Kopš 1971. gada pārrobežu veselības aprūpes jautājums Savienības mērogā bija reglamentēts "Regulā Nr. 1408/71 par sociālā nodrošinājuma sistēmu piemērošanu darbiniekiem un viņu ģimenēm, kas pārvietojas Kopienā".

Īsumā – šis tiesību akts ļāva pacientiem doties uz citu dalībvalsti, lai saņemtu aprūpi pēc tam, kad tie no savas slimokases bija saņēmuši iepriekšēju atļauju (veidlapa S2). Ja šī atļauja bija piešķirta, aprūpes izmaksas pacientam parasti tika segtas vai atmaksātas atbilstoši aprūpes valstī esošajiem tarifiem pat tad, ja šie tarifi bija augstāki par pacienta valstī esošajiem.

Deviņdesmito gadu sākumā Eiropas Savienība kļuva par telpu bez iekšējām robežām, un tas atviegloja personu brīvu pārvietošanos. Tā kā arvien vairāk un vairāk pacientu vēlējās ārstēties pie citā dalībvalstī praktizējošiem ārstiem, pamatjautājums bija, vai viņiem tālab sistemātiski ir vajadzīga iepriekšēja savas slimokases atļauja. 1998. gadā Tiesa izsprieda divas lietas, kurās pacienti – lai arī iepriekšēja atļauja tiem netika vai nu prasīta, vai piešķirta – tik un tā vēlējās no savas slimokases saņemt šo izdevumu atmaksu.

Spriedums Kohll: iepriekšēja atļauja nav vajadzīga, lai citā dalībvalstī veiktu ieplānotu ambulatoro aprūpi

1994. gadā Luksemburgas pilsonis R. Kohll vēlējās, lai viņa nepilngadīgā meita ārstētos pie Vācijā praktizējoša ortodontista, un lūdza tam vajadzīgo atļauju Luksemburgas slimokasei. Tā šo atļauju atteica, pamatodamās uz to, ka aprūpe nav neatliekama un var tikt nodrošināta Luksemburgā. Atsaukdamies uz pakalpojumu sniegšanas brīvību (nevis Regulu Nr. 1408/71), R. Kohll uzskatīja, ka viņam ir tiesības organizēt savas meitas ārstēšanu Vācijā bez iepriekšējas atļaujas un lūgt slimokasei atmaksāt izdevumus atbilstoši nevis ārstniecības vietas valstī (Vācijā) esošajiem tarifiem, bet tarifiem, kas šāda veida ārstēšanai ir paredzēti valstī, kurā viņš ir sociāli apdrošināts (Luksemburgā).

Tiesa nosprieda, ka veselības aprūpes speciālista veikta ārstēšana ir uzskatāma par pakalpojumu. Šajos apstākļos tas, ka ir jāsaņem iepriekšēja atļauja, lai atbilstoši pacienta mītnes valstī esošajiem tarifiem tiktu segta ieplānota ambulatorā ārstēšana, ir šķērslis pakalpojumu sniegšanas brīvībai, jo šāda atļaujas kārtība attur sociāli apdrošinātās personas no vēršanās pie citā dalībvalstī praktizējošiem veselības pakalpojumu sniedzējiem. Tiesa arī norādīja, ka šo regulējumu neattaisno nedz risks nopietni apdraudēt sociālā nodrošinājuma sistēmas finansiālo līdzsvaru, nedz sabiedrības veselības apsvērumi (1998. gada 28. aprīlis, Kohll, C-158/96).

Spriedums Decker: iepriekšēja atļauja nav vajadzīga, lai citā dalībvalstī ar ārsta recepti iegādātos medicīniskās preces vai ierīces

Pacients, kuram medikamentus vai medicīniskās ierīces izrakstījis kādā dalībvalstī praktizējošs ārsts, var nolemt šīs preces iegādāties kādā citā dalībvalstī esošā aptiekā (vai nu ierodoties tajā personiski, vai pasūtot pa pastu). Tā notika ar
N. Decker, kurš 1992. gadā Beļģijā sev nopirka brilles ar recepti, ko bija izrakstījis kāds Luksemburgā praktizējošs oftalmologs. Luksemburgas slimokase atteicās atmaksāt šo briļļu izdevumus, pamatojoties uz to, ka šī iegāde ārvalstī bija notikusi bez iepriekšējas atļaujas.

