Alates 1952. aastast valvab Euroopa Liidu Kohus selle üle, et liikmesriikides järgitaks liidu õigust ja kohaldataks seda õigesti. Aja jooksul on ta teinud kohtuotsuseid, mis on tugevdanud Euroopa lõimumist ja samas andnud kodanikele üha laiemaid õigusi, sealhulgas tervishoiu valdkonnas. Järgmistel lehekülgedel on esitletud selleteemalisi olulisemaid Euroopa Kohtu otsuseid.
Alates 1971. aastast reguleeris piiriüleste tervishoiuteenustega seotud küsimusi liidu tasandil „määrus nr 14 08 / 71 sotsiaalkindlustusskeemide kohaldamise kohta ühenduse piires liikuvate töötajate ja nende pereliikmete suhtes".
Üldjoontes võimaldab see õigusakt patsientidel minna ravi saamiseks teise liikmesriiki, kui nad on oma haigekassalt saanud eelneva loa (vorm S2). Kui luba on antud, kantakse ravikulud või hüvitatakse need patsiendile üldjuhul vastavalt raviteenuse osutamise riigis kehtivatele hindadele, isegi kui need hinnad on kõrgemad kui patsiendi riigis.
1990. aastate alguses sai Euroopa Liidust piirideta ala ja see hõlbustas isikute vaba liikumist. Seetõttu soovis üha enam patsiente lasta end ravida mõnes teises liikmesriigis tegutsevatel arstidel ning keskseks muutus küsimus, kas neil oli selleks süstemaatiliselt vaja nende haigekassa eelnevat luba. 1998. aastal tegi Euroopa Kohus otsuse kahes asjas, kus patsiendid ei olnud eelnevat luba taotlenud või saanud, kuid soovisid sellegipoolest, et haigekassa nende kulud hüvitaks.
Kohtuotsus Kohll: eelnev luba ei ole nõutav teises liikmesriigis saadava plaanilise ambulatoorse ravi korral
Luksemburgi kodanik R. Kohll soovis 1994. aastal lasta oma alaealist tütart ravida Saksamaal tegutseval ortodondil ja taotles selleks luba Luksemburgi haigekassalt. Haigekassa keeldus loa andmisest põhjendusel, et ravi ei olnud erakorraline ja selliseid raviteenuseid pakuti ka Luksemburgis küllaldaselt. Tuginedes teenuste osutamise vabadusele (mitte määrusele nr 1408/71), leidis R. Kohll, et tal on õigus lasta oma tütart ravida Saksamaal eelneva loata ja taotleda oma haigekassalt kulude hüvitamist mitte raviteenuse osutamise riigi (Saksamaa) hindade kohaselt, vaid hindade kohaselt, mis sedalaadi ravi suhtes kehtivad riigis, mille ravikindlustus tal on (Luksemburg).
Euroopa Kohus leidis, et tervishoiutöötaja pakutavat ravi tuleb pidada teenuseks. Neil asjaoludel on kohustus saada eelnev luba selleks, et patsiendi riigis kehtivate hindade kohaselt kantaks plaanilise ambulatoorse ravi kulud, käsitatav takistusena teenuste osutamise vabadusele, kuna niisugune luba pärsib kindlustatud isikute huvi pöörduda mõnes teises liikmesriigis tegutsevate tervishoiuteenuse osutajate poole. Euroopa Kohus märkis lisaks, et selliseid õigusnorme ei õigusta ei sotsiaalkindlustussüsteemi finantstasakaalu tõsise kahjustamise oht ega rahvatervisega seotud põhjused (28. aprill 1998, Kohll, C-158/96).
Kohtuotsus Decker: eelnev luba ei ole nõutav teises liikmesriigis retsepti alusel ravimite või ravivahendite ostmiseks
Teises liikmesriigis tegutsev arst võib patsiendile välja kirjutada ravimeid või ravivahendeid ja patsient võib otsustada osta need tooted teises liikmesriigis asuvast apteegist (kas sinna füüsiliselt kohale minnes või sooritades ostu posti teel). Nii oli see N. Deckeriga, kes ostis 1992. aastal endale Belgiast prillid Luksemburgis tegutseva silmaarsti retsepti alusel. Luksemburgi haigekassa keeldus prille hüvitamast põhjusel, et ost oli toimunud välisriigis eelneva loata.
Euroopa Kohus leidis, et keeldumine teises liikmesriigis eelneva loata ostetud meditsiinitoodete hüvitamisest kujutab endast põhjendamatut takistust kaupade vabale liikumisele, kuna niisugust nõuet ei õigusta rahvatervisega seotud põhjused, mille eesmärk on tagada teistes liikmesriikides müüdavate meditsiinitoodete kvaliteet. Sestpeale võivad patsiendid eelneva loata osta ravimeid või meditsiinivahendeid mõnest teisest liikmesriigist ja taotleda nende hüvitamist oma haigekassalt vastavalt nende enda riigis kehtivatele hindadele (28. aprill 1998, Decker, C-120/95).
