asimismo, los Estados miembros no pueden limitar la cobertura de la asistencia ambulatoria dispensada en el extranjero exclusivamente al supuesto excepcional de que el sistema nacional de salud no disponga de solución de tratamiento para el paciente afiliado (27 de octubre de 2011, Comisión/Portugal, C-255/09).
El Tribunal de Justicia ha reconocido no obstante que los Estados miembros pueden supeditar a autorización previa el reembolso de los gastos de un tratamiento ambulatorio dispensado en otro Estado miembro cuando dicho tratamiento requiera la utilización de equipos materiales particularmente onerosos (IRM, TEP- SCAN, por ejemplo). En efecto, dado su elevado coste, tales equipos deben poder ser objeto, al igual que los servicios hospitalarios, de una política de planificación para garantizar en la totalidad del territorio nacional una oferta de asistencia racionalizada, estable, equilibrada y accesible y para evitar el derroche de medios financieros, técnicos y humanos. La exigencia de autorización previa para este tipo de asistencia constituye por tanto una restricción justificada a la libre prestación de servicios (5 de octubre de 2010, Comisión/Francia, C-512/08).
Tratamiento hospitalario programado
El Tribunal de Justicia ha declarado que, a diferencia del tratamiento ambulatorio no hospitalario (véase la página anterior), la exigencia de autorización previa para el tratamiento hospitalario puede justificarse por la necesidad de garantizar un acceso suficiente y permanente a una gama equilibrada de prestaciones hospitalarias de calidad en el Estado miembro en cuestión, de controlar el gasto y de evitar el derroche de medios financieros, técnicos y humanos. Al mismo tiempo, el Tribunal de Justicia ha indicado que los requisitos para obtener tal autorización previa han de estar justificados, ser proporcionados y no discriminatorios (12 de julio de 2001, Smits y Peerboms, C-157/99). De ello se desprende que, para el tratamiento hospitalario programado, siempre se requiere autorización previa, ya se trate de obtener el reembolso con arreglo a las tarifas aplicadas en el país de tratamiento (Reglamentos de 2004 y 2009) o con arreglo a las tarifas aplicadas en el país del paciente (Directiva de 2011).
La autorización previa se puede denegarsi en el país del paciente existe un tratamiento idéntico o que presente el mismo grado de eficacia que el previsto en el extranjero y si dicho tratamiento se puede dispensar en tiempo oportuno en el país del paciente. A este respecto, las autoridades nacionales deben tener en cuenta la situación médica del paciente, sus antecedentes, la evolución probable de la enfermedad y el grado del dolor o la naturaleza de la minusvalía (13 de mayo de 2003, Müller-Fauré y Van Riet, C-385/99).
Un Estado miembro no puede limitar el reembolso de los gastos de hospitalización a determinadas categorías de personas (niños, por ejemplo) ni en función del carácter público o privado del hospital que dispensa el tratamiento. En efecto, una exclusión tan amplia del reembolso de los gastos de hospitalización sería contraria al Derecho de la Unión, en la medida en que desincentivaría e incluso impediría que los pacientes acudiesen a establecimientos hospitalarios de otros Estados miembros (19 de abril de 2007, Stamatelaki, C-444/05).
Por último, si las tarifas vigentes en el país de tratamiento, para el tratamiento hospitalario en cuestión, son inferiores a las vigentes en el país del paciente, éste tiene derecho a un reembolso complementario correspondiente a la diferencia entre ambas tarifas («complemento diferencial») (12 de julio de 2001, Vanbraekel y otros, C-368/98).
Cuando un paciente se desplaza a otro Estado miembro para recibir en él tratamiento, incurre necesariamente en gastos de desplazamiento e incluso de alojamiento. Se ha planteado, pues, la cuestión de si el organismo de seguro de enfermedad del paciente debe también reembolsar tales gastos.
Un paciente autorizado por su organismo de seguro de enfermedad a desplazarse a otro Estado miembro para ser tratado en él con arreglo al Reglamento de 1971 (o los Reglamentos de 2004 y 2009) no puede exigir el reembolso de sus gastos de desplazamiento ni, en caso de recibir tratamiento ambulatorio, de sus gastos de alojamiento. En el supuesto de un tratamiento hospitalario programado, los gastos de estancia y comida deben, en cambio, ser reembolsados. En efecto, la obligación de reembolso recae exclusivamente sobre los gastos vinculados a la asistencia sanitaria recibida por el paciente en el Estado miembro de tratamiento (15 de junio de 2006, Herrera, C-466/04).
Lo mismo puede decirse cuando la autorización se concede en virtud de la libre prestación de servicios (Directiva de 2011). No obstante, si el organismo de seguro de enfermedad del paciente cubre los gastos de desplazamiento y de alojamiento respecto de tratamientos dispensados en territorio nacional, tales gastos deben reembolsarse asimismo cuando el paciente se desplaza para recibir tratamiento en otro Estado miembro (16 de mayo de 2006, Watts, C-372/04).
En todos los supuestos (tanto si es en virtud de los Reglamentos como de la Directiva), los Estados miembros son libres de reembolsar los gastos de desplazamiento y de alojamiento si así lo desean.
A raíz de la sentencia Decker de 1998, el Tribunal de Justicia ha tenido ocasión de precisar su jurisprudencia, en particular en el ámbito de la compra de productos sanitarios efectuada por correspondencia.
Un Estado miembro no puede prohibir la venta porcorrespondencia de medicamentos autorizados en su mercado y no sujetos a prescripción facultativa. En cambio, una prohibición nacional de venta por correspondencia de medicamentos sujetos a prescripción médica puede estar justificada. En efecto, el hecho de permitir la expedición de esos medicamentos por correspondencia y sin control podría aumentar el riesgo de que las recetas médicas fuesen objeto de un uso abusivo e indebido. Por otra parte, la posibilidad de que el etiquetado del medicamento se presente en otra lengua puede tener consecuencias más nefastas cuando se trata de medicamentos sujetos a prescripción médica (11 de diciembre de 2003, Deutscher Apothekerverband, C-322/01).
Por último, un Estado miembro no puede fijar precios uniformes para los medicamentos sujetos a prescripción facultativa, debido a que la fijación de tales precios podría obstaculizar el acceso al mercado de las farmacias extranjeras y de las farmacias por correspondencia (19 de octubre de 2016, Deutsche Parkinson Vereinigung, C-148/15).
En cada Estado miembro se han establecido «puntos nacionales de contacto» expertos en la normativa de la Unión en materia de asistencia sanitaria transfronteriza para responder a las cuestiones prácticas de quienes deseen recibir tratamiento en otro Estado miembro distinto al suyo. La lista actualizada de esos puntos nacionales de contacto puede consultarse en Internet a través del siguiente enlace: https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/cross_border_care/docs/cbhc_ncp_en.pdf