Tiesa nosprieda, ka atteikšanās atmaksāt izdevumus saistībā ar medicīniskajām precēm, kas bez iepriekšējas atļaujas ir iegādātas citā dalībvalstī, ir neattaisnots šķērslis preču brīvai apritei, jo šādu prasību neattaisno sabiedrības veselības apsvērumi garantēt citās dalībvalstīs pārdoto medicīnisko preču kvalitāti. Kopš tā laika pacienti var bez iepriekšējas atļaujas iegādāties medicīniskās preces un ierīces citā dalībvalstī un prasīt savai slimokasei atmaksāt ar tām saistītos izdevumus atbilstoši savā mītnes valstī esošajiem tarifiem (1998. gada 28. aprīlis, Decker, C-120/95).

Ar 1998. gada 28. aprīļa spriedumiem Kohll un Decker (skat. iepriekšējās lappuses) Tiesa aizsāka garu virkni spriedumu, kas iedvesmoja Savienības likumdevēju būtiski mainīt Savienības tiesisko regulējumu veselības aprūpes jomā.

Proti, spriedumos Kohll un Decker ir uzskatāmi parādīts, ka līdztekus ar Regulu Nr. 1408/71 un tās īstenošanas regulu (Regula Nr. 574/72) ieviestajai sistēmai – kurā ir paredzēts mehānisms, ka citā dalībvalstī ieplānotas veselības aprūpes izmaksas atbilstoši tur esošajiem tarifiem var tikt segtas, ja tam iepriekš ir saņemta atļauja –, lai bez iepriekšējas atļaujas panāktu, ka slimokase apmaksā ar citā dalībvalstī veiktu ambulatoro aprūpi vai medicīnisko preču iegādi saistītos izdevumus atbilstoši pacienta mītnes valstī esošajiem tarifiem, var tikt piesauktas arī Līgumos nostiprinātās pamatbrīvības (pakalpojumu sniegšanas brīvība lietā Kohll un preču brīva aprite lietā Decker).

Tādējādi ar savu judikatūru Tiesa pakāpeniski ir palīdzējusi noteikt kritērijus, kuri jāņem vērā, lai nodrošinātu personām šajā ziņā esošās tiesības. Turklāt šo judikatūru ir kodificējis Savienības likumdevējs, pieņemot gan Regulas Nr. 883/04 un Nr. 987/09, gan Direktīvu 2011/24, kurās iedzīvotājiem patlaban sīki ir izklāstīta kārtība, kādā sedzami ar citā dalībvalstī veiktu veselības aprūpi un medicīnisko preču un ierīču iegādi saistītie izdevumi.

Pēc spriedumiem Kohll un Decker Tiesai vairākkārt ir bijusi izdevība interpretēt 1971. gada regulu. Tas tika darīts divās pamatjomās, proti, par plānotu stacionāro aprūpi un par neplānotu stacionāro aprūpi.

Plānota stacionārā aprūpe

Ja citā dalībvalstī plānotajai hospitalizācijai vajadzīgā atļauja ir bijusi nepamatoti atteikta un vienalga kādu iemeslu dēļ tikusi piešķirta pēc šīs hospitalizācijas, pacients ir tiesīgs saņemt radušos izdevumu atmaksu gluži tāpat kā gadījumā, ja šī atļauja būtu izdota savlaicīgi (2001. gada 12. jūlijs, Vanbraekel u.c., C-368/98).
Lai atļauju ārstēties slimnīcā ārvalstī pacientam varētu atteikt, pamatojoties uz to, ka, uzgaidījis kādu laiku, viņš varētu ārstēties savas mītnes valsts slimnīcā, valsts iestādēm ir jāpārliecinās, ka noteiktais uzgaidīšanas termiņš nav ilgāks par laiku, kāds no medicīniskā viedokļa ir pieņemams, ievērojot pacienta veselības stāvokli un klīniskās vajadzības (2006. gada 16. maijs, Watts, C-372/04). Iepriekšēja atļauja nevar tikt atteikta arīdzan tad, ja pirmās nepieciešamības medicīnisko preču trūkuma dēļ pacientam ir liegta iespēja stacionāro aprūpi savlaicīgi saņemt savā valstī (2014. gada 9. oktobris, Petru, C-268/13).