Kohtuotsuste Kohll ja Decker kuulutamisega 28. aprillil 1998 (vt eelmised leheküljed) tegi Euroopa Kohus algust selliste kohtuotsuste pika jadaga, mis ajendasid liidu seadusandjat liidu õigusakte tervishoiu valdkonnas oluliselt muutma.
Kohtuotsused Kohll ja Decker tõid nimelt ilmsiks, et süsteemi kõrval, mis on kehtestatud määrusega nr 1408/71 ja selle rakendusmäärusega (määrus nr 574/72), milles on ette nähtud eelneva loa mehhanism teises liikmesriigis osutatavate plaaniliste tervishoiuteenuste kulude kandmiseks vastavalt viimati nimetatud riigis kehtivatele hindadele, võib tugineda ka aluslepingutega tunnustatud põhivabadustele (teenuste osutamise vabadus kohtuasjas Kohll ja kaupade vaba liikumine kohtuasjas Decker), et haigekassa eelneva loata kantaks teises liikmesriigis toimuva ambulatoorse ravi või meditsiinitoodete ostu kulud vastavalt patsiendi riigis kehtivatele hindadele.
Euroopa Kohus aitas oma kohtupraktikaga seega järk-järgult määratleda kriteeriume, mida tuleb selles valdkonnas kodanike õiguste tagamiseks arvesse võtta. Liidu seadusandja kodifitseeris selle kohtupraktika määruste nr 883/04 ja nr 987/09 ning direktiivi 2011/24 vastuvõtmisega ning need õigusaktid pakuvad täna kodanikele üksikasjalikke eeskirju teises liikmesriigis aset leidva raviga või raviotstarbeliste ostudega kaasnevate kulude kandmise kohta.
Pärast kohtuotsuseid Kohll ja Decker oli Euroopa Kohtul võimalus 1971. aasta määrust korduvalt tõlgendada ning seda kahes peamises valdkonnas: plaaniline haiglaravi ja erakorraline haiglaravi.
Kui teises liikmesriigis plaanilise haiglaravi jaoks vajaliku loa andmisest ekslikult keelduti ja see luba anti mis tahes põhjusel alles pärast haiglaravi saamist, on patsiendil õigus tehtud kulutuste hüvitamisele samamoodi nagu siis, kui luba oleks antud õigeaegselt (12. juuli 2001, Vanbraekel jt, C-368/98).
Selleks et oleks võimalik keelduda andmast patsiendile luba saada haiglaravi välisriigis, põhjendusel et ta võiks pärast teatud ooteaega lasta end ravida oma riigi haiglas, peavad liikmesriigi asutused veenduma, et patsiendi terviseseisundit ja kliinilisi vajadusi arvestades ei ületa kindlaksmääratud ooteaeg meditsiinilisest seisukohast lubatavat ajavahemikku (16. mai 2006, Watts, C-372/04). Lisaks ei või eelneva loa andmisest keelduda, kui esmavajaliku meditsiinivarustuse puudumine takistab patsiendil saada õigeaegselt haiglaravi oma riigis (9. oktoober 2014, Petru, C-268/13).
Seevastu võib eelneva loa andmisest keelduda, kui välisriigis osutatavad raviteenused on sellised, mis patsiendi sotsiaalkindlustussüsteemis ei kuulu hüvitamisele. Kui välisriigis kasutatav ravimeetod vastab patsiendi liikmesriigis hüvitatavatele teenustele, ei või eelneva loa andmisest siiski keelduda põhjendusel, et seda meetodit selles liikmesriigis ei praktiseerita (5. oktoober 2010, Elchinov, C-173/09).
Kui patsient on saanud loa lasta end ravida mõne teise liikmesriigi haiglas ja kui ta kannab osa haiglaravikuludest, võib ta paluda oma haigekassal talle hüvitada kõik kulud või osa nendest vastavalt samaväärse ravi maksumusele tema riigis (16. mai 2006, Watts, C-372/04).
1971. aasta määruses, mis asendati määrusega nr 883/04, oli ette nähtud, et töötajal või füüsilisest isikust ettevõtjal, kelle terviseseisund muudab vajalikuks viivitamatu ravi teises liikmesriigis viibimise ajal (erakorraline ravi), on õigus sellele, et tema haigekassa hüvitab eelneva loata ravikulud vastavalt raviteenuse osutamise riigis kehtivatele hindadele.