Turpretim iepriekšēja atļauja var tikt atteikta, ja konkrētie ārvalstī sniegtie veselības aprūpes pakalpojumi netiek apmaksāti pacienta sociālā nodrošinājuma sistēmā. Tomēr, ja ārvalstī pielietotā ārstēšanas metode atbilst pacienta dalībvalstī apmaksātajiem aprūpes pakalpojumiem, iepriekšēja atļauja nevar tikt atteikta, aizbildinoties ar to, ka attiecīgā metode šajā dalībvalstī netiek izmantota (2010. gada 5. oktobris, Elchinov, C-173/09).
Ja pacients ir saņēmis atļauju ārstēties citas dalībvalsts slimnīcā un sedz daļu no hospitalizācijas izmaksām, viņš var pieprasīt savai slimokasei viņam pilnībā vai daļēji šīs izmaksas atmaksāt atbilstoši tam, cik izmaksā līdzvērtīga ārstēšana viņa valstī (2006. gada 16. maijs, Watts, C-372/04).

Neplānota stacionārā aprūpe

1971. gada regulā, kuru aizstājusi Regula Nr. 883/04, bija paredzēts, ka darbiniekam vai pašnodarbinātajam, kuram, uzturoties citā dalībvalstī, veselības stāvokļa dēļ nekavējoties ir vajadzīga veselības aprūpe (neatliekamā medicīniskā aprūpe), ir tiesības uz to, lai šo aprūpi, neprasot iepriekšēju atļauju, apmaksātu viņa slimokase atbilstoši valstī, kurā notikusi ārstēšana, esošajiem tarifiem.

Ja pensionārs ceļo uz kādu citu dalībvalsti un tur neatliekamā kārtā ir jāievieto slimnīcā, viņa slimokase nedrīkst pakārtot ārstēšanās izdevumu segšanu nedz nosacījumam, ka iepriekš jāsaņem atļauja, nedz nosacījumam, ka slimībai, ar ko sirgst šī persona, būtu bijis jāizpaužas pēkšņi, pat ja šāds nosacījums ir piemērojams algotu darbinieku un pašnodarbinātu personu gadījumā. Atšķirību attieksmē pret pensionāriem salīdzinājumā ar strādājošajiem izskaidro Savienības likumdevēja vēlme sekmēt pensionāru faktisko mobilitāti, ievērojot, ka viņi ir vārīgāki un veselības ziņā atkarīgāki (2003. gada 23. februāris, IKA, C-326/00).
Turklāt, ja iepriekšēju atļauju saņēmusī persona tiek ārstēta citā dalībvalstī un attiecīgās valsts ārsti nolemj neatliekamās medicīniskās palīdzības sniegšanas nolūkā viņu pārvest uz slimnīcu, kas atrodas kādā valstī ārpus Savienības (piemēram, Šveicē), pacients joprojām ir tiesīgs saņemt ārstēšanās izdevumu apmaksu. Proti, pacienta slimokasei ir jāuzticas ārstēšanas vietas dalībvalsts ārstiem, kuri vislabāk spēj novērtēt, kāda aprūpe pacientam ir vajadzīga (2005. gada 12. aprīlis, Keller, C-145/03).

Visbeidzot, ja neatliekamā stacionārā aprūpe tiek sniegta kādas citas dalībvalsts apceļošanas laikā, pacienta slimokase varatteiktiesatmaksātizmaksas, kuras ārstēšanas valstī sedz pacienti (piemēram, pacienta līdzmaksājumu) (2010. gada 15. jūnijs, Komisija/Spānija, C-211/08).

Pēc 1998. gada sprieduma Kohll Tiesa konkretizēja, kāda ir tās judikatūra gadījumā, ja persona nolemj kādā citā dalībvalstī ārstēties, pamatojoties nevis uz 1971. gada regulu, bet gan uz pakalpojumu sniegšanas brīvību. Šie precizējumi attiecas vienīgi uz plānotu (ambulatoro vai stacionāro) medicīnisko aprūpi, bet neattiecas uz neatliekamo medicīnisko aprūpi (negaidīto aprūpi).

Plānota ambulatorā aprūpe bez hospitalizācijas

Ieturot spriedumā Kohll ieņemto kursu, Tiesa atzina, ka iepriekšēja atļauja nav vajadzīga ambulatorajai aprūpei bez hospitalizācijas, ko citā dalībvalstī sniedz pakalpojumu sniedzēji, kurus attiecīgā slimokase nav apstiprinājusi (2003. gada 13. maijs, Müller-Fauré un Van Riet, C-385/99). Turklāt dalībvalstis nedrīkst ar ūdensdziedniecību ārvalstī saistīto izmaksu segšanu pakārtot nosacījumam, ka šai dziedniecībai ir jābūt krietni lielākām izredzēm būt sekmīgai (2004. gada 18. marts, Leichtle, C-8/02).
Dalībvalstīm savā nacionālajā regulējumā ir arī jāparedz iespēja sociāli apdrošinātajām personām saņemt ar citā dalībvalstī veiktām laboratorijas analīzēm un pārbaudēm saistīto izdevumu atmaksu (2011. gada 27. janvāris, Komisija/Luksemburga, C-490/09). Turklāt ar ārvalstī saņemtu ambulatoro aprūpi saistīto izdevumu segšanu dalībvalstis nedrīkst ierobežoti attiecināt tikai uz ārkārtas gadījumu, kad nacionālajā veselības aizsardzības sistēmā nav rodams risinājums šajā sistēmā apdrošinātā pacienta ārstēšanai (2011. gada 27. oktobris, Komisija/Portugāle, C-255/09).

Tiesa tomēr atzina, ka dalībvalstis var noteikt, ka citā dalībvalstī saņemtās ambulatorās aprūpes izdevumu apmaksa ir pakārtota nosacījumam par iepriekšējas atļaujas saņemšanu, ja šai aprūpei ir jāizmanto lieljaudas aprīkojums (piem., magnētiskās rezonanses tomogrāfijai, pozitronu emisijas tomogrāfijai). Proti, ņemot vērā, ka šis aprīkojums ir īpaši resursietilpīgs, attiecībā uz to – gluži tāpat kā stacionārās aprūpes pakalpojumiem – ir jāīsteno plānošanas politika, lai visā valsts teritorijā nodrošinātu racionālu, ilgtspējīgu, līdzsvarotu un pieejamu veselības aprūpi, kā arī pēc iespējas izvairītos no jebkādas finansiālo, tehnisko un cilvēkresursu izšķērdēšanas. Tāpēc iepriekšēja atļauja saistībā ar šo aprūpi ir pamatots pakalpojumu sniegšanas brīvības ierobežojums (2010. gada 5. oktobris, Komisija/Francija, C-512/08).

Plānota stacionārā aprūpe

Tiesa nosprieda, ka – atšķirībā no ambulatorās aprūpes bez hospitalizācijas (skat. iepriekšējo lappusi) – iepriekšējas atļaujas prasību stacionārās aprūpes gadījumā var attaisnot vajadzība nodrošināt, lai attiecīgajā dalībvalstī būtu pietiekami un pastāvīgi pieejams sabalansēts kvalitatīvas stacionārās aprūpes klāsts un tiktu gādāts par izmaksu kontrolēšanu, izvairoties no finansiālo, tehnisko un cilvēkresursu izšķērdēšanas. Tai pat laikā Tiesa norādīja, ka šādas iepriekšējas atļaujas saņemšanas nosacījumiem ir jābūt pamatotiem, nediskriminējošiem un samērīgiem (2001. gada 12. jūlijs, Smits un Peerboms, C-157/99). No tā izriet, ka ieplānotai stacionārajai aprūpei, lai panāktu tās izdevumu apmaksu atbilstoši vai nu ārstēšanas valstī esošajiem tarifiem (2004. un 2009. gada regulas), vai pacienta valstī esošajiem tarifiem (2011. gada direktīva), allaž ir vajadzīga iepriekšēja atļauja.

Iepriekšēja atļauja var tikt atteikta, ja pacienta valstī eksistē ārvalstīs paredzētajai aprūpei identiska vai vienlīdz iedarbīga aprūpe un ja šī aprūpe savlaicīgi var tikt sniegta pacienta valstī. Šajā ziņā nacionālajām iestādēm ir jāņem vērā pacienta veselības stāvoklis, slimības vēsture, varbūtējā slimības attīstības gaita, sāpju intensitāte un veselības traucējumu iedaba (2003. gada 13. maijs, Müller-Fauré un Van Riet, C-385/99).
Dalībvalsts nedrīkst nedz noteikt, ka hospitalizācijas izmaksas ir atmaksājamas tikai kādām konkrētām personu kategorijām (piem., bērniem), nedz arī ierobežot to atmaksu atkarībā no tā, vai attiecīgā ārstēšana notiek valsts vai privātā slimnīcā. Proti, tik plaša hospitalizācijas izmaksu atmaksāšanas izslēgšana būtu pretrunā Savienības tiesībām, jo tā atturētu pacientus no hospitalizēšanās citās dalībvalstīs vai ar to tiem pat tiktu liegta šāda iespēja (2007. gada 19. aprīlis, Stamatelaki, C-444/05).