Kui pensionär reisib teise liikmesriiki ja vajab seal erakorralist haiglaravi, ei või tema haigekassa ravikulude hüvitamise eeldusena nõuda eelnevat luba ega seada tingimuseks, et haigus, mida isik põeb, peab olema ilmnenud ootamatult, kuigi see tingimus on kohaldatav töötajate ja füüsilisest isikust ettevõtjate suhtes. Pensionäride ja töötajate erinev kohtlemine on seletatav liidu seadusandja sooviga soodustada pensionäride reaalset liikumist, võttes arvesse nende haavatavust ja suuremat sõltuvust tervishoiusüsteemist (25. veebruar 2003, IKA, C-326/00).
Lisaks, kui eelneva loa saanud isikut ravitakse teises liikmesriigis ja kui selle riigi arstid otsustavad ta erakorralistel meditsiinilistel põhjustel üle viia haiglasse, mis asub ELi mittekuuluvas riigis (näiteks Šveits), on patsiendil jätkuvalt õigus nõuda, et tema ravikulud kaetaks. Patsiendi haigekassa peab nimelt usaldama raviteenuse osutamise liikmesriigi arste, kellel on parimad eeldused hinnata, millist ravi patsient vajab (12. aprill 2005, Keller, C-145/03).
Kui aga erakorraline haiglaravi toimub teises liikmesriigis reisi ajal, võib patsiendi haigekassa keelduda hüvitamast kulusid, mis raviteenuse osutamise riigis on jäetud patsientide kanda (näiteks omaosalus) (15. juuni 2010, komisjon vs. Hispaania, C-211/08).
Pärast 1998. aasta kohtuotsust Kohll täpsustas Euroopa Kohus oma kohtupraktikat seoses juhtumiga, kui isik otsustab lasta end teises liikmesriigis ravida mitte 1971. aasta määruse alusel, vaid teenuste osutamise vabaduse alusel. Täpsustused puudutavad üksnes plaanilist ravi (ambulatoorset või haiglaravi), mitte erakorralist ravi (ootamatu ravivajadus).
Kooskõlas kohtuotsusega Kohll asus Euroopa Kohus seisukohale, et eelnev luba ei ole nõutav ambulatoorse ravi korral, mida osutavad teises liikmesriigis väljaspool haiglat mittelepingulised teenuseosutajad (13. mai 2003, Müller-Fauré ja Van Riet, C-385/99). Lisaks ei või liikmesriigid seada välisriigis tervisvetel käimise kulude kandmist sõltuvusse tingimusest, et seal saadava ravi tulemuslikkus on palju tõenäolisem (18. märts 2004, Leichtle, C-8/02).
Liikmesriigid peavad lisaks oma riigisisestes õigusaktides ette nägema võimaluse, et kindlustatud isikutele hüvitatakse teises liikmesriigis tehtud laboratoorsete analüüside ja uuringute kulud (27. jaanuar 2011, komisjon vs. Luksemburg, C-490/09). Peale selle ei või liikmesriigid piirata välisriigis saadava ambulatoorse ravi kulude kandmist ainuüksi erandjuhtumiga, kui riigi tervishoiusüsteemil puuduvad vajalikud vahendid kindlustatud patsiendi raviks (27. oktoober 2011, komisjon vs. Portugal, C-255/09).
Euroopa Kohus on siiski möönnud, et liikmesriigid võivad teises liikmesriigis saadava ambulatoorse ravi hüvitamiseks eelnevat luba nõuda, kui ravi eeldab suurte meditsiiniseadmete (näiteks MRP, PET-skanner) kasutamist. Nimelt, arvestades nende erilist kulukust, peab selliste seadmete puhul sarnaselt haiglaraviteenustega toimuma planeerimine, et tagada kogu riigi territooriumil raviteenuste ratsionaalne, stabiilne, tasakaalustatud ja kättesaadav pakkumine ning ühtlasi vältida rahalise, tehnilise ja inimressursi igasugust raiskamist. Sedalaadi ravi puhul on eelneva loa nõude näol seega tegemist põhjendatud piiranguga teenuste osutamise vabadusele (5. oktoober 2010, komisjon vs. Prantsusmaa, C-512/08).
Euroopa Kohus leidis, et vastupidi ambulatoorsele ravile väljaspool haiglat (vt eelmine lehekülg), võib eelneva loa nõue haiglaravi puhul olla põhjendatud vajadusega tagada kvaliteetsete haiglaraviteenuste tasakaalustatud valiku küllaldane ja püsiv kättesaadavus kõnealuses liikmesriigis, tagada kulude kontrollimine ning vältida rahaliste, tehniliste ja inimressursside raiskamist. Samas märkis Euroopa Kohus, et eelneva loa saamise tingimused peavad olema põhjendatud, mittediskrimineerivad ja proportsionaalsed (12. juuli 2001, Smits ja Peerboms, C-157/99). Sellest järeldub, et plaanilise haiglaravi jaoks on alati nõutav eelnev luba, olenemata sellest, kas taotletakse selle kulude kandmist vastavalt raviteenuse osutamise riigis kehtivatele hindadele (2004. ja 2009. aasta määrused) või vastavalt patsiendi riigis kehtivatele hindadele (2011. aasta direktiiv).