Visbeidzot, ja konkrētās stacionārās ārstēšanas tarifi tās veikšanas valstī ir zemāki par pacienta valstī esošajiem, pacientam ir maksājama arī papildkompensācija par summu, kas atbilst starpībai starp šiem abiem tarifiem ("diferenciālā piemaksa") (2001. gada 12. jūlijs, Vanbraekel u.c., C-368/98).

Dodoties uz kādu citu dalībvalsti, lai tur saņemtu aprūpi, pacientam katrā ziņā rodas ceļa un dažkārt arī uzturēšanās izdevumi. Tāpēc radās jautājums par to, vai pacienta slimokasei ir jāatmaksā arī šie izdevumi.

Pacients, kuram slimokase ir ļāvusi doties uz citu dalībvalsti saņemt aprūpi saskaņā ar 1971. gada regulu (vai 2004. un 2009. gada regulām), nevar pretendēt nedz uz savu ceļa izdevumu, nedz – ambulatorās aprūpes gadījumā – uzturēšanās izdevumu atmaksu. Savukārt plānotas stacionārās aprūpes gadījumā uzturēšanās un ēdināšanas izdevumi tiks atmaksāti. Proti, atmaksāšanas pienākums attiecas tikai un vienīgi uz izdevumiem saistībā ar veselības aprūpi, ko pacients ir saņēmis dalībvalstī, kurā tas ārstējies (2006. gada 15. jūnijs, Herrera, C-466/04).
Tāpat ir gadījumā, ja atļauja ir piešķirta pakalpojumu sniegšanas brīvības ietvaros (2011. gada direktīva). Tomēr, ja ceļa un uzturēšanās izdevumus pacienta slimokase sedz valsts teritorijā veiktai ārstēšanai, šie izdevumi ir jāatlīdzina arī tad, kad pacients dodas ārstēties uz citu dalībvalsti (2006. gada 16. maijs, Watts, C-372/04).

Ikvienā no šiem gadījumiem (vai tas būtu saskaņā ar regulām, vai saskaņā ar direktīvu) dalībvalstis drīkst pēc saviem ieskatiem izvēlēties šos ceļa un uzturēšanās izdevumus atmaksāt.

Pēc 1998. gada sprieduma Decker Tiesai ir bijusi izdevība precizēt savu judikatūru tostarp jautājumā par medicīnisko preču un iekārtu iegādi pa pastu.

Dalībvalsts nedrīkst aizliegt pa pastu tirgot tās tirgū atļautās bezrecepšu zāles. Turpretim valstī noteiktais aizliegums pa pastu tirgot recepšu zāles var būt pamatots. Proti, ļaujot šīs zāles nekontrolēti tirgot pa pastu, varētu pieaugt risks, ka ārsta receptes tiktu ļaunprātīgi un nepareizi izmantotas. Turklāt iespējamība, ka zāļu marķējums ir noformēts citā valodā, var nodarīt daudz lielāku kaitējumu recepšu zāļu gadījumā (2003. gada 11. decembris, Deutscher Apothekerverband, C-322/01).
Visbeidzot, dalībvalsts nedrīkst noteikt vienotas cenas recepšu zālēm, jo šādu cenu noteikšana varētu traucēt ārvalstu aptiekām un aptiekām, kas nodarbojas ar tirdzniecību pa pastu, piekļūt tirgum (2016. gada 19. oktobris, Deutsche Parkinson Vereinigung, C-148/15).

Lai atbildētu uz praktiskiem jautājumiem, kas varētu rasties personām, kuras vēlas saņemt aprūpi citā dalībvalstī, tagad ikvienā dalībvalstī ir izveidots "nacionālais kontaktpunkts", kurā strādā Savienības regulējumu pārrobežu veselības aprūpes jomā lietpratīgi pārzinoši speciālisti. Šo kontaktpunktu atjaunināts uzskaitījums ir rodams šajā tīmekļa saitē: https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/cross_ border_care/docs/cbhc_ncp_en.pdf