Eelneva loa andmisest võib keelduda, kui patsiendi riigis on olemas ravi, mis on identne või sama tõhus kui välisriigis kavandatav ravi, ja kui seda ravi on patsiendi riigis võimalik saada õigeaegselt. Sellega seoses peavad liikmesriigi asutused võtma arvesse patsiendi meditsiinilist olukorda, tema haiguslugu, haiguse võimalikku kulgu ning valu suurust ja puude laadi (13. mai 2003, Müller-Fauré ja Van Riet, C-385/99).
Liikmesriik ei või haiglaravikulude hüvitamist piirata teatud isikute kategooriatega (näiteks lapsed) ega selle alusel, kas raviteenust osutav haigla on avalik- või eraõiguslik. Haiglaravikulude hüvitamise välistamine nii suures ulatuses oleks nimelt vastuolus liidu õigusega, kuna see pärsiks patsientide tahet minna haiglaravile mõnes teises liikmesriigis või isegi takistaks neid seda tegemast (19. aprill 2007, Stamatelaki, C-444/05).
Kui asjaomase haiglaraviteenuse hinnad on teenuse osutamise riigis madalamad kui patsiendi riigis kehtivad hinnad, on patsiendil õigus täiendavale hüvitisele, mis vastab nende kahe hinna vahele („diferentseeritud lisahüvitis") (12. juuli 2001, Vanbraekel jt, C-368/98).
Kui patsient läheb ravi saamiseks teise liikmesriiki, kaasnevad sellega tema jaoks tingimata reisikulud või ka majutuskulud. Seega tekkis küsimus, kas patsiendi haigekassa peab hüvitama ka need kulud.
Patsient, kellele tema haigekassa on 1971. aasta määruse (või 2004. ja 2009. aasta määruse) kohaselt andnud loa minna ravi saamiseks teise liikmesriiki, ei või nõuda reisikulude ega ambulatoorse ravi korral ka majutuskulude hüvitamist. Plaanilise haiglaravi korral aga hüvitatakse majutus- ja toitlustuskulud. Hüvitamiskohustus hõlmab nimelt ainult raviteenuse osutamise liikmesriigis patsiendi saadud raviga seotud kulusid (15. juuni 2006, Herrera, C-466/04).
Sama kehtib juhul, kui luba on antud teenuste osutamise vabaduse alusel (2011. aasta direktiiv). Siiski juhul, kui patsiendi haigekassa kannab reisi- ja majutuskulud patsiendi riigi territooriumil saadava ravi korral, tuleb need kulud hüvitada ka siis, kui patsient saab ravi teises liikmesriigis (16. mai 2006, Watts, C-372/04).
Igal juhul (olgu määruste või direktiivi alusel) on liikmesriikidel vabadus reisi- ja majutuskulusid hüvitada, kui nad seda soovivad.
Pärast 1998. aasta kohtuotsust Decker on Euroopa Kohtul olnud võimalus oma kohtupraktikat täpsustada, muu hulgas ravimite ja ravivahendite posti teel ostmise valdkonnas.
Liikmesriik ei või keelata tema turul müügiloa saanud selliste ravimite postimüüki, mis ei eelda arsti väljastatud retsepti. Seevastu võib retseptiravimite postimüügi riigisisene keelamine olla põhjendatud. Nimelt võib nende ravimite posti teel kontrollimata tarnimise lubamine suurendada ohtu, et retsepte kuritarvitatakse või kasutatakse ebaõigesti. Lisaks võivad sellel, kui ravimi silt on mõnes muus keeles, olla retseptiravimite puhul kahjulikumad tagajärjed (11. detsember 2003, Deutscher Apothekerverband, C-322/01).
Liikmesriik ei või kehtestada retseptiravimitele ühtseid hindu, kuna selliste hindade kehtestamine võib häirida välismaiste apteekide ja postimüügiga tegelevate apteekide turuletulekut (19. oktoober 2016, Deutsche Parkinson Vereinigung, C-148/15).
Igas liikmesriigis on sisse seatud „riiklikud kontaktpunktid" piiriüleseid tervishoiuteenuseid reguleerivate liidu õigusaktide alal vilunud ekspertidega, et vastata selliste isikute praktilistele küsimustele, kes soovivad lasta end ravida muus liikmesriigis kui nende enda oma. Riiklike kontaktpunktide ajakohastatud loeteluga on võimalik tutvuda internetis järgmisel aadressil: https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/cross_border_care/docs/cbhc_ ncp_en.pdf